Сегодня поговорим про НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — большая группа лекарственных средств, обладающих:

✔️Противовоспалительным действием
✔️Анальгетическим (обезболивающим) эффектом
✔️Жаропонижающими свойствами
✔️Антиагрегантным действием (в различной степени)

Это одна из наиболее часто используемых групп лекарственных средств в мире, применяемых как по рецепту, так и в качестве безрецептурных препаратов.

Механизм действия НПВП

✔️Ингибирование ЦОГ — блокирование циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) – ключевых ферментов в синтезе простагландинов
✔️Снижение синтеза простагландинов — уменьшение продукции медиаторов воспаления и боли
✔️Терапевтический эффект — противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие

Различные НПВП обладают разной селективностью в отношении изоформ ЦОГ, что определяет их эффективность и профиль безопасности. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 были разработаны для снижения риска гастроинтестинальных осложнений.

🔪 Профессия – хирург

Показания к применению НПВП

Ревматические заболевания:
✔️Ревматоидный артрит
✔️Анкилозирующий спондилит
✔️Остеоартрит/остеоартроз
✔️Подагра (острый приступ)

Боль различного генеза:
✔️Головная боль и мигрень
✔️Зубная боль
✔️Невралгии
✔️Боль в спине и шее
✔️Послеоперационная боль
✔️Лихорадочные состояния

Острые респираторные инфекции:
✔️Грипп
✔️Другие инфекционные заболевания с лихорадкой

Специфические показания:
✔️Дисменорея
✔️Болезненные менструации — НПВП эффективно подавляют синтез простагландинов, вызывающих спазм матки

Послеродовые боли:
✔️Альтернатива наркотическим анальгетикам в послеродовом периоде
✔️Профилактика тромбозов
✔️Низкие дозы аспирина используются для профилактики тромбообразования у пациентов с высоким риском
✔️Закрытие артериального протока
✔️Индометацин применяется в неонатологии для закрытия открытого артериального протока у недоношенных детей

🔪 Профессия – хирург

Классификация НПВП по селективности

Неселективные ингибиторы ЦОГ

Блокируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в равной степени или с преимущественным действием на ЦОГ-1:
✔️Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)
✔️Ибупрофен (Нурофен)
✔️Напроксен (Налгезин)
✔️Диклофенак (Вольтарен)
✔️Кетопрофен (Кетонал)
✔️Индометацин (Индометацин)
✔️Пироксикам (Фелден)

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Преимущественно блокируют ЦОГ-2 при терапевтических дозах:
✔️Мелоксикам (Мовалис)
✔️Нимесулид (Нимесил)
✔️Ацеклофенак (Аэртал)
✔️Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы):
✔️Целекоксиб (Целебрекс)
✔️Эторикоксиб (Аркоксиа)

Сравнение эффективности НПВП

По результатам мета-анализа клинических исследований, опубликованных в PubMed (2018-2023):
✔️Индометацин и диклофенак демонстрируют наибольшую противовоспалительную активность
✔️Кетопрофен и индометацин обладают наиболее выраженным анальгетическим эффектом
✔️Селективные ингибиторы ЦОГ-2 немного уступают по эффективности, но имеют лучший профиль безопасности
✔️Ибупрофен наименее эффективен, но имеет наилучший профиль безопасности среди неселективных НПВП

🔪 Профессия – хирург

Кардиоваскулярная безопасность НПВП

Мета-анализ 754 исследований (публикации в PubMed 2015-2023) показывает относительные риски сердечно-сосудистых осложнений:

✔️Эторикоксиб — наибольший риск сердечно-сосудистых событий, особенно при длительном приеме
✔️Диклофенак — высокий риск, сравнимый с некоторыми коксибами
✔️Целекоксиб — умеренный риск при использовании низких доз
✔️Ибупрофен — низкий риск при использовании до 1200 мг/сут
✔️Напроксен — наименьший риск среди всех НПВП, связанный с антиагрегантным действием

Алгоритм выбора НПВП:
✔️Оценка рисков — определение факторов риска ЖКТ и сердечно-сосудистых осложнений
✔️Выбор препарата — с учетом профиля безопасности, эффективности и характера боли
✔️Оптимальная дозировка — минимально эффективная доза в течение кратчайшего периода
✔️Гастропротекция — назначение ИПП при наличии факторов риска ЖКТ-осложнений
✔️Мониторинг — регулярное наблюдение за эффективностью и безопасностью

Рекомендации при высоком ЖКТ-риске

Факторы высокого риска ЖКТ-осложнений:
✔️Язвенный анамнез — возраст старше 65 лет
✔️Сопутствующий прием антикоагулянтов/глюкокортикоидов
✔️Высокие дозы НПВП или комбинация нескольких НПВП

Рекомендации:
✔️Селективный ингибитор ЦОГ-2 (целекоксиб) + ИПП
✔️При невозможности – мелоксикам + ИПП
✔️Топические формы НПВП вместо системных (при возможности)
✔️Отказ от использования аспирина, индометацина и пироксикама

🔪 Профессия – хирург

Хирургическое лечение холангиокарциномы

Хирургическая резекция является единственным потенциально излечивающим методом лечения пациентов с холангиокарциномой. Для перихилярной холангиокарциномы (пХКК) и внутрипеченочной холангиокарциномы (вХКК) 5-летняя общая выживаемость составляет около 30% в крупных сериях исследований.

Основные проблемы хирургического лечения:

▪️Диагностика — биопсия обычно не рекомендуется из-за риска метастазирования и низкой эффективности браш-биопсии желчных протоков.
▪️Около 15% пациентов с подозрением на пХКК после резекции имеют доброкачественный диагноз.
▪️Стадирование — даже при лучшей предоперационной визуализации значительный процент пациентов имеет скрытое метастатическое заболевание, обнаруживаемое при стадирующей лапароскопии или раннем рецидиве после резекции.
▪️Объем и функция печени — адекватный объем и функция будущего остатка печени могут потребовать предоперационного билиарного дренирования и эмболизации воротной вены.

Дополнительные проблемы хирургического лечения:

▪️Полнота резекции — положительный край желчного протока не является редкостью, поскольку микроскопическое распространение заболевания по желчным протокам может быть более обширным, чем видно при визуализации.
▪️Послеоперационная смертность — высокая послеоперационная смертность снизилась в азиатских центрах с большим объемом операций, но остается около 10% во многих западных центрах.
▪️Рецидивы — даже после полной резекции у большинства пациентов развивается рецидив заболевания. Недавние рандомизированные контролируемые исследования показали противоречивые результаты относительно пользы адъювантной химиотерапии.

🔪 Профессия – хирург

Диагностика перихилярной холангиокарциномы

Диагноз пХКК требует наличия злокачественной стриктуры в воротах печени и по крайней мере одного из следующих критериев:

✔️Биопсия или цитология, положительная на раковые клетки
✔️Полисомия при флуоресцентной гибридизации in situ (FISH)
✔️Масс-образующее поражение на КТ или МРТ в месте стриктуры
✔️CA 19.9 повышен выше 100 Ед/мл

Предоперационные биопсии и внутрипросветные браши имеют высокую частоту ложноотрицательных результатов. Отрицательный результат браша или биопсии не должен исключать диагноз пХКК или задерживать надлежащее лечение.

Предоперационное билиарное дренирование:

✔️Абсолютные показания — обструктивный холангит является абсолютным показанием для предоперационного билиарного дренирования (ПБД).
✔️Спорные случаи — при отсутствии холангита ПБД будущего остатка печени является спорным, поскольку может вызвать холангит, который связан с послеоперационной печеночной недостаточностью и смертностью.
✔️Рекомендации — ПБД будущего остатка печени рекомендуется только пациентам с холангитом, а также пациентам с уровнем билирубина выше 4 мг/дл и объемом будущего остатка печени менее 40%.
✔️Эмболизация воротной вены — неадекватный объем и функция будущего остатка печени (FLR) подвергают пациента риску послеоперационной печеночной недостаточности (PHLF). Эмболизация воротной вены (PVE) направлена на снижение риска PHLF путем окклюзии воротной вены на стороне печени, которая резецируется, вызывая гипертрофию FLR.

В двух систематических обзорах предоперационная PVE была связана с относительным увеличением FLR примерно на 40% и частотой нежелательных явлений 2,5%.

Консенсус по оптимальному пороговому значению FLR для выполнения PVE отсутствует. В большинстве исследований пороговые значения FLR варьируются от 20% до 40%. Один из самых опытных центров в мире рекомендует PVE при FLR менее 40%.

🔪 Профессия – хирург

Подход к резекции перихилярной холангиокарциномы

Большинству пациентов с пХКК требуется (расширенная) гемигепатэктомия с резекцией внепеченочного желчного протока. Правая трисекционэктомия имеет преимущество в виде большей длины левого печеночного протока (2-3 см) по сравнению с правым протоком (<1 см).

Рекомендуется резекция хвостатой доли единым блоком, поскольку опухоль обычно распространяется в хвостатую долю через мелкие ветви, впадающие в правый или левый печеночный проток или билиарное слияние.

Резекция и реконструкция воротной вены может потребоваться и может улучшить частоту резекций, частоту R0-резекций и выживаемость.

Результаты после резекции пХКК:

✔️3-летняя выживаемость — показатели 3-летней выживаемости после резекции пХКК составляют около 45% (от 35 до 60%).
✔️5-летняя выживаемость — показатели 5-летней выживаемости после резекции пХКК составляют около 30% (от 15 до 40%).
✔️Частота рецидивов — большинство пациентов не излечиваются после резекции пХКК; около 80% будут иметь рецидив заболевания в основном в течение двух лет после операции.

Частота R0-резекций колеблется от 50% до 90%. Около 35% пациентов имеют положительные лимфатические узлы (pN1). Эти два параметра являются основными факторами, определяющими выживаемость.

Внутрипеченочная холангиокарцинома (вХКК):

✔️Диагностика — большинство пациентов с вХКК диагностируются с большой массой на визуализации после появления неспецифических жалоб, включая боль в животе, потерю веса и усталость. Около 15% пациентов имеют желтуху, вызванную билиарной обструкцией.
✔️Показания к резекции — решение о хирургической резекции вХКК требует компромисса между ожидаемой онкологической пользой и хирургическим риском. Резекция при отдаленном метастатическом заболевании приводит к медиане общей выживаемости, аналогичной паллиативной химиотерапии.
✔️Результаты после резекции — медиана общей выживаемости после резекции с лечебной целью составляет около 30 месяцев с 5-летней общей выживаемостью около 30% по данным нескольких крупных серий. Большинство пациентов умирают от рецидива заболевания.

Факторы плохого прогноза:

✔️Наличие множественных опухолей
✔️Большой размер опухоли
✔️Сосудистая инвазия
✔️Поражение лимфатических узлов
✔️Плохая дифференцировка опухоли
✔️Положительный край хирургической резекции
✔️Трансплантация печени при холангиокарциноме

Протокол клиники Мэйо
Протокол клиники Мэйо для пациентов с нерезектабельной пХКК, введенный в 1993 году, представлял собой прорыв. Протокол включает лучевую терапию, химиотерапию и трансплантацию печени.

Результаты
Показатели выживаемости с намерением лечить через 1, 3 и 5 лет составили 82%, 62% и 56% соответственно. Общая выживаемость после трансплантации печени через 1, 3 и 5 лет составила 91%, 81% и 74% соответственно.

Отбор пациентов
Для вХКК тщательно отобранные пациенты с хорошо дифференцированной вХКК менее 2 см имели 5-летнюю общую выживаемость 65%. Однако это применимо только к небольшой части пациентов с вХКК.

🔪 Профессия – хирург

V-Y Лоскут Большой Ягодичной Мышцы для Реконструкции Крестцового Пролежня

Пролежни (ПЛ) являются значительным фактором заболеваемости, увеличения продолжительности пребывания в стационаре и снижения качества жизни. Они в основном поражают лежачих пациентов и создают существенное финансовое бремя для систем здравоохранения, составляя до 5% годовых расходов на здравоохранение в некоторых странах.

Представлен отчет о случае успешной реконструкции крестцового пролежня 4 стадии с использованием V-Y лоскута, а также всесторонний обзор стратегий лечения пролежней.

Понимание пролежней: эпидемиология и влияние

✔️Частота возникновения 3% — внутрибольничные пролежни возникают с такой частотой независимо от клинических условий
✔️Расходы на здравоохранение 5% — общая стоимость лечения пролежней в Испании составляла такой процент от годовых расходов на здравоохранение
✔️Связанные с устройствами 0,65% — показатель распространенности пролежней, возникающих от контакта с медицинским оборудованием или устройствами

Несмотря на достижения в оценке риска, лечении и профилактике, пролежни остаются частым явлением в больничных условиях. Они влекут за собой значительные дополнительные расходы на уход за пациентами, как финансовые, так и в части человеческих ресурсов со стороны медицинского персонала и членов семьи.

Определение и классификация пролежней

В 2016 году Национальная консультативная группа по пролежням (NPUAP) пересмотрела терминологию с пролежневой язвы на пролежень, чтобы лучше отразить масштаб наблюдаемых изменений. Пролежни определяются как локализованные поражения кожи и/или прилегающих тканей ишемического происхождения, возникающие в результате длительного внешнего сдавления.

Распространенные локализации включают крестец, подвздошные бугры и пятки в положении лежа на спине; и подвздошный гребень, большой вертел, лодыжку и латеральное колено в положении лежа на боку.

Патогенез и факторы риска

Патогенез пролежней сложен и включает как внешние силы, так и факторы, специфичные для пациента, которые взаимодействуют, приводя к повреждению тканей.

Внешние силы:
✔️Давление, оказываемое опорными поверхностями
✔️Трение между кожей и поверхностями
✔️Сдвигающие силы во время движения
✔️Мацерация от влаги

Факторы риска, специфичные для пациента:
✔️Неподвижность (основной фактор риска)
✔️Недостаточность питания
✔️Сниженная перфузия кожи
✔️Сенсорные нарушения кожи
✔️Стареющая кожа
✔️Психические расстройства

Эти внутренние факторы значительно повышают уязвимость к повреждению тканей, связанному с давлением.

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай

60-летний пенсионер, чернокожий африканец, был переведен в отделение общей хирургии больницы Сен-Жан-де-Мальт в Нджомбе, Камерун, для лечения хронической раны в крестцовой области.

Медицинский анамнез:
✔️Плохо контролируемая гипертензия
✔️Геморрагический инсульт два месяца назад
✔️Левосторонняя спастическая гемиплегия с мышечной силой 1/5
✔️Сниженная болевая чувствительность
✔️Не диабетик, некурящий

Первичный осмотр:
✔️Температура: 38.9°C
✔️АД: 108/64 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 103 уд/мин
✔️Частота дыхания: 22 вдоха/мин
✔️Сатурация кислорода: 97%
✔️ИМТ: 17 кг/м²
✔️Бледные конъюнктивы
✔️Пиурия (инфекция мочевыводящих путей)

Пациент был прикован к постели более двух месяцев после инсульта, что привело к развитию множественных пролежней, наиболее тяжелые из которых располагались в крестцовой области.

Оценка раны и первичное лечение

Характеристики сакральной раны:
✔️Размер: 12 × 6 см
✔️Глубина: 3 см с обнаженной костью
✔️Некротическая раневая поверхность с гнойным отделяемым
✔️Воспаленная, красноватая, чувствительная окружающая кожа
✔️Классифицировано как пролежень 4 стадии с осложнениями в виде целлюлита и подкожного абсцесса
✔️Множественные пролежни 1 и 2 стадии также присутствовали на левой подошвенной поверхности, левом вертеле и вокруг левого уха.

Первоначальные лабораторные данные:
✔️Анемия: 7 г/дл (микроцитарная)
✔️Лейкоцитоз: 14 000/мм³
✔️Повышенный уровень креатинина в сыворотке: 15 мг/л
✔️Гипоальбуминемия: 28 г/л

Рабочий диагноз — тяжелый мультифокальный сепсис (мочевой и кожный), осложненный тяжелой анемией, недоеданием и острой почечной недостаточностью первой стадии

Начальный подход к лечению

Первичные мероприятия:
✔️Установка катетера большого диаметра
✔️Переливание 1500 мл эритроцитарной массы
✔️Введение 2000 мл сосудистой жидкости (физиологический раствор) в течение 24 часов
✔️Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефтриаксон, метронидазол)
✔️Анальгетики (парацетамол, трамадол)
✔️Профилактика антикоагулянтами (эноксапарин)
✔️Обработка раны
✔️Удаление мочевого катетера с бактериологическим посевом
✔️Установка противопролежневого матраса
✔️Последовательные хирургические обработки некротических тканей
✔️Ежедневные перевязки ран
✔️Изменение положения тела каждые два часа
✔️Нутритивная поддержка
✔️Адекватное потребление белка
✔️Оптимизация калорийности углеводов
✔️Мониторинг уровня альбумина

Через 30 дней лечения признаков сепсиса не наблюдалось, рана была чистой и значительно гранулировалась, но все еще присутствовала значительная потеря мягких тканей, требующая реконструкции.

🔪 Профессия – хирург

Профилактика: ключ к управлению пролежнями

Оптимальное лечение пролежней достигается путем профилактики. Эти меры должны систематически применяться ко всем прикованным к постели пациентам.

✔️Оценка риска — используйте валидированные шкалы, такие как Нортон и Брейден, для выявления пациентов из группы риска. Их следует использовать в сочетании с клиническим суждением для определения соответствующих профилактических мер.

✔️Перераспределение давления — используйте статические и динамические поддерживающие поверхности, предназначенные для перераспределения давления. Активно мобилизуйте пациентов не реже одного раза в два часа для снятия тканевого давления.

✔️Питание и гигиена — поддерживайте адекватное потребление питательных веществ, особенно белка. Обеспечьте надлежащую гигиену кожи и контроль влажности для предотвращения мацерации и пролиферации бактерий.

✔️Обучение — способствуйте обучению пациентов, членов семьи и медицинского персонала стратегиям профилактики пролежней. Это создает культуру осведомленности и проактивного ухода.

Пролежни — это многофакторная, сложная и инвалидизирующая патология, требующая междисциплинарного подхода. Хирурги, анестезиологи, диетологи, физиотерапевты и медсестры должны работать вместе для обеспечения оптимального лечения, но профилактика остается наиболее эффективной стратегией.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

Клинический случай: Томас Дженкинс

✔️Мужчина, 56 лет, ранее здоровый водитель грузовика
✔️Жалобы при поступлении — сильная правосторонняя боль в груди после дорожно-транспортного происшествия (MVC) на скорости около 40 миль/ч. Пациент был пристегнут ремнем безопасности.
✔️Анамнез настоящего заболевания — боль острая, интенсивность 8/10, усиливается при вдохе и движении. Пациент сообщает о "хрустящем ощущении" при глубоких вдохах. Не может лежать ровно из-за боли.

Клинический случай: первичная оценка

Жизненно важные показатели:
✔️АД: 142/88 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 92 уд/мин
✔️ЧДД: 24 вдоха/мин
✔️SpO₂: 94% на комнатном воздухе
✔️Температура: 37.1°C
✔️Оценка боли: 8/10

Результаты осмотра:
✔️В сознании, ориентирован, умеренная дыхательная недостаточность
✔️Гематома и отек в области правой боковой грудной стенки
✔️Болезненность и крепитация в области ребер 5-8 справа
✔️Ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого
✔️Парадоксальное дыхание не наблюдается
✔️Подкожная эмфизема отсутствует

Пациент использует вспомогательные дыхательные мышцы и фиксирует правую сторону грудной клетки при дыхании. Демонстрирует поверхностный паттерн дыхания для минимизации боли.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — ушиб легкого

Хотя все осложнения возможны при переломах ребер, ушиб легкого является наиболее частым серьезным осложнением при тупой травме грудной клетки с переломами ребер. Учитывая механизм (ДТП на скорости 40 миль/ч), локализацию болезненности (боковая часть грудной клетки) и респираторные параметры (тахипноэ, легкая гипоксия), ушиб легкого весьма вероятен.

Пневмоторакс и гемоторакс являются важными соображениями, но обычно проявляются более значительным нарушением дыхания или асимметричными дыхательными шумами. Флотирующая грудная клетка требует переломов ≥3 последовательных ребер как минимум в 2 местах, создавая свободно плавающий сегмент с парадоксальным движением, что не наблюдалось у этого пациента.

Исследования показывают, что ушиб легкого встречается у 30-75% пациентов с множественными переломами ребер и является независимым предиктором смертности (Cohn & DuBose, 2010).

Клинический случай: Диагностическое обследование

✔️Первоначальные исследования — рентгенография грудной клетки: Множественные правосторонние переломы ребер (ребра 5-8), небольшой правый плевральный выпот, очаговое затемнение в правой нижней доле
✔️ABG: pH 7.41, PaO₂ 80 мм рт. ст., PaCO₂ 38 мм рт. ст.
✔️Анализы крови: Нормальные FBC, U&Es, умеренно повышенный CK
✔️Учитывая результаты рентгенографии грудной клетки и подозрение на ушиб легкого, была назначена КТ грудной клетки для дальнейшей оценки и характеристики переломов.

Клинический случай: Данные КТ

КТ грудной клетки подтвердила:
✔️Смещенные переломы правых ребер 5-8
✔️Несмещенный перелом правого ребра 9
✔️Умеренный ушиб правого легкого (приблизительно 20% правого легкого)
✔️Небольшой правосторонний гемоторакс (приблизительно 150 мл)
✔️Пневмоторакса нет
✔️Отсутствие повреждений средостения или сосудов

Шкала тяжести переломов ребер (RibScore): 3 (множественные переломы, вовлечение >3 ребер, наличие как минимум одного смещенного перелома).

🔪 Профессия – хирург

Патофизиология переломов ребер

Механизм — травмы:

✔️Дорожно-транспортные происшествия (39%)
✔️Падения (32%)
✔️Нападения (7%)
✔️Спортивные травмы (7%)
✔️Патологические переломы (5%)

Типы переломов:

✔️Простые против оскольчатых
✔️Несмещенные против смещенных
✔️Единичные против множественных
✔️Односторонние против двусторонних

Физиологическое воздействие:

✔️Боль → респираторное ограничение
✔️Снижение жизненной емкости легких
✔️Нарушение кашля
✔️Ателектаз
✔️Гипоксемия

Осложнения:
✔️✔️Ушиб легкого
Пневмоторакс/гемоторакс
✔️Флотирующая грудная клетка
✔️Пневмония
✔️ARDS

Данные из Руководства британского торакального общества по ведению переломов ребер (2023)

Классификация переломов ребер. Анатомическая локализация:

✔️Верхние (1-3): Защищены, но связаны с сосудистыми повреждениями
✔️Средние (4-9): Чаще всего подвергаются переломам
✔️Нижние (10-12): Связаны с повреждениями органов брюшной полости

Классификация по типу:

✔️Простой: Несмещенный, с одной линией перелома
✔️Клиновидный: Две линии перелома, сходящиеся в одной точке
✔️Сложный: Множественные линии перелома или раздробление

Оценка тяжести: RibScore, Chest Trauma Score и TTSS (Thoracic Trauma Severity Score) — это валидированные инструменты для прогнозирования исходов.

Двусторонние переломы рёбер имеют значительно более высокие показатели заболеваемости и смертности по сравнению с односторонними переломами. Эта картина указывает на более сильное энергетическое воздействие и связана с более тяжёлым основным повреждением лёгких и дыхательной недостаточностью.

Данные исследований:

✔️Двусторонние переломы имеют в 2,4 раза более высокую смертность, чем односторонние (Flagel et al., 2005)
✔️Связаны с 13% более высоким риском пневмонии (Chapman et al., 2016)
✔️Требуют искусственной вентиляции лёгких чаще (OR 3.1) (Talbot et al., 2017)

Хотя переломы первого и второго рёбер указывают на высокоэнергетическую травму и опасения по поводу сосудистых повреждений, современные исследования показывают, что сами по себе они не несут такой же респираторной заболеваемости, как двусторонние переломы рёбер, которые более важны для механики дыхания.

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, напоминаем вам про розыгрыш медицинского костюма!

В понедельник с помощью генератора случайных чисел мы выберем победителя. Торопитесь участвовать❗️

РОЗЫГРЫШ ПРОХОДИТ В ЭТОМ ПОСТЕ https://t.me/profsurgeon/5521

🔪 Профессия – хирург