Правильный ответ — пневмоперитонеум (свободный газ)

Пневмоперитонеум (свободный газ) является наиболее специфичным рентгенологическим признаком перфорации кишечника.

▪️Представляет собой газ, вышедший из просвета кишечника в брюшную полость
▪️На КТ выглядит как черные области за пределами кишечника, часто скапливающиеся под диафрагмой
▪️Имеет чувствительность около 92% и специфичность 94% для перфорации

Доказательство: Маниатис и соавт. (2015) в British Journal of Radiology обнаружили, что пневмоперитонеум является наиболее надежным признаком перфорации в многочисленных исследованиях.

Другие варианты менее специфичны:

▪️Жидкость в параколических желобах: может наблюдаться при многих воспалительных состояниях
▪️Утолщение стенки кишечника: присутствует при различных воспалительных заболеваниях кишечника
▪️Тяжистость жировой клетчатки: неспецифичный признак воспаления, который встречается при многих абдоминальных патологиях
Источник: Taylor et al. (2019) Radiological Diagnosis of Hollow Viscus Perforation, Clinical Radiology, 74(5): 366-377.

Окончательный диагноз и классификация

На основании клинических, лабораторных и радиологических данных диагноз: перфорированный дивертикулит сигмовидной кишки с локализованным абсцессом

Используя модифицированную классификацию Хинчи для перфорированного дивертикулита:
▪️Хинчи I — ограниченный периколический или мезентериальный абсцесс
▪️Хинчи II — тазовый, внутрибрюшной или забрюшинный абсцесс
▪️Хинчи III — генерализованный гнойный перитонит
▪️Хинчи IV — генерализованный каловый перитонит

У нашего пациента имеется классификация Хинчи III на основании наличия генерализованного гнойного перитонита.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — операция Хартмана

Операция Хартмана является наиболее подходящей при дивертикулите III стадии по Хинчи с генерализованным гнойным перитонитом, потому что:

✔️Устраняет источник инфекции путем удаления перфорированного сегмента.
✔️Позволяет избежать первичного анастомоза в контаминированном поле, снижая риск несостоятельности.
✔️Обеспечивает окончательный контроль над сепсисом, позволяя в будущем восстановить непрерывность кишечника.
✔️Доказательства подтверждают этот подход для III и IV стадий по Хинчи, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями или гемодинамической нестабильностью (Feingold et al., Diseases of the Colon & Rectum, 2018).

Начальное ведение
✔️Инфузионная терапия — быстрое введение кристаллоидных растворов (начальный болюс 2 л с последующей поддерживающей терапией)
✔️Антибиотики — антибиотики широкого спектра действия, охватывающие аэробные и анаэробные организмы (Пиперациллин-Тазобактам 4.5г внутривенно)
✔️Мониторинг — непрерывный мониторинг сердечной деятельности, ежечасный контроль жизненно важных показателей, строгий учет потребления/выделения жидкости
✔️Подготовка к операции — статус ничего через рот, информированное согласие, перекрестное определение группы крови, маркировка операционного поля

Ведение пациента соответствует рекомендациям кампании Выживание при сепсисе (Surviving Sepsis Campaign) с ранним распознаванием, инфузионной терапией и немедленным введением антибиотиков, одновременно с подготовкой к окончательному хирургическому вмешательству.

🔪 Профессия – хирург

Текущие данные: исследование LADIES

Исследование LADIES (Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2019)
✔️Многоцентровое РКИ, сравнивающее лапароскопический лаваж и сигмоидэктомию при перфорированном дивертикулите
✔️Первичная конечная точка: основная заболеваемость и смертность через 12 месяцев
✔️130 пациентов с гнойным перитонитом (Hinchey III)
✔️Результаты: сходная краткосрочная заболеваемость, но значительно более высокие показатели повторных операций в группе лаважа (27% против 10%)
✔️Вывод: лапароскопический лаваж не превосходит сигмоидэктомию

Актуальные данные: Исследование DIVER

Исследование DIVER (Annals of Surgery, 2020)
✔️Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее первичный анастомоз с отводящей илеостомой и процедуру Гартмана при дивертикулите Hinchey III-IV
✔️Первичная конечная точка: частота закрытия стомы через 12 месяцев
✔️Результаты: более высокие показатели закрытия стомы при первичном анастомозе (94% против 60%)
✔️Сходные показатели смертности и заболеваемости между группами
✔️Более короткое общее время пребывания в стационаре при подходе с первичным анастомозом

Хирургическое лечение нашего пациента

Пациенту была проведена экстренная лапаротомия с выявлением:
✔️Распространенный гнойный перитонит с приблизительно 500 мл мутной жидкости
✔️Перфорация сигмовидной кишки размером 2,5 см с окружающей дивертикулярной болезнью
✔️Отсутствие дистальной обструкции или другой выявленной патологии
✔️Выполненная процедура: операция Гартмана с резекцией сигмовидной кишки, формированием концевой нисходящей колостомы и ушиванием культи прямой кишки. Был проведен тщательный перитонеальный лаваж 6 л теплого физиологического раствора.

🔪 Профессия – хирург

10 слов на английском

✔️skin exists — кожа находится [skɪn exists]
✔️acted on — действовал в соответствии [ækt ɒn]
✔️clothing — одежда [ˈkləʊðɪŋ]
✔️subjected — подвергнутый [səbˈʤektɪd]
✔️tethering — привязывание [ˈteðə]
✔️adherence — приверженность [ədˈhɪərəns]
✔️gapes — зияет [geɪp]
✔️assumes — предполагает [əˈsjuːm]
✔️exploited — эксплуатируемый [ɪkˈsplɔɪtɪd]
✔️distortion — искажение [dɪsˈtɔːʃn]

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

Human skin exists in a state of tension created by internal and external factors.
Externally, skin and underlying subcutaneous tissue are acted on by gravity and clothing.

Кожа человека находится в состоянии напряжения, создаваемого внутренними и внешними факторами.
Снаружи на кожу и подкожную клетчатку воздействуют сила тяжести и одежда.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

Internally, skin is subjected to forces generated by underlying muscles, joint extension and flexion, and tethering of fibrous tissues from zones of adherence.

Внутри кожа подвергается воздействию сил, создаваемых нижележащими мышцами, разгибанием и сгибанием суставов, а также отслаиванием фиброзных тканей от зон прилегания.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 3

As a result, when skin is incised linearly, it gapes to variable degrees.
When a circular skin excision is performed, the skin defect assumes an elliptical configuration paralleling the lines of greatest tension.
Relaxed skin tension lines may be exploited to create incisions that minimize anatomic distortion and improve cosmesis.

В результате, когда кожа рассекается линейно, она обнажается в разной степени.
При круговом иссечении кожи дефект кожи приобретает эллиптическую форму, параллельную линиям наибольшего натяжения.
Линии ослабления натяжения кожи могут быть использованы для создания разрезов, которые минимизируют анатомические искажения и улучшают внешний вид.

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях — книга «Хрупкая душа». Автор — Джоди Пиколт.

Нельзя прожить жизнь без потрясений, но — некоторые потрясения невозможно пережить.

Когда Уиллоу родилась, врачи сказали, что с каждым годом она будет испытывать все больше боли — ее кости будут ломаться сотни раз. Мать подает в суд на медиков, не предупредивших ее о болезни будущего ребенка. Но имеют ли родители право лишить жизни дитя, даже если оно обречено на мучительную боль? Они стараются помочь малышке, забывая о старшей дочери Амелии. А та пытается покончить с собой, чтобы привлечь к себе внимание.

Уиллоу мечтает покататься на коньках. И однажды делает роковой шаг на манящий лед...

🔪 Профессия – хирург

Сегодня поговорим про НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — большая группа лекарственных средств, обладающих:

✔️Противовоспалительным действием
✔️Анальгетическим (обезболивающим) эффектом
✔️Жаропонижающими свойствами
✔️Антиагрегантным действием (в различной степени)

Это одна из наиболее часто используемых групп лекарственных средств в мире, применяемых как по рецепту, так и в качестве безрецептурных препаратов.

Механизм действия НПВП

✔️Ингибирование ЦОГ — блокирование циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) – ключевых ферментов в синтезе простагландинов
✔️Снижение синтеза простагландинов — уменьшение продукции медиаторов воспаления и боли
✔️Терапевтический эффект — противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие

Различные НПВП обладают разной селективностью в отношении изоформ ЦОГ, что определяет их эффективность и профиль безопасности. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 были разработаны для снижения риска гастроинтестинальных осложнений.

🔪 Профессия – хирург

Показания к применению НПВП

Ревматические заболевания:
✔️Ревматоидный артрит
✔️Анкилозирующий спондилит
✔️Остеоартрит/остеоартроз
✔️Подагра (острый приступ)

Боль различного генеза:
✔️Головная боль и мигрень
✔️Зубная боль
✔️Невралгии
✔️Боль в спине и шее
✔️Послеоперационная боль
✔️Лихорадочные состояния

Острые респираторные инфекции:
✔️Грипп
✔️Другие инфекционные заболевания с лихорадкой

Специфические показания:
✔️Дисменорея
✔️Болезненные менструации — НПВП эффективно подавляют синтез простагландинов, вызывающих спазм матки

Послеродовые боли:
✔️Альтернатива наркотическим анальгетикам в послеродовом периоде
✔️Профилактика тромбозов
✔️Низкие дозы аспирина используются для профилактики тромбообразования у пациентов с высоким риском
✔️Закрытие артериального протока
✔️Индометацин применяется в неонатологии для закрытия открытого артериального протока у недоношенных детей

🔪 Профессия – хирург

Классификация НПВП по селективности

Неселективные ингибиторы ЦОГ

Блокируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в равной степени или с преимущественным действием на ЦОГ-1:
✔️Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)
✔️Ибупрофен (Нурофен)
✔️Напроксен (Налгезин)
✔️Диклофенак (Вольтарен)
✔️Кетопрофен (Кетонал)
✔️Индометацин (Индометацин)
✔️Пироксикам (Фелден)

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Преимущественно блокируют ЦОГ-2 при терапевтических дозах:
✔️Мелоксикам (Мовалис)
✔️Нимесулид (Нимесил)
✔️Ацеклофенак (Аэртал)
✔️Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы):
✔️Целекоксиб (Целебрекс)
✔️Эторикоксиб (Аркоксиа)

Сравнение эффективности НПВП

По результатам мета-анализа клинических исследований, опубликованных в PubMed (2018-2023):
✔️Индометацин и диклофенак демонстрируют наибольшую противовоспалительную активность
✔️Кетопрофен и индометацин обладают наиболее выраженным анальгетическим эффектом
✔️Селективные ингибиторы ЦОГ-2 немного уступают по эффективности, но имеют лучший профиль безопасности
✔️Ибупрофен наименее эффективен, но имеет наилучший профиль безопасности среди неселективных НПВП

🔪 Профессия – хирург

Кардиоваскулярная безопасность НПВП

Мета-анализ 754 исследований (публикации в PubMed 2015-2023) показывает относительные риски сердечно-сосудистых осложнений:

✔️Эторикоксиб — наибольший риск сердечно-сосудистых событий, особенно при длительном приеме
✔️Диклофенак — высокий риск, сравнимый с некоторыми коксибами
✔️Целекоксиб — умеренный риск при использовании низких доз
✔️Ибупрофен — низкий риск при использовании до 1200 мг/сут
✔️Напроксен — наименьший риск среди всех НПВП, связанный с антиагрегантным действием

Алгоритм выбора НПВП:
✔️Оценка рисков — определение факторов риска ЖКТ и сердечно-сосудистых осложнений
✔️Выбор препарата — с учетом профиля безопасности, эффективности и характера боли
✔️Оптимальная дозировка — минимально эффективная доза в течение кратчайшего периода
✔️Гастропротекция — назначение ИПП при наличии факторов риска ЖКТ-осложнений
✔️Мониторинг — регулярное наблюдение за эффективностью и безопасностью

Рекомендации при высоком ЖКТ-риске

Факторы высокого риска ЖКТ-осложнений:
✔️Язвенный анамнез — возраст старше 65 лет
✔️Сопутствующий прием антикоагулянтов/глюкокортикоидов
✔️Высокие дозы НПВП или комбинация нескольких НПВП

Рекомендации:
✔️Селективный ингибитор ЦОГ-2 (целекоксиб) + ИПП
✔️При невозможности – мелоксикам + ИПП
✔️Топические формы НПВП вместо системных (при возможности)
✔️Отказ от использования аспирина, индометацина и пироксикама

🔪 Профессия – хирург

Хирургическое лечение холангиокарциномы

Хирургическая резекция является единственным потенциально излечивающим методом лечения пациентов с холангиокарциномой. Для перихилярной холангиокарциномы (пХКК) и внутрипеченочной холангиокарциномы (вХКК) 5-летняя общая выживаемость составляет около 30% в крупных сериях исследований.

Основные проблемы хирургического лечения:

▪️Диагностика — биопсия обычно не рекомендуется из-за риска метастазирования и низкой эффективности браш-биопсии желчных протоков.
▪️Около 15% пациентов с подозрением на пХКК после резекции имеют доброкачественный диагноз.
▪️Стадирование — даже при лучшей предоперационной визуализации значительный процент пациентов имеет скрытое метастатическое заболевание, обнаруживаемое при стадирующей лапароскопии или раннем рецидиве после резекции.
▪️Объем и функция печени — адекватный объем и функция будущего остатка печени могут потребовать предоперационного билиарного дренирования и эмболизации воротной вены.

Дополнительные проблемы хирургического лечения:

▪️Полнота резекции — положительный край желчного протока не является редкостью, поскольку микроскопическое распространение заболевания по желчным протокам может быть более обширным, чем видно при визуализации.
▪️Послеоперационная смертность — высокая послеоперационная смертность снизилась в азиатских центрах с большим объемом операций, но остается около 10% во многих западных центрах.
▪️Рецидивы — даже после полной резекции у большинства пациентов развивается рецидив заболевания. Недавние рандомизированные контролируемые исследования показали противоречивые результаты относительно пользы адъювантной химиотерапии.

🔪 Профессия – хирург

Диагностика перихилярной холангиокарциномы

Диагноз пХКК требует наличия злокачественной стриктуры в воротах печени и по крайней мере одного из следующих критериев:

✔️Биопсия или цитология, положительная на раковые клетки
✔️Полисомия при флуоресцентной гибридизации in situ (FISH)
✔️Масс-образующее поражение на КТ или МРТ в месте стриктуры
✔️CA 19.9 повышен выше 100 Ед/мл

Предоперационные биопсии и внутрипросветные браши имеют высокую частоту ложноотрицательных результатов. Отрицательный результат браша или биопсии не должен исключать диагноз пХКК или задерживать надлежащее лечение.

Предоперационное билиарное дренирование:

✔️Абсолютные показания — обструктивный холангит является абсолютным показанием для предоперационного билиарного дренирования (ПБД).
✔️Спорные случаи — при отсутствии холангита ПБД будущего остатка печени является спорным, поскольку может вызвать холангит, который связан с послеоперационной печеночной недостаточностью и смертностью.
✔️Рекомендации — ПБД будущего остатка печени рекомендуется только пациентам с холангитом, а также пациентам с уровнем билирубина выше 4 мг/дл и объемом будущего остатка печени менее 40%.
✔️Эмболизация воротной вены — неадекватный объем и функция будущего остатка печени (FLR) подвергают пациента риску послеоперационной печеночной недостаточности (PHLF). Эмболизация воротной вены (PVE) направлена на снижение риска PHLF путем окклюзии воротной вены на стороне печени, которая резецируется, вызывая гипертрофию FLR.

В двух систематических обзорах предоперационная PVE была связана с относительным увеличением FLR примерно на 40% и частотой нежелательных явлений 2,5%.

Консенсус по оптимальному пороговому значению FLR для выполнения PVE отсутствует. В большинстве исследований пороговые значения FLR варьируются от 20% до 40%. Один из самых опытных центров в мире рекомендует PVE при FLR менее 40%.

🔪 Профессия – хирург

Подход к резекции перихилярной холангиокарциномы

Большинству пациентов с пХКК требуется (расширенная) гемигепатэктомия с резекцией внепеченочного желчного протока. Правая трисекционэктомия имеет преимущество в виде большей длины левого печеночного протока (2-3 см) по сравнению с правым протоком (<1 см).

Рекомендуется резекция хвостатой доли единым блоком, поскольку опухоль обычно распространяется в хвостатую долю через мелкие ветви, впадающие в правый или левый печеночный проток или билиарное слияние.

Резекция и реконструкция воротной вены может потребоваться и может улучшить частоту резекций, частоту R0-резекций и выживаемость.

Результаты после резекции пХКК:

✔️3-летняя выживаемость — показатели 3-летней выживаемости после резекции пХКК составляют около 45% (от 35 до 60%).
✔️5-летняя выживаемость — показатели 5-летней выживаемости после резекции пХКК составляют около 30% (от 15 до 40%).
✔️Частота рецидивов — большинство пациентов не излечиваются после резекции пХКК; около 80% будут иметь рецидив заболевания в основном в течение двух лет после операции.

Частота R0-резекций колеблется от 50% до 90%. Около 35% пациентов имеют положительные лимфатические узлы (pN1). Эти два параметра являются основными факторами, определяющими выживаемость.

Внутрипеченочная холангиокарцинома (вХКК):

✔️Диагностика — большинство пациентов с вХКК диагностируются с большой массой на визуализации после появления неспецифических жалоб, включая боль в животе, потерю веса и усталость. Около 15% пациентов имеют желтуху, вызванную билиарной обструкцией.
✔️Показания к резекции — решение о хирургической резекции вХКК требует компромисса между ожидаемой онкологической пользой и хирургическим риском. Резекция при отдаленном метастатическом заболевании приводит к медиане общей выживаемости, аналогичной паллиативной химиотерапии.
✔️Результаты после резекции — медиана общей выживаемости после резекции с лечебной целью составляет около 30 месяцев с 5-летней общей выживаемостью около 30% по данным нескольких крупных серий. Большинство пациентов умирают от рецидива заболевания.

Факторы плохого прогноза:

✔️Наличие множественных опухолей
✔️Большой размер опухоли
✔️Сосудистая инвазия
✔️Поражение лимфатических узлов
✔️Плохая дифференцировка опухоли
✔️Положительный край хирургической резекции
✔️Трансплантация печени при холангиокарциноме

Протокол клиники Мэйо
Протокол клиники Мэйо для пациентов с нерезектабельной пХКК, введенный в 1993 году, представлял собой прорыв. Протокол включает лучевую терапию, химиотерапию и трансплантацию печени.

Результаты
Показатели выживаемости с намерением лечить через 1, 3 и 5 лет составили 82%, 62% и 56% соответственно. Общая выживаемость после трансплантации печени через 1, 3 и 5 лет составила 91%, 81% и 74% соответственно.

Отбор пациентов
Для вХКК тщательно отобранные пациенты с хорошо дифференцированной вХКК менее 2 см имели 5-летнюю общую выживаемость 65%. Однако это применимо только к небольшой части пациентов с вХКК.

🔪 Профессия – хирург

V-Y Лоскут Большой Ягодичной Мышцы для Реконструкции Крестцового Пролежня

Пролежни (ПЛ) являются значительным фактором заболеваемости, увеличения продолжительности пребывания в стационаре и снижения качества жизни. Они в основном поражают лежачих пациентов и создают существенное финансовое бремя для систем здравоохранения, составляя до 5% годовых расходов на здравоохранение в некоторых странах.

Представлен отчет о случае успешной реконструкции крестцового пролежня 4 стадии с использованием V-Y лоскута, а также всесторонний обзор стратегий лечения пролежней.

Понимание пролежней: эпидемиология и влияние

✔️Частота возникновения 3% — внутрибольничные пролежни возникают с такой частотой независимо от клинических условий
✔️Расходы на здравоохранение 5% — общая стоимость лечения пролежней в Испании составляла такой процент от годовых расходов на здравоохранение
✔️Связанные с устройствами 0,65% — показатель распространенности пролежней, возникающих от контакта с медицинским оборудованием или устройствами

Несмотря на достижения в оценке риска, лечении и профилактике, пролежни остаются частым явлением в больничных условиях. Они влекут за собой значительные дополнительные расходы на уход за пациентами, как финансовые, так и в части человеческих ресурсов со стороны медицинского персонала и членов семьи.

Определение и классификация пролежней

В 2016 году Национальная консультативная группа по пролежням (NPUAP) пересмотрела терминологию с пролежневой язвы на пролежень, чтобы лучше отразить масштаб наблюдаемых изменений. Пролежни определяются как локализованные поражения кожи и/или прилегающих тканей ишемического происхождения, возникающие в результате длительного внешнего сдавления.

Распространенные локализации включают крестец, подвздошные бугры и пятки в положении лежа на спине; и подвздошный гребень, большой вертел, лодыжку и латеральное колено в положении лежа на боку.

Патогенез и факторы риска

Патогенез пролежней сложен и включает как внешние силы, так и факторы, специфичные для пациента, которые взаимодействуют, приводя к повреждению тканей.

Внешние силы:
✔️Давление, оказываемое опорными поверхностями
✔️Трение между кожей и поверхностями
✔️Сдвигающие силы во время движения
✔️Мацерация от влаги

Факторы риска, специфичные для пациента:
✔️Неподвижность (основной фактор риска)
✔️Недостаточность питания
✔️Сниженная перфузия кожи
✔️Сенсорные нарушения кожи
✔️Стареющая кожа
✔️Психические расстройства

Эти внутренние факторы значительно повышают уязвимость к повреждению тканей, связанному с давлением.

🔪 Профессия – хирург