Отзыв победительницы нашего розыгрыша

Оставайтесь с нами — впереди еще много приятных сюрпризов!

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

Знакомьтесь, наш пациент: Мистер Джеймс Паттерсон

Демографические данные:

✔️Возраст: 58 лет
✔️Пол: мужской
✔️Род занятий: учитель средней школы

Основные жалобы и продолжительность:

Последние три месяца меня беспокоят сильная боль в животе и отек ног. Я также потерял почти две стоуна (около 12,7 кг) без каких-либо усилий.

✔️Боль в эпигастрии — постоянная тупая ноющая боль в верхней части живота в течение 3 месяцев, усиливающаяся после еды
✔️Двусторонний отек — прогрессирующий отек обеих нижних конечностей в течение 6 недель, усиливающийся к вечеру
✔️Потеря веса — непреднамеренная потеря 12 кг веса за 3 месяца, несмотря на сохраненный аппетит
✔️Тошнота — перемежающаяся тошнота, особенно после еды, с эпизодической рвотой

Прошлый медицинский и семейный анамнез

✔️Прошлый медицинский анамнез — сахарный диабет 2 типа: диагностирован 5 лет назад, хорошо контролируется метформином
✔️Артериальная гипертензия: контролируется амлодипином 5 мг ежедневно
✔️Гастрит: лечился 10 лет назад, статус H. pylori неизвестен
✔️Предыдущие операции отсутствуют
✔️Принимаемые препараты: Метформин 1000 мг 2 раза в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день

Семейный анамнез:

✔️Отец: умер в возрасте 72 лет от инфаркта миокарда
✔️Мать: жива, возраст 83 года, страдает остеоартритом
✔️Отсутствует семейный анамнез рака желудка или воспалительных заболеваний кишечника

Социальный анамнез:

✔️Не курит
✔️Употребляет 10 единиц алкоголя в неделю
✔️Проживает с женой, двое взрослых детей
✔️Недавних поездок за границу не было

Данные физикального обследования

✔️Общее состояние: в сознании, ориентирован, выглядит истощенным (кахексия/недостаточность питания).
✔️Индекс массы тела: 21 кг/м² (ранее 25 кг/м²)

Жизненно важные показатели:

✔️АД: 138/84 мм рт. ст., ЧСС: 78 уд/мин, ритмичный.
✔️Температура: 36.8°C.
✔️Частота дыхания: 16/мин.
✔️SpO₂: 98% на комнатном воздухе.

✔️Обследование брюшной полости — мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии, пальпируемых образований нет, гепатоспленомегалии нет, перистальтика сохранена, нормальная
✔️Периферические отеки — двусторонние симметричные отеки (с сохранением ямки при надавливании), распространяющиеся до середины голени, признаков тромбоза глубоких вен нет
✔️Другие системы — обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем без особенностей. Лимфаденопатии не выявлено.

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, интересно ваше мнение

Каков ваш предварительный диагноз? Какие методы диагностики вам понадобятся?

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, делитесь в комментариях

Ваш окончательный диагноз (пока не пришла гистология)?

🔪 Профессия – хирург

Гистопатология: окончательный диагноз

Микроскопическое исследование биоптатов желудка

Ключевые гистологические признаки:

✔️Фовеолярная гиперплазия: значительное удлинение и извитость желудочных ямок (до 4-5 раз больше нормы)
✔️Атрофия желез: выраженное сокращение количества париетальных и главных клеток
✔️Кистозное расширение: расширенные железы с задержкой муцина
✔️Отек: обширный отек собственной пластинки слизистой
✔️Воспаление: слабо или умеренно выраженный хронический воспалительный инфильтрат

Отсутствие дисплазии или злокачественности

Специальные окраски:

✔️Окраска PAS: обильный нейтральный муцин в поверхностном эпителии
✔️Иммуногистохимия: обнаружена гиперэкспрессия трансформирующего фактора роста-альфа (TGF-α), что соответствует активации пути EGFR

Заключение патоморфолога

Гистологические признаки являются диагностическими для болезни Менетрие. Сочетание фовеолярной гиперплазии с атрофией желез и отсутствием дисплазии подтверждает диагноз.

✔️Подход к лечению: начальная медикаментозная терапия
Эрадикация H. pylori
✔️Тройная терапия в течение 14 дней: Омепразол 20 мг BD, Кларитромицин 500 мг BD, Амоксициллин 1 г BD. Исследования показывают, что 25–50% пациентов улучшаются после эрадикации (Yarze et al., Ann Intern Med 1990).
✔️Нутритивная поддержка — диета с высоким содержанием белка: 1.5–2 г/кг/сут для компенсации потерь. Инфузии альбумина при тяжелых случаях. Добавки витаминов и минералов, особенно B12 из-за снижения внутреннего фактора.
✔️Антисекреторная терапия — ИПП в высоких дозах: Омепразол 40 мг BD для снижения выработки желудочной кислоты и слизи. Антагонисты H2-рецепторов могут быть добавлены при рефрактерных симптомах.
✔️Симптоматическое лечение — противорвотные средства при тошноте, диуретики при отеках (с осторожностью), частое дробное питание для купирования раннего насыщения.

Клиническое течение у мистера Паттерсона

После эрадикационной терапии H. pylori и нутритивной поддержки за мистером Паттерсоном велось тщательное наблюдение. Через 4 недели после лечения уровень его альбумина умеренно повысился до 26 г/л, и отек немного уменьшился.

Однако через 12 недель, несмотря на подтвержденную эрадикацию H. pylori, уровень альбумина оставался на уровне 28 г/л при сохранении симптомов.

✔️Альбумин через 12 недель (г/л) — неадекватный ответ на медикаментозное лечение
✔️Гемоглобин (г/дл) — ухудшение анемии, несмотря на дополнительное лечение
✔️Потеря веса (кг) — продолжающееся ухудшение нутритивного статуса

Учитывая неадекватный ответ на максимальную медикаментозную терапию, сохраняющуюся гастропатию с потерей белка, прогрессирующее истощение и значительное снижение качества жизни, было рассмотрено хирургическое вмешательство.

Мультидисциплинарная команда (гастроэнтеролог, хирург, диетолог) пришла к выводу, что мистер Паттерсон соответствует критериям для хирургического лечения.

Показания к хирургическому лечению болезни Менетрие

✔️Абсолютные показания — тяжелая, рефрактерная белково-теряющая гастропатия, вызывающая стойкую гипоальбуминемию (<25 г/л), несмотря на медикаментозное лечение
✔️Обструкция выхода из желудка вследствие массивной гипертрофии складок
✔️Подозрение на злокачественное новообразование, которое не может быть исключено биопсией
✔️Неконтролируемое кровотечение из гипертрофированной слизистой оболочки

Перфорация желудка (редкое осложнение)

✔️Относительные показания — прогрессирующее истощение (мальнутриция), не поддающееся нутритивной поддержке

✔️Тяжелые симптомы, значительно ухудшающие качество жизни
Неэффективность медикаментозной терапии после 3-6 месяцев
✔️Развитие дисплазии по данным контрольных биопсий
✔️Предпочтение пациента окончательному лечению

Примерно 25% пациентов с болезнью Менетрие в конечном итоге нуждаются в хирургическом вмешательстве из-за неадекватного ответа на медикаментозное лечение (Scharschmidt, Gastroenterology 1977).

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — дефицит витамина B12

В то время как все перечисленные варианты являются актуальными осложнениями, дефицит витамина B12представляет собой наиболее критическую долгосрочную проблему, требующую пожизненного мониторинга и заместительной терапии после тотальной гастрэктомии.

Без желудка полностью прекращается выработка внутреннего фактора, что препятствует всасыванию B12 в терминальном отделе подвздошной кишки.

Почему дефицит B12 наиболее важен:

✔️Всеобщая распространенность: возникает у 100% пациентов после тотальной гастрэктомии без заместительной терапии
✔️Тяжелые последствия: мегалобластная анемия, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, когнитивные нарушения
✔️Необратимое повреждение: неврологические осложнения могут быть постоянными, если их не выявить на ранней стадии
✔️Запоздалое проявление: запасы в организме сохраняются 3–5 лет, создавая ложное чувство безопасности
✔️Пожизненная необходимость: требуются внутримышечные инъекции B12 (1 мг ежемесячно) бессрочно
✔️Анализ других вариантов — несостоятельность анастомоза (A): Раннее осложнение (дни-недели), не долгосрочное
✔️Демпинг-синдром (C): распространен, но купируется диетическими модификациями
✔️Дефицит железа (D): возникает, но менее тяжел, чем дефицит B12, лечится пероральными добавками
✔️Рецидивирующая потеря белка (E): не возникает после полного удаления желудка

Рекомендации предписывают проверять уровень B12 каждые 3-6 месяцев первоначально, затем ежегодно после стабилизации на заместительной терапии (Braga et al., Ann Surg 2014).

Хирургические варианты лечения болезни Менетрие

✔️Тотальная гастрэктомия — золотой стандарт для окончательного излечения. Полное удаление пораженной слизистой оболочки устраняет потерю белка. Требует реконструкции по Ру (Roux-en-Y эзофагоеюностомия). Лечебная процедура, но сопряжена со значительной заболеваемостью, включая демпинг-синдром, дефицит витамина B12 и необходимость пожизненной коррекции диеты.

✔️Субтотальная гастрэктомия — удаляется 75-80% желудка. Сохраняет некоторую резервуарную функцию желудка. Подходит, если заболевание не затрагивает антральный отдел (распространенный паттерн). Более низкая заболеваемость, чем при тотальной гастрэктомии, но риск рецидива составляет 10-15%, если остается пораженная слизистая оболочка. Обычно используется реконструкция по Бильрот II или по Ру.

✔️Антрумэктомия с ваготомией — исторический вариант, редко используемый сегодня. Снижает секрецию кислоты и выработку гастрина. Высокий уровень неэффективности, так как не удаляет основную патологическую ткань. Может рассматриваться в очень редких случаях с преимущественно антральным поражением.

Хирургическая техника: тотальная гастрэктомия

Поэтапный оперативный подход:

✔️Мобилизация — полная мобилизация желудка путем рассечения желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связок. Первоначально сохранение левых желудочных и правых желудочно-сальниковых сосудов для перфузии.

✔️Лимфаденэктомия — выполняется лимфаденэктомия D1+ или D2 в зависимости от предпочтений хирурга и подозрения на злокачественность. Образцы отправляются на срочное гистологическое исследование, если обнаружены подозрительные узлы.

✔️Резекция — пересечение пищевода на 2-3 см выше пищеводно-желудочного перехода и двенадцатиперстной кишки на 2 см дистальнее привратника. Полное удаление желудка с тщательным гемостазом.

✔️Реконструкция — создание эзофагоеюностомии по Ру с петлей Ру длиной 40–60 см. Еюноеюностомия формируется на 40 см дистальнее пищеводного анастомоза. Устанавливается питательная еюностомическая трубка.

✔️Лапароскопический подход становится все более предпочтительным там, где имеется соответствующий опыт, предлагая уменьшение боли, более короткое пребывание в стационаре и более быстрое восстановление (Sano et al., Gastric Cancer 2018).

🔪 Профессия – хирург

Какое самое нелепой оправдание говорил ваш пациент с инородным предметом в прямой кишке?

🔪 Профессия – хирург

Вас тоже обманули родители? Или отговаривали?

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня рекомендуем вам книгу Петра Талантова «Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия».

👉Как работала магическая медицина и зачем больным предписывалось ходить на казни преступников?
👉От каких болезней, по мнению врачей-мистиков, помогали ландыш, дикий огурец и шерсть медведя?
👉В чем был прав и в чем ошибался Гиппократ?
👉Почему в XIX веке роды на улице реже заканчивались родильной горячкой, чем роды в окружении врачей в больнице?
👉Что такое клинические испытания и как они проводятся?
👉Кто такие биохакеры и как современные специалисты ищут эликсир бессмертия?
👉Как выбирают пациентов для испытаний и почему это часто приводит к ошибкам?
👉Что такое доказательная медицина и чем она отличается от альтернативной?
👉Каковы основные доводы и лозунги сторонников последней и почему они в корне ошибочны?
👉Чем вообще настоящая медицина отличается от шарлатанства и магических практик?

Книга Петра Талантова содержит всю исчерпывающую информацию о том, как зарождалась доказательная медицина, в каком состоянии находится сейчас, и каково ее будущее.

🔪 Профессия – хирург

Рубрика заценили

Коллеги, сегодня будем изучать стоимость препаратов с действующим веществом Деносумаб 60 мг:
⚫️Пролиа (Амджен Мэньюфэкчуринг Лимитед/Добролек ООО)
⚫️Форседено (Ариоген Фармед Акционерное Общество Закрытого типа/ООО «НПО Петровакс Фарм»).

Оба препарата доступны во всех изученных аптеках. Но при этом, стоимость Форседено ниже примерно до 45%, что делает его более доступным для покупателей.

*анализ проводился онлайн 6 октября.

💧 Профессия – эндокринолог

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️Понедельник, 13 октября

👉Эндовидеохирургические операции на органах брюшной полости. Лекционный курс. Стоимость участия — 5 тыс. руб. Сайт: https://dpo.monikiweb.ru/

👉Доброкачественные заболевания внепеченочных желчных протоков. Лекционный курс. Стоимость участия — 14,8 тыс. руб. Сайт: http://dpo.monikiweb.ru

✔️Среда, 15 октября

Заседание №328 Ассоциации хирургов РБ. Стоимость участия — 150 руб. Адрес проведения: Клуб «Медик», РКБ им. Г.Г. Куватова, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. Сайт.

✔️Четверг, 16 октября

Онкоколопроктология — основа коммуникаций всех специальностей. Межрегиональная тематическая конференция. Участие бесплатное. Адрес проведения: Московский Клинический Научный Центр, г. Москва, ул. Новогиреевская, д.1, к.1 (конференц-зал, -1 этаж). Сайт.

🔪 Профессия – хирург

Улучшенное восстановление после операции на легких: мода или тенденция?

Концепция улучшенного восстановления после операции (ERAS) предполагает стандартизированные протоколы ухода за пациентами, направленные на минимизацию физиологического и психологического вреда, связанного с хирургическим вмешательством.

Ключевые аспекты ERAS:

✔️Цель — более раннее возвращение к функциональному исходному уровню при улучшении опыта пациента и хирургических результатов.
✔️Сила подхода — стандартизация клинической помощи и аудит системы для соблюдения и различных предопределенных показателей результатов.
✔️Результаты — снижение периоперационных осложнений на 10-20% в абдоминальной и гинекологической хирургии.

Особенности торакальной хирургии

Несмотря на широкое внедрение видео- или роботизированных методов, операции на грудной полости остаются одними из самых травматичных. Торакальная хирургия несет высокий риск послеоперационных осложнений (до 27%).

Наиболее распространенные осложнения:
✔️Фибрилляция предсердий
✔️Переливание крови
✔️Пневмония
✔️Реинтубация

🔪 Профессия – хирург

Руководства по ERAS для операций на легких

В начале 2019 года были опубликованы руководства по улучшенному восстановлению после операции на легких от Европейского общества торакальных хирургов и Общества ERAS.

Комплексный обзор литературы
✔️Экспертный консенсус
✔️Клинические рекомендации
✔️Предоперационные соображения
✔️Прехабилитация

Персонализированные программы упражнений до и после операции для пациентов с раком легких. Ожидается улучшение функциональных возможностей.

Защитная вентиляция легких — комбинация низкого дыхательного объема, положительного давления в конце выдоха и маневров рекрутмента. Снижает риск острого респираторного дистресс-синдрома.

Интраоперационные стратегии

Неинтубационная торакальная хирургия (NITS) — 7-летний опыт с 1025 случаями NITS, включая клиновидные резекции, сегментэктомии и даже лобэктомии. Безопасно для отдельных групп пациентов.

Преимущества NITS:
✔️Меньше тошноты и рвоты
✔️Меньше проблем с дыхательными путями
✔️Сокращение времени пребывания в послеоперационной палате

🔪 Профессия – хирург