Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️16 марта, понедельник

▪️Хирургия. Лекционный курс. Стоимость участия — 15 тыс. руб. Адрес проведения: ГБУЗ МО МОНИКИ им.Владимирского М.Ф., Москва, ул. Щепкина, 61/2, 2-ой корпус, 6 этаж, учебная комната № 2 Кафедры Хирургии , каб. №15 Кафедры №15.

▪️Базовые основы лапароскопической хирургии. Лекционный курс. Стоимость — 5 тыс. руб. Адрес проведения: Красногорск, ул.Карбышева, д.4, ГБУЗ МО «Красногорская областная клиническая больница

✔️17 марта, вторник

«Базовые навыки лапаротомии, шов апоневроза и шов анастомоза. Сшивающие аппараты и основы анастомозирования». Лекционный курс. Стоимость — 10 тыс. руб. Адрес проведения: Красногорская областная клиническая больница.

✔️18 марта, среда

«Основы бариатрической хирургии». Лекционный курс. Стоимость — 9,2 тыс. руб. Адрес проведения: Москва, ул.Сенежская, 1/9 СМ-клиника.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Острая мезентериальная ишемия

Руководство Всемирного общества неотложной хирургии (WSES)
Open Access · 2017

Аннотация

✔️Определение
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) — группа заболеваний, характеризующихся прерыванием кровоснабжения тонкой кишки, ведущим к ишемии, некрозу и гибели пациента при отсутствии лечения.

✔️Ключевые факты

👉Частота: 0,09-0,2% всех экстренных хирургических госпитализаций
👉Смертность без лечения: стабильно около 50%
👉Ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство — краеугольные камни лечения
👉КТ-ангиография, реваскуляризация и тактика damage control — ключевые инструменты

Анатомия и физиология мезентериального кровообращения

Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) — основной источник кровоснабжения тонкой кишки с коллатеральным кровотоком от чревного ствола и нижней брыжеечной артерии. Спланхническое кровообращение получает 15-35% сердечного выброса. Кровоснабжение должно снизиться более чем на 50%, прежде чем разовьется ишемия. Тонкая кишка способна компенсировать 75%-е снижение мезентериального кровотока на протяжении до 12 часов

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Начальная интенсивная терапия

✔️Инфузионная терапия
Немедленная инфузия кристаллоидов и препаратов крови. Ранний гемодинамический мониторинг. Коррекция электролитов и кислотно-основного состояния. Избегать избыточной нагрузки кристаллоидами. (Рекомендация 1B)

✔️Антибиотики и антикоагуляция
Немедленное введение антибиотиков широкого спектра — риск инфекции превышает риск резистентности. Антикоагуляция нефракционированным гепарином в/в при отсутствии противопоказаний. (Рекомендация 1B)

✔️Декомпрессия и мониторинг
Назогастральная декомпрессия. Вазопрессоры — с осторожностью, только для предотвращения перегрузки жидкостью. Предпочтительны добутамин, низкие дозы допамина, милринон — меньше влияют на мезентериальный кровоток.

Экстренная лапаротомия при перитоните

Цели хирургического вмешательства:

👉Восстановление кровоснабжения ишемизированной кишки
👉Резекция всех нежизнеспособных участков
👉Сохранение всей жизнеспособной кишки

Техника:

👉Срединная лапаротомия с оценкой всех отделов кишечника. Интраоперационная допплерография помогает при неопределенности. ВБА пальпируется у корня брыжейки. При эмболии — эмболэктомия и ангиопластика. При тромбозе у устья аорты — шунтирование (ретроградный обход от подвздошной артерии к дистальной ВБА с использованием бедренной вены или синтетического протеза).

Тактика damage control и плановая релапаротомия

👉Сокращенная лапаротомия — резекция явно некротичной кишки без анастомоза. Концы кишки ушиваются наглухо. Открытый живот — для снижения риска абдоминального компартмент-синдрома.
👉Реанимация в ОРИТ — коррекция ацидоза, гипотермии, коагулопатии. Мониторинг клиренса лактата и SvO₂. Вискоэластические тесты (ТЭГ, РОТЕМ). Ограниченное введение кристаллоидов.
👉Релапаротомия (48 ч) — оценка жизнеспособности кишки. В 11 из 23 пациентов при повторной операции потребовалась резекция. Предпочтительны ручные анастомозы. Решение об анастомозе, стоме или дополнительной резекции.
👉(Рекомендация 1B) Пожилой возраст не является противопоказанием к DCS — хорошие результаты наблюдались у пожилых пациентов.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Массивный некроз кишечника: этические аспекты

При обширном инфаркте большей части тонкой кишки хирург может столкнуться с философским решением о целесообразности вмешательства. Резекция всей поражённой кишки приведёт к синдрому короткой кишки с тяжелыми последствиями — особенно у пожилых и ослабленных пациентов, которые могут не перенести длительное парентеральное питание.

Предоперационное обсуждение с пациентом и его семьёй является обязательным. Комфортное лечение может быть наилучшим вариантом. (Рекомендация 1C)

14 ключевых рекомендаций

Боль несоразмерна осмотру → ОМИ до исключения:

👉Рекомендация 1B. Клинический сценарий дифференцирует фенотип ОМИ
👉Рекомендация 1B. Обзорная рентгенография — ограниченная ценность
👉Рекомендация 1B. Лабораторные тесты неточны; лактат и D-димер — вспомогательные
👉Рекомендация 1B. КТА — как можно скорее при подозрении на ОМИ
👉Рекомендация 1A. НОМИ — у тяжелобольных с вазопрессорами и полиорганной дисфункцией
👉Рекомендация 1B. Немедленная инфузия, коррекция электролитов, назогастральная декомпрессия
👉Рекомендации 8-14. Антибиотики широкого спектра + гепарин немедленно
👉Рекомендация 1B. Экстренная лапаротомия при явном перитоните
👉Рекомендация 1A. Эндоваскулярная реваскуляризация при частичной окклюзии
👉Рекомендация 1C. Damage control + плановая релапаротомия — обязательный компонент
👉Рекомендация 1B. МВТ — непрерывная инфузия нефракционированного гепарина
👉Рекомендация 1B. НОМИ — устранить причину, восстановить перфузию, резецировать некроз
👉Рекомендация 1B. Массивный некроз — оценить коморбидность и волеизъявление пациента

Заключение

✔️Высокая настороженность — острое начало боли в животе + ацидоз + органная недостаточность → немедленная КТА
✔️Быстрая реанимация и КТА. Параллельно с ресусцитацией — оценка КТА для определения тактики реваскуляризации
✔️Хирургия и damage control. Оценка жизнеспособности кишки, восстановление кровотока, резекция некроза, плановая релапаротомия
✔️Мультидисциплинарная команда. Тесное взаимодействие хирурга, рентгенолога, анестезиолога и сосудистого хирурга — залог успеха

ОМИ — истинная хирургическая катастрофа. Ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение остаются единственным способом снизить высокую летальность.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Серологические биомаркеры острой мезентериальной ишемии

Обулькасим Мемет, Линь Чжан, Цзе Шэнь — Центр неотложной помощи и интенсивной терапии, Больница Цзиньшань, Университет Фудань, Шанхай, Китай

Аннотация

✔️Что такое ОМИ?
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) — комплекс состояний, характеризующихся нарушением спланхнического кровообращения и недостаточной доставкой кислорода к висцеральным органам.

✔️Перспективные биомаркеры
Несмотря на отсутствие специфических биомаркеров, ряд показателей обладает высокой специфичностью: I-FABP, α-GST, D-димер, L- и D-лактат, цитруллин, ИМА, ПКТ. Их применение ограничено малыми выборками и гетерогенностью популяций.

✔️Введение: патофизиология ОМИ
ОМИ — редкое, но крайне сложное неотложное абдоминальное состояние. Два основных патофизиологических механизма:

✔️Окклюзионная ишемия
Острая тромбоэмболическая окклюзия артерий или вен ЖКТ. Диагностируется с помощью КТ-ангиографии.

✔️НОМИ (20-30%)
Неокклюзионная мезентериальная ишемия — снижение кровотока при сердечной недостаточности, шоке, сепсисе, после операций. Специфических маркеров нет.

Мезентериальное кровообращение

👉Макрососудистое звено — три главные артерии: чревный ствол (ЧС), верхняя брыжеечная артерия (ВБА) и нижняя брыжеечная артерия (НБА). В покое спланхническое кровообращение получает ~25% сердечного выброса. Стеноз ВБА снижает площадь мезентериальных сосудов на 87%, ЧС — на 70%, поэтому ВБА считается наиболее значимой артерией.

👉Микрососудистое звено и ишемия — слизистая оболочка получает более 2/3 кровотока стенки кишки. При ишемии повреждение начинается с ворсинок слизистой и распространяется к серозе. Трансмуральное повреждение приводит к воспалению, некрозу, сепсису и полиорганной недостаточности. Критическое повреждение слизистой развивается примерно через 4 часа.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Клинические проявления и диагностика ОМИ

Симптомы ОМИ неспецифичны: внезапная боль, диарея, вздутие, рвота, лихорадка, тахикардия. В шведском исследовании среди 2 222 пациентов с острой болью лишь 0,5% имели ОМИ.

✔️КТ-ангиография — точность 95–100%, специфичность и чувствительность до 95% — золотой стандарт при окклюзионной форме.
✔️Лабораторные тесты — лейкоциты, лактат, АЛТ, АСТ, амилаза — неспецифичны, не позволяют подтвердить или исключить ишемию.
✔️Ограничения — КТА может пропустить острую ишемию; тяжёлые пациенты ОРИТ часто не транспортабельны для исследования.
Важность ранней диагностики
✔️Летальность в ОРИТ 58% — многоцентровое исследование 780 пациентов с ОМИ (Leone et al., 2015)
✔️Общая летальность 60-80% — по данным различных авторов, обусловлена преимущественно задержкой диагностики
✔️Критический порог 4ч — время до развития трансмурального некроза от начала ишемии слизистой

Раннее выявление и своевременная реваскуляризация потенциально полностью обратимы. При НОМИ в начальной стадии хирургическое лечение не показано. Необходим плазменный биомаркер с высокой тканевой специфичностью и стабильностью.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Ни один из биомаркеров не обладает одновременно высокой чувствительностью и специфичностью

I-FABP и ИМА демонстрируют наилучший баланс показателей для ранней диагностики ОМИ.

Современное состояние и перспективы исследований

▪️Ограничения существующих исследований — большинство работ выполнено на малых выборках с гетерогенными популяциями. Ни один маркер не является достаточно точным для самостоятельного применения. Отсутствует тест, дифференцирующий трансмуральный инфаркт от нетрансмуральной ишемии.
▪️Молекулярные механизмы — перспективно изучение механизмов ОМИ на молекулярном уровне. Авторы выявили, что miR-21 регулирует проницаемость плотных контактов кишечного эпителия и гиперэкспрессируется при ишемии-реперфузии.
▪️Комбинированный подход — изучение комбинаций нескольких биомаркеров, отражающих разные типы и стадии ишемии, — наиболее перспективное направление. Необходимы крупные исследования для определения пороговых значений.

Ключевые выводы

✔️Ранняя диагностика критична. Летальность 60-80%; реваскуляризация в ранней стадии потенциально полностью обратима.
✔️I-FABP и ИМА — лидеры. Наилучший баланс чувствительности и специфичности среди изученных маркеров.
✔️Нет идеального маркера. Все биомаркеры имеют ограничения; ни один не применяется изолированно в клинической практике.
✔️Будущее — в комбинациях. Панели биомаркеров + молекулярные исследования (miR-21) + крупные многоцентровые испытания.

Финансирование: Национальный фонд естественных наук Китая (№ 81801943) и Комиссия по науке и технологиям Шанхая (№ 18411970200).

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Окунемся в игру

Жалобы
Прогрессирующее затруднение глотания как твердой, так и жидкой пищи в течение последних 3 лет, сопровождающееся срыгиванием непереваренной пищи, дискомфортом в груди и непреднамеренной потерей веса на 9 кг.

Профиль пациента
👉Возраст: 42 года, мужчина, не курит
👉Род деятельности: офис-менеджер
👉Нет операций на ЖКТ или диагностированных злокачественных новообразований в анамнезе
👉Нет семейного анамнеза заболеваний пищевода

Хронология симптомов: как они развивались
✔️3 года назад — периодическое ощущение «застревания» пищи в нижней части грудной клетки после еды — изначально приписывалось стрессу и тревоге.
✔️2 года назад — дисфагия стала постоянной при приеме твердой пищи. Пациент начал избегать хлеба и мяса. Изжоги не было, но появился ночной кашель.
✔️1 год назад — дисфагия распространилась на жидкости. Ночное срыгивание непереваренной пищи. Отмечена потеря веса на 6 кг.
✔️Настоящее время — тяжелая дисфагия, частые эпизоды аспирации, боль в груди, значительная утомляемость. Общая потеря веса: 9 кг. Пациент перешел только на жидкую пищу.

Подробный анамнез

Инвентаризация симптомов:

▪️Дисфагия — как твердая, так и жидкая пища
▪️Регургитация — некислое, непереваренное содержимое — часто ночная, с риском аспирации
▪️Боли в груди — ретростернальные, некардиального характера; усиливаются после еды

Отрицательный анамнез (ключевые исключения):

👉Отсутствие изжоги или симптомов кислотного рефлюкса
👉Отсутствие в анамнезе злокачественных новообразований пищевода или желудка
👉Отсутствие аутоиммунных заболеваний (например, склеродермии)
👉Отсутствие инструментальных вмешательств на пищеводе в анамнезе
👉Отсутствие приема препаратов, влияющих на моторику пищевода

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — ЭГДС, в первую очередь

Правильный первый шаг — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Прежде чем диагностировать нарушение моторики, необходимо исключить механическую обструкцию и злокачественные новообразования, в частности псевдоахалазию, вызванную карциномой пищеводно-желудочного перехода.

При ахалазии эндоскопия обычно выявляет расширение пищевода с остатками пищи, закрытый нижний пищеводный сфинктер (НПС), который открывается при легком давлении («симптом хлопка»), и отсутствие поражений слизистой оболочки. Необходимо выполнить биопсию для исключения злокачественного процесса.

Эндоскопические данные нашего пациента:

👉Расширение просвета пищевода со скоплением слюны
👉Сморщенный, закрытый НПС — открывается при давлении
👉Отсутствие неровностей слизистой или объемных образований
👉Биопсия: отсутствие злокачественных клеток
👉Рентгеноскопия с барием: классический симптом «птичьего клюва»

Рентгенологические находки у нашего пациента

Рентгеноскопия пищевода с барием продемонстрировала:
▪️Дилатацию пищевода со значительной задержкой пищи и бария
▪️Сужение в виде «птичьего клюва» в области гастроэзофагеального перехода — плавное, симметричное сужение
▪️Аперистальтику — отсутствие первичных перистальтических волн во всем теле пищевода
▪️Уровень жидкости и воздуха в вертикальном положении
▪️Симптом «птичьего клюва» отражает нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), создавая плавное воронкообразное сужение — патогномоничный рентгенологический признак ахалазии.

Манометрия высокого разрешения: золотой стандарт

Результаты МВР — наш пациент:

👉Интегрированное давление расслабления (IRP) > 15 мм рт. ст. — повышенное, подтверждает отсутствие расслабления НПС
👉Аперистальтика при 100% глотков — полное отсутствие перистальтики

Признаки панэзофагеального повышения давления

Чикагская классификация v4.0. Согласно Чикагской классификации, наш пациент относится к:
✔️Ахалазия II типа — повышенное IRP + панэзофагеальное повышение давления в ≥20% глотков. II тип имеет наиболее благоприятный прогноз среди всех подтипов ахалазии.

Классификация Чикаго: подтипы ахалазии

👉Тип I — Классическая. Повышенное IRP + 100% отсутствие перистальтики без повышения давления. Минимальная активность тела пищевода. Худший ответ на терапию.
👉Тип II — Паноэзофагеальная. Повышенное IRP + ≥20% паноэзофагеального повышения давления. Самый распространенный подтип. Лучший прогноз при всех методах лечения. Диагноз нашего пациента.
👉Тип III — Спастическая. Повышенное IRP + ≥20% преждевременных (спастических) сокращений. Часто проявляется сильной болью в груди. Наиболее сложна для лечения; может лучше отвечать на POEM (пероральную эндоскопическую миотомию).

Классификация подтипов имеет решающее клиническое значение, так как она напрямую влияет на выбор лечения и ожидаемые результаты. Классификация Чикаго v4.0, Neurogastroenterol Motil 2021

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — ахалазия II типа, наилучший прогноз

Ахалазия II типа

IRP >15 мм рт. ст. подтверждает нарушение расслабления НПС. Панозофагеальная компрессия при 35% глотков (пороговое значение: ≥20%) подтверждает II тип. Это наиболее распространенный подтип ахалазии, на долю которого приходится примерно 70–75% случаев в большинстве серий исследований.

Почему важен подтип

Пациенты с II типом достигают:
👉>90% клинического успеха при миотомии по Геллеру или ПОЭМ
👉Лучших результатов баллонной дилатации по сравнению с I и III типами
👉Более низких показателей рецидивов при 5-летнем наблюдении

Понимание патофизиологии

✔️Основной механизм — ахалазия возникает в результате избирательного разрушения ингибиторных ганглиозных клеток (нейронов, вырабатывающих NO и ВИП) в межмышечном (ауэрбаховом) сплетении пищевода. Это приводит к:
👉Отсутствию расслабления НПС во время глотания
👉Потере скоординированной перистальтики тела пищевода
👉Прогрессирующему расширению пищевода

Этиология
Этиология остается изученной не полностью, но имеющиеся данные подтверждают аутоиммунный механизм, запускаемый у генетически предрасположенных лиц, возможно, вследствие вирусной инфекции (ВПГ-1, корь).

👉Воспалительная инфильтрация CD3+/CD8+ Т-лимфоцитами
👉Выявление антимиэнтериальных антител в сыворотке крови
👉Сообщения об ассоциациях с HLA II класса

Furuzawa-Carballeda J, et al. Front Immunol. 2016. PubMed

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Выбор метода лечения

Нашему пациенту 42 года, он готов к хирургическому вмешательству, при манометрии высокого разрешения (HRM) подтверждена ахалазия II типа. Эндоскопия не выявила признаков злокачественного процесса. Пациент мотивирован на поиск долгосрочного и надежного решения. Какая тактика ведения является наиболее подходящей?

✔️A — Блокаторы кальциевых каналов. Прием нифедипина или нитратов для расслабления НПС — только кратковременное облегчение симптомов

✔️B — Инъекции ботулотоксина. Эндоскопическая инъекция в область НПС — эффективно, но дает краткосрочный эффект (6–12 месяцев); в основном для пациентов, которым противопоказана операция

✔️C — Пневмокардиодилатация. Силовое баллонное расширение НПС — хорошая эффективность, но часто требует повторных процедур; риск перфорации ~2%

✔️D — Хирургическая миотомия (по Геллеру / POEM). Окончательный метод хирургического лечения — максимальная долгосрочная надежность; «золотой стандарт» для пациентов без противопоказаний

Коллеги, пишите букву правильного ответа в комментариях👇🏻

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ: хирургическая миотомия — «золотой стандарт»

Для молодого пациента в хорошей физической форме с ахалазией II типа, желающего получить долгосрочное избавление от симптомов, Вариант D — Хирургическая миотомия (по Геллеру или POEM) является предпочтительным выбором. Рекомендации ACG, ESGE и ISDE рассматривают хирургическую или эндоскопическую миотомию в качестве терапии первой линии для подходящих пациентов.

Хотя пневмодилатация обеспечивает около 85% успеха в краткосрочной перспективе, хирургическая миотомия обеспечивает 90–95% долгосрочной ремиссии через 5 лет. POEM демонстрирует эффективность, эквивалентную миотомии по Геллеру, при меньшем количестве общих осложнений в специализированных центрах.

Доказательная база
✔️Werner YB et al., NEJM 2019 — РКИ POEM против пневмодилатации
✔️Moonen A et al., Gut 2016 — 5-летние исходы пневмодилатации
✔️Patti MG et al., Ann Surg 1999 — Долгосрочные результаты миотомии по Геллеру
✔️PubMed: POEM против пневмодилатации

Хирургические методы: обзор

✔️Миотомия по Геллеру. Лапароскопическая кардиомиотомия — десятилетиями являлась «золотым стандартом» открытой хирургии, в настоящее время выполняется малоинвазивно
✔️POEM. Пероральная эндоскопическая миотомия — эндоскопический метод без разрезов, обеспечивающий отличные результаты, особенно при III типе
✔️Роботизированная миотомия. Роботизированная миотомия по Геллеру — сопоставимые с лапароскопией результаты с потенциально более высокой точностью в области гастроэзофагеального перехода

Лапароскопическая миотомия по Геллеру (ЛМГ): подробнее

✔️Хирургическая техника. ЛМГ включает продольный разрез через циркулярный и продольный мышечные слои нижнего отдела пищевода (6 см) и кардии желудка (2–3 см) с сохранением слизистой оболочки. Процедура устраняет функциональную обструкцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) путем рассечения гипертонической мышцы.

Для предотвращения ятрогенного гастроэзофагеального рефлюкса — частого послеоперационного осложнения, затрагивающего 30-40% пациентов без антирефлюксной защиты — в обязательном порядке добавляется частичная фундопликация (по Дору или Тупе).

Пошаговый подход:

👉5-портовый лапароскопический доступ; положение пациента в позе Тренделенбурга с приподнятым головным концом
👉Рассечение желудочно-диафрагмальной связки; обнажение гастроэзофагеального перехода
👉Начало миотомии на пищеводе с переходом на кардию желудка
👉Интраоперационная эндоскопия для подтверждения целостности слизистой оболочки
👉Завершение фундопликации по Дору (передняя) или Тупе (задняя)

POEM: пероральная эндоскопическая миотомия

✔️Процедура POEM. Метод POEM, представленный Иноуэ и соавторами в 2010 году, — это полностью безоперационная эндоскопическая процедура, обеспечивающая доступ к миэнтеральному сплетению через подслизистый туннель. Миотомия выполняется изнутри туннеля с сохранением слизистой оболочки.

Этапы POEM:

👉Разрез слизистой оболочки на задней стенке пищевода
👉Создание подслизистого туннеля до кардии желудка
👉Рассечение волокон циркулярной мышцы под прямым визуальным контролем
👉Закрытие места разреза слизистой оболочки эндоскопическими клипсами

Inoue H, et al. Endoscopy 2010 — оригинальное описание POEM. PubMed

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Варианты фундопликации: Дор против Тупе

Фундопликация по Дору (передняя)

Передняя фундопликация на 180°. Дно желудка оборачивается вокруг обнаженной слизистой оболочки, выполняя двойную функцию: покрытие зоны миотомии (снижение риска перфорации/утечки) и обеспечение антирефлюксной защиты. Наиболее широко используется вместе с лапароскопической миотомией Геллера в Европе и США.

Фундопликация по Тупе (задняя)

Задняя фундопликация на 270°. Теоретическое преимущество заключается в более выраженном механическом клапанном эффекте. Некоторые исследования предполагают более низкие показатели ГЭРБ в послеоперационном периоде, однако окончательного превосходства над методом Дора не установлено. Используется, когда предпочтителен задний доступ

Алгоритм лечения: путь принятия решений

Каждый пациент с подтвержденным диагнозом ахалазии кардии должен следовать структурированному диагностическому и терапевтическому алгоритму. Классификация подтипа на основе манометрии высокого разрешения (HRM) является ключевым моментом, определяющим выбор лечения. Оценка возможности проведения хирургического вмешательства должна включать кардиопульмональное обследование, оценку нутритивного статуса и обсуждение предпочтений пациента.

Нехирургические и временные методы лечения

👉Инъекции ботулотоксина. Эндоскопическое введение ботулотоксина типа А (100 ЕД) в нижний пищеводный сфинктер (НПС) подавляет высвобождение ацетилхолина, временно снижая давление в сфинктере. Частота положительных ответов составляет 65-90% через 1 месяц, но только 40-50% через 1 год.
👉Показания: пожилые пациенты, пациенты со значительными сопутствующими заболеваниями или в качестве «мостиковой» терапии перед радикальной операцией. Повторные инъекции могут вызвать фиброз, что осложнит последующую миотомию.

▪️Пневмокардиодилатация (ПКД). Силовое расширение НПС с помощью пневматического баллона диаметром 30-40 мм. Обеспечивает 70-85% кратковременного успеха, при этом ~60% пациентов сохраняют ремиссию через 5 лет.
▪️Риски: Перфорация пищевода (~2%), ГЭРБ. Наилучшие результаты наблюдаются у пожилых пациентов и при ахалазии II типа. Часто требуется проведение нескольких сеансов.
▪️Пневмокардиодилатация остается обоснованным методом первой линии в центрах, где отсутствует опыт выполнения POEM/лапароскопической миотомии по Геллеру, или для пациентов, отказывающихся от операции.

Осложнения ахалазии и ее лечения

👉Аспирационная пневмония — регургитация содержимого пищевода в дыхательные пути — риск возрастает при расширении пищевода. Может быть основным симптомом при запущенном заболевании. Требует неотложного лечения.
👉Мегаэзофагус — крайняя степень расширения пищевода (>6 см) — терминальная стадия ахалазии. Ассоциируется с S-образной деформацией пищевода. Плохой ответ на изолированную миотомию; может потребоваться эзофагэктомия.
👉ГЭРБ после миотомии — встречается в 10-40% случаев в зависимости от техники и выполнения фундопликации. Хроническая нелеченая ГЭРБ может привести к пищеводу Барретта и повышенному риску аденокарциномы.
👉Рак пищевода — риск плоскоклеточного рака повышен в 10-50 раз по сравнению с фоновым через 15+ лет заболевания. Застой способствует канцерогенезу вследствие хронического воспаления, бактериального избыточного роста и продукции нитрозаминов.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX