Что такое параганглиома?

✔️Редкая опухоль — нейроэндокринная опухоль из внеадреналовой хромаффинной ткани автономной нервной системы

✔️Заболеваемость — 2-8 случаев на миллион населения в год, менее 20% хромаффинных опухолей

✔️Локализация — параортальные параганглиомы особенно редки и представляют хирургические трудности

Клиническая картина

Симптомы пациентки:

▪️Неопределенный дискомфорт в животе
▪️Эпизодические сердцебиения
▪️Головные боли
▪️Обильное потоотделение
▪️Нормальное артериальное давление

Особенность случая

45-летняя женщина без значимого анамнеза. Симптомы сохранялись 6 месяцев. Физикальное обследование без особенностей. Жизненные показатели в норме при множественных измерениях.

Диагностические находки:

✔️Биохимический анализ — резко повышенные норметанефрины в моче: 4200 мкг/сут (норма <600 мкг/сут). Повышены метанефрины плазмы.
✔️КТ с контрастом — четко очерченная ретроперитонеальная масса 4,5×3,8 см около брюшной аорты на уровне почечных артерий с гетерогенным усилением.
✔️¹²³I-MIBG сцинтиграфия — интенсивное фокальное накопление в той же области, подтверждающее параганглиому.

🔪 Профессия – хирург

Хирургическое вмешательство

✔️Срединная стернотомия — выполнена под общей анестезией с высвобождением плотных спаек вокруг аорты и сердца

✔️Удаление иглы — игла длиной 5 см, проникающая через переднюю грудную стенку в ЛЖ, успешно удалена

✔️Гемостаз и дренирование — достигнут гемостаз, установлены дренажи, пациент переведен в отделение интенсивной терапии

Послеоперационное ведение

▪️Консервативная тактика — две иглы в грудной полости и одна в брюшной стенке оставлены без хирургического удаления из-за стабильного положения и отсутствия острых осложнений.
▪️Контрольная эхокардиография — на 4-й послеоперационный день: ФВЛЖ 50%, отсутствие инородных тел в сердце и перикарде.

🔪 Профессия – хирург

Обсуждение: ключевые аспекты

✔️Редкость случая — преднамеренное введение игл в сердце крайне редко и обычно связано с психическими расстройствами

✔️Быстрая диагностика — рентгенография, эхокардиография и КТ необходимы для оценки и планирования операции

✔️Хирургический подход — срединная стернотомия предпочтительна для гемодинамически стабильных пациентов

✔️Психиатрическая помощь — многопрофильный подход с психиатрической оценкой критически важен для предотвращения рецидивов

Факторы риска повторного самоповреждения

▪️Предшествующее самоповреждение — история попыток суицида значительно повышает риск рецидива
▪️Психические расстройства — биполярное расстройство, шизофрения, депрессия требуют постоянного наблюдения
▪️Прекращение лечения — отказ от психиатрических препаратов и наблюдения увеличивает риск
▪️Злоупотребление веществами — употребление наркотиков и алкоголя усугубляет прогноз

Заключение

✔️Многопрофильный подход — успешное лечение преднамеренных самоповреждений сердца требует координации хирургов, кардиологов и психиатров
✔️Индивидуальное планирование — хирургическая тактика должна учитывать локализацию, размер инородного тела и гемодинамическую стабильность пациента
✔️Профилактика рецидивов — структурированное наблюдение, контроль приверженности лечению и кризисное планирование критически важны для предотвращения повторных попыток

🔪 Профессия – хирург

Бариатрическая хирургия и заболевания печени

Исследование взаимосвязи между операциями по снижению веса, метаболическим здоровьем и осью «кишечник-печень» в лечении заболеваний печени, связанных с ожирением

✔️Кризис ожирения — пациенты с избыточным весом
✔️Процент с НАЖБП — морбидное ожирение

Распространенность жировой болезни печени

Глобальная распространенность:

▪️НАЖБП во всем мире — ожирение стало серьезной проблемой здравоохранения, тесно связанной с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), метаболическим синдромом и повышенным риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Подходы к лечению

▪️Изменения образа жизни — диета и физические упражнения остаются лечением первой линии, но часто не приводят к устойчивому снижению веса.
▪️Фармакотерапия — лекарства, такие как орлистат и сибутрамин, показывают ограниченную эффективность (средняя потеря 2.9-3.5 кг) с проблемами безопасности.
▪️Бариатрическая хирургия — единственное проверенное долгосрочное решение для контроля веса у взрослых с ожирением, сопровождающееся значительными метаболическими улучшениями.

Виды бариатрических операций

Рестриктивные:

✔️Бандажирование желудка (LAGB)
✔️Рукавная гастрэктомия (SG)
✔️Вертикальная бандажированная гастропластика
✔️Уменьшают размер желудка для ограничения потребления пищи

Мальабсорбционные:

✔️Еюноилеальное шунтирование (JIB)
✔️Укорачивают кишечник для уменьшения всасывания питательных веществ

Комбинированные:

✔️Желудочное шунтирование по Ру (RYGB)
✔️Билиопанкреатическое шунтирование (BPD)
✔️Мини-шунтирование желудка (SAGB)
✔️Сочетание рестрикции и мальабсорбции

🔪 Профессия – хирург

Хирургия у пациентов с циррозом

▪️Оценка риска — шкалы Чайлд-Пью, MELD и портальная гипертензия определяют стратификацию хирургического риска.

▪️Предпочтительные процедуры — лапароскопическая рукавная гастрэктомия (SG) и гастрошунтирование по Ру (RYGB) показывают более низкие показатели осложнений при компенсированном циррозе (Чайлд-Пью А).

▪️Соображения безопасности — портальная гипертензия остается относительным противопоказанием; TIPS может снизить периоперационный риск в отдельных случаях.

Бариатрическая хирургия и трансплантация печени

✔️Подход до трансплантации печени — высокая заболеваемость у кандидатов с декомпенсированным состоянием ограничивает применимость
✔️Одновременная операция — сочетает процедуры, но увеличивает сложность и риски
✔️После трансплантации печени (предпочтительно) — в настоящее время наиболее приемлемый подход, при котором продольная резекция желудка является оптимальной методикой

Продольная резекция желудка предпочтительна для кандидатов на трансплантацию, поскольку она сохраняет всасывание лекарств и обеспечивает эндоскопический доступ к желчным путям.

Влияние на здоровье печени:

▪️Улучшение стеатоза — значительное снижение накопления жира в печени при всех процедурах
▪️Разрешение воспаления — уменьшение долькового воспаления и баллонной дистрофии гепатоцитов
▪️Регрессия фиброза — улучшение показателей фиброза, особенно при RYGB
▪️Ранние преимущества — улучшения наступают в течение 8-10 недель, до значительной потери веса

🔪 Профессия – хирург

Связь с микробиотой кишечника

Изменения при ожирении:

✔️Снижение альфа-разнообразия
✔️Уменьшение количества полезных бактерий
✔️Увеличение патогенов
✔️Изменение соотношения Bacteroidetes/Firmicutes
✔️Улучшения после операции
✔️Увеличение богатства и равномерности
✔️Рост Akkermansia muciniphila
✔️Усиленное производство КЖК (короткоцепочечных жирных кислот)
✔️Улучшенная метаболическая сигнализация

Бариатрическая хирургия глубоко изменяет состав микробиоты кишечника, способствуя метаболическим улучшениям через множественные механизмы, включая метаболизм желчных кислот и модуляцию воспаления.

Механизмы оси «кишечник-печень»:

▪️Кишечный барьер — повышенная проницаемость способствует транслокации бактерий в портальное кровообращение
▪️Микробные продукты — ЛПС, этанол и метаболиты вызывают воспаление печени
▪️Реакция печени — активация воспалительных путей приводит к НАЖБП и фиброзу

Метаболические медиаторы:

✔️Короткоцепочечные жирные кислоты — бутират, ацетат и пропионат поддерживают целостность кишечного барьера, уменьшают воспаление и модулируют аппетит посредством высвобождения GLP-1 и пептида YY.
✔️Желчные кислоты — операция изменяет метаболизм желчных кислот и энтерогепатическую циркуляцию, улучшая регуляцию глюкозы и обращая соотношение первичных/вторичных желчных кислот.
✔️Гормоны кишечника — усиленная выработка инкретинов (GLP-1, GIP) улучшает чувствительность к инсулину и способствует снижению веса через множественные пути.

🔪 Профессия – хирург

Сравнение хирургических результатов

✔️РЖШ — потеря избыточного веса через 10 лет

✔️Регрессия фиброза — после рукавной гастрэктомии

✔️Недостаточная потеря — пациенты не достигают оптимальных результатов

РЖШ демонстрирует превосходное воздействие на фиброз печени по сравнению с РГ, в то время как РГ показывает лучшее улучшение показателей печеночных ферментов. Обе процедуры значительно улучшают НАЖБП и НАСГ, при этом ранние преимущества проявляются до значительной потери веса.

Будущие направления:

✔️Потребности в исследованиях — высококачественные рандомизированные контролируемые исследования со стандартизированной гистологической оценкой
✔️Отбор пациентов — улучшенные критерии для пациентов с декомпенсированным циррозом и кандидатов на трансплантацию
✔️Модуляция микробиоты — понимание времени и механизмов изменений кишечной микробиоты
✔️Долгосрочные результаты — расширенные данные долгосрочного наблюдения за прогрессированием и разрешением заболеваний печени

Хотя бариатрическая хирургия показывает перспективы в лечении НАЖБП и метаболического синдрома, необходимы дополнительные доказательства для установления окончательных рекомендаций по ее использованию в лечении заболеваний печени.

🔪 Профессия – хирург

Представленные симптомы являются классическими для феохромоцитомы

Предоперационная альфа-адренергическая блокада (например, феноксибензамином) необходима для контроля артериального давления и предотвращения гипертонического криза во время анестезии и манипуляций с опухолью.

Бета-блокаторы могут быть добавлены после альфа-блокады для контроля тахикардии. Это последовательное применение является краеугольным камнем безопасного хирургического вмешательства при феохромоцитоме.

Оптимизация контроля артериального давления

✔️Начальная альфа-блокада: — начать с феноксибензамина для достижения стабильного артериального давления в течение 7-14 дней до операции.
✔️Мониторинг и коррекция — тщательный мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений, корректировка дозировки по мере необходимости.
✔️Добавление бета-блокаторов — применение бета-блокаторов только после адекватной альфа-блокады для контроля рефлекторной тахикардии

🔪 Профессия – хирург