Обсуждение: преимущества и принципы коррекции

Метод «11% окружности под грудью» обеспечивает стабильный ориентир, не изменяющийся после операции (вариация лишь 1–2 см из-за дыхания). В отличие от ширины грудной клетки, окружность под грудью измеряется обычной лентой, не зависит от объёма железы и точнее отражает истинный размер грудной клетки.

👉Разница < 5 мм — используется меньшее из двух значений для определения идеальной позиции соска.
👉Разница > 5 мм — используется среднее арифметическое двух значений как идеальная позиция соска.
👉Широкая верхняя часть груди — при переоценке ширины грудной клетки приоритет отдаётся 11% окружности под грудью.

Ограничения и перспективы

▪️Размер выборки — 50 пациенток могут не отражать всё разнообразие типов телосложения, включая высокий ИМТ и тубулярную грудь. Необходимы более крупные исследования.
▪️Контрольная группа — этические и практические ограничения не позволили применить традиционный метод на одной стороне и новый — на другой. Будущие исследования должны устранить этот пробел.
▪️2D vs 3D — исследование опирается на двумерные измерения. Применение 3D-визуализации в будущем повысит точность определения меридиана молочной железы.

Выводы

✔️Формула — идеальная горизонтальная позиция соска = 11% окружности под грудью, что соответствует позиции 6:4 от ширины грудной клетки.
✔️Подход «снизу вверх» — меридиан отмечается от брюшной стенки вверх — объективно, симметрично, воспроизводимо для хирургов любого уровня.
✔️Клиническая ценность — минимизирует послеоперационную асимметрию, снижает субъективность, повышает удовлетворённость пациенток и предсказуемость результатов редукции и мастопексии.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Хирургия позвоночника с дополненной реальностью: где мы находимся?

✔️Аннотация — настоящий систематический обзор исследует литературу по применению технологии дополненной реальности (AR) в хирургии позвоночника. Поиск проводился в базах PubMed, Web of Science, Cochrane Library и Embase — с самых ранних записей по 1 апреля 2021 года.

✔️45 статей — включены в итоговый обзор после отбора из 1318 найденных записей

✔️Главное применение — навигационные AR-системы и дисплеи на голове (HMD) для установки педикулярных винтов

Уровни позвоночника

👉Грудной и поясничный отделы — наиболее часто встречающиеся в исследованиях
👉Ключевые слова: дополненная реальность, нейрохирургические процедуры, педикулярные винты, умные очки, микроскопия, радиационное облучение
👉Введение: от рентгена к дополненной реальности

За 100 лет после открытия рентгена в 1895 году медицинская визуализация совершила революцию в хирургии. Стремление врачей повысить точность операций и снизить осложнения стимулировало развитие 3D-реконструкции, компьютерной хирургии и, наконец, AR-технологий.

VR vs AR

VR полностью заменяет реальный мир. AR накладывает компьютерные изображения поверх реального пространства, сохраняя восприятие глубины.

Ключевые системы:

👉AR-HMD — шлемы с дисплеем (HoloLens)
👉ARSN — навигационные AR-системы в гибридных операционных
👉AR-HUD — дисплеи на операционных микроскопах

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Хронология развития AR в хирургии позвоночника

▪️1968 — Иван Сазерленд создаёт первый HMD «Меч Дамокла»
▪️1997 — Пюшо впервые применяет AR в хирургии позвоночника для коррекции сколиоза
▪️2016 — Элми-Терандер — первое трупное исследование PSP с ARSN-системой
▪️2018 — Microsoft HoloLens одобрен FDA; первое клиническое проспективное исследование ARSN
▪️2021 — xVision Spine System (Augmedics) одобрен FDA

Методология: стратегия поиска и отбора

👉Базы данных — PubMed, Web of Science, Cochrane Library, Embase — с самых ранних записей по 1 апреля 2021 года.
Поисковые термины: «spine» OR «spinal» OR «vertebra» в сочетании с «augmented reality» OR «virtual reality» OR «mixed reality».

Критерии включения:

✔️Применение AR-технологий в хирургии позвоночника
✔️Фантомные, трупные или клинические исследования
✔️Публикации на английском языке

Критерии исключения:

✔️Путаница в концепции AR
✔️Иллюстрация технологии без результатов применения
✔️Хирургия, не связанная с позвоночником

Примечание: HoloLens официально позиционируется как смешанная реальность, однако в контексте хирургии позвоночника его основная функция — AR. Статьи о HoloLens включены в обзор.

Блок-схема PRISMA: отбор статей

👉Найдено записей 1318 — в базах данных + 6 из других источников
👉После дедупликации 716 — отобрано для скрининга по названию и аннотации
👉Полнотекстовый анализ 119 — оценены на соответствие критериям включения
👉Включено в обзор 45 — статьи, вошедшие в качественный синтез

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Результаты: общая картина

AR-статьи публикуются с 2011 года (n=2), достигнув пика в 2020 году (n=18). С 2019 года клинические отчёты стали нарастать, что свидетельствует о приемлемых доклинических и клинических результатах.

👉ARSN (n=14) — навигационные системы в гибридных операционных — наиболее распространённый тип
👉HMD (n=17) — шлемы с дисплеем; Microsoft HoloLens — лидер среди HMD (n=12)
👉PSP (n=28) — установка педикулярных винтов — самое популярное применение AR

Уровни

Поясничный (n=40) и грудной (n=30) отделы — основные зоны применения:

✔️Установка педикулярных винтов (PSP) — PSP требует точного определения кожного ориентира и траектории, индивидуальной для каждого пациента. Менее опытные хирурги вынуждены использовать повторную флюороскопию, что увеличивает радиационную нагрузку и время операции.
✔️AR + УЗИ (Ма и др., 2017) — комбинация УЗ-ассистированной КТ с AR обеспечила точное 3D-отображение, устранив ошибки регистрации от деформаций мягких тканей.
✔️HoloLens для новичков (Деннлер и др., 2020) — менее опытные хирурги в группе HoloLens показали значительное снижение перфорации винтов и улучшение точности угла наклона по сравнению с ручным методом.
✔️ARSN vs freehand (Элми-Терандер и др., 2020) — ARSN статистически превосходит ручную технику. Частота кортикального прорыва в группе freehand была вдвое выше, чем в группе ARSN.

Другие хирургические применения AR:

✔️Инъекции и биопсия — система AR-наложения изображений Фрица отображала траекторию эпидуральной инъекции на полупрозрачном зеркале. Ограничение: не работает при наклоне диска более 27°. Точность биопсии — 93,8%.
✔️Резекция опухолей — Карл и др. применяли AR-HUD на микроскопе для визуализации границ опухоли в реальном времени. Средняя погрешность ~1 мм; AR использовалась ~50% операционного времени, снизив утечку ЦСЖ.
✔️Остеотомия и вертебропластика — Костерхун создал виртуальную плоскость резекции для безопасного контроля высокоскоростного бора. Молина применил xVision для en bloc спондилэктомии хордомы. Ху ввёл проекционную AR-систему для вертебропластики.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Плюсы и минусы основных AR-систем

Перспективы: следующее поколение AR-хирургии

AR-ассистированная хирургия позвоночника — молодая, но стремительно развивающаяся область. Обновление аппаратного и программного обеспечения обеспечивает точную регистрацию с низкой задержкой.

✔️Интеграция с роботами — в трупном эксперименте ARSN-система в связке с гибким роботом позволила хирургам калибровать робота без ручной регистрации, снизив риск неточного входа винта.
✔️Искусственный интеллект — ИИ и робототехника активно развиваются. Возможно заблаговременное обнаружение аномальных сосудов и нервов, стандартизация рабочих процессов и количественный анализ результатов.
✔️Точное управление траекторией — будущие системы смогут точно контролировать операционную траекторию и предоставлять обратную связь в режиме реального времени.

Ограничения и заключение

Ограничения:

👉Отсутствие единых критериев оценки AR-технологий
👉Мало рандомизированных клинических исследований и мета-анализов
👉Недостаточно долгосрочных данных об эффективности
👉Общее число клинических случаев невелико по сравнению с традиционными методами

Заключение

✔️Настоящий систематический обзор охватывает AR-технологии от зарождения до современного состояния в хирургии позвоночника. Интеграция AR с другими хирургическими технологиями осуществима и повышает эффективность клинического лечения.

✔️С совершенствованием медико-правовых процессов и развитием хирургической автоматизации AR-технологии неизбежно откроют новую эру в хирургии позвоночника.

✔️«Ценность AR будет постепенно возрастать по мере долгосрочного наблюдения за пациентами и накопления хирургического опыта».

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Окунемся в игру

Знакомьтесь с пациенткой: г-жа Айша Р., 34 года

Жалобы при поступлении:

👉Прогрессирующая одышка при нагрузке — 2 года, ухудшение в течение 6 месяцев
👉Ортопноэ — спит на 3 подушках
👉Эпизодическая кровохарканье — 2 эпизода в этом месяце
👉Сердцебиение — перемежающееся, нерегулярное
👉Легкий отек лодыжек — двусторонний, усиливается к вечеру

Жизненно важные показатели при поступлении:

✔️АД: 110/70 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 98 уд/мин — нерегулярно нерегулярный
✔️ЧДД: 22 вдоха/мин
✔️SpO₂: 94% на комнатном воздухе
✔️Температура: 36.8°C
✔️ИМТ: 21.4 кг/м²

Анамнез жизни

▪️Рецидивирующие эпизоды боли в горле и суставах в возрасте 10-16 лет. Ретроспективно соответствует острой ревматической лихорадке (ОРЛ). Никогда не был официально диагностирован или лечен пенициллиновой профилактикой.

▪️Социальный и семейный анамнез — родилась и выросла в малообеспеченной, перенаселенной городской среде. В семейном анамнезе нет врожденных пороков сердца. Некурящая. Недавно вышла замуж; 1 ребенок в возрасте 2 лет. Примечательно, что симптомы ухудшились во время беременности.

▪️Лекарственный анамнез — регулярные лекарства отсутствуют. Аллергии на лекарства не известны. Никогда не получала профилактику бензатинпенициллином, несмотря на предыдущие ревматические эпизоды.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — фибрилляция предсердий

Хроническое повышение давления в левом предсердии вызывает прогрессирующую дилатацию левого предсердия, что приводит к структурному и электрическому ремоделированию миокарда предсердий. Фибрилляция предсердий (ФП) встречается у 30-40% пациентов со значительным митральным стенозом и связана с 7-кратным увеличением риска инсульта из-за образования тромбов в ушке левого предсердия.

Почему ФП опасна при митральном стенозе

👉Потеря предсердного «удара» → острая гемодинамическая декомпенсация
👉Учащенный желудочковый ритм → сокращение времени диастолического наполнения
👉Тромб в левом предсердии → системная эмболия, инсульт

Показание к антикоагулянтной терапии (варфарин, целевой МНО 2-3):

▪️Доказательная база — рекомендации ACC/AHA 2014 по клапанным порокам сердца рекомендуют антикоагуляцию с ВКА (Класс I, Уровень доказательности для всех пациентов с митральным стенозом и ФП. НОАК пока не одобрены в качестве первой линии при ревматическом митральном стенозе (van der Wall et al., Eur Heart J 2022; PMID: 35900965)

Физикальное обследование:

✔️Осмотр — митральный румянец (митральный фациес)
✔️Повышенное ЦВД (+4 см) — двусторонний отечный синдром (лодыжки)
✔️Пальпация — усиленный, не смещенный верхушечный толчок
✔️Пальпируемый P2 (легочная гипертензия) — левосторонний парастернальный толчок (гипертрофия правого желудочка)

Аускультация

👉Громкий S1 (податливые створки)
👉Щелчок открытия после S2
👉Низкочастотный мезодиастолический шум на верхушке (колокол, левое боковое положение)
👉Отсутствие пресистолического усиления (ФП)

Клинический аспект: Чем короче интервал S2–ЩО, тем тяжелее стеноз. Интервал S2–ЩО <0,08 секунды коррелирует с площадью митрального отверстия (ПМО) <1,0 см². (Criley & Hermer, NEJM 1971)

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — умеренная физическая нагрузка

Физическая нагрузка увеличивает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, усиливая трансмитральный кровоток и, следовательно, увеличивая диастолический градиент давления через стенозированный клапан. Именно поэтому состояние пациентов резко ухудшается при напряжении или тахикардии.

Маневр Вальсальвы уменьшает венозный возврат, снижая кровоток и ослабляя шум. Амилнитрит снижает постнагрузку и увеличивает ЧСС — полезно для различения шума Остина Флинта от шума митрального стеноза (шум Остина Флинта ослабевает; шум митрального стеноза сохраняется или усиливается).

Факторы, влияющие на интенсивность шума при митральном стенозе:

⬆️ Увеличивают: физическая нагрузка, левое боковое положение, выдох, приседание
⬇️ Уменьшают: Вальсальва, стояние, вдох

Длительность шума лучше коррелирует с тяжестью, чем с интенсивностью

Пресистолическое усиление исчезает при мерцательной аритмии

ЭКГ-находки:

✔️P-митрале — широкие, зазубренные зубцы P во II отведении (>120 мс), указывающие на увеличение левого предсердия. Это ранний ЭКГ-признак МС до развития ФП.
✔️Фибрилляция предсердий — отсутствие зубцов P, нерегулярные RR-интервалы. Частота желудочковых сокращений 95–110 уд/мин. Дельта-волны отсутствуют. Подтверждает наш клинический вывод.
✔️Отклонение электрической оси сердца вправо — указывает на гипертрофию правого желудочка вторично к хронической легочной гипертензии. Зубец R доминирует в V1. Плохой прогностический признак.

Интерпретация рентгенограммы грудной клетки:

✔️Рентгенологические находки на рентгенограмме грудной клетки г-жи Аиши
✔️Выпрямление левого контура сердца (увеличение ушка левого предсердия)
✔️Двойная тень за правым контуром сердца (увеличение левого предсердия)
✔️Расширение угла бифуркации трахеи (угол >70°) — классический признак увеличения левого предсердия

Венозная диверсия верхних долей — повышенное давление в левом предсердии

👉Линии Керли В — интерстициальный отек легких
👉Расширение легочных артерий — легочная гипертензия

Кальцификация митрального клапана может быть видна на боковой рентгенограмме грудной клетки. Выраженная легочная артерия на рентгенограмме грудной клетки предсказывает систолическое давление в легочной артерии >40 мм рт. ст. (Chen et al., AJR 2004).

Эхокардиография: золотой стандарт

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) является краеугольным камнем диагностики и оценки степени тяжести МС. Она определяет анатомию, гемодинамику и направляет решения по лечению. Шкала Уилкинса количественно оценивает морфологию створок для определения пригодности к баллонной вальвулопластике.

👉Площадь митрального клапана: 0.9 см²
👉Очень тяжелый стеноз (<1.0 см²). Норма 4–6 см².
👉Средний градиент: 14 мм рт. ст.
👉Повышен (норма <5 мм рт. ст.). Значительная гемодинамическая обструкция.
👉Систолическое давление в легочной артерии: 52 мм рт. ст.
👉Умеренно-тяжелая легочная гипертензия. Норма <35 мм рт. ст.
👉Оценка по Уилкинсу: 7/16
👉Низкий балл — благоприятная морфология для ЧБМВ. Балл <8 предсказывает хороший исход.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Классификация стеноза митрального клапана по степени тяжести

Площадь митрального клапана у нашей пациентки 0,9 см² и средний градиент 14 мм рт.ст. уверенно помещают ее в категорию очень тяжелого стеноза. Согласно рекомендациям ACC/AHA 2014 и ESC/EACTS 2021, оперативное вмешательство строго показано. (Vahanian et al., Eur Heart J 2022; PMID: 34453165)

Дополнительные исследования

👉Общий анализ крови — Hb 11,2 г/дл (легкая анемия). Лейкоциты 8,4 × 10⁹/л. Тромбоциты 210 × 10⁹/л. Анемия увеличивает сердечную нагрузку и может усугублять симптомы.
👉Коагуляция и МНО — МНО 1,1 (еще не антикоагулирована). Варфарин начат после постановки диагноза с целевым МНО 2,0–3,0, учитывая мерцательную аритмию и площадь митрального клапана <1,5 см².
👉Функция почек и печени — легкое повышение билирубина (28 мкмоль/л) и АСТ — соответствует застою в печени вторично к правожелудочковой недостаточности. СКФ 72 мл/мин.
👉Мазок из зева и титр АСЛО — титр АСЛО 320 МЕ/мл (повышен, норма <200). Подтверждает перенесенную стрептококковую инфекцию. Назначена долгосрочная профилактика бензатин-пенициллином.
👉Катетеризация сердца — зарезервирована для случаев, когда эхокардиография неинформативна или противоречит симптомам. Здесь не требуется — данные эхокардиографии однозначны и согласуются.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — ЧКМВ

Этот пациент соответствует всем критериям для ЧКМВ (Класс I, Уровень доказательности А — ACC/AHA 2014): симптоматический тяжелый митральный стеноз, благоприятная морфология клапана (Wilkins ≤8), отсутствие значительной митральной регургитации и тромба в левом предсердии. ЧКМВ является вмешательством выбора и влечет за собой процедурную смертность <1% в опытных центрах.

Критерии включения для ЧКМВ:

✔️Площадь митрального клапана ≤1,5 см² с симптомами (NYHA II–IV)
✔️Оценка по Уилкинсу ≤8
✔️Отсутствие умеренно-тяжелой митральной регургитации (≤2+)
✔️Отсутствие тромба в левом предсердии (исключить с помощью ЧПЭхоКГ)
✔️Отсутствие значительной двухкомиссуральной кальцификации

Доказательства: ЧКМВ против хирургии
Кокрановский метаанализ (Mahesh et al., 2020; PMID: 32790890) не выявил существенных различий в долгосрочной смертности между ЧКМВ и хирургической комиссуротомией у подходящих кандидатов, но ЧКМВ сопровождалась более коротким пребыванием в стационаре, меньшим количеством осложнений и эквивалентными гемодинамическими результатами через 3-7 лет

Хирургические варианты при митральном стенозе
Хирургия остается краеугольным камнем лечения для пациентов с неблагоприятной морфологией клапана, значительной митральной регургитацией или неудачной балонной митральной вальвулотомией. Доступны три основных хирургических подхода, каждый со своими показаниями, преимуществами и данными по результатам.
Вариант 1: Чрескожная баллонная митральная вальвулопластика (ЧБМВ)

Техника
Катетер с баллоном Inoue вводится через транссептальную пункцию в левое предсердие, располагается поперек митрального клапана и раздувается для разделения спаянных комиссур. Процедура обычно удваивает площадь митрального клапана (ПМК).

Результаты (Доказательства)
✔️Немедленное увеличение ПМК с ~1,0 до ~2,0 см²
✔️Облегчение симптомов у >80% через 5 лет при благоприятной морфологии
✔️Частота рестеноза: ~40% через 10 лет
✔️Смертность <1%, гемоперикард ~1%, тяжелая МР ~2–3%
✔️Опция 2: Закрытая и Открытая Митральная Комиссуротомия

Закрытая митральная комиссуротомия (ЗМК)
Проводится без искусственного кровообращения через левую торакотомию. Расширитель вводится через верхушку левого желудочка для разделения сросшихся створок. В значительной степени вытеснена ЧБМВ в развитых странах, но все еще практикуется в условиях ограниченных ресурсов. Сопоставимые результаты с ЧБМВ у тщательно отобранных пациентов с эластичными, некальцинированными клапанами. (Ben Farhat et al., NEJM 1994; PMID: 8028621)

Открытая митральная комиссуротомия (ОМК)
Проводится под прямым контролем с искусственным кровообращением. Позволяет выполнять точный разрез комиссуры, удаление кальция и восстановление хорд. Предпочтительна, когда эхокардиография выявляет субвальвулярное поражение, умеренную митральную регургитацию или кальцинированные комиссуры. 10-летняя свобода от повторной операции: ~60–80%. Превосходное качество восстановления по сравнению с закрытой техникой, но более высокий процедурный риск. (Antunes et al., Eur J Cardiothorac Surg 1990)

Вариант 3: Протезирование митрального клапана (ПМК)

✔️Механический клапан — отличная долговечность (>20-30 лет)
✔️Требует пожизненной антикоагуляции (МНО 2,5–3,5 в митральной позиции)
✔️Предпочтителен у молодых пациентов (<65 лет) без противопоказаний к варфарину
✔️Риск тромбоэмболии: ~1–2%/год при приеме варфарина

Биопротезный клапан:

👉Не требует длительной антикоагуляции после 3 месяцев
👉Структурная дегенерация — повторная операция у 50% через 15 лет
👉Предпочтителен у пожилых (>65 лет), пациентов с риском кровотечения или плохой приверженностью антикоагулянтной терапии

Все чаще доступны опции транскатетерной имплантации клапана (TAVI) в клапан при повторном вмешательстве
Рекомендации ESC/EACTS 2021 (Класс I): Протезирование митрального клапана (ПМК) показано, когда баллонная митральная вальвулотомия (БМВ) противопоказана или неэффективна, а также когда анатомия клапана неблагоприятна (индекс Уилкинса >8, тяжелое субвальвулярное поражение или значительная кальцификация). (Vahanian et al., Eur Heart J 2022; PMID: 34453165)

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Коллеги, а какую шоколадку в последний раз получили вы?

Автор видео: medhalat_, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

А на каком уровне ваше взаимопонимание?

Автор видео: dr.sidorenko_vl, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях — книга Рональда Дитмара Герсте «Великие болезни и болезни великих. Как заболевания влияли на ход истории» из серии «Книги, о которых говорят»

Великие болезни и болезни великих. Как заболевания влияли на ход истории.

Люди болели и умирали во все времена. Но если мертворожденный ребенок в обычной семье едва ли мог привести к краху государства, то смерть нескольких сыновей короля в младенчестве была способна вызвать череду казней, заговоров и переворотов.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Врач-хирург (Сургут)
Зарплата от 200 до 600 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость/ Стажировка
Оформление: Трудовой договор·Договор ГПХ с самозанятым, с ИП, с физлицом
График: 5/2

✔️Хирург (Бодайбо)
Зарплата 210 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2 и другие варианты

✔️Флеболог/ хирург/ сосудистый хирург (Липецк)
Зарплата от 200 до 350 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость/ Стажировка
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2
Рабочие часы: 11

✔️Врач-хирург (Липецк)
Уровень дохода не указан
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
График: 5/2 и другие варианты

✔️Врач-хирург (Самара)
Уровень дохода не указан
Опыт работы: 3-6 лет
Частичная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: свободный

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX