Правильный ответ — защита дыхательных путей, реанимационные мероприятия и стабилизация

Непосредственным приоритетом при массивном кровохарканьи является защита дыхательных путей и гемодинамическая стабилизация. Согласно клиническим рекомендациям Европейского Респираторного Общества, пациенты, у которых в течение 24 часов наблюдается выделение более 100-600 мл крови, требуют срочного обеспечения проходимости дыхательных путей (Radchenko et al., Eur Respir Rev 2017;26:170119).

Критические первые шаги:

✔️Уложить пациента в латеральное положение (на бок) пораженной стороной вниз
✔️Обеспечить венозный доступ катетером большого диаметра (минимум две линии)
✔️Подавать высокопоточный кислород для поддержания SpO₂ >90%
✔️Подготовить пациента к возможной интубации эндотрахеальной трубкой большого диаметра
✔️Начать инфузионную терапию и перекрестную пробу для определения совместимости крови

Диагностические процедуры, такие как бронхоскопия или КТ-ангиография, должны проводиться только после обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения гемодинамической стабильности.

Результаты рентгенографии грудной клетки:

▪️Первичная оценка обзорной рентгенограммы

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в переднезадней проекции выявляет:

✔️Консолидацию верхней доли левого легкого с воздушной бронхограммой
✔️Нерегулярное узловое образование диаметром 4 см
✔️Ипсилатеральное увеличение тени корня легкого, предполагающее лимфаденопатию
✔️Отсутствие смещения трахеи, средостение по центру
✔️Небольшой левосторонний плевральный выпот
✔️Диффузные очаговые инфильтраты в нижних отделах обоих легких

Эти данные вызывают опасения относительно возможного злокачественного новообразования с поствоспалительной обструктивной пневмонией, хотя дифференциальный диагноз включает туберкулез, аспергиллому или артериовенозную мальформацию.

Расширенная визуализация: КТ грудной клетки с контрастированием:

▪️Характеристика образования — спикулированное образование размером 4,2 см в верхней доле левого легкого с центральной кавитацией. Признаки, характерные для бронхогенной карциномы с некрозом.

▪️Оценка сосудов — выявлены гипертрофированные бронхиальные артерии. Диаметр левой бронхиальной артерии 5 мм, извитой ход рядом с образованием. Потенциальный источник кровотечения.

▪️Оценка средостения — увеличенные лимфатические узлы левых ворот легкого и подкаринальной области размером до 2,5 см. Отсутствие образования в переднем средостении. Трахея проходима на всем протяжении.

▪️Дополнительные находки — матовые стекла в зависимых зонах легких, представляющие собой аспирацию крови. Отсутствие легочной эмболии, выявленной в ангиографической фазе.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — эмболизация бронхиальной артерии

Эмболизация бронхиальной артерии (ЭБА) является золотым стандартом лечения массивного кровохарканья, с немедленными показателями успеха от 73% до 99%, как сообщается в систематических обзорах (Panda et al., Cochrane Database Syst Rev 2018;11:CD011101).

✔️Высокий показатель успеха — немедленный контроль достигается в 85-90% случаев. Малоинвазивный подход подходит для нестабильных пациентов.

✔️Быстрое вмешательство — может быть выполнено срочно под местной анестезией. Продолжительность процедуры обычно составляет 60-90 минут.

✔️Сохранение легочной ткани — сохраняет функциональную легочную ткань. Дает время для окончательной диагностики и хирургического планирования при необходимости.

Экстренная операция сопряжена с запретительным риском смертности (18-40%) у пациентов с активным кровотечением и должна быть зарезервирована для случаев неэффективности ЭБА (Fartoukh et al., Intensive Care Med 2000;26:565-570).

Бронхоскопические находки

Отчет по гибкой бронхоскопии — после начальной стабилизации и до эмболизации была выполнена диагностическая бронхоскопия:

✔️Активное кровотечение из бронха верхней доли левого легкого
✔️Эндобронхиальная опухоль, окклюзирующая 70% сегментарного устья
✔️Рыхлая, некротическая ткань с неровной поверхностью
✔️Сгустки крови по всему левому бронхиальному дереву
✔️Правое бронхиальное дерево свободно от крови

Биопсии были получены с доступной поверхности опухоли. Бронхоскопия подтвердила верхнюю долю левого легкого как источник кровотечения, что согласуется с данными визуализации.

Гистопатология и стадирование

Гистологический диагноз:

✔️Плоскоклеточный рак — умеренно дифференцированная инвазивная карцинома с ороговением. Иммуногистохимия: p40 положительный, TTF-1 отрицательный, что соответствует плоскоклеточному происхождению.

Молекулярное тестирование:

✔️Профиль опухоли — экспрессия PD-L1: 45% по шкале пропорции опухолевых клеток. EGFR, ALK, ROS1: отрицательные. Выявлена высокая мутационная нагрузка опухоли.

✔️Клиническая стадия — T2aN2M0 (Стадия IIIA)

Опухоль 4 см с поражением ипсилатеральных медиастинальных лимфоузлов. ПЭТ-КТ отрицательна на отдаленные метастазы. Потенциально операбельное заболевание.

Мультидисциплинарная команда рекомендовала неоадъювантную терапию с последующей хирургической резекцией, учитывая местно-распространенную, но потенциально излечимую стадию.

🔪 Профессия – хирург

Понимание легочного кровотечения: этиология

Массивное кровохарканье (>200-600 мл/24 часа) встречается у 5-15% пациентов, обращающихся с кровохарканьем. Бронхогенная карцинома составляет 23-30% случаев, в то время как туберкулез и бронхоэктазы остаются ведущими причинами во всем мире (Ibrahim et al., Eur Respir J 2008;32:1371-1385).

Анатомия и патология средостения

Средостение представляет собой центральную торакальную полость, содержащую жизненно важные структуры. Понимание его анатомии крайне важно для лечения заболеваний, поражающих эту область, особенно при травмах и планировании хирургических вмешательств.

✔️Переднее средостение — содержит тимус, лимфатические узлы, внутренние грудные сосуды. Частое место локализации опухолей тимуса, тератом и масс щитовидной железы. Тимомы составляют 40-50% передних медиастинальных образований у взрослых.

✔️Среднее средостение — содержит перикард, сердце, крупные сосуды, диафрагмальные нервы и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Здесь часто возникают перикардиальные кисты и лимфаденопатия.

✔️Заднее средостение — содержит пищевод, нисходящую аорту, грудной проток, симпатический ствол и блуждающие нервы. Преобладают нейрогенные опухоли и патологии пищевода. Приблизительно 60-70% медиастинальных образований у детей являются задними.
Травмы трахеи при сочетанной травме грудной клетки

Эпидемиология и механизмы

Трахеобронхиальные повреждения встречаются в 0,5-2% случаев тупой травмы грудной клетки, но при нераспознавании их летальность достигает 30%. Травмы, вызванные высокоскоростным замедлением, приводят к разрывам в фиксированных анатомических точках, особенно в области карины.

Клиническая картина:

✔️Подкожная эмфизема (85-95% случаев)
✔️Пневмомедиастинум и пневмоторакс
✔️Кровохарканье (25% пациентов)
✔️Стойкая утечка воздуха, несмотря на дренаж плевральной полости
✔️Дыхательная недостаточность и стридор

Требуется высокий индекс подозрения, поскольку первичные рентгенограммы грудной клетки могут выглядеть обманчиво нормальными (Rossbach et al., Emerg Med Clin North Am 2012;30:203-215).

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай

34-летний мотоциклист поступает после высокоскоростного столкновения с постоянной утечкой воздуха из левого дренажа грудной клетки, подкожной эмфиземой и признаком «упавшего легкого» на КТ. Каков оптимальный подход к лечению? оставляйте в комментариях.

✔️Ответ А — продолжить консервативное лечение с множественными дренажами грудной клетки и наблюдением

✔️Ответ В — срочная гибкая бронхоскопия с установкой стента через место повреждения

✔️Ответ С — экстренное хирургическое восстановление через торакотомию в течение 24 часов

✔️Ответ D — неинвазивная вентиляция с положительным давлением и серийная визуализация

Ответ пишите в комментариях👇🏻

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — экстренное хирургическое восстановление путем торакотомии

Полный трахеобронхиальный разрыв с признаком упавшего легкого (полный коллапс легкого с отходом от корня) указывает на полнослойное повреждение, требующее срочного хирургического вмешательства. Отложенное выявление более чем на 24-48 часов значительно увеличивает частоту осложнений, включая стеноз и смертность.

✔️Немедленно (0-6 часов) — стабилизация дыхательных путей, рассмотреть фиброоптическую интубацию в сознании с продвижением трубки за место повреждения. По возможности избегать положительного давления.

✔️Раннее (6-24 часа) — хирургическое исследование через заднебоковую торакотомию. Первичное восстановление рассасывающимися швами поверх нерассасывающихся для предотвращения образования грануляционной ткани.

✔️Позднее (>24 часов) — при отсроченном обращении консервативное лечение может быть предпринято при частичных повреждениях. Полные разрывы все еще требуют восстановления, но сопряжены с более высоким риском стеноза (25-50%).

Данные из многоцентровых баз данных травм демонстрируют 90% успеха первичного восстановления при выполнении в течение 24 часов (Kiser et al., J Trauma 2001;51:1173-1176).

Хирургические подходы к патологии средостения

✔️Срединная стернотомия — золотой стандарт для передних медиастинальных образований и патологии вилочковой железы. Обеспечивает отличный доступ к вилочковой железе, перикарду и крупным сосудам. Заживление обычно превосходит торакотомию с уменьшением послеоперационной боли. Используется в 60-70% операций на средостении.

✔️Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТС) — малоинвазивный подход для задних медиастинальных образований, патологии пищевода и некоторых передних поражений. Снижение послеоперационной заболеваемости, сокращение срока пребывания в стационаре и более быстрое восстановление. Онкологические результаты эквивалентны открытой хирургии для соответствующих случаев (Augustin et al., Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD011647).

✔️Роботизированная хирургия — улучшенная 3D-визуализация и артикуляция инструментов полезны для сложной диссекции средостения. Особенно выгодна для тимэктомии при миастении, позволяя точно работать с тканями. Стоимостные соображения ограничивают широкое распространение, несмотря на технические преимущества.

Лечение комбинированных травм грудной клетки

Комбинированные травмы грудной клетки, затрагивающие несколько анатомических структур, требуют систематической оценки и приоритетного вмешательства. Смертность экспоненциально возрастает с каждой дополнительно поврежденной системой органов.

✔️Первичная оценка (Протокол ATLS) — первичное обследование выявляет непосредственно угрожающие жизни травмы: обструкцию дыхательных путей, напряженный пневмоторакс, массивный гемоторакс, тампонаду сердца, открытый пневмоторакс. Реанимационная торакотомия показана при проникающей травме с зарегистрированной остановкой сердца.

✔️Хирургия контроля повреждений — сокращенные процедуры для контроля кровотечения и контаминации. Окончательная реконструкция откладывается до достижения физиологической нормализации. Снижает смертность у тяжелораненых пациентов с 85% до 40-50% (Roberts et al., Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000380).

✔️Окончательная реконструкция — проводится через 24-72 часа после первоначальной стабилизации. Включает фиксацию ребер при флотирующей грудной клетке, трахеобронхиальную репарацию, диафрагмальную реконструкцию и лечение повреждений пищевода. Мультидисциплинарный подход является неотъемлемым.

🔪 Профессия – хирург

10 слов на английском

✔️lorry – грузовик [ˈlɒrɪ]
✔️vehicle - транспортное средство [ˈviːɪkl]
✔️collision – столкновение [kəˈlɪʒən]
✔️restrained – сдержанный [rɪsˈtreɪnd]
✔️sustained – выдержанный /səˈsteɪnd/
✔️blunt – тупой [blʌnt]
✔️impact – влияние [ˈɪmpækt]
✔️steering – рулевое управление – руль [ˈstɪərɪŋ]
✔️wheel – колесо [wiːl]
✔️suprasternal notch – яремная (надгрудинная) впадина (выемка) /ˌsuːprəˈstɜːrnəl nɒtʃ

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

A 42-year-old male lorry driver presented to the emergency department following a high-speed motor vehicle collision. The patient was the restrained driver who sustained blunt anterior chest trauma from impact with the steering wheel.

42-летний мужчина, водитель грузовика, был доставлен в отделение неотложной помощи после столкновения с автомобилем на высокой скорости. Пациентом был водитель, находившийся в состоянии алкогольного опьянения, который получил тупую травму передней части грудной клетки в результате удара о рулевое колесо.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

He has Visible subcutaneous emphysema extending from suprasternal notch to anterior chest wall, Paradoxical chest wall movement, Cyanosis of lips and nail beds, Tracheal deviation to the right.

У него заметная подкожная эмфизема, распространяющаяся от яремной (надгрудинной) впадины до передней грудной стенки, парадоксальные движения грудной стенки, цианоз губ и ногтевого ложа, отклонение трахеи вправо.

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня рекомендуем вам книгу Гэвина Фрэнсиса «Путешествие хирурга по телу человека».

✔️Как рождается блеск в глазах?
✔️Что мышцы лица могут сказать о характере человека?
✔️И каким образом дыхание превращается в голос?

В книге «Путешествие хирурга по телу человека» вы узнаете ответы на эти и многие другие вопросы. Доктор Фрэнсис предлагает совершить вместе с ним увлекательную экскурсию!

🔪 Профессия – хирург

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️Понедельник, 27 октября

Заседание Новосибирского регионального отделения Российского общества хирургов. Заседание регионального Общества. Участие бесплатное.

✔️Среда, 29 октября

▪️Научно-образовательное мероприятие по диагностике, лечению и профилактике хронических заболеваний вен «Phlebo-class». Вебинар с интерактивным компонентом. Участие бесплатное. Сайт.

▪️Региональная конференция «Флебологический вечер» (в рамках 1505 заседания Саратовского научного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого). Региональная тематическая конференция. Участие бесплатное. Сайт.

✔️Четверг, 30 октября

▪️Общество детских хирургов Москвы и Московской области. Заседание регионального Общества. Участие бесплатное. Сайт: https://odhm.dhir.ru/

▪️Актуальные вопросы детской хирургии. Межрегиональная тематическая конференция. Участие бесплатное. Сайт.

🔪 Профессия – хирург

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Врач-хирург (Санкт-Петербург)
Зарплата от 130 тыс. руб. за месяц, на руки
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
График: 5/2 или 1/3

✔️Врач-хирург (Сыктывкар)
Зарплата от 350 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Рабочие часы: 12

✔️Врач-хирург (Санкт-Петербург)
Зарплата от 3 тыс. руб. за смену, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
График: 5/2

✔️Сердечно-сосудистый хирург (Москва)
Зарплата от 160 до 500 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
График: 5/2

✔️Врач-хирург (Казань)
Зарплата от 80 до 200 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года
Частичная занятость

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург

Трансартериальная эмболизация при гастродуоденальном кровотечении после эндоскопической резекции

Исследование безопасности и эффективности транскатетерной артериальной эмболизации (ТАЭ) для лечения кровотечений после эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭМР) и эндоскопической подслизистой диссекции (ЭПД).

Обзор исследования

✔️Пациенты — 15 последовательных пациентов (13 мужчин, 2 женщины; средний возраст 62,2 года) из двух медицинских центров третичного уровня
✔️Период — с ноября 2001 года по декабрь 2020 года — 20-летнее двухцентровое исследование
✔️Методология — ретроспективный анализ демографических данных пациентов, клинических проявлений, ангиографических находок и деталей ТАЭ

Клинические проявления кровотечения

✔️Немедленное кровотечение — 4 пациента (26,7%) испытали обильное кровотечение непосредственно во время процедуры ЭМР/ЭПД, которое было трудно контролировать эндоскопическим гемостазом.
✔️Все четыре пациента прошли ТАЭ в день процедуры ЭМР/ЭПД из-за неудачного эндоскопического гемостаза.
✔️Отсроченное кровотечение — 11 пациентов (73,3%) испытали кровотечение через 1-30 дней после процедуры ЭМР/ЭПД:

👉Гематохезия (n = 4)
👉Гематемезис (n = 6)
👉Мелена (n = 1)

Медианный интервал между ЭМР/ЭПД и ТАЭ составил 2 дня (среднее 4,7 дня; диапазон 0-23 дня).

🔪 Профессия – хирург

Эндоскопический гемостаз перед ТАЭ

✔️Попытка эндоскопического гемостаза — 12 пациентов (80%) сначала прошли эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции и гемоклипирования с/без местной инъекции адреналина.

✔️Причины направления на ТАЭ — продолжающееся кровотечение несмотря на гемостаз (n = 7), невозможность обеспечить эндоскопическое поле зрения (n = 3), нестабильные жизненные показатели (n = 2).

✔️Время проведения ТАЭ — все пациенты прошли ТАЭ в день попытки эндоскопического гемостаза после направления интервенционным радиологом.

Локализация и патология резецированных поражений

Анатомическая локализация:

▪️Малая кривизна тела желудка (n = 4) или антрального отдела (n = 1)
▪️Большая кривизна антрального отдела желудка (n = 1)
▪️Передняя стенка тела желудка (n = 4) или антрального отдела (n = 1)
▪️Задняя стенка тела желудка (n = 1)
▪️Вторая (n = 1) и четвертая (n = 1) части двенадцатиперстной кишки
▪️Средний максимальный диаметр поражения ЭМР/ЭПД составил 3,2 см (диапазон 0,9-10 см).

Патологический диагноз:

👉Ранний рак желудка (n = 9)
👉Тубулярная аденома (n = 2)
👉Гамартомный полип (n = 2)
👉ГИСО (n = 1)
👉Гетеротопическая поджелудочная железа (n = 1)

Ангиографические находки:

✔️Положительные находки — 11 пациентов (73,3%) имели положительные ангиографические признаки кровотечения: экстравазация контрастного вещества (n = 10) и наличие псевдоаневризмы (n = 1).
✔️Кровоточащие артерии — левая желудочная артерия (n = 6), правая желудочная артерия (n = 2), ветвь гастродуоденальной артерии (n = 1), ПЖА и ветвь ГДА (n = 1), дуоденальная ветвь ВБА (n = 1).
✔️Отрицательные находки — с4 пациента не имели определенного очага кровотечения на ангиографии. Была проведена эмпирическая эмболизация ЛЖА с/без ПЖА или добавочной ЛЖА с использованием частиц желатиновой губки.

🔪 Профессия – хирург

Клинические случаи

✔️Случай 1: Пациент №8

62-летний мужчина прошел ЭМР большой кривизны антрального отдела желудка. Активное кровотечение в месте резекции. Множественные гемостатические клипсы применены немедленно, но кровотечение не остановилось полностью. Ангиография показала экстравазацию контрастного вещества из ветви левой желудочной артерии. Эмболизация с использованием NBCA успешно остановила кровотечение.

✔️Случай 2: Пациент №13

77-летний мужчина с гематемезисом через три дня после ЭПД на малой кривизне тела желудка. Ангиография левой желудочной артерии показала псевдоаневризму и экстравазацию контрастного вещества. Эмболизация с использованием частиц желатиновой губки и NBCA устранила очаг кровотечения.

✔️Случай 3: Пациент №10

64-летний мужчина с гематохезией через 14 дней после ЭПД передней стенки тела желудка. Ангиография левой желудочной артерии и добавочной левой желудочной артерии не показала очага кровотечения. Две артерии были эмпирически эмболизированы с использованием частиц желатиновой губки с успешным результатом.

▪️Роль NBCA как эмболического материала

В этом исследовании использовались частицы желатиновой губки с/без спиралей, NBCA и NBCA со спиралями или с частицами желатиновой губки. Эмболизация с использованием NBCA также привела к успешному гемостазу без ишемических осложнений. NBCA является эффективным эмболическим материалом независимо от статуса коагуляции.

Выводы

👉Безопасность и эффективность — ТАЭ является безопасным и эффективным вариантом лечения для пациентов с немедленным и отсроченным началом кровотечения после процедур ЭМР/ЭПД.
👉Эмпирическая эмболизация — эмпирическая ТАЭ для ангиографически отрицательных мест кровотечения также была эффективной без значительных осложнений.
👉Первое крупномасштабное исследование — это первое и крупнейшее 20-летнее двухцентровое исследование, опубликованное на английском языке по этой теме, демонстрирующее высокие показатели технического (93,3%) и клинического успеха (93,3%).

🔪 Профессия – хирург