Резекция печени с сохранением паренхимы или регенеративная хирургия печени

Современные стратегии лечения опухолей печени

Основные принципы резекции печени:

✔️Онкологические границы — резекция должна обеспечивать отрицательные хирургические края при сохранении безопасности пациента
✔️Оценка состояния — необходим тщательный анализ стадии опухоли, заболевания печени и общего состояния пациента
✔️Качество жизни — улучшение качества жизни пациента является ключевым приоритетом при выборе стратегии

Хирургия с сохранением паренхимы

✔️Концепция PSS — парenchyма-сохраняющая хирургия (PSS) сохраняет максимум здоровой ткани печени, используя сложные многоплоскостные резекции под контролем интраоперационного УЗИ.

✔️Применяется для глубоко расположенных поражений со сложной топографией, ранее требовавших обширных резекций.

Преимущества:

👉Такие же онкологические результаты, как при обширных резекциях
👉Лучший профиль безопасности
👉Возможность повторных резекций при рецидивах
👉Снижение риска печеночной недостаточности

🔪 Профессия – хирург

Ущемление полового члена

Представляет собой редкую урологическую неотложную ситуацию, которая может привести к механическим и сосудистым осложнениям. Впервые описанное Готье в 1755 году, это состояние обычно возникает из-за использования сдавливающих устройств во время сексуальной активности.
Задержка обращения за помощью, часто из-за смущения или психических расстройств, может ухудшить исходы. Сдавление, длящееся более 30 минут, может привести к отеку и ишемии с долгосрочным повреждением тканей.

Система классификации травм полового члена

Множественные классификации существуют для оценки тяжести ущемления полового члена. Широко цитируется 5-степенная система Бхала, в то время как Зильберштейн предложил упрощенную классификацию.

Патофизиология и осложнения:

✔️Циркулярное давление — сдавление круглым объектом вызывает серию сосудистых повреждений
✔️Венозная обструкция — отек полового члена дистальнее объекта из-за блокады венозного и лимфатического оттока
✔️Компартмент-синдром — развивается через несколько часов, может привести к некрозу тканей и гангрене

Механические повреждения могут включать: отек полового члена, изъязвление кожи, повреждение уретры, сужение губчатого и пещеристых тел, уретральный свищ, потерю чувствительности, задержку мочи, фиброз тканей, гангрену, сепсис и полиорганную недостаточность.

🔪 Профессия – хирург

Клинический случай: презентация пациента

▪️Демография — 61-летний мужчина с отеком полового члена и задержкой мочи в течение трех дней

▪️История — гаечный ключ был помещен вокруг основания полового члена три недели назад во время бредового эпизода

▪️Сопутствующие заболевания — неконтролируемый сахарный диабет 2 типа, недавнее снижение аппетита

Клинические и лабораторные данные

✔️Физикальное обследование — гаечный ключ у основания полового члена
✔️Выраженный отек головки и ствола — минимальный некроз кожи ниже места ущемления
✔️Устройство неподвижно — мочевой пузырь не пальпируется

Лабораторные показатели

✔️Лейкоциты: 15,480/мкл (повышены)
✔️Глюкоза крови: 258 мг/дл
✔️Мочевина: 17 мг/дл (повышена)
✔️Креатинин: 2.3 мг/дл (повышен)
✔️Гипонатриемия: 128 ммоль/л
✔️Гипокалиемия: 2.4 ммоль/л

🔪 Профессия – хирург

Послеоперационное наблюдение и результаты

✔️Через 2 недели после удаления — поражение кожи наблюдалось без признаков инфекции
✔️Отсутствие некроза тканей — функция мочеиспускания восстановлена
✔️Заживление раны прогрессирует нормально

Функциональная оценка

✔️IIEF-5 балл — умеренная эректильная дисфункция. Психологический статус переоценен с использованием шкалы GAD-7, результаты соответствуют тревожности, связанной с первоначальным психогенным эпизодом. Пациент остался приверженным психиатрическому наблюдению

Мультидисциплинарный подход и психиатрическая помощь

👉Психиатрическая оценка — некоторые пациенты с ущемлением полового члена имеют психические заболевания. Психиатрическая оценка и консультирование должны быть частью комплексного лечения для оптимального восстановления и предотвращения рецидивов.
👉Междисциплинарное сотрудничество — участие хирургов, урологов, ортопедов, специалистов по травмам и механиков может сэкономить время и предотвратить дальнейшее повреждение тканей полового члена благодаря опыту использования соответствующих инструментов.
👉Комплексная помощь — мультидисциплинарный подход, включающий хирургический, урологический и психиатрический вклад, улучшает результаты и устраняет основные причины.

Выводы и клинические рекомендации

▪️Своевременное вмешательство — ущемление полового члена требует своевременного и индивидуального лечения для предотвращения ишемии, некроза и необратимого повреждения.
▪️Адаптированный подход — метод удаления устройства должен быть адаптирован к тяжести повреждения и типу сдавливающего объекта. Механические инструменты могут безопасно использоваться в отдельных случаях.
▪️Меры безопасности — использование защитных барьеров, непрерывного орошения физиологическим раствором и прерывистых пауз критически важно для предотвращения термических и механических повреждений.
▪️Комплексная помощь — всесторонняя помощь, включая психиатрическую оценку, жизненно важна для оптимального восстановления и предотвращения рецидивов.

Этот случай демонстрирует успешное лечение редкого, длительного ущемления полового члена с использованием электрической шлифовальной машины с орошением физиологическим раствором — практичный метод в условиях ограниченных ресурсов.

🔪 Профессия – хирург

Окунемся в игру

Демографические данные пациента

✔️Возраст: 58 лет
✔️Пол: мужской
✔️Занятие: строитель
✔️Обращение: отделение неотложной помощи

Основная жалоба: Сильная боль в правой голени, которая не проходит.

Хронология событий:

▪️6 недель назад — незначительная производственная травма правой большеберцовой кости
▪️4 недели назад — появились постоянные боли и отек
▪️2 недели назад — начались лихорадки, появилось отделяемое из раны
▪️Сегодня — невозможность опираться на ногу, системные симптомы

Предъявляемые жалобы:

✔️Сильная, постоянная боль в правой голени (8/10)
✔️Боль усиливается при движении и нагрузке
✔️Ночная потливость и озноб в течение 10 дней
✔️Гнойные выделения из небольшой раны

Медицинский анамнез:

✔️Сахарный диабет 2 типа (HbA1c 8.2%)
✔️Гипертония, контролируемая
✔️Бывший курильщик (бросил 5 лет назад)
✔️Отсутствие предшествующих костных инфекций

Текущие препараты:

▪️Метформин 1000 мг дважды в день
▪️Амлодипин 5 мг один раз в день
▪️Аспирин 75 мг один раз в день
▪️Самостоятельно принимал ибупрофен от боли

Жизненно важные показатели:

✔️Температура: 38.7°C
✔️Частота сердечных сокращений: 102 уд/мин
✔️Артериальное давление: 145/88 мм рт. ст.
✔️Частота дыхательных движений: 18/мин
✔️Сатурация кислорода: 97% на комнатном воздухе

Местное обследование

▪️Осмотр: эритема, распространяющаяся на 8 см вокруг раны, видимое гнойное отделяемое, теплота кожи
▪️Пальпация: выраженная болезненность над передней частью большеберцовой кости, плотный отек, повышенная местная температура
▪️Функция: резко ограниченный объем движений, неспособность опираться на ногу

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — посевы крови и маркеры воспаления

Обоснование

Хотя все исследования имеют свои преимущества, посевы крови и маркеры воспаления (СОЭ, СРБ, лейкоциты) должны быть получены до антибиотикотерапии и предоставляют немедленную диагностическую и прогностическую информацию. Согласно клиническим рекомендациям, эти базовые исследования определяют эмпирическую терапию в ожидании результатов визуализации и микробиологических исследований.

Лабораторные исследования: результаты

✔️Гематология — лейкоциты 16.8 × 10⁹/л (нейтрофилез 82%), Гемоглобин 118 г/л, Тромбоциты 420 × 10⁹/л
✔️Маркеры воспаления — СОЭ 89 мм/ч (норма <20), СРБ 156 мг/л (норма <10), Прокальцитонин 2.4 нг/мл
✔️Микробиологические образцы — взяты 2 комплекта посевов крови, Отправлен мазок из раны на посев и чувствительность, Планируется биопсия кости
✔️Метаболический профиль — случайный уровень глюкозы 14.2 ммоль/л, Креатинин 98 мкмоль/л (СКФ >60), Нормальная функция печени
Значительно повышенные маркеры воспаления в сочетании с лейкоцитозом и клиническими данными предоставили веское лабораторное подтверждение диагноза остеомиелита. Повышенный уровень глюкозы подчеркнул необходимость оптимизации лечения диабета во время терапии

▪️Обычная рентгенография (День 1) — первоначальные рентгеновские снимки правой большеберцовой и малоберцовой костей продемонстрировали едва заметную периостальную реакцию вдоль передней большеберцовой коры с небольшим отеком мягких тканей. Явного разрушения кости не было видно, хотя это ожидаемо при раннем остеомиелите, поскольку рентгенологические изменения отстают от клинических симптомов на 10-14 дней.

▪️Результаты МРТ (День 2) — T1-взвешенные изображения: Низкий сигнал в метафизе большеберцовой кости. T2-взвешенные/STIR изображения: Высокий сигнал, указывающий на отек костного мозга, распространяющийся на 4,5 см вдоль диафиза большеберцовой кости
Контрастное усиление: Жидкостное скопление с периферическим усилением, предполагающее формирование абсцесса (диаметр 2,1 см)

▪️Мягкие ткани: Сопутствующий целлюлит и миозит

🔪 Профессия – хирург

Коллеги, интересно ваше мнение

Ваш диагноз?

🔪 Профессия – хирург

Остеомиелит

S. aureus составляет 60-80% всех случаев остеомиелита, особенно при посттравматических и гематогенных инфекциях. Этот организм обладает уникальными факторами вирулентности, позволяющими проникать в кость: поверхностные адгезины связываются с белками костного матрикса, а образование биопленки защищает от защитных механизмов хозяина и антибиотиков.

У нашего пациента в течение 18 часов в посевах крови был выявлен метициллин-чувствительный S. aureus(MSSA), что подтвердило диагноз. Тестирование чувствительности к антибиотикам показало чувствительность к флуклоксациллину, предпочтительному препарату для остеомиелита, вызванного MSSA.

Классификация остеомиелита

✔️Понимание систем классификации помогает в принятии решений о лечении. Случай нашего пациента представляет собой остеомиелит Cierny-Mader Тип 3A: локализованное поражение кости у скомпрометированного хозяина (диабет).

✔️Гематогенный — распространение через кровоток, часто встречается у детей и пожилых людей. Поражаются метафизарные области. Преобладает S. aureus. Обычно одиночный микроорганизм, острое начало.

✔️Контактный фокус — прямое распространение из прилегающей инфекции или травмы (наш пациент). Послеоперационные или диабетические язвы стопы. Часто полимикробный. Требует контроля источника.

✔️Сосудистая недостаточность — в основном поражает пациентов с диабетом и периферическим сосудистым заболеванием. Наиболее часто страдают кости стопы. Полимикробный, включая анаэробы. Высокий риск ампутации.

✔️Хронический — стойкая инфекция >6 недель. Образование секвестров и инволюкра. Дренирование через свищевой ход. Требует агрессивной хирургической санации и длительной антибиотикотерапии.

Для подтвержденного остеомиелита, вызванного MSSA, флуклоксациллин остается золотым стандартом лечения. Этот пенициллин, устойчивый к β-лактамазам, достигает отличных концентраций в костной ткани и демонстрирует превосходную эффективность по сравнению с альтернативами.

Протокол лечения

▪️Начальная фаза — флуклоксациллин 2г внутривенно 4 раза в сутки в течение 2-4 недель после операции
▪️Переход — переход на пероральный прием на основе клинического ответа и динамики СРБ
▪️Завершение — общая продолжительность 6-12 недель в зависимости от адекватности хирургического вмешательства

Почему не альтернативы?

👉Ванкомицин: зарезервирован для MRSA или аллергии на β-лактамы; худшие результаты при MSSA
👉Ципрофлоксацин/рифампицин: полезен при инфекциях протезов суставов; не является препаратом первой линии для длинных костей
👉Пиперациллин-тазобактам: эмпирический выбор до получения результатов посева; переход на целенаправленную терапию при ее наличии

Клинический совет: ранний переход на пероральные антибиотики (при необходимости) сокращает пребывание в стационаре без ущерба для результатов. Высокие дозы перорального флуклоксациллина (500мг-1г 4 раза в сутки) достигают адекватных уровней в костной ткани у большинства пациентов.

🔪 Профессия – хирург

Разобрали статью на тему «Количественная оценка заживления ран с помощью высокочастотного ультразвука» и сделали это в инфографике. Приятного просмотра👇🏻

🔪 Профессия – хирург