Окунемся в игру

Знакомьтесь: наша пациентка — первичное обращение

✔️Пациентка: Елена Ковальски, 28 лет, ранее здорова, обратилась в амбулаторную гастроэнтерологическую клинику с 9-месячной историей постпрандиальных болей в эпигастрии.

✔️Она описывает боль как тупое, ноющее ощущение в верхней части живота, возникающее через 15–30 минут после еды. Пациентка выработала привычку избегать еды, употребляя пищу небольшими порциями, чтобы уменьшить дискомфорт. Она отмечает непреднамеренную потерю веса на 8 кг за шесть месяцев. Гематемезис, мелена и изменения стула отрицает.

Подробный анамнез и факторы риска:

✔️История настоящего заболевания. Постпрандиальная боль в эпигастрии — усиливается после обильной или жирной пищи
✔️Периодическая тошнота; рвоты нет. Периодически выслушиваемый эпигастральный шум, выявленный врачом общей практики при аускультации
✔️Боль иногда иррадиирует в спину. Симптомы усиливаются при физической нагрузке
✔️Прошлые заболевания. Операций не было. Нет в анамнезе язвенной болезни, желчнокаменной болезни или панкреатита. Не курит, употребление алкоголя минимальное. Семейный анамнез по сосудистым или соединительнотканным заболеваниям не отягощён.

Выявленные тревожные признаки:

✔️Молодой пациент с «абдоминальной стенокардией»
✔️Значительная потеря массы тела
✔️Эпигастральный шум при осмотре

Данные физикального осмотра

✔️Общий осмотр — астеническое телосложение (ИМТ 18,2 кг/м²). Желтухи, бледности и лимфаденопатии нет. Сознание ясное, ориентирован.
✔️Осмотр живота — живот мягкий, не вздут. Умеренная болезненность в эпигастрии при глубокой пальпации. Слышимый эпигастральный шум — усиливается на выдохе. Органомегалии нет.
✔️Сердечно-сосудистая система — частота сердечных сокращений 72 уд/мин, АД 118/74 мм рт. ст. Тоны сердца нормальные, периферических шумов нет. Периферический пульс пальпируется и одинаков с обеих сторон.

Клиническая жемчужина: Эпигастральный шум, усиливающийся на выдохе, является характерным признаком синдрома Данбара и должен служить поводом для сосудистой визуализации чревной оси. (Kim et al., 2019, Ann Vasc Surg).

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — повышенная ПСС во время выдоха

Характерным признаком при дуплексном ультразвуковом исследовании является пиковая систолическая скорость (ПСС) более 200 см/с в чревном стволе во время выдоха. У нашего пациента ПСС составила 380 см/с — почти вдвое выше порогового значения. Этот признак высоко характерен для гемодинамически значимой компрессии.

👉Выдох и вдох — во время выдоха диафрагма поднимается, и срединная дугообразная связка дополнительно сдавливает чревный ствол. При глубоком вдохе диафрагма опускается, и компрессия, как правило, уменьшается или исчезает — динамическое изменение, отличающее MALS от фиксированного атеросклеротического стеноза.

👉Дополнительные критерии УЗИ — угол отклонения чревной артерии >50° и отношение ПСС (выдох/вдох) >3 дополнительно подтверждают диагноз. Чувствительность дуплексного УЗИ достигает 83% при работе опытного специалиста (Gruber et al., 2017, Ultraschall Med).

👉Исключение схожих заболеваний — MALS необходимо дифференцировать от других причин «абдоминальной стенокардии». Систематическое исключение патологии желудка, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы обязательно перед тем, как связывать симптомы со сдавлением чревного ствола. Важно отметить, что анатомическое сдавление само по себе является недостаточным основанием для диагноза — симптомы должны коррелировать с данными визуализации.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Хирургические методы лечения синдрома Данбара

Хирургическое вмешательство показано пациентам с подтверждённым симптоматическим MALS, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным (диетотерапия, обезболивание, блокада чревного сплетения). Основная цель — рассечение срединной дугообразной связки для декомпрессии чревного ствола. Методы хирургического лечения эволюционировали от открытых операций к малоинвазивным техникам.

Открытое хирургическое вмешательство

✔️Техника — оригинальный и наиболее отработанный подход предполагает верхнесрединную лапаротомию или левый подрёберный разрез. Хирург идентифицирует чревный ствол у его аортального начала, рассекает срединную дугообразную связку и окружающую фиброзную ткань, а также выполняет ганглионэктомию чревного сплетения периаортального нервного сплетения.

✔️При наличии остаточного стеноза после рассечения связки может потребоваться аорто-чревное шунтирование, пластика заплатой или реимплантация. Открытая хирургия позволяет непосредственно тактильно оценить остаточную компрессию и интраоперационно подтвердить восстановление кровотока с помощью доплерографии.

Результаты

✔️Облегчение симптомов — 75-85% пациентов сообщают о полном или значительном улучшении симптоматики
✔️Ограничения — более длительное восстановление, больший разрез, более высокая частота раневых осложнений по сравнению с малоинвазивными подходами

Reilly et al., 1985; Weber et al., 2016, J Vasc Surg

Лапароскопическое рассечение срединной дугообразной связки

✔️Техника — лапароскопическое рассечение волокон срединной дугообразной связки с использованием 4–5 портов. Чревный ствол идентифицируется и декомпрессируется под прямым визуальным контролем. Интраоперационное дуплексное УЗИ подтверждает улучшение кровотока.

✔️Преимущества — более короткий срок госпитализации (1–3 дня), снижение послеоперационной боли, более быстрое возвращение к обычной деятельности. Улучшение симптоматики у 75–80% пациентов при наблюдении в течение 12 месяцев.

✔️Особенности — технически сложная операция ввиду близости к крупным сосудам. Риск интраоперационного кровотечения. Конверсия в открытую операцию требуется приблизительно в 5–10% случаев.

Источник: Ferrara et al., 2025, Int J Surg Case Rep; Goodall et al., 2020, J Vasc Surg

Роботизированное освобождение MAL

✔️Новый золотой стандарт? Роботизированная хирургия обеспечивает улучшенную 3D-визуализацию, фильтрацию тремора и превосходную артикуляцию инструментов по сравнению с традиционной лапароскопией. Эти преимущества особенно значимы в ограниченном ретроперитонеальном пространстве вокруг чревного ствола.

✔️Растущая доказательная база подтверждает безопасность и эффективность роботизированного освобождения MAL. Феррара и др. (2025) сообщили об успешном роботизированном разделении MAL с ганглионэктомией чревного сплетения, достигнув полного исчезновения симптомов при 6-месячном наблюдении без осложнений (Int J Surg Case Rep, 2025).

✔️Среднее время операции — 120-180 минут

✔️Срок госпитализации — 1-2 дня

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — чревная ганглионэктомия

Иссечение чревного ганглия и периаортального нервного сплетения устраняет нейропатический компонент боли. Исследования показывают, что пациенты, перенёсшие комбинированное рассечение СДС + ганглионэктомию, имеют значительно более высокие показатели разрешения симптомов (до 85–90%) по сравнению с изолированным рассечением СДС (~65%) (Weber et al., 2016).

Хирургический путь нашего пациента

👉Неделя 0 — обсуждение мультидисциплинарной командой; решение о лапароскопическом освобождении срединной дугообразной связки с ганглионэктомией
👉Неделя 2 — операция выполнена успешно. Интраоперационная дуплексная сонография подтвердила снижение ПСС с 380 → 145 см/с. Осложнений нет.
👉Неделя 3 — выписан на 2-е сутки после операции. В течение 10 дней переносит обычную диету без боли.
👉Месяц 6 — полное разрешение симптомов. Прибавка в весе 5 кг. Контрольная КТА показывает проходимость чревного ствола без остаточного стеноза.

Ключевые выводы

✔️Думайте о ССЛС у молодых пациентов. Классическая триада — постпрандиальная боль, потеря веса, эпигастральный шум — у молодой худощавой женщины должна инициировать рассмотрение синдрома Данбара, особенно после исключения распространённых причин.

✔️Диагноз требует корреляции с визуализацией. Дуплексное УЗИ с дыхательной провокацией является начальным методом скрининга; КТ-ангиография с сагиттальными реконструкциями — золотой стандарт для подтверждения.

✔️Хирургия является окончательным методом лечения. Рассечение срединной дугообразной связки в сочетании с ганглионэктомией чревного сплетения — открытым, лапароскопическим или роботическим способом — обеспечивает облегчение симптомов у 75–90% тщательно отобранных пациентов.

✔️Предпочтительны малоинвазивные подходы. Лапароскопические и роботически ассистированные методы обеспечивают сопоставимые результаты при более коротком восстановлении. Роботическая хирургия является перспективным развивающимся подходом.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️Понедельник, 2 марта

Лекционный курс «Доброкачественные заболевания внепечёночных желчных протоков». Стоимость участия — 9,2 тыс. руб.
Адрес проведения: Место проведения: ГБУЗ МО «Красногорская областная клиническая больница. МО, г.Красногорск, ул.Карбышева, д.4
Сайт: http://dpo.monikiweb.ru

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Врач-хирург (Калининград)
Зарплата от 45 045 до 131 500 руб.
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2

✔️Медицинский представитель (САО-СВАО Московской области)
Зарплата от 250 тыс. руб. за месяц, на руки
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2
Формат работы: разъездной

✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 165 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2

✔️Врач-хирург (Самара)
Зарплата от 100 до 300 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: более 6 лет
Частичная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2 и другие варианты

✔️Врач-хирург (Санкт-Петербург)
Зарплата 170 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
График: 5/2
Рабочие часы: 8

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

«Такую операцию еще не делали»

Краснодарский микрохирург Алексей Дикарев спас лицо четырёхлетнему мальчику, которого покусала собака. Врачу удалось пришить оторванные части лица — в России это первая подобная операция. Но вместо признания его уволили из университета. Делом заинтересовался Следственный комитет.

Четырёхлетний Игорь из Черкесска играл во дворе. Мяч закатился за собачью будку — пес набросился на мальчика: оторвал нос, щёки, повредил губы. Родители собрали части лица в стеклянную банку и вызвали скорую.

✔️Первый звонок — уже через час с краснодарским хирургом Алексеем Дикаревым связались коллеги из Владикавказа с просьбой о помощи. Казбек Кудзаев организовал эвакуацию ребёнка из Черкесска в Краснодар. Коллеги из Москвы тоже были готовы принять мальчика, но это означало потерю драгоценного времени.

✔️Сохранение тканей — черкесские врачи провели противошоковую терапию и поместили оторванные части в физраствор, затем — в стерильную охлаждающую ёмкость. При неправильном хранении ткани начинают погибать через 9-10 часов.

✔️Игоря доставили в детскую краевую больницу Краснодара ближе к полуночи. Врачи приняли решение о реплантации — вернуть оторванную часть лица на место.

✔️Сложность операции — сосуды мальчика диаметром всего 0,4 мм — против 2 мм у взрослых. Это не просто микрохирургия, а супермикрохирургия. Специалистов такого уровня в стране — единицы.

✔️Инструменты — использовались титановые инструменты, разработанные Дикаревым шесть лет назад. Нить для швов — в четыре раза тоньше человеческого волоса.

✔️Риски — вероятность гибели носа хирург оценивал более чем в 50%, губы и щёк — в 70–80%. Каждые 15 минут круглосуточно врачи мониторили состояние тканей.

✔️Уникальность случая — у ребёнка был полностью оторван нос вместе с хрящами и перегородкой, верхняя губа и часть нижней, задеты круговая мышца, слизистая, нервы. Хирург соединил лицевую артерию и угловую вену — сосуды менее полумиллиметра.

«Мы с коллегами изучили открытые данные, в том числе на специализированных ресурсах, и не нашли ни одного упоминания о том, что где-либо ещё в мире сделали что-то подобное» — Алексей Дикарев.

Более 300 врачей три недели следили за ситуацией. Спустя неделю после операции лоскуты прижились. Игорь уже самостоятельно ходит, ест, пьёт — и даже улыбается.

Дикарев подробно объяснил, какая судьба ждала бы мальчика в случае неудачи или отказа от операции.

▪️Реконструкция из собственных тканей — лицо пришлось бы собирать из тканей других частей тела в несколько этапов — возможно, более 20 операций на протяжении 12 лет.
▪️Тяжелые последствия — мальчик не смог бы нормально говорить и есть. С большой вероятностью дышал бы через отверстие в горле.
▪️Трансплантация лица — под вопросом. К 18 годам мог бы встать вопрос о пересадке чужого лица. Но это юридически в России ещё не урегулировано. Плюс — пожизненный приём иммуносупрессоров.

Как только состояние мальчика стабилизировалось, КубГМУ расторг сотрудничество с Дикаревым.

👉Позиция университета — в пресс-службе заявили, что Дикарев подал заявление по собственному желанию, попросив отпуск, в котором ему отказали. Попытки связаться с ним «не увенчались успехом».

👉Позиция хирурга — Алексей находился за рубежом с семьёй уже более трёх недель — ничего не подписывал. Коллеги из Краснодара также указывали на отсутствие у него «полномочий» на операцию. Ситуацию взял на контроль Следственный комитет России.

«Есть тяжёлый ребёнок. Рядом специалист, который способен его спасти. О какой бюрократии может идти речь?» — Казбек Кудзаев, руководитель Центра ортопедии и эстетической хирургии, Владикавказ.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Упрощение редукционной маммопластики: эффективный подход к определению идеального меридиана молочной железы

Аннотация

✔️Предпосылки — традиционные методы разметки меридиана молочной железы субъективны и приводят к асимметрии. Данное исследование предлагает объективную формулу — «правило 11%» — для определения идеального меридиана с использованием измеримых предоперационных индексов.

✔️Методы — собраны данные о ширине грудной клетки и окружности под грудью у 50 пациенток. Идеальное положение соска рассчитывалось по соотношению 6:4 от ширины грудной клетки и сопоставлялось с окружностью под грудью.

✔️Результаты и выводы — идеальное положение соска соответствует 11% окружности под грудью (среднее соотношение 0,111 ± 0,005). Сильная корреляция (r = 0,923) подтверждает надёжность формулы. Клиническое применение у 4 пациенток показало высокую удовлетворённость.

Введение: роль меридиана молочной железы

Молочная железа — одна из наиболее динамичных анатомических структур, форма и положение которой меняются в зависимости от позы. Меридиан молочной железы — это центральная вертикальная ось, проходящая от верхушки железы через субмаммарную складку (IMF) к животу.

👉Функция меридиана — служит ключевым ориентиром для репозиции соска и равномерного распределения ткани железы.
👉Проблема — ни один стандартизированный, основанный на доказательствах метод объективного определения меридиана не принят повсеместно.
👉Цель исследования — разработать воспроизводимый объективный метод определения меридиана с использованием легко измеримых параметров грудной клетки.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Пациенты и методы: измерения

Два ключевых индекса

👉Ширина грудной клетки измерялась на уровне верхней части молочной железы (предполагаемое новое положение соска) с помощью большого штангенциркуля.

👉Окружность под грудью измерялась на уровне IMF с помощью сантиметровой ленты. Этот показатель прост в измерении, не изменяется после операции и точнее отражает истинный размер грудной клетки.

👉Соотношение 6:4 — по данным Lewin et al., наиболее эстетичное положение соска — 6:4 (медиально к латерально) от средней линии, что соответствует 30% от общей ширины грудной клетки.

👉Выборка — 50 пациенток, перенёсших операцию по подтяжке груди в период с января по апрель 2023 года. Все операции выполнены первым автором (K.J.W.).

👉Статистика — SPSS 28.0; критерий Шапиро–Уилка; коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена; одновыборочный t-критерий. Уровень значимости: 5%.

Результаты: статистический анализ

✔️Ширина грудной клетки 30.21 — средняя ширина грудной клетки у 50 пациенток (см)
✔️Окружность под грудью 82.05 — средняя окружность под грудью (см)
✔️Правило 11% — среднее соотношение позиции 6:4 к окружности под грудью (0,111 ± 0,005)
✔️Корреляция 0.92 — сильная положительная корреляция между шириной грудной клетки и окружностью под грудью (p < 0,001)

Одновыборочный t-критерий не выявил статистически значимых различий между соотношением 11,06% и гипотетическим значением 11% (t = 0,953; p = 0,345), подтверждая применимость «правила 11%» в качестве надёжного ориентира.

Предоперационный дизайн: подход «снизу вверх»

▪️На основании статистического анализа 11% окружности под грудью принято за идеальный меридиан молочной железы и отмечается на брюшной стенке первым — это фундамент для планирования редукции или мастопексии.

▪️Этот подход «снизу вверх» принципиально отличается от традиционных методов «сверху вниз», которые начинаются от середины ключицы и опираются на субъективный опыт хирурга

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX