Клинический случай №1

✔️Пациент — мужчина 48 лет с хронической венозной язвой правой нижней конечности, венозная недостаточность IV степени.

✔️Проблема — рецидивирующие инфекции мягких тканей, площадь поражения >40 см², глубина 5 мм, высокий риск потери конечности.

✔️Лечение — хирургическая обработка + Pretiva™ NPWT с давлением -125 мм рт.ст., смена повязок каждые 72 часа.

Результаты первого случая

▪️День 0 — начало терапии NPWT
▪️День 8 — значительное снижение риска ампутации, восстановление тканей, уменьшение размера раны
▪️Финальное наблюдение — почти полная эпителизация, отсутствие инфекции и экссудата

Клиническое обследование выявило восстановление поврежденных тканей, заметное уменьшение размера раны и отсутствие боли, экссудата и запаха.

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай №2

✔️Пациентка — женщина 52 лет с хронической раной правой нижней конечности, сохраняющейся 537 недель после дорожно-транспортного происшествия

✔️Предыдущее лечение — множественные неудачные хирургические вмешательства, включая реконструктивную операцию со свободным лоскутом

✔️Применение NPWT — Pretiva™ применена поверх лоскута и остаточных раневых участков, давление -125 мм рт.ст.

Прогресс второго случая

▪️День 15 после начала терапии — края раны выровнены на одном уровне
▪️Улучшенная симметрия — снижение экссудата
▪️Отсутствие запаха — 70% грануляционной ткани, 30% некротических масс

Пациентка продолжает получать лечение с устройством и демонстрирует удовлетворительный прогресс.

🔪 Профессия – хирург

Клиническое значение

✔️Улучшение микроциркуляции — NPWT усиливает местную перфузию и стимулирует образование грануляционной ткани

✔️Снижение отека — уменьшение интерстициального отека и бактериальной нагрузки

✔️Амбулаторное применение — портативность устройства позволяет использовать его в условиях ограниченных ресурсов

Преимущества для развивающихся систем здравоохранения

▪️Доступность — минимизация потребности в госпитализации
▪️Экономичность — снижение долгосрочных затрат на здравоохранение
▪️Качество жизни — улучшение результатов лечения пациентов

В странах с развивающимися системами здравоохранения, где лечение хронических ран часто фрагментировано и зависит от ограниченных ресурсов, применение такой технологии становится особенно значимым.

Выводы

✔️Терапевтическая ценность — Pretiva™ NPWT демонстрирует потенциал в лечении трудно заживающих хронических ран
✔️Практическая применимость — эффективность в амбулаторных условиях и условиях ограниченных ресурсов
✔️Необходимость исследований — требуются дальнейшие исследования для оценки долгосрочных результатов и экономической эффективности.

Эти случаи подчеркивают потенциал портативной NPWT для поддержки заживления ран у пациентов со сложными хроническими ранами, особенно в условиях ограниченных ресурсов

Коллеги, кто использует в своей практике? Как вам?

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

✔️Профиль пациента — Маркус Томпсон, 28-летний мужчина, курильщик, поступил в отделение неотложной помощи с прогрессирующей одышкой и кровохарканьем

✔️Основные жалобы — трехнедельная история кашля с кровью, нарастающей одышки и недавнего появления периферических отеков

✔️Социальный анамнез — стаж курения 15 пачка-лет, работает автомаляром с воздействием растворителей

Первичное обращение: хронология симптомов

▪️Неделя 1 — легкая одышка при нагрузке, сухой кашель, приписано респираторной инфекции. Самолечение безрецептурными средствами от кашля.

▪️Неделя 2 — началась кровохарканье (небольшие прожилки крови), прогрессирующая усталость, отмечено снижение диуреза. Пациент продолжал работать.

▪️Неделя 3 — значительное кровохарканье (100 мл крови), сильная одышка в покое, периферические отеки, моча цвета чая. Обратился в отделение неотложной помощи.

Детальный анамнез

Настоящее заболевание:

✔️Кровохарканье: 50-150 мл ежедневно, ярко-красная кровь с пенистой мокротой
✔️Одышка: NYHA класс III, присутствует ортопноэ
✔️Олигурия: диурез <400 мл/24 часа
✔️Конституциональные симптомы: лихорадка (38.2°C), ночные поты, потеря веса (4 кг/3 недели)
✔️Отеки: двусторонние отеки нижних конечностей до середины голени

Анамнез жизни:

✔️Отсутствие в анамнезе заболеваний почек
✔️Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей
✔️Отсутствие в анамнезе аутоиммунных заболеваний
✔️Недавнее вирусное заболевание 4 недели назад

Семейный анамнез:

✔️Мать: ревматоидный артрит
✔️Отсутствие известных заболеваний почек в семье

Данные физикального обследования

Жизненные показатели:

▪️АД: 168/102 мм рт. ст.
▪️ЧСС: 112 уд/мин, ритмичный
▪️ЧДД: 28 вдохов/мин
▪️SpO₂: 89% на комнатном воздухе
▪️Температура: 38.2°C

Дыхательная система:

✔️Двусторонние мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в базальных отделах легких
✔️Снижение поступления воздуха двустороннее
✔️Притупление перкуторного звука в нижних долях
✔️Хрипов нет

Сердечно-сосудистая система:

✔️Тахикардия, ритм регулярный
✔️Повышенное венозное давление в яремных венах (6 см)
✔️Шумов нет
✔️Периферические отеки +2

Другие системы:

✔️Присутствует бледность
✔️Сыпи или артрита нет
✔️Брюшная полость: органомегалии нет
✔️Неврологический статус: без изменений

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — газовый состав артериальной крови

Обоснование: при тяжелой гипоксемии (SpO₂ 89%), тахипноэ и кровохарканьи немедленная оценка оксигенации и кислотно-основного состояния является первостепенной.

Анализ газового состава артериальной крови (ГСАК) предоставляет критически важную информацию для принятия решений о кислородотерапии и выявляет потенциальную дыхательную недостаточность, требующую срочного вмешательства.

Хотя тестирование антител к ГБМ является важным для диагностики, а рентгенография грудной клетки важна, ни одно из них не решает непосредственную угрожающую жизни гипоксемию.

Пациенту требуется срочная дополнительная оксигенация, и результаты ГСАК направляют это лечение в течение нескольких минут.

Первоначальные лабораторные исследования — на картинке.

🔪 Профессия – хирург

Визуализационные исследования

Результаты рентгенографии грудной клетки:

✔️Двусторонние диффузные альвеолярные инфильтраты с перихилярным распределением, создающие вид крыльев летучей мыши, характерный для легочного кровоизлияния.
✔️Отсутствие плеврального выпота или пневмоторакса.
✔️Размер сердечной тени в норме.
✔️Вид быстро развился из почти нормального рентгеновского снимка грудной клетки, сделанного двумя неделями ранее в центре неотложной помощи.

КТ грудной клетки (высокого разрешения):

✔️Обширное двустороннее матовое стекло
✔️Гравитационно-зависимая консолидация в задних сегментах
✔️Отсутствие лимфаденопатии или образований

Находки, соответствующие диффузному альвеолярному кровоизлиянию:

✔️УЗИ почек — обе почки нормального размера (правая 11.2 см, левая 10.8 см)
✔️Повышенная кортикальная эхогенность двусторонне
✔️Сохраненная кортико-медуллярная дифференциация
✔️Отсутствие гидронефроза или камней

Иммунологические исследования:

✔️Антитела к базальной мембране клубочков (анти-БМК) — единиц/мл (резко положительно, норма <20)
✔️АНЦА — антитела PR3 и MPO отрицательны
✔️АНА — антинуклеарные антитела не обнаружены
Комплимент
✔️C3 и C4 в пределах референсных значений

Выраженное повышение титра антител к базальной мембране клубочков (>14 раз выше верхней границы нормы) подтверждает диагноз синдрома Гудпасчера. Отсутствие АНЦА отличает его от АНЦА-ассоциированного васкулита, хотя у 10-38% пациентов может быть двойная позитивность.

Нормальные уровни комплемента помогают исключить волчаночный нефрит и другие комплемент-опосредованные гломерулонефриты.

🔪 Профессия – хирург

Синдром Гудпасчера

Редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой антител к гломерулярной базальной мембране (анти-ГБМ), которые поражают коллаген IV типа в базальных мембранах альвеол легких и клубочков почек.

С заболеваемостью примерно 0,5-1,0 случая на миллион населения ежегодно, он представляет собой неотложное медицинское состояние, требующее быстрого распознавания и лечения.

Синдром обычно проявляется быстро прогрессирующим гломерулонефритом и диффузным альвеолярным кровотечением, создавая двойную угрозу как для почечной, так и для легочной функции. Без своевременного вмешательства смертность может превышать 90%, что делает раннюю диагностику крайне важной.

Основные факты:

✔️Впервые описан Эрнестом Гудпасчером в 1919 году
✔️Бидимодальное распределение по возрасту: 20-30 и 60-70 лет
✔️Преобладание мужского пола (соотношение 6:1)
✔️Курение является основным фактором риска
✔️Выраженное повышение титра антител к базальной мембране клубочков (>14 раз выше верхней границы нормы) подтверждает диагноз синдрома Гудпасчера. ✔️Отсутствие АНЦА отличает его от АНЦА-ассоциированного васкулита, хотя у 10-38% пациентов может быть двойная позитивность.
✔️Нормальные уровни комплемента помогают исключить волчаночный нефрит и другие комплемент-опосредованные гломерулонефриты.

Хотя антитела к БМП (анти-GBM) обладают высокой специфичностью (>90%), биопсия почки остается золотым стандартом для подтверждения синдрома Гудпасчера.

Иммунофлюоресцентная микроскопия, демонстрирующая линейное отложение IgG вдоль гломерулярной базальной мембраны, является патогномоничной для анти-GBM заболевания.

Биопсия также предоставляет важную прогностическую информацию: процент полулуний и степень интерстициального фиброза предсказывают потенциал восстановления функции почек.

Пациенты с >85% полулуний или значительным фиброзом имеют плохой почечный прогноз и могут не получить пользы от агрессивной иммуносупрессии.
Согласно рекомендациям KDIGO (2021), биопсия почки должна быть выполнена срочно при подозрении на быстропрогрессирующий гломерулонефрит, в идеале в течение 24 часов. Однако лечение не следует откладывать, если биопсия противопоказана или недоступна.

Результаты биопсии почки:

✔️Световая микроскопия — биопсия содержала 18 клубочков, из которых 14 (78%) показали клеточные полулуния с выраженным воспалением. Остальные клубочки демонстрировали сегментарный некроз.

✔️Присутствовало умеренное интерстициальное воспаление с отеком. Значительного интерстициального фиброза или тубулярной атрофии не наблюдалось, что свидетельствует об острых, а не хронических изменениях.

✔️Электронная микроскопия — были очевидны неровности и очаговое нарушение базальной мембраны клубочков. Электронно-плотных депозитов иммунных комплексов не выявлено, что отличает это от гломерулонефрита, опосредованного иммунными комплексами.

✔️Иммунофлуоресценция — патогномоничный признак: Линейное отложение IgG вдоль базальной мембраны клубочков, создающее гладкий, лентовидный рисунок.

Этот классический вид подтверждает анти-БМК-опосредованное заболевание.

Дополнительные находки включали ко-локализацию комплемента С3 вдоль базальной мембраны. Гранулярных депозитов иммунных комплексов не наблюдалось.

Прогностическое значение: формирование полулуний в 78% случаев указывает на тяжелое заболевание, но потенциально обратимое при агрессивной терапии. Отсутствие фиброза является благоприятным признаком.

🔪 Профессия – хирург

Инициирован протокол лечения

✔️Немедленная стабилизация — высокопоточная кислородная терапия, инфузионная терапия, срочная консультация нефролога

✔️Плазмаферез — ежедневные 4L обмены в течение 14 дней для удаления циркулирующих антител anti-GBM

✔️Иммуносупрессия — циклофосфамид + высокие дозы кортикостероидов для прекращения выработки антител

Согласно Рекомендациям KDIGO по гломерулярным заболеваниям 2022 года и метаанализам, опубликованным в Cochrane Database (Glassock RJ et al., 2021), комбинированная терапия плазмаферезом, циклофосфамидом и кортикостероидами остается стандартом лечения.

Этот подход тройной терапии продемонстрировал улучшение выживаемости пациентов и почек по сравнению с одной лишь иммуносупрессией, особенно при начале лечения в течение 48 часов после постановки диагноза.

Подробный режим лечения

Протокол Плазмафереза:

✔️Частота: ежедневные обмены в течение 14 дней, затем через день до снижения титра антител к БММ <20 ед/мл
✔️Объем: 4 литра за обмен (60 мл/кг)
✔️Замещение: 5% раствор альбумина
✔️Мониторинг: коагулограмма, кальций, иммуноглобулины
✔️Сосудистый доступ: туннельный катетер во внутренней яремной вене справа

Иммуносупрессивная терапия:

✔️Циклофосфамид: 2 мг/кг/сут перорально (скорректировано для почечной функции до 1.5 мг/кг/сут)
✔️Длительность: 2-3 месяца
✔️Месна для защиты мочевого пузыря
✔️Метилпреднизолон: внутривенно 500 мг ежедневно × 3 дня (пульс-терапия)
✔️Затем преднизолон перорально 1 мг/кг/сут
✔️Постепенное снижение дозы в течение 6 месяцев

Поддерживающая терапия:

✔️Ранитидин для гастропротекции
✔️Профилактика ко-тримоксазолом (Pneumocystis)
✔️Добавки кальция и витамина D
✔️Антигипертензивная терапия (целевое АД <130/80)
✔️Эритропоэз-стимулирующие агенты при анемии
✔️Консультации по прекращению курения (критически важно!)

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — симптоматические показания

Подробное объяснение: при синдроме Гудпасчера диализ следует начинать на основе клинических показаний, а не произвольных пороговых значений креатинина.

Применяются стандартные показания для экстренного диализа (запоминаемые по мнемоническому правилу AEIOU):

✔️Ацидоз (тяжелый метаболический ацидоз pH <7.1)
✔️Электролитные нарушения (гиперкалиемия >6.5 ммоль/л, рефрактерная к медикаментозной терапии)
Интоксикация (редко применима здесь)
✔️Объемная перегрузка (отек легких, не поддающийся диуретикам)
✔️Уремия (симптоматическая: перикардит, энцефалопатия, кровотечение)

Важно отметить, что раннее начало диализа не исключает восстановления функции почек. Некоторые нефрологи выступают за ранний диализ при тяжелом синдроме Гудпасчера для облегчения агрессивной инфузионной терапии во время плазмафереза и для быстрого устранения уремической среды, потенциально улучшая исходы.

Метаанализ 2020 года (Kidney International Reports) показал, что у пациентов с диализной зависимостью при поступлении, которые получали быструю тройную терапию, был 20-30% шанс на восстановление функции почек, если серповидные образования составляли <85% при биопсии.

Хирургические аспекты синдрома Гудпасчера

В отличие от многих аутоиммунных заболеваний, синдром Гудпасчера редко требует первичного хирургического вмешательства в острой фазе. Однако хирургические процедуры играют важную роль в определенных сценариях.

Понимание этих хирургических аспектов имеет решающее значение для комплексного ведения пациентов и долгосрочного планирования.

Операции по созданию сосудистого доступа

Установка туннельного катетера для гемодиализа для пациентов, нуждающихся в неотложной диализной поддержке, или создание артериовенозной фистулы для тех, кто, вероятно, будет нуждаться в долгосрочной почечной заместительной терапии.

Доступ для плазмафереза

Хирургическое размещение центральных венозных катетеров большого диаметра, когда периферический доступ недостаточен для процедур терапевтического плазмафереза.

Процедуры биопсии почки

Чрескожная биопсия почки, выполняемая интервенционными рентгенологами или нефрологами, редко требующая хирургической эксплорации, если только не развиваются осложнения.

Трансплантация почки

Окончательное хирургическое лечение для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности после нормализации титра антител и ремиссии заболевания в течение не менее 6 месяцев.

Трансплантация почки: окончательное решение

▪️Критерии до трансплантации

Прежде чем приступить к трансплантации почки, пациенты должны соответствовать строгим критериям для минимизации риска рецидива:

✔️Титр антител к GBM не определяется в течение ≥6 месяцев (подтверждено серийными тестами)
✔️Отсутствие активного легочного кровотечения
✔️Стабильный режим иммуносупрессии
✔️Прекращение курения (обязательно)
✔️Отсутствие активной инфекции
✔️Риск рецидива: <5% при соблюдении критериев, но может быть катастрофическим, если антитела сохраняются

Результаты трансплантации

Долгосрочные данные из Регистра трансплантаций Великобритании (2021) и American Journal of Transplantation демонстрируют отличные результаты:

✔️Приживаемость трансплантата через 1 год: 95%
✔️Приживаемость трансплантата через 5 лет: 82%
✔️Частота рецидивов: 3-8% (ниже, чем предполагалось ранее)
✔️Выживаемость пациентов сопоставима с таковой у других реципиентов трансплантатов
✔️Рецидив заболевания обычно возникает в течение первого года после трансплантации и проявляется быстро растущим уровнем креатинина и возвращающейся гематурией.
✔️При подтверждении рецидива требуется немедленная биопсия трансплантата и возобновление плазмафереза.

🔪 Профессия – хирург

10 слов на английском

✔️medical record – медицинская карта пациента – история болезни [ˈmedɪkəl ˈrekɔːd]
✔️represents – представляет [reprɪˈzent]
✔️cornerstone – краеугольный камень [ˈkɔːnəstəʊn]
✔️reasoning – рассуждения – обоснования [ˈriːznɪŋ]
✔️sharp – острый [ʃɑːp]
✔️dull – скучный [dʌl]
✔️cramping – судороги – схваткообразный [ˈkræmpɪŋ]
✔️throbbing – пульсация [ˈθrɒbɪŋ]
✔️suggests – предполагает [səˈʤest]
✔️distinct – отчетливый – свой [dɪsˈtɪŋkt]

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

The academic case history (medical record) represents the cornerstone of surgical clinical reasoning.

Академическая история болезни (медицинская карта) представляет собой краеугольный камень хирургического клинического обоснования.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

Pain characteristics: sharp, dull, cramping, burning, throbbing—each suggests distinct pathophysiology.

Характеристики боли: острая, тупая, схваткообразная, жгучая, пульсирующая — каждая из них предполагает свою патофизиологию.

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня рекомендуем вам книгу Арчибалда Кронина «Цитадель».

Возможно, самая известная книга Кронина, это замечательный злободневный роман-притча о жизненном пути человека от его становления и развития до разложения и упадка личности под гнетом суровой реальности.

Эндрю Мэнсон приезжает на первую в своей жизни практику с благородной целью: помочь как можно большему количеству людей. Он искренне хочет стать одним из тех, кто сможет по-настоящему прославить медицину.

Все начинается с малого, но Эндрю не отступает перед трудностями: в захолустном городке молодой человек числится помощником доктора, но на самом деле он сам — доктор. Такова жизнь и Эндрю принимает вызов!

Мало-помалу, меняя одну больницу за другой, Эндрю делает головокружительную карьеру. Однако за взлетами в один момент становится трудно обрести самого себя. Успешный доктор теперь гораздо реже задается глобальными вопросами о том, как изменить медицинскую систему.

🔪 Профессия – хирург

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️Понедельник, 10 ноября

👉Хирургия. Лекционный курс. Стоимость участия — 15 тыс. руб. Адрес проведения: г.Москва,МОНИКИ им. Владимирского М.Ф. ул.Щепкина, 61/2, 2 корпус, 6 этаж, аудитория №2, каб №15. Сайт: https://dpo.monikiweb.ru/

👉Современная герниология. Лекционный курс. Участие бесплатное. Адрес проведения: Московская область, г.Красногорск, ул. Карбышева, д.4, Красногорская областная больница. Сайт: http://dpo.monikiweb.ru

✔️Четверг, 13 ноября

IX Конгресс хирургов России.Стандартизация хирургической помощи в трехуровневой системе здравоохранения. Общероссийский Съезд. Участие бесплатное. Адрес проведения: Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Сайт: https://siberia.russian.surgery/

✔️Пятница, 14 ноября

«Актуальные вопросы развития сердечно-сосудистой хирургии в Республике Саха (Якутия)». Межрегиональная тематическая конференция. Участие бесплатное. Адрес проведения: г. Якутск, Cергеляхское шоссе, стр. 4, ГАУ РС(Я) «Республиканская больница №1 — Национальный центр медицины им. М.Е.Николаева».

✔️Суббота, 15 ноября

Школа Ангиологии. Участие бесплатное. Адрес проведения: г. Ростов-на-Дону, отель Кортъярд, Левобережная ул., 2К. Сайт: https://phlebo-class.ru/event15112025

🔪 Профессия – хирург

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 160 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: более 6 лет
Полная занятость
Оформление: трудовой договор
График: 5/2, 2/2 или 1/3

✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 180 тыс. руб., на руки
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
График: 5/2 или 2/2

✔️Врач-хирург/сердечно-сосудистый хирург/УЗИ-диагност (Кемерово)
Зарплата от 200 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятостьСтажировка
Оформление: трудовой договор
График: 5/2 или 2/2

✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 210 до 240 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
График: 2/2

✔️Хирург/сердечно-сосудистый хирург (Омск)
Зарплата от 200 до 500 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2
Рабочие часы: 8

✔️Врач-хирург в телемедицину (Москва)
Зарплата от 100 до 172,4 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Частичная занятость
Стажировка
Оформление: трудовой договор/ договор ГПХ с самозанятым, с ИП, с физлицом

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург

Инновационное зеркало для документации расщелины нёба

Документация пациентов с расщелиной губы и нёба представляет значительную проблему из-за необходимости последовательной высококачественной визуализации на протяжении длительного периода лечения. Традиционные внутриротовые зеркала требуют помощника для ретракции губ и щёк, а также очистки от запотевания, что приводит к непостоянству изображений и требует значительных ресурсов.

Для решения этих трех проблем одновременно была разработана специализированная система внутриротового зеркала, включающая самостоятельную ретракцию, эталонную шкалу и функцию предотвращения запотевания.

Три ключевые проблемы традиционной документации

✔️Необходимость ассистента — требуется дополнительный персонал для ретракции губ и щёк, что увеличивает операционные расходы и усложняет координацию в загруженной клинической среде

✔️Отсутствие измерений — невозможно объективно измерить ширину расщелины или отследить её изменения с течением времени на обычных фотографиях

✔️Запотевание зеркала — дыхание пациента или вентиляция вызывают запотевание, что приводит к размытым изображениям и затратам времени на получение качественного снимка

Инновационный дизайн: четыре размера для всех возрастов

Зеркало разработано в 4 размерах на основе междисциплинарных обсуждений клиницистов и предыдущих исследований межбугорного расстояния при расщелине нёба:

✔️Размер XS (35 мм) — для новорождённых с расщелиной нёба
✔️Размер S (40 мм) — для новорождённых с полной расщелиной губы и нёба
✔️Размер M (45 мм) — для младенцев до 1-2 лет
✔️Размер L (50 мм) — для детей старшего возраста и взрослых

Зеркала изготовлены из медицинской нержавеющей стали с высококачественными полированными отражающими поверхностями, обеспечивающими долговечность и чёткость изображения. Они могут быть нагреты или стерилизованы.

🔪 Профессия – хирург