Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️Вторник, 18 ноября

▪️Эндоваскулярное лечение мезентериального тромбоза. Перфорация пищевода. Варианты ведения. Заседание регионального Общества. Участие бесплатное.

▪️Малоинвазивное лечение вентральных грыж. Межрегиональная тематическая конференция. Участие бесплатное. Сайт: https://gernia-live.ru

✔️Четверг, 20 ноября

▪️«Артериальные и венозные тромбозы: интеграция науки, рекомендаций и клинического опыта». Вебинар с интерактивным компонентом. Участие бесплатное. Сайт: https://phlebo-class.ru/event20112025

▪️2814 Заседание Московского общества хирургов: Послеоперационные грыжи: что нового? Участие бесплатное.

🔪 Профессия – хирург

Обсудим современные перевязочные материалы в хирургической практике

Перевязочные материалы играют критическую роль в современной хирургии и лечении ран. За последние десятилетия произошла революция в понимании процесса заживления ран, что привело к разработке инновационных материалов.

Правильный выбор повязки может существенно ускорить заживление, предотвратить инфекции и улучшить качество жизни пациента. Современные перевязочные материалы создают оптимальную влажную среду, поддерживают температуру раны и защищают от внешних патогенов.

Классификация перевязочных материалов

✔️Традиционные повязки: марлевые салфетки, бинты, вата — классические материалы, используемые более века
✔️Атравматические повязки: сетчатые материалы с пропиткой, не прилипающие к ране
✔️Гидроколлоидные: создают влажную среду, стимулируют аутолиз
✔️Альгинатные: высокая абсорбция экссудата из морских водорослей
✔️Гидрогелевые: увлажнение сухих ран, охлаждающий эффект
✔️Пенные повязки: полиуретановые материалы с высокой впитываемостью

Показания к применению различных типов повязок

▪️Традиционные марлевые повязки
Показания: чистые хирургические раны, послеоперационный период, фиксация других повязок, защита от внешних загрязнений.
Согласно Cochrane Database, марлевые повязки остаются стандартом для минимально экссудирующих ран (Dumville et al., 2015).

▪️Гидроколлоидные повязки
Показания: поверхностные раны, пролежни I-II стадии, венозные язвы с минимальным экссудатом, донорские участки кожи.
Метаанализ PubMed показал ускорение заживления венозных язв на 40% (Palfreyman et al., 2007).

▪️Альгинатные повязки
Показания: глубокие раны с обильным экссудатом, полостные раны, инфицированные раны, венозные и трофические язвы.
Исследования демонстрируют эффективность при экссудате >10 мл/сутки (Thomas, 2000, PubMed).

🔪 Профессия – хирург

Современные атравматические повязки

Механизм действия и преимущества — атравматические повязки представляют собой сетчатые материалы с крупными порами, пропитанные нейтральными мазями (вазелин, парафин) или лекарственными веществами. Ключевое преимущество — отсутствие прилипания к раневой поверхности.

Безболезненная смена повязки без травмирования грануляций:

✔️Сохранение формирующегося эпителия
✔️Свободный отток экссудата через крупные поры
✔️Возможность визуального контроля раны
✔️Снижение частоты перевязок до 1 раза в 3-5 дней
✔️По данным Vidal ru, применение атравматических повязок сокращает сроки заживления на 25-30%.

Влажное заживление ран: научная основа:

▪️«Влажная среда создает оптимальные условия для миграции клеток, ангиогенеза и эпителизации, что доказано многочисленными исследованиями с уровнем доказательности A»
▪️Концепция влажного заживления, предложенная Winter в 1962 году, революционизировала подход к лечению ран. Современные повязки поддерживают оптимальный баланс влажности, что ускоряет заживление в 1,5-2 раза по сравнению с сухими методами.
▪️Систематический обзор Cochrane (Dumville et al., 2013) подтвердил, что гидроколлоидные и гидрогелевые повязки статистически значимо превосходят традиционные марлевые повязки по скорости эпителизации (p<0.001).

Перевязочные материалы на российском рынке:

✔️Традиционные материалы — производители: «Гетекс», «Пальма», «Фармтекс». Стерильные марлевые салфетки, бинты различной ширины, вата медицинская. Цена: 15-50 руб/упаковка.
✔️Атравматические повязки — Бранолинд Н, Воскопран: российские и импортные варианты с перуанским бальзамом. Цена: 80-250 руб/штука. Vidal ru: широкое применение в ожоговых центрах.
✔️Гидроколлоидные — Гидроколл, Комфил: импортные (Hartmann, Coloplast) и российские аналоги. Создают влажную среду. Цена: 200-600 руб. Широкий ассортимент форм.
✔️Альгинатные и пенные — Сорбалгон, Мепилекс: премиум-сегмент для сложных ран. Высокая абсорбция. Цена: 300-1200 руб. По данным Vidal: эффективны при трофических язвах.

🔪 Профессия – хирург

Рубрика заценили

Мы ни разу не встречались с таким, чтобы в разных аптеках не было одинакового товара в таком наличии. Но по перевязочному материалу что-то странное. Взгляните сами на картинку. Стерильные салфетки, которые есть в одной аптеке вы не найдете в другой. Совпадение? Не думаю...

Алгоритм выбора перевязочного материала:

▪️Оценка типа раны — хирургическая, травматическая, трофическая язва, пролежень, ожог — определяет базовый выбор
▪️Анализ количества экссудата — сухая, минимальный, умеренный или обильный экссудат — ключевой фактор выбора
▪️Определение фазы заживления — воспаление, грануляция или эпителизация — каждая требует специфического подхода

✔️Проверка наличия инфекции — клинические признаки инфекции меняют тактику выбора материала
✔️Учет анатомической локализации — подвижные области требуют эластичных фиксирующих повязок
✔️Оценка частоты перевязок — амбулаторное или стационарное лечение влияет на выбор материала

Особенности применения при различных типах ран:

▪️Послеоперационные раны
Рекомендация: первые 24-48 часов — стерильная марлевая повязка, затем переход на атравматические или пленочные повязки. Cochrane: доказана безопасность ранней смены (48ч) без увеличения риска инфекций.

▪️Трофические язвы
Рекомендация: альгинатные повязки при обильном экссудате, гидроколлоидные при умеренном. Обязательна компрессионная терапия. PubMed (O'Meara et al., 2012): компрессия увеличивает заживление на 60%.

▪️Ожоговые раны
Рекомендация: атравматические повязки с антисептиками (Воскопран с метилурацилом), серебросодержащие покрытия при II-III степени. Vidal ru: смена каждые 2-3 дня до полной эпителизации.

▪️Пролежни
Рекомендация: гидроколлоидные для I-II стадии, альгинатные или пенные для III-IV стадии. Критически важна разгрузка области. Cochrane: современные повязки ускоряют заживление на 25-35%.

🔪 Профессия – хирург

Что такое параганглиома?

✔️Редкая опухоль — нейроэндокринная опухоль из внеадреналовой хромаффинной ткани автономной нервной системы

✔️Заболеваемость — 2-8 случаев на миллион населения в год, менее 20% хромаффинных опухолей

✔️Локализация — параортальные параганглиомы особенно редки и представляют хирургические трудности

Клиническая картина

Симптомы пациентки:

▪️Неопределенный дискомфорт в животе
▪️Эпизодические сердцебиения
▪️Головные боли
▪️Обильное потоотделение
▪️Нормальное артериальное давление

Особенность случая

45-летняя женщина без значимого анамнеза. Симптомы сохранялись 6 месяцев. Физикальное обследование без особенностей. Жизненные показатели в норме при множественных измерениях.

Диагностические находки:

✔️Биохимический анализ — резко повышенные норметанефрины в моче: 4200 мкг/сут (норма <600 мкг/сут). Повышены метанефрины плазмы.
✔️КТ с контрастом — четко очерченная ретроперитонеальная масса 4,5×3,8 см около брюшной аорты на уровне почечных артерий с гетерогенным усилением.
✔️¹²³I-MIBG сцинтиграфия — интенсивное фокальное накопление в той же области, подтверждающее параганглиому.

🔪 Профессия – хирург

Хирургическое вмешательство

✔️Срединная стернотомия — выполнена под общей анестезией с высвобождением плотных спаек вокруг аорты и сердца

✔️Удаление иглы — игла длиной 5 см, проникающая через переднюю грудную стенку в ЛЖ, успешно удалена

✔️Гемостаз и дренирование — достигнут гемостаз, установлены дренажи, пациент переведен в отделение интенсивной терапии

Послеоперационное ведение

▪️Консервативная тактика — две иглы в грудной полости и одна в брюшной стенке оставлены без хирургического удаления из-за стабильного положения и отсутствия острых осложнений.
▪️Контрольная эхокардиография — на 4-й послеоперационный день: ФВЛЖ 50%, отсутствие инородных тел в сердце и перикарде.

🔪 Профессия – хирург

Обсуждение: ключевые аспекты

✔️Редкость случая — преднамеренное введение игл в сердце крайне редко и обычно связано с психическими расстройствами

✔️Быстрая диагностика — рентгенография, эхокардиография и КТ необходимы для оценки и планирования операции

✔️Хирургический подход — срединная стернотомия предпочтительна для гемодинамически стабильных пациентов

✔️Психиатрическая помощь — многопрофильный подход с психиатрической оценкой критически важен для предотвращения рецидивов

Факторы риска повторного самоповреждения

▪️Предшествующее самоповреждение — история попыток суицида значительно повышает риск рецидива
▪️Психические расстройства — биполярное расстройство, шизофрения, депрессия требуют постоянного наблюдения
▪️Прекращение лечения — отказ от психиатрических препаратов и наблюдения увеличивает риск
▪️Злоупотребление веществами — употребление наркотиков и алкоголя усугубляет прогноз

Заключение

✔️Многопрофильный подход — успешное лечение преднамеренных самоповреждений сердца требует координации хирургов, кардиологов и психиатров
✔️Индивидуальное планирование — хирургическая тактика должна учитывать локализацию, размер инородного тела и гемодинамическую стабильность пациента
✔️Профилактика рецидивов — структурированное наблюдение, контроль приверженности лечению и кризисное планирование критически важны для предотвращения повторных попыток

🔪 Профессия – хирург

Бариатрическая хирургия и заболевания печени

Исследование взаимосвязи между операциями по снижению веса, метаболическим здоровьем и осью «кишечник-печень» в лечении заболеваний печени, связанных с ожирением

✔️Кризис ожирения — пациенты с избыточным весом
✔️Процент с НАЖБП — морбидное ожирение

Распространенность жировой болезни печени

Глобальная распространенность:

▪️НАЖБП во всем мире — ожирение стало серьезной проблемой здравоохранения, тесно связанной с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), метаболическим синдромом и повышенным риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Подходы к лечению

▪️Изменения образа жизни — диета и физические упражнения остаются лечением первой линии, но часто не приводят к устойчивому снижению веса.
▪️Фармакотерапия — лекарства, такие как орлистат и сибутрамин, показывают ограниченную эффективность (средняя потеря 2.9-3.5 кг) с проблемами безопасности.
▪️Бариатрическая хирургия — единственное проверенное долгосрочное решение для контроля веса у взрослых с ожирением, сопровождающееся значительными метаболическими улучшениями.

Виды бариатрических операций

Рестриктивные:

✔️Бандажирование желудка (LAGB)
✔️Рукавная гастрэктомия (SG)
✔️Вертикальная бандажированная гастропластика
✔️Уменьшают размер желудка для ограничения потребления пищи

Мальабсорбционные:

✔️Еюноилеальное шунтирование (JIB)
✔️Укорачивают кишечник для уменьшения всасывания питательных веществ

Комбинированные:

✔️Желудочное шунтирование по Ру (RYGB)
✔️Билиопанкреатическое шунтирование (BPD)
✔️Мини-шунтирование желудка (SAGB)
✔️Сочетание рестрикции и мальабсорбции

🔪 Профессия – хирург

Хирургия у пациентов с циррозом

▪️Оценка риска — шкалы Чайлд-Пью, MELD и портальная гипертензия определяют стратификацию хирургического риска.

▪️Предпочтительные процедуры — лапароскопическая рукавная гастрэктомия (SG) и гастрошунтирование по Ру (RYGB) показывают более низкие показатели осложнений при компенсированном циррозе (Чайлд-Пью А).

▪️Соображения безопасности — портальная гипертензия остается относительным противопоказанием; TIPS может снизить периоперационный риск в отдельных случаях.

Бариатрическая хирургия и трансплантация печени

✔️Подход до трансплантации печени — высокая заболеваемость у кандидатов с декомпенсированным состоянием ограничивает применимость
✔️Одновременная операция — сочетает процедуры, но увеличивает сложность и риски
✔️После трансплантации печени (предпочтительно) — в настоящее время наиболее приемлемый подход, при котором продольная резекция желудка является оптимальной методикой

Продольная резекция желудка предпочтительна для кандидатов на трансплантацию, поскольку она сохраняет всасывание лекарств и обеспечивает эндоскопический доступ к желчным путям.

Влияние на здоровье печени:

▪️Улучшение стеатоза — значительное снижение накопления жира в печени при всех процедурах
▪️Разрешение воспаления — уменьшение долькового воспаления и баллонной дистрофии гепатоцитов
▪️Регрессия фиброза — улучшение показателей фиброза, особенно при RYGB
▪️Ранние преимущества — улучшения наступают в течение 8-10 недель, до значительной потери веса

🔪 Профессия – хирург