Острая печеночная недостаточность на фоне хронического заболевания печени: обновленные рекомендации APASL

Консенсусные рекомендации Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени (APASL) представляют обновленные подходы к диагностике и лечению острой печеночной недостаточности на фоне хронического заболевания печени (ACLF).

Данный документ основан на анализе более 5200 пациентов из 43 центров в 15 странах, включенных в базу данных AARC (APASL ACLF Research Consortium).

Ключевые особенности обновления:

✔️Расширенная база данных — анализ более 3300 случаев ACLF, проспективно включенных в реестр AARC
✔️Новые разделы — DILI-ACLF, AIH-ACLF, PVT/HVOTO-ACLF и обратимость хронического заболевания печени
✔️Гемодинамика — портальная и системная гемодинамика и их значение при ACLF
✔️Детская популяция — первый консенсус по педиатрическому ACLF

Определение ACLF

ACLF — это острое печеночное повреждение, проявляющееся желтухой (билирубин сыворотки ≥5 мг/дл) и коагулопатией (МНО ≥1,5), осложненное в течение 4 недель клиническим асцитом и/или энцефалопатией у пациента с ранее диагностированным или недиагностированным хроническим заболеванием печени/циррозом, и связанное с высокой 28-дневной смертностью.

Критерии печеночной недостаточности:
✔️Билирубин ≥5 мг/дл (85 мкмоль/л)
✔️МНО ≥1,5 или протромбиновая активность <40%
✔️Клинический асцит и/или энцефалопатия
✔️Временные рамки: 4 недели

Отличия от других определений:
✔️Простота применения у постели больного
✔️Раннее выявление потенциально обратимых случаев
✔️Фокус на печеночном повреждении как первичном событии
✔️Высокая прогностическая способность

🔪 Профессия – хирург

Этиология острых повреждений

✔️Вирусные инфекции — реактивация HBV, суперинфекция HEV — основные причины в Азиатском регионе

✔️Алкогольный гепатит — растущая причина ACLF, особенно в западных странах и урбанизированной Азии

✔️Лекарственные повреждения — DILI, включая противотуберкулезные препараты и традиционные лекарства

✔️Аутоиммунные заболевания — обострение аутоиммунного гепатита как причина ACLF

Шкала AARC и градация тяжести

✔️Степень I — потенциально обратимая группа, 28-дневная смертность 12,7%
✔️Степень II — группа, требующая особого мониторинга, смертность 44,5%
✔️Степень III — требует немедленного вмешательства, смертность 85,9%

Шкала AARC включает общий билирубин, МНО, степень печеночной энцефалопатии, лактат плазмы и креатинин сыворотки. Динамическая оценка в первую неделю позволяет прогнозировать необходимость трансплантации печени.

Сепсис и золотое окно

✔️Концепция золотого окна — критический период около 7 дней до развития сепсиса и полиорганной недостаточности. Терапевтические вмешательства в этот период могут предотвратить органную недостаточность и обеспечить возможность восстановления печеночного повреждения.

Клинические проявления:
✔️SIRS развивается у большинства пациентов в первую неделю
✔️Бактериальная инфекция присутствует у 1/3 пациентов при поступлении
✔️Вторичная инфекция связана с плохим прогнозом
✔️Органная дисфункция при ACLF
✔️Почечная недостаточность

Наиболее частое внепеченочное осложнение. Критерии AKIN для диагностики ОПП. Креатинин ≥1,5 мг/дл определяет почечную недостаточность.

✔️Печеночная энцефалопатия — присутствует у 40% пациентов. Воспаление играет ключевую роль в патогенезе. Аммиак - простой суррогатный маркер тяжести ПЭ.

✔️Коагулопатия — ACLF — гипокоагуляционное состояние, усугубляющееся при развитии SIRS и сепсиса. Глобальные методы оценки коагуляции предпочтительнее традиционных.

Лечение и трансплантация печени:

✔️Противовирусная терапия — немедленное начало нуклеозидных аналогов при HBV-реактивации. Снижение ДНК HBV >2 log за 2 недели улучшает выживаемость.
✔️Трансплантация печени — раннее рассмотрение при AARC Score >10. Первая неделя критична для принятия решения о трансплантации.
✔️Поддерживающая терапия — плазмаферез как многообещающая мостовая терапия. Искусственные системы поддержки печени требуют дальнейшего изучения.

🔪 Профессия – хирург

Педиатрический ACLF

Особенности у детей:

▪️Болезнь Вильсона (41-46%) — наиболее частая причина
▪️Аутоиммунные заболевания печени (18-42%)
▪️Вирусный гепатит — основной провоцирующий фактор
▪️Диагностика энцефалопатии затруднена у детей < 3 лет

✔️Прогноз — шкала AARC показывает отличную прогностическую ценность. Пороговое значение ≥11 баллов требует срочного рассмотрения трансплантации печени.

Заключение и перспективы

✔️Ключевые достижения — определение APASL выдержало испытание временем и способно идентифицировать однородную группу пациентов с печеночной недостаточностью

✔️Новые алгоритмы — разработаны алгоритмы ведения коагулопатии, заместительной почечной терапии, сепсиса и критерии трансплантации печени

✔️Будущие исследования — необходимы дальнейшие исследования биомаркеров, неинвазивных методов оценки и новых терапевтических подходов

Обновленные рекомендации APASL представляют комплексный подход к диагностике и лечению ACLF, основанный на обширных клинических данных и международном опыте. Раннее выявление, своевременное вмешательство и мультидисциплинарный подход остаются ключевыми факторами улучшения исходов у пациентов с ACLF.

🔪 Профессия – хирург

Наноматериал-интегрированные инъекционные гидрогели для реконструкции краниофациальных костей

Сложная анатомия и биология краниофациальных костей создают трудности для их эффективной и точной реконструкции. Инъекционные гидрогели (ИГ) с водонабухшими сетками становятся адаптивной альтернативой для неинвазивного восстановления краниофациальных костей.

Появление универсальных наноматериалов (НМ) позволяет настраивать ИГ с усиленными механическими свойствами и терапевтически благоприятными характеристиками, представляя отличных кандидатов по сравнению с традиционными заменителями.

Современные вызовы регенерации краниофациальных костей:

✔️Сложная геометрия — краниофациальные кости имеют неправильные и трещиноподобные дефекты, требующие адаптивного трехмерного соответствия контурам и непрерывности.

✔️Ограниченный остеогенез — относительно тонкая природа надкостницы и сравнительное отсутствие костномозгового пространства приводят к ограниченному остеогенезу.

✔️Васкулярные проблемы — недостаточный ангиогенез и плохая перфузия питательных веществ часто приводят к аваскулярному некрозу в центральных областях.

✔️Бактериальная контаминация — частое воздействие бактериальной среды и внешние инфекции могут нарушить процессы восстановления.
Преимущества НМ-интегрированных ИГ

Большинство односетчатых гидрогелей статичны и биологически неактивны, слабо адаптируются к клеточно-опосредованным изменениям с линейно-упругими механическими свойствами. Допирование универсальных НМ в ИГ способствует достижению соответствующих механических свойств и желаемой биологической активности.

✔️Ранняя имплантация — НМ-усиленные ИГ тщательно управляют местным иммунным ответом, формируя микросреду, способствующую регенерации тканей.
✔️Регенеративная стадия — наномодифицированные ИГ стимулируют новую кость, опосредуя дифференцировку и секрецию ВКМ остеогенными клетками.
✔️Реваскуляризация — включение НМ демонстрирует уникальные способности реваскуляризации, регулируя поведение эндотелиальных клеток.

🔪 Профессия – хирург

Отзыв победительницы нашего розыгрыша

Оставайтесь с нами — впереди еще много приятных сюрпризов!

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

Знакомьтесь, наш пациент: Мистер Джеймс Паттерсон

Демографические данные:

✔️Возраст: 58 лет
✔️Пол: мужской
✔️Род занятий: учитель средней школы

Основные жалобы и продолжительность:

Последние три месяца меня беспокоят сильная боль в животе и отек ног. Я также потерял почти две стоуна (около 12,7 кг) без каких-либо усилий.

✔️Боль в эпигастрии — постоянная тупая ноющая боль в верхней части живота в течение 3 месяцев, усиливающаяся после еды
✔️Двусторонний отек — прогрессирующий отек обеих нижних конечностей в течение 6 недель, усиливающийся к вечеру
✔️Потеря веса — непреднамеренная потеря 12 кг веса за 3 месяца, несмотря на сохраненный аппетит
✔️Тошнота — перемежающаяся тошнота, особенно после еды, с эпизодической рвотой

Прошлый медицинский и семейный анамнез

✔️Прошлый медицинский анамнез — сахарный диабет 2 типа: диагностирован 5 лет назад, хорошо контролируется метформином
✔️Артериальная гипертензия: контролируется амлодипином 5 мг ежедневно
✔️Гастрит: лечился 10 лет назад, статус H. pylori неизвестен
✔️Предыдущие операции отсутствуют
✔️Принимаемые препараты: Метформин 1000 мг 2 раза в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день

Семейный анамнез:

✔️Отец: умер в возрасте 72 лет от инфаркта миокарда
✔️Мать: жива, возраст 83 года, страдает остеоартритом
✔️Отсутствует семейный анамнез рака желудка или воспалительных заболеваний кишечника

Социальный анамнез:

✔️Не курит
✔️Употребляет 10 единиц алкоголя в неделю
✔️Проживает с женой, двое взрослых детей
✔️Недавних поездок за границу не было

Данные физикального обследования

✔️Общее состояние: в сознании, ориентирован, выглядит истощенным (кахексия/недостаточность питания).
✔️Индекс массы тела: 21 кг/м² (ранее 25 кг/м²)

Жизненно важные показатели:

✔️АД: 138/84 мм рт. ст., ЧСС: 78 уд/мин, ритмичный.
✔️Температура: 36.8°C.
✔️Частота дыхания: 16/мин.
✔️SpO₂: 98% на комнатном воздухе.

✔️Обследование брюшной полости — мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии, пальпируемых образований нет, гепатоспленомегалии нет, перистальтика сохранена, нормальная
✔️Периферические отеки — двусторонние симметричные отеки (с сохранением ямки при надавливании), распространяющиеся до середины голени, признаков тромбоза глубоких вен нет
✔️Другие системы — обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем без особенностей. Лимфаденопатии не выявлено.

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, интересно ваше мнение

Каков ваш предварительный диагноз? Какие методы диагностики вам понадобятся?

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, делитесь в комментариях

Ваш окончательный диагноз (пока не пришла гистология)?

🔪 Профессия – хирург

Гистопатология: окончательный диагноз

Микроскопическое исследование биоптатов желудка

Ключевые гистологические признаки:

✔️Фовеолярная гиперплазия: значительное удлинение и извитость желудочных ямок (до 4-5 раз больше нормы)
✔️Атрофия желез: выраженное сокращение количества париетальных и главных клеток
✔️Кистозное расширение: расширенные железы с задержкой муцина
✔️Отек: обширный отек собственной пластинки слизистой
✔️Воспаление: слабо или умеренно выраженный хронический воспалительный инфильтрат

Отсутствие дисплазии или злокачественности

Специальные окраски:

✔️Окраска PAS: обильный нейтральный муцин в поверхностном эпителии
✔️Иммуногистохимия: обнаружена гиперэкспрессия трансформирующего фактора роста-альфа (TGF-α), что соответствует активации пути EGFR

Заключение патоморфолога

Гистологические признаки являются диагностическими для болезни Менетрие. Сочетание фовеолярной гиперплазии с атрофией желез и отсутствием дисплазии подтверждает диагноз.

✔️Подход к лечению: начальная медикаментозная терапия
Эрадикация H. pylori
✔️Тройная терапия в течение 14 дней: Омепразол 20 мг BD, Кларитромицин 500 мг BD, Амоксициллин 1 г BD. Исследования показывают, что 25–50% пациентов улучшаются после эрадикации (Yarze et al., Ann Intern Med 1990).
✔️Нутритивная поддержка — диета с высоким содержанием белка: 1.5–2 г/кг/сут для компенсации потерь. Инфузии альбумина при тяжелых случаях. Добавки витаминов и минералов, особенно B12 из-за снижения внутреннего фактора.
✔️Антисекреторная терапия — ИПП в высоких дозах: Омепразол 40 мг BD для снижения выработки желудочной кислоты и слизи. Антагонисты H2-рецепторов могут быть добавлены при рефрактерных симптомах.
✔️Симптоматическое лечение — противорвотные средства при тошноте, диуретики при отеках (с осторожностью), частое дробное питание для купирования раннего насыщения.

Клиническое течение у мистера Паттерсона

После эрадикационной терапии H. pylori и нутритивной поддержки за мистером Паттерсоном велось тщательное наблюдение. Через 4 недели после лечения уровень его альбумина умеренно повысился до 26 г/л, и отек немного уменьшился.

Однако через 12 недель, несмотря на подтвержденную эрадикацию H. pylori, уровень альбумина оставался на уровне 28 г/л при сохранении симптомов.

✔️Альбумин через 12 недель (г/л) — неадекватный ответ на медикаментозное лечение
✔️Гемоглобин (г/дл) — ухудшение анемии, несмотря на дополнительное лечение
✔️Потеря веса (кг) — продолжающееся ухудшение нутритивного статуса

Учитывая неадекватный ответ на максимальную медикаментозную терапию, сохраняющуюся гастропатию с потерей белка, прогрессирующее истощение и значительное снижение качества жизни, было рассмотрено хирургическое вмешательство.

Мультидисциплинарная команда (гастроэнтеролог, хирург, диетолог) пришла к выводу, что мистер Паттерсон соответствует критериям для хирургического лечения.

Показания к хирургическому лечению болезни Менетрие

✔️Абсолютные показания — тяжелая, рефрактерная белково-теряющая гастропатия, вызывающая стойкую гипоальбуминемию (<25 г/л), несмотря на медикаментозное лечение
✔️Обструкция выхода из желудка вследствие массивной гипертрофии складок
✔️Подозрение на злокачественное новообразование, которое не может быть исключено биопсией
✔️Неконтролируемое кровотечение из гипертрофированной слизистой оболочки

Перфорация желудка (редкое осложнение)

✔️Относительные показания — прогрессирующее истощение (мальнутриция), не поддающееся нутритивной поддержке

✔️Тяжелые симптомы, значительно ухудшающие качество жизни
Неэффективность медикаментозной терапии после 3-6 месяцев
✔️Развитие дисплазии по данным контрольных биопсий
✔️Предпочтение пациента окончательному лечению

Примерно 25% пациентов с болезнью Менетрие в конечном итоге нуждаются в хирургическом вмешательстве из-за неадекватного ответа на медикаментозное лечение (Scharschmidt, Gastroenterology 1977).

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — дефицит витамина B12

В то время как все перечисленные варианты являются актуальными осложнениями, дефицит витамина B12представляет собой наиболее критическую долгосрочную проблему, требующую пожизненного мониторинга и заместительной терапии после тотальной гастрэктомии.

Без желудка полностью прекращается выработка внутреннего фактора, что препятствует всасыванию B12 в терминальном отделе подвздошной кишки.

Почему дефицит B12 наиболее важен:

✔️Всеобщая распространенность: возникает у 100% пациентов после тотальной гастрэктомии без заместительной терапии
✔️Тяжелые последствия: мегалобластная анемия, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, когнитивные нарушения
✔️Необратимое повреждение: неврологические осложнения могут быть постоянными, если их не выявить на ранней стадии
✔️Запоздалое проявление: запасы в организме сохраняются 3–5 лет, создавая ложное чувство безопасности
✔️Пожизненная необходимость: требуются внутримышечные инъекции B12 (1 мг ежемесячно) бессрочно
✔️Анализ других вариантов — несостоятельность анастомоза (A): Раннее осложнение (дни-недели), не долгосрочное
✔️Демпинг-синдром (C): распространен, но купируется диетическими модификациями
✔️Дефицит железа (D): возникает, но менее тяжел, чем дефицит B12, лечится пероральными добавками
✔️Рецидивирующая потеря белка (E): не возникает после полного удаления желудка

Рекомендации предписывают проверять уровень B12 каждые 3-6 месяцев первоначально, затем ежегодно после стабилизации на заместительной терапии (Braga et al., Ann Surg 2014).

Хирургические варианты лечения болезни Менетрие

✔️Тотальная гастрэктомия — золотой стандарт для окончательного излечения. Полное удаление пораженной слизистой оболочки устраняет потерю белка. Требует реконструкции по Ру (Roux-en-Y эзофагоеюностомия). Лечебная процедура, но сопряжена со значительной заболеваемостью, включая демпинг-синдром, дефицит витамина B12 и необходимость пожизненной коррекции диеты.

✔️Субтотальная гастрэктомия — удаляется 75-80% желудка. Сохраняет некоторую резервуарную функцию желудка. Подходит, если заболевание не затрагивает антральный отдел (распространенный паттерн). Более низкая заболеваемость, чем при тотальной гастрэктомии, но риск рецидива составляет 10-15%, если остается пораженная слизистая оболочка. Обычно используется реконструкция по Бильрот II или по Ру.

✔️Антрумэктомия с ваготомией — исторический вариант, редко используемый сегодня. Снижает секрецию кислоты и выработку гастрина. Высокий уровень неэффективности, так как не удаляет основную патологическую ткань. Может рассматриваться в очень редких случаях с преимущественно антральным поражением.

Хирургическая техника: тотальная гастрэктомия

Поэтапный оперативный подход:

✔️Мобилизация — полная мобилизация желудка путем рассечения желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связок. Первоначально сохранение левых желудочных и правых желудочно-сальниковых сосудов для перфузии.

✔️Лимфаденэктомия — выполняется лимфаденэктомия D1+ или D2 в зависимости от предпочтений хирурга и подозрения на злокачественность. Образцы отправляются на срочное гистологическое исследование, если обнаружены подозрительные узлы.

✔️Резекция — пересечение пищевода на 2-3 см выше пищеводно-желудочного перехода и двенадцатиперстной кишки на 2 см дистальнее привратника. Полное удаление желудка с тщательным гемостазом.

✔️Реконструкция — создание эзофагоеюностомии по Ру с петлей Ру длиной 40–60 см. Еюноеюностомия формируется на 40 см дистальнее пищеводного анастомоза. Устанавливается питательная еюностомическая трубка.

✔️Лапароскопический подход становится все более предпочтительным там, где имеется соответствующий опыт, предлагая уменьшение боли, более короткое пребывание в стационаре и более быстрое восстановление (Sano et al., Gastric Cancer 2018).

🔪 Профессия – хирург