10 слов на английском

✔️approach – подход [əˈprəʊʧ]
✔️viability – жизнеспособности [vaɪəˈbɪlɪtɪ]
✔️readiness – готовность [ˈredɪnɪs]
✔️required – требуемый [rɪˈkwaɪəd]
✔️dusky – мрачный [ˈdʌskɪ]
✔️sheen – отлив [ʃiːn]
✔️indicating – указывающий [ˈɪndɪkeɪtɪŋ]
✔️lustre – блеск [ˈlʌstə]
✔️frank – откровенный – выраженный [fræŋk]
✔️observation – наблюдение [ɒbzəˈveɪʃn]

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

The surgical approach combines diagnostic laparoscopy to assess bowel viability with readiness to convert to open laparotomy if manual reduction or bowel resection is required.

Хирургический подход сочетает диагностическую лапароскопию для оценки жизнеспособности кишечника с готовностью к конверсии в открытую лапаротомию, если потребуется ручное вправление или резекция кишечника.

🔪 Профессия – хирург

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

Bowel resection should be performed when the affected segment demonstrates clear signs of non-viability after reduction, including: Dusky grey or black discolouration indicating necrosis, Loss of intestinal sheen and lustre, Absent peristalsis after 10-15 minutes of observation, No arterial pulsations on mesenteric vessels, Full-thickness perforation or frank gangrene.

Резекция кишечника должна быть выполнена, когда пораженный сегмент демонстрирует явные признаки нежизнеспособности после редукции, включая: Темно-серое или черное изменение цвета, указывающее на некроз, Потеря кишечного блеска, Отсутствие перистальтики после 10-15 минут наблюдения, Отсутствие артериальных пульсаций на мезентериальных сосудах, Полнослойная перфорация или явная гангрена.

🔪 Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня смотрим фильм 2016 года «Большая афера в маленьком городе».

Жители маленького городка, затерянного в Доломитовых Альпах, страдают от тотальной безработицы. Для них открытие в районе фабрики — надежда на спасение. Но чтобы фабрика прошла аттестацию, в ее штате должен быть врач, а его в городе нет.

Единственным кандидатом на должность оказывается эстетический хирург из Милана, по воле случая оказавшийся в этой глуши. Рафинированный доктор привык к роскошной жизни и клиентам совсем другого уровня. Сможет ли он свыкнуться и вынести отсутствие интернета и суши-баров?

🔪 Профессия – хирург

Еженедельный дайджест в 🔪 Профессия – хирург

Обзор ключевых публикаций за прошедшую неделю в телеграм-канале «Профессия – хирург». От инновационных технологий обнаружения сосудов до редких клинических случаев и вакансий для специалистов.

✔️Понедельник — вакансии хирургов
Подборка актуальных предложений работы для врачей-хирургов в различных регионах России с зарплатой от 80 до 150 тыс. руб.

✔️Вторник — инновационная система обнаружения сосудов
Детальный обзор умной технологии для лапароскопической хирургии на основе ближней ИК-спектроскопии с нейросетевым анализом.

✔️Среда — каротидная мембрана
Клинический случай успешного лечения двусторонней каротидной мембраны методом эндартерэктомии у 36-летней пациентки.

✔️Четверг — инвагинация кишечника
Разбор случая 6-летнего пациента с острой кишечной непроходимостью, диагностика и хирургическое лечение.

✔️Пятница – инфографика Международных рекомендаций HerniaSurge по ведению паховой грыжи.

✔️Суббота — изучение профессиональной лексики на английском языке для хирургов

✔️Воскресенье – фильм на вечер
Итальянская комедия о жителях маленького городка в Доломитовых Альпах, страдающих от безработицы. Для открытия фабрики требуется врач, и единственным кандидатом становится эстетический хирург из Милана.

Профилактика тромбозов и тромбоэмболий

Тромбозы и тромбоэмболии остаются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации пациентов во всем мире. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) включают тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), которые могут развиться как в стационаре, так и амбулаторно.

По данным исследований, опубликованных на pubmed, без адекватной профилактики риск развития ВТЭО у хирургических пациентов может достигать 40-80% в зависимости от типа операции.

Ключевые факты

✔️ТЭЛА является третьей по частоте причиной сердечно-сосудистой смертности
✔️До 60% венозных тромбозов развиваются в стационаре
✔️Адекватная профилактика снижает риск ВТЭО на 50-70%
✔️Стоимость лечения осложнений в разы превышает затраты на профилактику

Основные группы антитромботических препаратов:

👉Нефракционированный гепарин (НФГ) — классический антикоагулянт прямого действия, требующий мониторинга АЧТВ. Быстрое начало и окончание действия делают его препаратом выбора в критических ситуациях.
👉Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — современные производные гепарина с предсказуемой фармакокинетикой. Не требуют лабораторного контроля, вводятся подкожно 1-2 раза в сутки.
👉Антагонисты витамина К — пероральные антикоагулянты (варфарин) с узким терапевтическим окном, требующие регулярного контроля МНО.
👉Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) — прямые ингибиторы тромбина и фактора Xa с фиксированными дозами, не требующие мониторинга свертывания.
👉Антиагреганты — препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов, используются преимущественно для профилактики артериальных тромбозов.

Когда необходима антикоагулянтная профилактика:

▪️Хирургические вмешательства — ортопедические операции, абдоминальная хирургия, онкологические операции
▪️Терапевтические пациенты — острые инфекции, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, длительный постельный режим
▪️Травматология — переломы костей таза, бедренной кости, множественные травмы, повреждения спинного мозга
▪️Онкологические заболевания — активный онкопроцесс, химиотерапия, особенно при раке поджелудочной железы, легких, яичников
▪️Специальные состояния — беременность с высоким риском ВТЭО, тромбофилии, фибрилляция предсердий

Согласно Кохрейновским обзорам (cochrane), рутинная профилактика у хирургических пациентов умеренного и высокого риска снижает частоту ВТЭО более чем в 2 раза.

🔪 Профессия – хирург

Оценка риска тромбоэмболических осложнений

Низкий риск

✔️Балл по шкале Каприни: 0-2
✔️Малые операции у пациентов младше 40 лет
✔️Неосложненные лапароскопические вмешательства
✔️Отсутствие факторов риска
✔️Профилактика: ранняя активизация, компрессионный трикотаж

Умеренный риск

✔️Балл по шкале Каприни: 3-4
✔️Большие операции у пациентов 40-60 лет
✔️Наличие 1-2 факторов риска
✔️Терапевтические пациенты с ограниченной мобильностью
✔️Профилактика: НМГ в профилактических дозах

Высокий риск

✔️Балл по шкале Каприни: ≥5
✔️Ортопедические операции
✔️Онкологические пациенты
✔️ВТЭО в анамнезе
✔️Тромбофилии
✔️Профилактика: НМГ в лечебных дозах или НОАК

Важно: Шкала Каприни является одним из наиболее валидизированных инструментов оценки риска ВТЭО. Согласно публикациям на pubmed., ее использование позволяет стратифицировать пациентов и оптимизировать профилактику.

Низкомолекулярные гепарины:

Эноксапарин натрия (Клексан, Анфибра)
✔️Профилактика: 20-40 мг 1 раз в сутки п/к
✔️Лечение: 1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки
✔️Наиболее изученный НМГ с обширной доказательной базой. Применяется при всех видах ВТЭО профилактики.

Надропарин кальция (Фрексипарин)
✔️Профилактика: 0,3-0,6 мл 1 раз в сутки п/к
✔️Лечение: доза зависит от массы тела
✔️Удобная система дозирования с готовыми шприцами. Эффективен в ортопедии и общей хирургии.

Далтепарин натрия (Фрагмин)
✔️Профилактика: 2500-5000 МЕ 1 раз в сутки п/к
✔️Лечение: 100-200 МЕ/кг в сутки
✔️Хорошая переносимость, применяется у онкологических пациентов длительно.

По данным Vidal, все НМГ обладают сопоставимой эффективностью, различия касаются преимущественно фармакокинетики и режимов дозирования.

Новые пероральные антикоагулянты (НОАК):

Ривароксабан (Ксарелто)
✔️Доза: 10 мг 1 раз в сутки
✔️Прямой ингибитор фактора Xa. Зарегистрирован для профилактики ВТЭО после ортопедических операций и у терапевтических пациентов.

Апиксабан (Эликвис)
✔️Доза: 2,5 мг 2 раза в сутки
✔️Селективный ингибитор фактора Xa с лучшим профилем безопасности по сравнению с НМГ. Эффективен после эндопротезирования.

Дабигатран (Прадакса)
✔️Доза: 220 мг 1 раз в сутки (150 мг при нарушении функции почек)
✔️Прямой ингибитор тромбина. Начинается через 1-4 часа после операции. Имеет специфический антидот.

Мета-анализы, опубликованные на cochrane.com, показывают, что НОАК не уступают по эффективности НМГ при сопоставимом риске кровотечений в профилактике ВТЭО после ортопедических операций.

Преимущества НМГ:

👉Возможность применения у пациентов с ХБП
👉Быстрая элиминация при отмене
👉Наличие антидота (протамин сульфат)
👉Ниже стоимость
👉Больше опыта применения

Преимущества НОАК:

👉Пероральный прием (комплаентность)
👉Фиксированные дозы
👉Не требуют мониторинга
👉Меньше лекарственных взаимодействий
👉Удобство амбулаторного применения

🔪 Профессия – хирург

Антагонисты витамина К и другие препараты

Варфарин (Варфарин Никомед, Варфарекс)
👉Механизм: Антагонист витамина К, подавляет синтез факторов свертывания II, VII, IX, X
👉Дозирование: Индивидуальный подбор дозы под контролем МНО (целевой уровень 2,0-3,0)
👉Применение: Длительная профилактика при фибрилляции предсердий, механических клапанах сердца, рецидивирующих ВТЭО
👉Недостатки: Узкое терапевтическое окно, множество лекарственных и пищевых взаимодействий, необходимость регулярного контроля

МНО

Фондапаринукс (Арикстра):

👉Механизм: Синтетический селективный ингибитор фактора Xa
👉Дозирование: 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно
👉Применение: Профилактика ВТЭО после ортопедических операций, лечение ТГВ и ТЭЛА
👉Особенности: Не требует мониторинга, низкий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении, противопоказан при тяжелой почечной недостаточности

Согласно данным pubmed, варфарин постепенно вытесняется НОАК в большинстве показаний из-за сложности управления терапией, хотя остается препаратом выбора при механических клапанах сердца.

Когда антикоагулянты противопоказаны:

Абсолютные противопоказания
✔️Активное клинически значимое кровотечение
✔️Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АД >200/120 мм рт.ст.)
✔️Геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние в анамнезе
✔️Тяжелая тромбоцитопения (<50×10⁹/л)
✔️Коагулопатии с повышенным риском кровотечений
✔️Аллергические реакции на препарат
✔️Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (для гепаринов)

Относительные противопоказания:

✔️Недавнее хирургическое вмешательство на ЦНС или офтальмологическая операция
✔️Активная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
✔️Тяжелая печеночная недостаточность
✔️Терминальная почечная недостаточность (СКФ <15 мл/мин)
✔️Бактериальный эндокардит
✔️Аневризма сосудов
✔️Масса тела <50 кг или >150 кг

Особые ситуации:

✔️Нейроаксиальная анестезия (требуется соблюдение временных интервалов)
✔️Одновременный прием антиагрегантов (повышает риск кровотечений)
✔️Беременность (НОАК и варфарин противопоказаны, применяют НМГ)
✔️Пожилой возраст >75 лет (коррекция доз)

При наличии противопоказаний к антикоагулянтам рассматривается применение механических методов профилактики: компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия, имплантация кава-фильтра.

Риск кровотечений при антикоагулянтной терапии:

Оценка риска кровотечений является неотъемлемой частью принятия решения о назначении антикоагулянтов. Для стратификации риска используются валидизированные шкалы.

✔️Большие кровотечения при профилактических дозах НМГ 2% — по данным мета-анализов
✔️Большие кровотечения при лечебных дозах антикоагулянтов 5% — в общей популяции пациентов
✔️Риск кровотечений у пациентов старше 75 лет 8% — требуется коррекция доз

Факторы риска кровотечений:

👉Возраст старше 65 лет
👉Кровотечения в анамнезе
👉Почечная недостаточность
👉Печеночная недостаточность
👉Тромбоцитопения
👉Неконтролируемая АГ
👉Недавний инсульт
👉Онкологические заболевания
👉Прием антиагрегантов или НПВС
👉Алкоголизм

Тактика при кровотечениях

Малые кровотечения:
▪️Локальный гемостаз
▪️Отсрочка следующей дозы
▪️Снижение дозы препарата

Большие кровотечения:
▪️Немедленная отмена препарата
▪️Хирургический/эндоскопический гемостаз
▪️Трансфузия компонентов крови
▪️Введение антидота (если доступен)

Алгоритм выбора препарата:

✔️Оценка риска ВТЭО — используйте шкалу Каприни или другие валидизированные инструменты
✔️Оценка риска кровотечений — учитывайте факторы риска и противопоказания
✔️Выбор метода профилактики — фармакологический, механический или комбинированный
✔️Подбор конкретного препарата — с учетом функции почек, печени, массы тела, возраста
✔️Определение длительности — от 7-14 дней до нескольких месяцев в зависимости от ситуации

🔪 Профессия – хирург

Проведем 2-дневный разбор документа — Синдром Мириззи: прошлое, настоящее и будущее

Обзор редкого осложнения желчнокаменной болезни

Что такое синдром Мириззи? Редкое осложнение желчнокаменной болезни, вызванное ущемленным камнем в воронке желчного пузыря или пузырном протоке. Хроническое воспаление приводит к внешнему сдавлению общего печёночного или общего жёлчного протока.

Распространённость:

✔️0,3-1,4% в Европе и США
✔️4,7% в Мексике
✔️5,7% в Чили

Историческая справка:

👉1905 — Кер впервые описал частичную обструкцию из-за ущемлённого камня
👉1908 — Руге продолжил описание синдрома
👉1931 — Мириззи выполнил первую интраоперационную холангиографию
👉1948 — Мириззи предложил термин синдром печёночного протока

Патофизиология:

▪️Ущемление камня — камень застревает в воронке или шейке желчного пузыря в непосредственной близости от общего печёночного протока
▪️Хроническое воспаление — постоянное давление вызывает хроническое воспаление желчного пузыря и внешнее сдавление протока
▪️Изъязвление слизистой — некроз под давлением приводит к изъязвлению и эрозии слизистой оболочки
▪️Фистулизация — образуется холецистобилиарный свищ между желчным пузырём и жёлчным протоком

🔪 Профессия – хирург

Классификация Чендеса

Наиболее широко применяемая система классификации, описывающая пять типов синдрома Мириззи

✔️Тип I — внешнее сдавление жёлчного протока ущемлённым камнем без свища
✔️Тип II — холецистобилиарный свищ, затрагивающий менее 1/3 окружности протока
✔️Тип III — свищ, затрагивающий до 2/3 окружности жёлчного протока
✔️Тип IV — полное разрушение всей стенки жёлчного протока
✔️Тип V — холецистоэнтеральный свищ без (Va) или с (Vb) желчнокаменной непроходимостью

🔪 Профессия – хирург

Интраоперационные риски

✔️Основные проблемы — плотные спайки в треугольнике Кало
✔️Искажённая анатомия — риск повреждения жёлчных протоков до 17%
✔️Необходимость конверсии в открытую операцию. Критический вид безопасности по Страсбергу — ключевая стратегия минимизации повреждений

Современные технологии

▪️ICG-флюоресценция — флюоресцентная холангиография с индоцианином зелёным для визуализации билиарных структур в реальном времени
▪️Интраоперационное УЗИ — многоплоскостная визуализация жёлчных протоков для точной диссекции при воспалении
▪️Холангиоскопия — прямая визуализация с возможностью лазерной литотрипсии для удаления сложных камней
▪️Робот-ассистированная хирургия — улучшенная манёвренность и 3D-визуализация для прецизионных вмешательств

🔪 Профессия – хирург

Роль эндоскопических вмешательств

✔️Билиарное стентирование — ЭРХПГ со стентированием облегчает последующую холецистэктомию и обеспечивает проходимость протоков
✔️Удаление камней — сфинктеротомия и экстракция камней как временная мера перед окончательной операцией
✔️Декомпрессия — билиарная декомпрессия у пациентов с холангитом или высоким хирургическим риском

Комбинированный подход ЭРХПГ + лапароскопия предлагает минимально инвазивное лечение с улучшенными результатами

Ключевые выводы

✔️Мультидисциплинарный подход — сотрудничество между хирургами, эндоскопистами и радиологами критически важно для точной диагностики и планирования лечения
✔️Индивидуализация лечения — выбор метода зависит от типа синдрома, хирургического опыта и доступных ресурсов
✔️Эволюция техники — лапароскопия больше не является противопоказанием. Современные технологии расширяют возможности минимально инвазивного лечения
✔️Безопасность превыше всего — низкий порог для субтотальной холецистэктомии и конверсии в открытую операцию предотвращает повреждение жёлчных протоков

Несмотря на достижения в диагностике и хирургии, синдром Мириззи остаётся сложной патологией, требующей опыта и тщательного планирования для достижения оптимальных результатов.

🔪 Профессия – хирург