Роль интраоперационного УЗИ

✔️Локализация опухоли — точное определение расположения опухоли и её связи с сосудистыми и билиарными структурами

✔️Планирование резекции — направление плоскости трансекции для достижения R0 или R1vasc резекции

✔️Оценка кровотока — допплеровский анализ выявляет коллатеральные вены и оценивает траекторию притока

✔️Сохранение паренхимы — возможность сохранения ткани печени даже при пересечении основной печеночной вены

Техники парenchyма-сохраняющей хирургии:

✔️Систематическая расширенная правая задняя секционэктомия — альтернатива правой гемигепатэктомии: резекция S6-7 с частичным расширением на S5/S8
✔️Мини-верхняя поперечная гепатэктомия — альтернатива правой гемигепатэктомии: резекция S7-8 с делением правой печеночной вены
✔️Печеночный туннель — альтернатива центральной гепатэктомии плюс S1: анатомическая резекция S8 с полным удалением S1
✔️Систематическая ограниченная центральная резекция — сохранение портальной ножки для S8 дорсального и некоторых ножек P4/P5

Регенеративная хирургия печени:

✔️Эмболизация воротной вены (PVE) — перенаправление портального кровотока стимулирует гипертрофию контралатеральной доли. Увеличение объема до 40% за ~2 месяца.
✔️Венозная депривация печени (LVD) — эмболизация воротной вены и печеночных вен обеспечивает улучшенную регенерацию за 1-2 недели.
✔️ALPPS — лигирование воротной вены с разделением печени in situ обеспечивает быструю гипертрофию (7-10 дней) и увеличение объема до 80%.

🔪 Профессия – хирург

Парenchyма-сохраняющий ALPPS (psALPPS)

✔️Инновационная техника — смещение плоскости трансекции через сегмент 4 под контролем УЗИ, сохраняя часть этого сегмента вместе с левой латеральной секцией.

Преимущества: максимизация будущего остатка печени, предотвращение некроза S4, снижение риска больших желчных протечек.

Ключевые особенности:

👉Частичное разделение паренхимы
👉Минимальная диссекция ворот
👉Отсроченный ALPPS (14-21 день)
👉Защита сосудистых структур S2-3

Сравнение стратегий: PSS vs RS

▪️Резектабельность ALPPS 90% — показатель завершения резекции при использовании ALPPS превышает 90%
▪️Смертность в центрах меньше 5% — 90-дневная смертность в специализированных центрах снижена до менее 5%
▪️Основная заболеваемость 21% — относительно низкая частота серьезных осложнений в центрах с большим объемом операций

PSS должна быть стратегией первого выбора для обеспечения резектабельности, а RS - альтернативой, когда PSS невозможна. Обе стратегии должны дополнять друг друга в согласованном протоколе лечения.

Применение при различных опухолях:

✔️Метастазы колоректального рака — PSS показывает лучшие периоперационные результаты и удовлетворительные онкологические показатели. R1vasc безопасен при современной химиотерапии.
✔️Гепатоцеллюлярная карцинома — PSS особенно полезна при циррозе. Анатомические резекции (сегментэктомии, бисегментэктомии) предпочтительны для сохранения паренхимы.
✔️Внутрипеченочная холангиокарцинома — неанатомическая резекция не уступает анатомической при солитарных опухолях. Отрицательные края связаны с лучшей выживаемостью.

Выводы и рекомендации

▪️Предпочтительная стратегия — парenchyма-сохраняющая хирургия печени с техниками сложной резекции и контролем интраоперационного УЗИ
▪️Расширение возможностей — регенеративная хирургия печени применяется для расширения резектабельности за пределы возможностей PSS
▪️Синергия подходов — обе стратегии должны дополнять друг друга в комплексном протоколе лечения для максимальной эффективности
Современная хирургия печени требует владения обеими стратегиями для достижения оптимальных результатов лечения пациентов с опухолями печени.

🔪 Профессия – хирург