Основные факторы риска сепсиса
▪️Возраст ≥ 65 лет — пожилые пациенты подвержены значительно более высокому риску и могут проявляться нетипично — только возбуждением или нарушением сознания.
▪️Иммуносупрессия — хронические заболевания, недоедание и иммуносупрессивная терапия повышают восприимчивость к сепсису.
▪️Недавняя операция/ госпитализация — около трети случаев сепсиса возникают в послеоперационный период; постоянные медицинские устройства также повышают риск.
Sepsis-3: пересмотренные определения (2016)
👉 Сепсис — жизнеугрожающее органное нарушение, вызванное дисрегулированным ответом организма на инфекцию. Гипотензия больше не требуется для постановки диагноза — тканевая гипоперфузия предшествует гипотензии.
👉 Септический шок — сепсис с циркуляторной, клеточной и метаболической дисфункцией, ассоциированной с более высокой смертностью. Определяется необходимостью использования вазопрессоров для поддержания MAP ≥ 65 мм рт. ст. и уровня лактата в сыворотке > 18 мг/дл (2 ммоль/л) несмотря на адекватную инфузионную терапию.
👉 Третье международное консенсусное определение (Sepsis-3) было опубликовано Европейским обществом интенсивной терапии и Обществом критической медицины и включено в рекомендации кампании Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2016 году.
👉 Терминология была упрощена — теперь признаны только термины «сепсис» и «септический шок».
Критерии SIRS
SIRS больше не входит в Sepsis-3, но по-прежнему играет роль в выявлении острых инфекций. SIRS определяется как ≥ 2 из следующих 4 критериев:
✔️Температура: > 100.4°F (38°C) или < 96.8°F (36°C)
✔️ЧСС: > 90 ударов в минуту
✔️Частота дыхания: > 20 дыханий/мин или PaCO₂ < 32 мм рт. ст.
✔️Количество лейкоцитов: > 12,000/µL, < 4,000/µL, или > 10% незрелых форм
✔️Общая чувствительность SIRS для выявления сепсиса составляет лишь ~50-60%. У одного из восьми пациентов в ОИТ с сепсисом критерии SIRS не выполняются. SIRS также может наблюдаться при неинфекционных состояниях (аутоиммунные заболевания, панкреатит, ожоги, травма)
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
▪️Возраст ≥ 65 лет — пожилые пациенты подвержены значительно более высокому риску и могут проявляться нетипично — только возбуждением или нарушением сознания.
▪️Иммуносупрессия — хронические заболевания, недоедание и иммуносупрессивная терапия повышают восприимчивость к сепсису.
▪️Недавняя операция/ госпитализация — около трети случаев сепсиса возникают в послеоперационный период; постоянные медицинские устройства также повышают риск.
Sepsis-3: пересмотренные определения (2016)
Критерии SIRS
SIRS больше не входит в Sepsis-3, но по-прежнему играет роль в выявлении острых инфекций. SIRS определяется как ≥ 2 из следующих 4 критериев:
✔️Температура: > 100.4°F (38°C) или < 96.8°F (36°C)
✔️ЧСС: > 90 ударов в минуту
✔️Частота дыхания: > 20 дыханий/мин или PaCO₂ < 32 мм рт. ст.
✔️Количество лейкоцитов: > 12,000/µL, < 4,000/µL, или > 10% незрелых форм
✔️Общая чувствительность SIRS для выявления сепсиса составляет лишь ~50-60%. У одного из восьми пациентов в ОИТ с сепсисом критерии SIRS не выполняются. SIRS также может наблюдаться при неинфекционных состояниях (аутоиммунные заболевания, панкреатит, ожоги, травма)
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤18🔥4💯4👍2
Оценка SOFA и qSOFA
qSOFA (быстрая SOFA)
Предназначена для внестационарных условий. Подозревайте сепсис, если выполнены ≥ 2 из 3 критериев:
👉 Частота дыхания ≥ 22 вдохов/мин
👉 Нарушение сознания
👉 Систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст.
Не требует лабораторных исследований; быстро применяется. Чувствительность составляет ~50% и обычно выявляет пациентов с поздним обращением.
Полная SOFA
Рекомендована Society of Critical Care Medicine для использования в ОИТ. Оценивает дисфункцию по шести системам органов. Рассчитывается при поступлении в ОИТ и каждые 48 часов.
👉 Увеличение на ≥ 2 балла от исходного уровня указывает на острую органную дисфункцию с предполагаемым диагнозом сепсиса и риском смертности > 20%.
👉 До появления дополнительных диагностических инструментов сепсис следует подозревать у пациентов с положительным результатом по критериям SIRS или qSOFA.
Распространенные источники сепсиса
✔️Легочные. Пневмония — наиболее частая причина сепсиса; также наиболее вероятна культура-негативная форма
✔️Желудочно-кишечные. Инфекции брюшной полости, желчного пузыря и желчевыводящих путей; рекомендуется ранняя визуализация
✔️Мочеполовые. ИМП, вероятнее всего, будут культура-положительными; сепсис мочевого происхождения имеет самую низкую смертность
✔️Кожа и мягкие ткани. Включает абсцессы, целлюлит и некротизирующие инфекции, требующие срочной хирургической консультации
Клинические проявления сепсиса
Общие и сердечные:
▪️Лихорадка (наиболее частый симптом) — может отсутствовать у пожилых или иммунокомпрометированных пациентов
▪️Гипотермия связана с более высокой смертностью
▪️Тахикардия, гипотензия, теплая/покрасневшая кожа, плохое капиллярное наполнение
▪️Гипотензия как начальное проявление → в 2 раза выше риск смерти
Неврологические:
▪️Головная боль, изменение психического статуса, ригидность затылочных мышц, судороги
▪️У пожилых пациентов могут наблюдаться лишь лёгкое возбуждение или раздражительность
Легочные:
▪️Кашель, одышка, тахипноэ, плевритическая боль в груди
▪️Острое повреждение лёгких и ОРДС — поздние осложнения
Дерматологические:
▪️Экхимозы, петехии, буллёзные поражения, гнойные элементы, сыпь
Оцените все места установки инвазивных устройств
✔️Мышечно-скелетные
✔️Септический артрит требует ранней консультации ортопеда
✔️При подозрении на некротизирующую инфекцию мягких тканей необходима немедленная консультация хирурга
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
qSOFA (быстрая SOFA)
Предназначена для внестационарных условий. Подозревайте сепсис, если выполнены ≥ 2 из 3 критериев:
Не требует лабораторных исследований; быстро применяется. Чувствительность составляет ~50% и обычно выявляет пациентов с поздним обращением.
Полная SOFA
Рекомендована Society of Critical Care Medicine для использования в ОИТ. Оценивает дисфункцию по шести системам органов. Рассчитывается при поступлении в ОИТ и каждые 48 часов.
Распространенные источники сепсиса
✔️Легочные. Пневмония — наиболее частая причина сепсиса; также наиболее вероятна культура-негативная форма
✔️Желудочно-кишечные. Инфекции брюшной полости, желчного пузыря и желчевыводящих путей; рекомендуется ранняя визуализация
✔️Мочеполовые. ИМП, вероятнее всего, будут культура-положительными; сепсис мочевого происхождения имеет самую низкую смертность
✔️Кожа и мягкие ткани. Включает абсцессы, целлюлит и некротизирующие инфекции, требующие срочной хирургической консультации
Инфекции дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовой системы и кожи/мягких тканей составляют >80% всех случаев сепсиса. Бактериальные микроорганизмы встречаются чаще всего (грамотрицательные 62%, грамположительные 47%). Источник не удается определить примерно в 50% случаев (культура-негативный сепсис).
Клинические проявления сепсиса
Общие и сердечные:
▪️Лихорадка (наиболее частый симптом) — может отсутствовать у пожилых или иммунокомпрометированных пациентов
▪️Гипотермия связана с более высокой смертностью
▪️Тахикардия, гипотензия, теплая/покрасневшая кожа, плохое капиллярное наполнение
▪️Гипотензия как начальное проявление → в 2 раза выше риск смерти
Неврологические:
▪️Головная боль, изменение психического статуса, ригидность затылочных мышц, судороги
▪️У пожилых пациентов могут наблюдаться лишь лёгкое возбуждение или раздражительность
Легочные:
▪️Кашель, одышка, тахипноэ, плевритическая боль в груди
▪️Острое повреждение лёгких и ОРДС — поздние осложнения
Дерматологические:
▪️Экхимозы, петехии, буллёзные поражения, гнойные элементы, сыпь
Оцените все места установки инвазивных устройств
✔️Мышечно-скелетные
✔️Септический артрит требует ранней консультации ортопеда
✔️При подозрении на некротизирующую инфекцию мягких тканей необходима немедленная консультация хирурга
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯13🔥5
Первичное диагностическое обследование
Лабораторные исследования:
✔️ОАК с лейкоформулой, БХ, лактат, прокальцитонин, печёночные ферменты, коагулограмма, общий анализ мочи и артериальная/венозная газометрия для оценки кислотно-щелочного состояния
✔️Культуры. Два набора периферических посевов крови; посевы мочи, кала, мокроты и кожи/мягких тканей по показаниям; ликвор, суставная, плевральная и перитонеальная жидкость при клинической необходимости
✔️Визуализация. Рентгенография грудной клетки всем пациентам; КТ грудной клетки при эмпиеме; КТ брюшной полости/таза при абсцессе брюшной полости/почек; эхокардиография при подозрении на эндокардит
Биомаркеры сепсиса:
Прокальцитонин и лактат
✔️Прокальцитонин. Норма: < 0,05 нг/мл. Низкая вероятность бактериального сепсиса: < 0,25 нг/мл. Повышается в течение 4 часов после начала инфекции; достигает пика через 12–48 часов.
✔️В одном исследовании средний уровень PCT составлял 32,7 нг/мл при септическом шоке против 9,6 нг/мл при сепсисе без шока. Отсутствие снижения PCT на ≥ 80% в течение 72 часов связано с более высокой смертностью. Помогает в деэскалации антибиотикотерапии.
✔️Сывороточный лактат. Повышение лактата обусловлено тканевой гипоксией, аэробным гликолизом или снижением клиренса (например, при печеночной дисфункции).
✔️Лактат > 18 мг/дл (2 ммоль/л) является диагностическим критерием септического шока по Sepsis-3. Измеряйте каждые 4–6 часов до нормализации. Лактат-ориентированная ресусцитация снижает общую смертность по сравнению с отсутствием мониторинга лактата.
Септический пакет: вмешательства, требующие немедленного выполнения
Использование протоколов ведения сепсиса показало снижение смертности при сепсисе и должно быть внедрено во всех медицинских учреждениях. После стабилизации дыхательных путей и дыхания все четыре элемента пакета должны быть выполнены в течение трех часов после поступления.
Вазопрессорная терапия начинается, если гипотензия сохраняется, несмотря на инфузионную терапию. Контроль источника инфекции с ранней хирургической консультацией следует обеспечить при инфекциях, требующих оперативного лечения.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Лабораторные исследования:
✔️ОАК с лейкоформулой, БХ, лактат, прокальцитонин, печёночные ферменты, коагулограмма, общий анализ мочи и артериальная/венозная газометрия для оценки кислотно-щелочного состояния
✔️Культуры. Два набора периферических посевов крови; посевы мочи, кала, мокроты и кожи/мягких тканей по показаниям; ликвор, суставная, плевральная и перитонеальная жидкость при клинической необходимости
✔️Визуализация. Рентгенография грудной клетки всем пациентам; КТ грудной клетки при эмпиеме; КТ брюшной полости/таза при абсцессе брюшной полости/почек; эхокардиография при подозрении на эндокардит
Биомаркеры сепсиса:
Прокальцитонин и сывороточный лактат имеют ключевое значение для диагностики, лечения и прогноза
Прокальцитонин и лактат
✔️Прокальцитонин. Норма: < 0,05 нг/мл. Низкая вероятность бактериального сепсиса: < 0,25 нг/мл. Повышается в течение 4 часов после начала инфекции; достигает пика через 12–48 часов.
✔️В одном исследовании средний уровень PCT составлял 32,7 нг/мл при септическом шоке против 9,6 нг/мл при сепсисе без шока. Отсутствие снижения PCT на ≥ 80% в течение 72 часов связано с более высокой смертностью. Помогает в деэскалации антибиотикотерапии.
✔️Сывороточный лактат. Повышение лактата обусловлено тканевой гипоксией, аэробным гликолизом или снижением клиренса (например, при печеночной дисфункции).
✔️Лактат > 18 мг/дл (2 ммоль/л) является диагностическим критерием септического шока по Sepsis-3. Измеряйте каждые 4–6 часов до нормализации. Лактат-ориентированная ресусцитация снижает общую смертность по сравнению с отсутствием мониторинга лактата.
Септический пакет: вмешательства, требующие немедленного выполнения
Использование протоколов ведения сепсиса показало снижение смертности при сепсисе и должно быть внедрено во всех медицинских учреждениях. После стабилизации дыхательных путей и дыхания все четыре элемента пакета должны быть выполнены в течение трех часов после поступления.
Вазопрессорная терапия начинается, если гипотензия сохраняется, несмотря на инфузионную терапию. Контроль источника инфекции с ранней хирургической консультацией следует обеспечить при инфекциях, требующих оперативного лечения.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤19
Лечение
Инфузионная терапия
✔️Начальный подход
Вводите в/в кристаллоиды в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 часов. Допустима начальная болюсная инфузия 1 л за 30 минут; оставшийся объём вводится повторными болюсными инфузиями. Гемодинамический эффект болюсного введения жидкости длится лишь ~60 минут.
✔️Выбор кристаллоида
Сбалансированные кристаллоиды (Рингер лактат, Plasma-Lyte A) предпочтительнее несбалансированных (0,9% раствор натрия хлорида). Большие объемы несбалансированных кристаллоидов могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, коагулопатию и острое повреждение почек.
Колоиды (например, альбумин) показывают незначительную пользу по смертности в метаанализе, но кристаллоиды по-прежнему рекомендуются из-за доступности и более низкой стоимости.
Через 72 часа целевой баланс жидкости должен быть близок к нулю или слегка отрицательным. Каждое увеличение положительного баланса жидкости на 1 л через 72 часа связано с повышенным риском смерти. Контролируйте диурез (цель ≥ 0,5 мл/кг/ч), клиренс лактата и динамический ответ на давление.
Оценка чувствительности к жидкости
👉 Ультрасонография. Оцените сжимаемость или растяжимость нижней полой вены, чтобы определить переносимость и чувствительность к жидкости
👉 Вариабельность пульсового давления. Изменение разницы между систолическим и диастолическим давлением; полезный динамический маркер чувствительности к жидкости
👉 Тест пассивного подъема ног. Оценивает, повышаются ли сердечный выброс и артериальное давление при подъеме ног из положения лежа до 45 градусов
Антимикробная терапия
▪️Время имеет критическое значение. Многочисленные исследования подтверждают, что раннее назначение подходящих антибиотиков улучшает исходы. Рекомендации SSC советуют в течение 1 часа, хотя это спорно. Метаанализ 16 178 пациентов не выявил различий в смертности между <3 часами и <1 часом после распознавания сепсиса.
▪️90-минутная цель. Ретроспективное исследование более чем 10 000 пациентов показало, что можно предотвратить одну смерть на каждые 61 пациента, если антибиотики назначаются в течение 90 минут после поступления. Одногодичная смертность была выше, когда антибиотики задерживались более чем на 3 часа.
▪️Эмпирическое широкое покрытие. Начальная терапия должна быть широкого спектра и основываться на предполагаемом очаге инфекции, вероятном возбудителе, клиническом контексте (внебольничная или внутрибольничная инфекция) и локальных паттернах резистентности. Неподходящие антибиотики связаны с увеличением смертности до 34%.
▪️Деэскалация. Сужайте терапию, как только станут доступны результаты посева. Курс антибиотикотерапии в течение 7–10 днейдостаточен для большинства инфекций. Эндокардит, остеомиелит и колонизированное оборудование требуют более длительной терапии.
Вазопрессорная терапия
👉 Первая линия: норэпинефрин. Показан, когда MAP не достигает ≥ 65 мм рт. ст. несмотря на инфузионную терапию. Начальная доза 2–5 мкг/мин, титровать до 35–90 мкг/мин. Задержка повышает смертность на 5% в час.
👉 Можно начинать периферически, если центральный венозный доступ задерживается; риск некроза тканей при кратковременном периферическом введении низкий.
Препараты второй и третьей линии. Если норэпинефрин не восстанавливает MAP ≥ 65 мм рт. ст.:
👉 Вазопрессин: добавить до 0.03 Ед/мин
👉 Эпинефрин: добавить 20–50 мкг/мин при необходимости
👉 Допамин: альтернатива у отдельных пациентов с низким риском тахиаритмий и брадикардии
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Инфузионная терапия
✔️Начальный подход
Вводите в/в кристаллоиды в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 часов. Допустима начальная болюсная инфузия 1 л за 30 минут; оставшийся объём вводится повторными болюсными инфузиями. Гемодинамический эффект болюсного введения жидкости длится лишь ~60 минут.
✔️Выбор кристаллоида
Сбалансированные кристаллоиды (Рингер лактат, Plasma-Lyte A) предпочтительнее несбалансированных (0,9% раствор натрия хлорида). Большие объемы несбалансированных кристаллоидов могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, коагулопатию и острое повреждение почек.
Колоиды (например, альбумин) показывают незначительную пользу по смертности в метаанализе, но кристаллоиды по-прежнему рекомендуются из-за доступности и более низкой стоимости.
Через 72 часа целевой баланс жидкости должен быть близок к нулю или слегка отрицательным. Каждое увеличение положительного баланса жидкости на 1 л через 72 часа связано с повышенным риском смерти. Контролируйте диурез (цель ≥ 0,5 мл/кг/ч), клиренс лактата и динамический ответ на давление.
Оценка чувствительности к жидкости
Частая повторная оценка после начальной ресусцитации необходима, чтобы избежать недостаточной или избыточной гидратации, особенно у пациентов с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью или острым повреждением легких.
Антимикробная терапия
▪️Время имеет критическое значение. Многочисленные исследования подтверждают, что раннее назначение подходящих антибиотиков улучшает исходы. Рекомендации SSC советуют в течение 1 часа, хотя это спорно. Метаанализ 16 178 пациентов не выявил различий в смертности между <3 часами и <1 часом после распознавания сепсиса.
▪️90-минутная цель. Ретроспективное исследование более чем 10 000 пациентов показало, что можно предотвратить одну смерть на каждые 61 пациента, если антибиотики назначаются в течение 90 минут после поступления. Одногодичная смертность была выше, когда антибиотики задерживались более чем на 3 часа.
▪️Эмпирическое широкое покрытие. Начальная терапия должна быть широкого спектра и основываться на предполагаемом очаге инфекции, вероятном возбудителе, клиническом контексте (внебольничная или внутрибольничная инфекция) и локальных паттернах резистентности. Неподходящие антибиотики связаны с увеличением смертности до 34%.
▪️Деэскалация. Сужайте терапию, как только станут доступны результаты посева. Курс антибиотикотерапии в течение 7–10 днейдостаточен для большинства инфекций. Эндокардит, остеомиелит и колонизированное оборудование требуют более длительной терапии.
Вазопрессорная терапия
Препараты второй и третьей линии. Если норэпинефрин не восстанавливает MAP ≥ 65 мм рт. ст.:
Вводить через центральный венозный катетер с мониторингом артериальной линии. Использовать как можно более короткое время.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤18💯4🔥3👍2
Поверхностный тромбофлебит предплечья с компрессией ветви лучевого нерва
Описан случай пациентки, госпитализированной с отёком и подкожным образованием в правом предплечье. Первоначально предполагалась множественная нейрофиброма. Однако предоперационная визуализация и хирургическое вмешательство подтвердили диагноз поверхностного тромбофлебита, вызвавшего компрессию ветви лучевого нерва с иррадиирующими болями.
Операция включала иссечение воспаленных тканей и тромба, перевязку головной вены и полное освобождение ветви лучевого нерва. Послеоперационная патоморфология подтвердила диагноз. Это первый в литературе клинический случай компрессии ветви лучевого нерва вследствие поверхностного тромбофлебита.
Введение: поверхностный тромбофлебит
Поверхностный тромбофлебит (СТ) — воспалительное состояние поверхностных вен, сопровождающееся тромбообразованием. Долгое время считался доброкачественным самоограничивающимся процессом.
Клинические признаки:
👉 Дискомфорт и болезненность
👉 Эритема и индурация
👉 Перивенозный отек
👉 Пальпируемый тяж вдоль вены
Связь с синдромом Вартенберга. Тромботический узел вдоль поверхностной ветви лучевого нерва может вызвать ее компрессию — синдром Вартенберга, впервые описанный Робертом Вартенбергом в 1932 году.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Описан случай пациентки, госпитализированной с отёком и подкожным образованием в правом предплечье. Первоначально предполагалась множественная нейрофиброма. Однако предоперационная визуализация и хирургическое вмешательство подтвердили диагноз поверхностного тромбофлебита, вызвавшего компрессию ветви лучевого нерва с иррадиирующими болями.
Операция включала иссечение воспаленных тканей и тромба, перевязку головной вены и полное освобождение ветви лучевого нерва. Послеоперационная патоморфология подтвердила диагноз. Это первый в литературе клинический случай компрессии ветви лучевого нерва вследствие поверхностного тромбофлебита.
Введение: поверхностный тромбофлебит
Поверхностный тромбофлебит (СТ) — воспалительное состояние поверхностных вен, сопровождающееся тромбообразованием. Долгое время считался доброкачественным самоограничивающимся процессом.
Клинические признаки:
Связь с синдромом Вартенберга. Тромботический узел вдоль поверхностной ветви лучевого нерва может вызвать ее компрессию — синдром Вартенберга, впервые описанный Робертом Вартенбергом в 1932 году.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥17❤6👍4
Описание случая: клиническая картина
Жалобы
✔️Отек тыльной поверхности правого предплечья, покраснение на лучевой стороне, пальпируемые подкожные узлы, периодическое онемение в области «анатомической табакерки».
✔️Неврологические симптомы — положительный симптом Тинеля для поверхностной ветви лучевого нерва. Иррадиирующие боли вызвали подозрение на неврологическое расстройство.
✔️Факторы риска — отсутствие варикозных вен, беременности, травм, приёма контрацептивов, инъекций в вену или катетеризации в анамнезе
✔️Предоперационная визуализация: УЗИ.
👉 Поверхностное УЗИ выявило множественные гипоэхогенные образования, взаимосвязанные в подкожном слое.
👉 Наибольшее из них — 7 × 3 × 3 мм.
👉 Первоначальная интерпретация: множественные нейрофибромы. УЗИ является предпочтительным методом диагностики СТ и позволяет исключить венозную тромбоэмболию.
✔️Предоперационная визуализация: МРТ
👉 МРТ выявила локализованный отёк и воспаление на лучевой стороне предплечья с нечёткими границами — высокий сигнал воспаления.
👉 Результаты убедительно обосновали необходимость хирургического вмешательства.
👉 Сочетание МРТ и УЗИ с электродиагностикой обеспечивает наиболее точную первичную диагностику
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Жалобы
✔️Отек тыльной поверхности правого предплечья, покраснение на лучевой стороне, пальпируемые подкожные узлы, периодическое онемение в области «анатомической табакерки».
✔️Неврологические симптомы — положительный симптом Тинеля для поверхностной ветви лучевого нерва. Иррадиирующие боли вызвали подозрение на неврологическое расстройство.
✔️Факторы риска — отсутствие варикозных вен, беременности, травм, приёма контрацептивов, инъекций в вену или катетеризации в анамнезе
✔️Предоперационная визуализация: УЗИ.
✔️Предоперационная визуализация: МРТ
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍15❤6🔥5💯5
Хирургическое вмешательство
▪️Доступ — разрез под блокадой плечевого сплетения; локальная инфильтрация воспалённой подкожной клетчатки
▪️Иссечение — удаление воспалённых тканей и сегментарного тромба головной вены
▪️Декомпрессия — перевязка головной вены и полное освобождение ветви лучевого нерва
Послеоперационная патоморфология
▪️Фиброзная гиперплазия сосудистого просвета — скопление тканевых макрофагов с фагоцитозом гемосидерина
▪️Тромботические массы. Увеличение: A — ×20, B–D — ×10. Патоморфология подтвердила диагноз поверхностного тромбофлебита и обосновала эффективность операции.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
▪️Доступ — разрез под блокадой плечевого сплетения; локальная инфильтрация воспалённой подкожной клетчатки
▪️Иссечение — удаление воспалённых тканей и сегментарного тромба головной вены
▪️Декомпрессия — перевязка головной вены и полное освобождение ветви лучевого нерва
Послеоперационная патоморфология
▪️Фиброзная гиперплазия сосудистого просвета — скопление тканевых макрофагов с фагоцитозом гемосидерина
▪️Тромботические массы. Увеличение: A — ×20, B–D — ×10. Патоморфология подтвердила диагноз поверхностного тромбофлебита и обосновала эффективность операции.
Послеоперационные патологические проявления: гиперплазия фиброзной ткани в просвете сосудов, фагоцитоз, агрегация клеток гемосидериновой ткани, тромбоз. (A-D: H&E; A: увеличение в 20 раз, B: увеличение в 10 раз, C: увеличение в 10 раз, D: увеличение в 10 раз).
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤15💯11🔥4
Обсуждение: этиология и диагностика СТ
👉 Этиология — СТ разделяет общую этиологию с другими тромботическими расстройствами. Варикозные вены — наиболее клинически значимый фактор риска. Связь с венозной тромбоэмболией подтверждена рядом исследований.
👉 Диагностика. УЗИ — предпочтительный метод. Сочетание МРТ/УЗИ с электродиагностикой обеспечивает точную первичную диагностику. В данном случае ни один из известных триггеров выявлен не был.
👉 Дифференциальный диагноз. Боль может имитировать поражение латерального кожного нерва предплечья, перекрывающегося с лучевым нервом у 75% людей. Важно исключить нейрофиброму, ганглий, липому, абсцесс.
Обсуждение: синдром Вартенберга и лечение
✔️Синдром Вартенберга — компрессия поверхностной ветви лучевого нерва — уязвимой в силу своего расположения.
✔️Причины: травма, внешняя компрессия (часы, гипс), внутренняя компрессия (ганглий, липома, костная шпора), ятрогенное повреждение.
Лечение СТ:
▪️Компрессионные чулки и возвышенное положение конечности
▪️Обезболивание
▪️Низкомолекулярный гепарин
▪️Хирургическое вмешательство — прогноз компрессионной нейропатии зависит от степени повреждения нерва. Раннее хирургическое вмешательство критически важно.
Ключевые выводы
✔️Редкое, но значимое состояние. Компрессия ветви лучевого нерва вследствие СТ — ранее не описанный в литературе клинический случай, требующий настороженности.
✔️Комплексный диагностический подход. Сочетание клинических данных, УЗИ и МРТ необходимо при необъяснимом отёке предплечья с неврологической симптоматикой для точного определения природы поражения.
✔️Хирургия — метод выбора. Своевременное хирургическое вмешательство обеспечивает окончательный диагноз и лечение в сложных случаях. Раннее освобождение нерва улучшает прогноз.
✔️Заключение. Поверхностный тромбофлебит, приводящий к компрессии ветви лучевого нерва в предплечье, — редкое, но заслуживающее внимания состояние. Данный случай подчёркивает важность своевременной комплексной диагностики и хирургического лечения.
✔️Первый в мире случай — первое клиническое описание компрессии ветви лучевого нерва вследствие СТ в литературе.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Обсуждение: синдром Вартенберга и лечение
✔️Синдром Вартенберга — компрессия поверхностной ветви лучевого нерва — уязвимой в силу своего расположения.
✔️Причины: травма, внешняя компрессия (часы, гипс), внутренняя компрессия (ганглий, липома, костная шпора), ятрогенное повреждение.
Лечение СТ:
▪️Компрессионные чулки и возвышенное положение конечности
▪️Обезболивание
▪️Низкомолекулярный гепарин
▪️Хирургическое вмешательство — прогноз компрессионной нейропатии зависит от степени повреждения нерва. Раннее хирургическое вмешательство критически важно.
Ключевые выводы
✔️Редкое, но значимое состояние. Компрессия ветви лучевого нерва вследствие СТ — ранее не описанный в литературе клинический случай, требующий настороженности.
✔️Комплексный диагностический подход. Сочетание клинических данных, УЗИ и МРТ необходимо при необъяснимом отёке предплечья с неврологической симптоматикой для точного определения природы поражения.
✔️Хирургия — метод выбора. Своевременное хирургическое вмешательство обеспечивает окончательный диагноз и лечение в сложных случаях. Раннее освобождение нерва улучшает прогноз.
✔️Заключение. Поверхностный тромбофлебит, приводящий к компрессии ветви лучевого нерва в предплечье, — редкое, но заслуживающее внимания состояние. Данный случай подчёркивает важность своевременной комплексной диагностики и хирургического лечения.
✔️Первый в мире случай — первое клиническое описание компрессии ветви лучевого нерва вследствие СТ в литературе.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍19❤5💯2
Окунемся в игру
Мужчина, 58 лет. Работает прорабом на строительстве. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.
✔️Основная жалоба — поступил в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с лихорадкой, спутанностью сознания и гипотонией, развившимися в течение 18 часов.
✔️Направление — врач общей практики вызвал экстренные службы после домашнего визита, на котором были выявлены изменённое психическое состояние и озноб, не купировавшиеся парацетамолом.
✔️За пять дней до госпитализации у пациента появилось болезненное отёчное уплотнение в правой голени после небольшой ссадины, полученной на работе. Он самостоятельно обрабатывал его безрецептурным антисептиком и заклеивал пластырями.
✔️В течение следующих 72 часов эритема и тепло распространялись проксимально. К четвёртому дню у него развились высокая температура (39,8 °C), озноб и недомогание. Утром в день поступления жена заметила острое нарушение сознания и вызвала врача общей практики.
▪️Анамнез заболеваний в прошлом — сахарный диабет 2 типа (плохо контролируемый, HbA1c 9,2%), артериальная гипертензия и дислипидемия. Ранее госпитализаций не было.
▪️Лекарства — Метформин 1 г 2 раза в день, амлодипин 5 мг 1 раз в день, аторвастатин 40 мг на ночь. Недавнего приёма антибиотиков не было.
▪️Аллергии: пенициллин — в детстве сообщалась сыпь (характер неясен; возможно, непереносимость, а не истинная аллергия).
Физикальное обследование при поступлении
Жизненные показатели:
👉 Температура: 39,6°C (лихорадка)
👉 ЧСС: 118 уд/мин (тахикардия)
👉 АД: 88/54 мм рт. ст. (гипотония)
👉 ЧДД: 26 дыханий/мин (тахипноэ)
👉 SpO₂: 93% на комнатном воздухе
👉 ШКГ: 13/15 (E3V4M6)
Местные находки
👉 Правая нижняя конечность: участок эритемы 10 × 8 см с центральным образованием булл, теплом и выраженной болезненностью.
👉 Плотная «деревянистая» инфильтрация при пальпации. Региональная лимфаденопатия в правой паховой области. Крепитации при пальпации нет — некротизирующий фасциит сразу не очевиден, но исключить его нельзя.
Обследование систем
👉 Лёгкие без хрипов
👉 Живот мягкий, безболезненный
👉 Мочеотделение при поступлении: олигурия (<0,5 мл/кг/ч за последние 4 часа, по оценке жены).
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Мужчина, 58 лет. Работает прорабом на строительстве. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.
✔️Основная жалоба — поступил в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с лихорадкой, спутанностью сознания и гипотонией, развившимися в течение 18 часов.
✔️Направление — врач общей практики вызвал экстренные службы после домашнего визита, на котором были выявлены изменённое психическое состояние и озноб, не купировавшиеся парацетамолом.
✔️За пять дней до госпитализации у пациента появилось болезненное отёчное уплотнение в правой голени после небольшой ссадины, полученной на работе. Он самостоятельно обрабатывал его безрецептурным антисептиком и заклеивал пластырями.
✔️В течение следующих 72 часов эритема и тепло распространялись проксимально. К четвёртому дню у него развились высокая температура (39,8 °C), озноб и недомогание. Утром в день поступления жена заметила острое нарушение сознания и вызвала врача общей практики.
▪️Анамнез заболеваний в прошлом — сахарный диабет 2 типа (плохо контролируемый, HbA1c 9,2%), артериальная гипертензия и дислипидемия. Ранее госпитализаций не было.
▪️Лекарства — Метформин 1 г 2 раза в день, амлодипин 5 мг 1 раз в день, аторвастатин 40 мг на ночь. Недавнего приёма антибиотиков не было.
▪️Аллергии: пенициллин — в детстве сообщалась сыпь (характер неясен; возможно, непереносимость, а не истинная аллергия).
Физикальное обследование при поступлении
Жизненные показатели:
Местные находки
Обследование систем
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤20👍4🔥1
Диагностические критерии
На основании клинической картины выше, какая международно признанная шкала лучше всего подтверждает диагноз сепсиса у этого пациента, и какой порог должен быть достигнут?
1️⃣ Критерии SIRS. ≥2 из: лихорадка/гипотермия, тахикардия, тахипноэ, отклонение числа лейкоцитов — согласно консенсусу ACCP/SCCM 1991 года.
2️⃣ Шкала SOFA. Sequential Organ Failure Assessment. Sepsis-3 определяет сепсис как увеличение SOFA на ≥2 балла от исходного уровня.
3️⃣ Шкала qSOFA. Quick SOFA: нарушение сознания + ЧДД ≥22 + САД ≤100 мм рт. ст. ≥2 балла указывают на высокий риск.
4️⃣ Шкала NEWS2. Британская шкала National Early Warning Score. Широко используется в учреждениях NHS для раннего выявления ухудшения состояния.
Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
На основании клинической картины выше, какая международно признанная шкала лучше всего подтверждает диагноз сепсиса у этого пациента, и какой порог должен быть достигнут?
1️⃣ Критерии SIRS. ≥2 из: лихорадка/гипотермия, тахикардия, тахипноэ, отклонение числа лейкоцитов — согласно консенсусу ACCP/SCCM 1991 года.
2️⃣ Шкала SOFA. Sequential Organ Failure Assessment. Sepsis-3 определяет сепсис как увеличение SOFA на ≥2 балла от исходного уровня.
3️⃣ Шкала qSOFA. Quick SOFA: нарушение сознания + ЧДД ≥22 + САД ≤100 мм рт. ст. ≥2 балла указывают на высокий риск.
4️⃣ Шкала NEWS2. Британская шкала National Early Warning Score. Широко используется в учреждениях NHS для раннего выявления ухудшения состояния.
Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍15❤8🔥2
Правильный ответ — шкала SOFA (определение Sepsis-3)
Знаковая статья Singer et al. (2016) в JAMA переопределила сепсис как «жизнеугрожающее нарушение функции органов, вызванное дисрегулированным ответом организма на инфекцию», операционализировав это как острое увеличение оценки SOFA ≥2.
У нашего пациента как минимум 4 балла (ЦНС, сердечно-сосудистая система, почки). qSOFA (Вариант C) — отличный инструмент скрининга у постели больного: у этого пациента 3/3 балла — однако это инструмент стратификации риска, а не диагностический стандарт. SIRS (Вариант A) был исключён в Sepsis-3 из-за низкой специфичности.
Лабораторные исследования
Микробиология и визуализация:
👉 Посевы крови ×2: взяты до начала антибиотиков — результат через 48 ч
👉 Мазок из раны: на первичной окраске по Граму — грамположительные кокки в скоплениях
👉 Общий анализ мочи: мутная моча, лейкоциты ++, нитриты положительные
👉 УЗИ правой ноги: подкожный отёк, газа нет, глубоких скоплений нет
👉 Рентген грудной клетки: двустороннее базальное затенение — ранний ОРДС или аспирация
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Знаковая статья Singer et al. (2016) в JAMA переопределила сепсис как «жизнеугрожающее нарушение функции органов, вызванное дисрегулированным ответом организма на инфекцию», операционализировав это как острое увеличение оценки SOFA ≥2.
У нашего пациента как минимум 4 балла (ЦНС, сердечно-сосудистая система, почки). qSOFA (Вариант C) — отличный инструмент скрининга у постели больного: у этого пациента 3/3 балла — однако это инструмент стратификации риска, а не диагностический стандарт. SIRS (Вариант A) был исключён в Sepsis-3 из-за низкой специфичности.
Лабораторные исследования
Микробиология и визуализация:
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯13❤9🔥4
Уровень сывороточного лактата составляет 4,2 ммоль/л. Каково клиническое значение этого результата и как он изменяет ваши немедленные действия?
Anonymous Poll
0%
Небольшое повышение
85%
Подтверждает септический шок
10%
Диагностический признак ДВС-синдрома
5%
Указывает на перегрузку жидкостью
👍14❤6🔥2💯2
Правильный ответ — подтверждает септический шок
Согласно Sepsis-3, септический шок определяется как сепсис с циркуляторной, клеточной и метаболической дисфункцией — операционально это стойкая гипотензия, требующая вазопрессоров для поддержания MAP ≥65 мм рт. ст., И уровень лактата в сыворотке >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
Уровень лактата у этого пациента 4,2 ммоль/л относит его к группе наивысшего риска; в опубликованных когортах внутрибольничная смертность превышает 40%. Кампания Surviving Sepsis Campaign предписывает повторное измерение лактата в течение 2 часов, если исходный уровень >2 ммоль/л.
Пакет в течение 1 часа»: немедленная инфузионная терапия
Пакет в течение 1 часа Surviving Sepsis Campaign (обновлён в 2018 году) заменил более ранние 3-часовые и 6-часовые пакеты на упрощённый набор немедленных действий. Данные исследований PROCESS, ARISE и ProMISe сформировали современные цели ресусцитации.
✔️Измерить лактат и повторить, если >2. Сначала измеряют лактат; если он >2 ммоль/л, повторяют анализ в течение 2 часов, чтобы оценить клиренс (цель — снижение ≥10%).
✔️Посевы крови до антибиотиков. Две пары аэробных/анаэробных посевов крови из разных мест перед введением антибиотиков — критически важно для антимикробной рациональности.
✔️Антибиотики широкого спектра в течение 1 часа. С учетом анамнеза аллергии на пенициллин: в/в ванкомицин + пиперациллин/тазобактам (после уточнения аллергии) или в/в меропенем при высоком риске.
✔️Кристаллоидный болюс 30 мл/кг. При гипотонии или лактате ≥4 ммоль/л. Переоценка после каждого болюса 500 мл с использованием динамических показателей чувствительности к жидкости.
✔️Вазопрессоры при MAP <65 мм рт. ст. Норадреналин — вазопрессор первой линии. Начинают, если MAP остаётся <65 после первоначальной пробной инфузии.
Выбор антибиотика: навигация при аллергии на пенициллин
▪️Дилемма аллергии. До 80-90% пациентов с отметкой «аллергия на пенициллин» на самом деле переносят препарат по результатам формального аллерготестирования (NEJM 2019). Риск перекрёстной реактивности между пенициллинами и карбапенемами составляет <1%. Однако у нестабильного пациента с сепсисом де-лабе́линг-тестирование в остром периоде невозможно.
▪️Уточнить характер сообщенной реакции
▪️Оценить тяжесть: анафилаксия или сыпь
▪️Срочно проконсультироваться с микробиологом/фармацевтом
Выбранная эмпирическая схема
IV Меропенем 1 г TDS + IV Ванкомицин 25 мг/кг нагрузочная доза (с целевым уровнем trough 15–20 мг/л или AUC/MIC 400–600 по рекомендациям ASHP/IDSA 2020) были начаты в ожидании уточнения аллергии и результатов посевов.
Источник контроля
Запрошен срочный осмотр хирурга на предмет возможной некротизирующей инфекции мягких тканей. Назначена КТ правой ноги с контрастом для оценки вовлечения фасциальных пространств — показатель LRINEC был рассчитан как 8/13 (высокий риск).
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Согласно Sepsis-3, септический шок определяется как сепсис с циркуляторной, клеточной и метаболической дисфункцией — операционально это стойкая гипотензия, требующая вазопрессоров для поддержания MAP ≥65 мм рт. ст., И уровень лактата в сыворотке >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
Уровень лактата у этого пациента 4,2 ммоль/л относит его к группе наивысшего риска; в опубликованных когортах внутрибольничная смертность превышает 40%. Кампания Surviving Sepsis Campaign предписывает повторное измерение лактата в течение 2 часов, если исходный уровень >2 ммоль/л.
Пакет в течение 1 часа»: немедленная инфузионная терапия
Пакет в течение 1 часа Surviving Sepsis Campaign (обновлён в 2018 году) заменил более ранние 3-часовые и 6-часовые пакеты на упрощённый набор немедленных действий. Данные исследований PROCESS, ARISE и ProMISe сформировали современные цели ресусцитации.
✔️Измерить лактат и повторить, если >2. Сначала измеряют лактат; если он >2 ммоль/л, повторяют анализ в течение 2 часов, чтобы оценить клиренс (цель — снижение ≥10%).
✔️Посевы крови до антибиотиков. Две пары аэробных/анаэробных посевов крови из разных мест перед введением антибиотиков — критически важно для антимикробной рациональности.
✔️Антибиотики широкого спектра в течение 1 часа. С учетом анамнеза аллергии на пенициллин: в/в ванкомицин + пиперациллин/тазобактам (после уточнения аллергии) или в/в меропенем при высоком риске.
✔️Кристаллоидный болюс 30 мл/кг. При гипотонии или лактате ≥4 ммоль/л. Переоценка после каждого болюса 500 мл с использованием динамических показателей чувствительности к жидкости.
✔️Вазопрессоры при MAP <65 мм рт. ст. Норадреналин — вазопрессор первой линии. Начинают, если MAP остаётся <65 после первоначальной пробной инфузии.
Выбор антибиотика: навигация при аллергии на пенициллин
▪️Дилемма аллергии. До 80-90% пациентов с отметкой «аллергия на пенициллин» на самом деле переносят препарат по результатам формального аллерготестирования (NEJM 2019). Риск перекрёстной реактивности между пенициллинами и карбапенемами составляет <1%. Однако у нестабильного пациента с сепсисом де-лабе́линг-тестирование в остром периоде невозможно.
▪️Уточнить характер сообщенной реакции
▪️Оценить тяжесть: анафилаксия или сыпь
▪️Срочно проконсультироваться с микробиологом/фармацевтом
Выбранная эмпирическая схема
IV Меропенем 1 г TDS + IV Ванкомицин 25 мг/кг нагрузочная доза (с целевым уровнем trough 15–20 мг/л или AUC/MIC 400–600 по рекомендациям ASHP/IDSA 2020) были начаты в ожидании уточнения аллергии и результатов посевов.
Источник контроля
Запрошен срочный осмотр хирурга на предмет возможной некротизирующей инфекции мягких тканей. Назначена КТ правой ноги с контрастом для оценки вовлечения фасциальных пространств — показатель LRINEC был рассчитан как 8/13 (высокий риск).
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥13💯9❤4
КТ подтверждает утолщение фасциальных слоев и газ вдоль глубокого фасциального слоя правой голени, что соответствует некротизирующему фасцииту. Какой следующий шаг является самым важным?
1️⃣ Эскалировать внутривенную антибиотикотерапию до максимально широкого спектра и повторно оценить состояние через 24 часа с повторной КТ.
2️⃣ Организовать срочную гипербарическую оксигенотерапию как дополнение к антибиотикотерапии до любого хирургического вмешательства.
3️⃣ Экстренная хирургическая обработка — радикальное иссечение всей некротизированной ткани с широкими отступами, без задержки.
4️⃣ Дождаться результатов посевов крови и скорректировать антибиотики по возбудителю перед любым инвазивным вмешательством.
Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
1️⃣ Эскалировать внутривенную антибиотикотерапию до максимально широкого спектра и повторно оценить состояние через 24 часа с повторной КТ.
2️⃣ Организовать срочную гипербарическую оксигенотерапию как дополнение к антибиотикотерапии до любого хирургического вмешательства.
3️⃣ Экстренная хирургическая обработка — радикальное иссечение всей некротизированной ткани с широкими отступами, без задержки.
4️⃣ Дождаться результатов посевов крови и скорректировать антибиотики по возбудителю перед любым инвазивным вмешательством.
Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯19👍2❤1
Правильный ответ — экстренная хирургическая обработка
Некротизирующий фасциит (НФ) — это хирургическая неотложная ситуация. Каждая задержка оперативной санации на час независимо связана с повышением смертности. Ключевое ретроспективное когортное исследование Wong et al. (2003) показало уровень смертности 22% против 8% при задержке операции более чем на 12 часов по сравнению с более ранним вмешательством.
Антибиотики сами по себе не могут проникнуть в аваскулярную некротическую ткань. Гипербарическая оксигенация (вариант B) — это недоказанное вспомогательное лечение без высококачественных РКИ для НФ. Результаты посевов (вариант D) никогда не должны задерживать жизненно важный контроль источника инфекции.
Хирургическое лечение септического очага
Пациент был доставлен в операционную в течение 90 минут после КТ-диагностики. Интраоперационно было подтверждено некротизирующее фасциит типа I (полимикробный) с некрозом, распространявшимся от средней трети голени до дистальной трети бедра вдоль глубокого заднего фасциального ложа. Была выполнена радикальная некрэктомия с иссечением всей нежизнеспособной ткани до здоровых, кровоточащих краев.
Внутриоперационные и послеоперационные детали
Внутриоперационные находки:
▪️Серая «dishwater»-жидкость в фасциальных пространствах (классический признак)
▪️Отсутствие кровотечения при разрезе — подтверждённый аваскулярный некроз
▪️Макроскопически крепитации нет, но на визуализации есть газ
▪️Ткань отправлена на срочное окрашивание по Граму, посев и гистологию
▪️Рана оставлена открытой — наложена VAC-повязка (вакуум-ассистированное закрытие)
Послеоперационный план:
▪️Перевод в ОИТ для продолжения ресусцитации и поддержки органов
▪️Продолжение в/в меропенема + ванкомицина ± клиндамицина (антитоксический эффект при стрептококковом НФ)
▪️Повторная операция через 48 часов запланирована для second-look и дополнительной некрэктомии при необходимости
▪️Инфузия инсулина для контроля гликемии (целевой уровень 6-10 ммоль/л по NICE-SUGAR)
▪️Профилактика ТГВ с помощью НМГ после подтверждения гемостаза
Результаты посевов и деэскалация антибиотиков:
✔️Через 48 часов были получены микробиологические результаты, что позволило перейти к таргетированной терапии — краеугольному камню антимикробного стюардшипа.
✔️Посев крови — Streptococcus pyogenes (стрептококк группы A) выделен в обеих бутылках. Чувствителен к пенициллину и клиндамицину.
✔️Посев ткани раны — полимикробный: GAS + Klebsiella pneumoniae + анаэробы. Это определило продолжение широкого антимикробного покрытия на начальном этапе.
✔️Решение о деэскалации — меропенем продолжен для покрытия грамотрицательных бактерий. Ванкомицин отменен.
Внутривенно добавлен бензилпенициллин после формальной оценки аллергии, подтвердившей низкий риск — исходная реакция была не-IgE-опосредованной сыпью.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Некротизирующий фасциит (НФ) — это хирургическая неотложная ситуация. Каждая задержка оперативной санации на час независимо связана с повышением смертности. Ключевое ретроспективное когортное исследование Wong et al. (2003) показало уровень смертности 22% против 8% при задержке операции более чем на 12 часов по сравнению с более ранним вмешательством.
Антибиотики сами по себе не могут проникнуть в аваскулярную некротическую ткань. Гипербарическая оксигенация (вариант B) — это недоказанное вспомогательное лечение без высококачественных РКИ для НФ. Результаты посевов (вариант D) никогда не должны задерживать жизненно важный контроль источника инфекции.
Хирургическое лечение септического очага
Пациент был доставлен в операционную в течение 90 минут после КТ-диагностики. Интраоперационно было подтверждено некротизирующее фасциит типа I (полимикробный) с некрозом, распространявшимся от средней трети голени до дистальной трети бедра вдоль глубокого заднего фасциального ложа. Была выполнена радикальная некрэктомия с иссечением всей нежизнеспособной ткани до здоровых, кровоточащих краев.
Внутриоперационные и послеоперационные детали
Внутриоперационные находки:
▪️Серая «dishwater»-жидкость в фасциальных пространствах (классический признак)
▪️Отсутствие кровотечения при разрезе — подтверждённый аваскулярный некроз
▪️Макроскопически крепитации нет, но на визуализации есть газ
▪️Ткань отправлена на срочное окрашивание по Граму, посев и гистологию
▪️Рана оставлена открытой — наложена VAC-повязка (вакуум-ассистированное закрытие)
Послеоперационный план:
▪️Перевод в ОИТ для продолжения ресусцитации и поддержки органов
▪️Продолжение в/в меропенема + ванкомицина ± клиндамицина (антитоксический эффект при стрептококковом НФ)
▪️Повторная операция через 48 часов запланирована для second-look и дополнительной некрэктомии при необходимости
▪️Инфузия инсулина для контроля гликемии (целевой уровень 6-10 ммоль/л по NICE-SUGAR)
▪️Профилактика ТГВ с помощью НМГ после подтверждения гемостаза
Результаты посевов и деэскалация антибиотиков:
✔️Через 48 часов были получены микробиологические результаты, что позволило перейти к таргетированной терапии — краеугольному камню антимикробного стюардшипа.
✔️Посев крови — Streptococcus pyogenes (стрептококк группы A) выделен в обеих бутылках. Чувствителен к пенициллину и клиндамицину.
✔️Посев ткани раны — полимикробный: GAS + Klebsiella pneumoniae + анаэробы. Это определило продолжение широкого антимикробного покрытия на начальном этапе.
✔️Решение о деэскалации — меропенем продолжен для покрытия грамотрицательных бактерий. Ванкомицин отменен.
Внутривенно добавлен бензилпенициллин после формальной оценки аллергии, подтвердившей низкий риск — исходная реакция была не-IgE-опосредованной сыпью.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥18❤6👍6
Органная поддержка в ОИТ
▪️Респираторная поддержка. День 2: соотношение PaO₂/FiO₂ 140 — умеренный ОРДС. Интубирован и переведен на ИВЛ. Протокол ARDSNet: дыхательный объём 6 мл/кг ИМТ, плато-давление <30 смH₂O, PEEP титруется по таблице FiO₂/PEEP.
▪️Почечная поддержка. ОПП стадия 2 (креатинин ×2,5 от исходного уровня). Сначала консервативное ведение. День 4: начат CVVHDF из-за перегрузки жидкостью и повышения калия (6,1 ммоль/л). Цель — отрицательный водный баланс.
▪️Сердечно-сосудистая система. Норадреналин титрован до MAP ≥65 мм рт. ст. Вазопрессин 0,03 Ед/мин добавлен как второй препарат согласно данным исследования VASST. Гидрокортизон начат на 3-й день. Эхо: гипердинамический ЛЖ — септическая кардиомиопатия исключена.
▪️Метаболическая/ гликемическая. Инфузия инсулина с целью 6–10 ммоль/л по рекомендациям исследования NICE-SUGAR. Жёсткий контроль ниже 6,1 ммоль/л связан с повышенным риском гипогликемии у критически больных пациентов.
Патофизиология сепсиса: краткий обзор
Каскад сепсиса начинается с распознавания патогена и, если его не остановить, приводит к полиорганной недостаточности. Понимание этого пути лежит в основе каждого терапевтического вмешательства — от раннего назначения антибиотиков, прерывающих инфекционный триггер, до вазопрессоров, восстанавливающих перфузионное давление, и санации очага, устраняющей источник антигенной нагрузки.
Клиническое течение и восстановление:
✔️День 0 — поступление в приёмное отделение. Септический шок подтверждён. Запущен часовой пакет мер. Выполнена экстренная хирургическая обработка.
✔️День 2 — развивается ОРДС. Пациент интубирован и переведён на ИВЛ. Повторная операция — дополнительная хирургическая обработка участка 3 × 4 см. Посевы крови дали рост БГСА.
✔️День 4 — начата ВВГДФ. Начато снижение дозы норадреналина. Антибиотикотерапия деэскалирована до бензилпенициллина + метронидазола.
✔️День 8 — экстубирован. Без вазопрессоров. ВВГДФ прекращена — спонтанный диурез восстанавливается. Прогресс заживления раны на VAC-терапии хороший.
✔️День 14 — переведен в отделение. На рану наложен расщеплённый кожный трансплантат. Функция почек восстанавливается. Начата оптимизация лечения сахарного диабета.
✔️День 28 - выписан в реабилитационный центр. Амбулаторное наблюдение у инфекциониста организовано. Аллергия на пенициллин снята после формального тестирования.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
▪️Респираторная поддержка. День 2: соотношение PaO₂/FiO₂ 140 — умеренный ОРДС. Интубирован и переведен на ИВЛ. Протокол ARDSNet: дыхательный объём 6 мл/кг ИМТ, плато-давление <30 смH₂O, PEEP титруется по таблице FiO₂/PEEP.
▪️Почечная поддержка. ОПП стадия 2 (креатинин ×2,5 от исходного уровня). Сначала консервативное ведение. День 4: начат CVVHDF из-за перегрузки жидкостью и повышения калия (6,1 ммоль/л). Цель — отрицательный водный баланс.
▪️Сердечно-сосудистая система. Норадреналин титрован до MAP ≥65 мм рт. ст. Вазопрессин 0,03 Ед/мин добавлен как второй препарат согласно данным исследования VASST. Гидрокортизон начат на 3-й день. Эхо: гипердинамический ЛЖ — септическая кардиомиопатия исключена.
▪️Метаболическая/ гликемическая. Инфузия инсулина с целью 6–10 ммоль/л по рекомендациям исследования NICE-SUGAR. Жёсткий контроль ниже 6,1 ммоль/л связан с повышенным риском гипогликемии у критически больных пациентов.
Патофизиология сепсиса: краткий обзор
Каскад сепсиса начинается с распознавания патогена и, если его не остановить, приводит к полиорганной недостаточности. Понимание этого пути лежит в основе каждого терапевтического вмешательства — от раннего назначения антибиотиков, прерывающих инфекционный триггер, до вазопрессоров, восстанавливающих перфузионное давление, и санации очага, устраняющей источник антигенной нагрузки.
Клиническое течение и восстановление:
✔️День 0 — поступление в приёмное отделение. Септический шок подтверждён. Запущен часовой пакет мер. Выполнена экстренная хирургическая обработка.
✔️День 2 — развивается ОРДС. Пациент интубирован и переведён на ИВЛ. Повторная операция — дополнительная хирургическая обработка участка 3 × 4 см. Посевы крови дали рост БГСА.
✔️День 4 — начата ВВГДФ. Начато снижение дозы норадреналина. Антибиотикотерапия деэскалирована до бензилпенициллина + метронидазола.
✔️День 8 — экстубирован. Без вазопрессоров. ВВГДФ прекращена — спонтанный диурез восстанавливается. Прогресс заживления раны на VAC-терапии хороший.
✔️День 14 — переведен в отделение. На рану наложен расщеплённый кожный трансплантат. Функция почек восстанавливается. Начата оптимизация лечения сахарного диабета.
✔️День 28 - выписан в реабилитационный центр. Амбулаторное наблюдение у инфекциониста организовано. Аллергия на пенициллин снята после формального тестирования.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍18💯4❤3
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥13❤3👍1
Коллеги у вас есть питомцы?
Anonymous Poll
69%
Кот
19%
Собака
6%
Кот и собака
13%
Свой вариант пишите в комментариях
💯15👍8❤7