Клиническая картина

Демография:

✔️Средний возраст: 53-70 лет
✔️Женщины: 70% случаев
✔️Длительный анамнез желчнокаменной болезни

Основные симптомы:

✔️Механическая желтуха (наиболее частый)
✔️Боль в правом подреберье
✔️Лихорадка
✔️Тошнота и рвота

Симптом Мёрфи положителен примерно у 50% пациентов. Специфических патогномоничных признаков не существует.

Дифференциальная диагностика

Доброкачественные состояния:

▪️Холецистит
▪️Холедохолитиаз
▪️Холангит
▪️Злокачественные новообразования
▪️Рак желчного пузыря
▪️Холангиокарцинома
▪️Рак головки поджелудочной железы

Точная диагностика критически важна, так как лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний существенно различается.

Методы визуализации:

👉УЗИ — чувствительность: 8-57%. Атрофичный желчный пузырь с утолщёнными стенками, расширение внутрипечёночных протоков
👉КТ — чувствительность: 31-50%. Исключает злокачественные новообразования, визуализирует воспаление
👉МРХПГ — чувствительность: 77,8-100%. Предпочтительный неинвазивный метод для оценки билиарной анатомии
👉ЭРХПГ — чувствительность: 50-100%. Золотой стандарт диагностики с возможностью терапевтического вмешательства

🔪 Профессия – хирург

Хирургическое лечение

▪️Холецистэктомия — основной метод лечения. Возможна тотальная или субтотальная резекция
▪️Лапароскопический подход — всё чаще применяется при менее тяжёлых стадиях с опытными хирургами
▪️Дополнительные процедуры — холедохопластика, билиодигестивный анастомоз при необходимости

Хирургическая тактика по типам

✔️Тип I — холецистэктомия (открытая/лапароскопическая). При сложной диссекции — субтотальная холецистэктомия
✔️Тип II-III — субтотальная холецистэктомия + закрытие свища (первичное или холедохопластика)
✔️Тип IV — открытая субтотальная холецистэктомия + билиоэнтеральный анастомоз (гепатикоеюностомия)
✔️Тип V — Va: разделение холецистоэнтерального свища; Vb: лечение желчнокаменной непроходимости, затем повторная оценка через 3 месяца

🔪 Профессия – хирург

Обзорная рентгенография брюшной полости в положении лежа

Обоснование

Обзорная рентгенография брюшной полости остается начальным методом визуализации выбора при подозрении на заворот сигмовидной кишки. Она легкодоступна, экономична и имеет чувствительность 60-90% для диагностики заворота сигмовидной кишки.

Классический рентгенологический признак — симптом «кофейного зерна» или «омега-петли», представляющий собой значительно расширенную петлю сигмовидной кишки. Это выглядит как большая заполненная воздухом петля, простирающаяся от таза к диафрагме.

Почему не другие?

Компьютерная томография: более точна, но не всегда сразу необходима, если обычные рентгенограммы дают диагностическую информацию.

Обзорная рентгенография грудной клетки в положении стоя: полезна при подозрении на перфорацию, но не является первой линией здесь.
Ультразвуковое исследование: ограниченная полезность при кишечной непроходимости из-за газовых помех.

Сигмоидоскопия: может быть терапевтической, но не диагностической на начальном этапе

✔️Лабораторные исследования — лейкоцитоз и повышенный СРБ указывают на воспалительную реакцию. Повышенный лактат может указывать на раннюю ишемию кишечника. Острое повреждение почек, вероятно, вторично по отношению к обезвоживанию и гиповолемии

Рентгенологические находки у нашего пациента

✔️Симптом кофейного зерна — большая расширенная петля сигмовидной кишки, простирающаяся из левого нижнего квадранта в правый верхний квадрант
✔️Отсутствие гаустр — гладкий контур толстой кишки без обычных гаустральных отметок в пределах расширенной петли
✔️Признак сходимости — две ветви расширенной петли сходятся к левому нижнему квадранту в точке заворота

Рентгенограмма подтвердила заворот сигмовидной кишки. Учитывая повышенный уровень лактата и клиническое подозрение на возможную ишемию, впоследствии была выполнена КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием для оценки жизнеспособности кишечника.

Результаты КТ

Компьютерная томография (КТ) обеспечивает превосходную детализацию и позволяет выявлять осложнения, которые меняют тактику лечения. При завороте сигмовидной кишки КТ демонстрирует чувствительность и специфичность более 90%.

Основные выявленные признаки КТ:

✔️Симптом водоворота: перекрут брыжейки и сосудов в точке торсии
✔️Симптом птичьего клюва: конусовидное сужение в месте обструкции
✔️Толщина стенки кишки: 4 мм (норма), что свидетельствует о жизнеспособности кишки
✔️Усиление стенки: присутствует, что указывает на сохраненную перфузию
✔️Отсутствие пневматоза или газа в воротной вене

Заключение: заворот сигмовидной кишки без признаков ишемии или перфорации. Подходит для первоначального нехирургического лечения.

🔪 Профессия – хирург

Правильный ответ — сигмоидэктомия с первичным анастомозом

Текущая передовая практика

Плановая сигмоидэктомия с первичным анастомозом является золотым стандартом для предотвращения рецидивов после успешной эндоскопической декомпрессии.

Недавние рекомендации Американского общества колоректальных хирургов (2023) настоятельно рекомендуют окончательную операцию во время текущей госпитализации, если это возможно.

Подтверждающие данные:

✔️Систематический обзор в Annals of Surgery (2022) показал, что плановая резекция снижает рецидивы с 55% до менее 5%. Исследование включало 2847 пациентов из 24 центров.

✔️Первичный анастомоз безопасен при подготовленном кишечнике с адекватным кровоснабжением. Метаанализ (BMJ, 2020) не выявил существенной разницы в частоте несостоятельности анастомоза между экстренными и плановыми операциями при жизнеспособном кишечнике (3,2% против 2,8%, p=0,67).

Почему не колопексия?

Частота рецидивов 20-40%. Больше не рекомендуется в качестве первой линии крупными хирургическими обществами.

Почему не процедура Гартмана?

Предназначена для экстренных ситуаций с контаминацией или нестабильными пациентами. Более высокая долгосрочная заболеваемость.

Важность сроков

Операция в течение 2 недель снижает смертность на 12% по сравнению с отсроченным вмешательством.

Плановая резекция сигмовидной кишки

Процедура может быть выполнена лапароскопическим или открытым доступом. Лапароскопическая хирургия предлагает уменьшение послеоперационной боли, сокращение срока пребывания в стационаре (5 против 8 дней) и более быстрое возвращение к нормальной активности, при сохранении эквивалентных онкологических результатов в отношении границ резекции и сбора лимфатических узлов.

Основные хирургические принципы:

✔️Адекватная мобилизация селезеночного изгиба
✔️Высокая перевязка нижней брыжеечной артерии
✔️Резекция избыточной сигмовидной кишки
✔️Анастомоз без натяжения, с хорошим кровоснабжением
✔️Проксимальный край до нисходящей ободочной кишки, дистальный до верхней прямой кишки

Доказательная база:

👉Исследование JAMA Surgery (2021) рандомизировало 412 пациентов и выявило, что лапароскопический подход снизил количество осложнений на 23% по сравнению с открытой операцией (p=0.003).

👉Процедура может быть выполнена лапароскопическим или открытым доступом.

👉Лапароскопическая хирургия предлагает уменьшение послеоперационной боли, сокращение срока пребывания в стационаре (5 против 8 дней) и более быстрое возвращение к нормальной активности, при сохранении эквивалентных онкологических результатов в отношении границ резекции и сбора лимфатических узлов.

Основные хирургические принципы:

▪️Адекватная мобилизация селезеночного изгиба
▪️Высокая перевязка нижней брыжеечной артерии
▪️Резекция избыточной сигмовидной кишки
▪️Анастомоз без натяжения, с хорошим кровоснабжением
▪️Проксимальный край до нисходящей ободочной кишки, дистальный до верхней прямой кишки

Доказательная база:

👉Исследование JAMA Surgery (2021) рандомизировало 412 пациентов и выявило, что лапароскопический подход снизил количество осложнений на 23% по сравнению с открытой операцией (p=0.003).

🔪 Профессия – хирург