Правильный ответ — ЭГДС, в первую очередь

Правильный первый шаг — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Прежде чем диагностировать нарушение моторики, необходимо исключить механическую обструкцию и злокачественные новообразования, в частности псевдоахалазию, вызванную карциномой пищеводно-желудочного перехода.

При ахалазии эндоскопия обычно выявляет расширение пищевода с остатками пищи, закрытый нижний пищеводный сфинктер (НПС), который открывается при легком давлении («симптом хлопка»), и отсутствие поражений слизистой оболочки. Необходимо выполнить биопсию для исключения злокачественного процесса.

Эндоскопические данные нашего пациента:

👉Расширение просвета пищевода со скоплением слюны
👉Сморщенный, закрытый НПС — открывается при давлении
👉Отсутствие неровностей слизистой или объемных образований
👉Биопсия: отсутствие злокачественных клеток
👉Рентгеноскопия с барием: классический симптом «птичьего клюва»

Рентгенологические находки у нашего пациента

Рентгеноскопия пищевода с барием продемонстрировала:
▪️Дилатацию пищевода со значительной задержкой пищи и бария
▪️Сужение в виде «птичьего клюва» в области гастроэзофагеального перехода — плавное, симметричное сужение
▪️Аперистальтику — отсутствие первичных перистальтических волн во всем теле пищевода
▪️Уровень жидкости и воздуха в вертикальном положении
▪️Симптом «птичьего клюва» отражает нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), создавая плавное воронкообразное сужение — патогномоничный рентгенологический признак ахалазии.

Манометрия высокого разрешения: золотой стандарт

Результаты МВР — наш пациент:

👉Интегрированное давление расслабления (IRP) > 15 мм рт. ст. — повышенное, подтверждает отсутствие расслабления НПС
👉Аперистальтика при 100% глотков — полное отсутствие перистальтики

Признаки панэзофагеального повышения давления

Чикагская классификация v4.0. Согласно Чикагской классификации, наш пациент относится к:
✔️Ахалазия II типа — повышенное IRP + панэзофагеальное повышение давления в ≥20% глотков. II тип имеет наиболее благоприятный прогноз среди всех подтипов ахалазии.

Классификация Чикаго: подтипы ахалазии

👉Тип I — Классическая. Повышенное IRP + 100% отсутствие перистальтики без повышения давления. Минимальная активность тела пищевода. Худший ответ на терапию.
👉Тип II — Паноэзофагеальная. Повышенное IRP + ≥20% паноэзофагеального повышения давления. Самый распространенный подтип. Лучший прогноз при всех методах лечения. Диагноз нашего пациента.
👉Тип III — Спастическая. Повышенное IRP + ≥20% преждевременных (спастических) сокращений. Часто проявляется сильной болью в груди. Наиболее сложна для лечения; может лучше отвечать на POEM (пероральную эндоскопическую миотомию).

Классификация подтипов имеет решающее клиническое значение, так как она напрямую влияет на выбор лечения и ожидаемые результаты. Классификация Чикаго v4.0, Neurogastroenterol Motil 2021

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — ахалазия II типа, наилучший прогноз

Ахалазия II типа

IRP >15 мм рт. ст. подтверждает нарушение расслабления НПС. Панозофагеальная компрессия при 35% глотков (пороговое значение: ≥20%) подтверждает II тип. Это наиболее распространенный подтип ахалазии, на долю которого приходится примерно 70–75% случаев в большинстве серий исследований.

Почему важен подтип

Пациенты с II типом достигают:
👉>90% клинического успеха при миотомии по Геллеру или ПОЭМ
👉Лучших результатов баллонной дилатации по сравнению с I и III типами
👉Более низких показателей рецидивов при 5-летнем наблюдении

Понимание патофизиологии

✔️Основной механизм — ахалазия возникает в результате избирательного разрушения ингибиторных ганглиозных клеток (нейронов, вырабатывающих NO и ВИП) в межмышечном (ауэрбаховом) сплетении пищевода. Это приводит к:
👉Отсутствию расслабления НПС во время глотания
👉Потере скоординированной перистальтики тела пищевода
👉Прогрессирующему расширению пищевода

Этиология
Этиология остается изученной не полностью, но имеющиеся данные подтверждают аутоиммунный механизм, запускаемый у генетически предрасположенных лиц, возможно, вследствие вирусной инфекции (ВПГ-1, корь).

👉Воспалительная инфильтрация CD3+/CD8+ Т-лимфоцитами
👉Выявление антимиэнтериальных антител в сыворотке крови
👉Сообщения об ассоциациях с HLA II класса

Furuzawa-Carballeda J, et al. Front Immunol. 2016. PubMed

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Выбор метода лечения

Нашему пациенту 42 года, он готов к хирургическому вмешательству, при манометрии высокого разрешения (HRM) подтверждена ахалазия II типа. Эндоскопия не выявила признаков злокачественного процесса. Пациент мотивирован на поиск долгосрочного и надежного решения. Какая тактика ведения является наиболее подходящей?

✔️A — Блокаторы кальциевых каналов. Прием нифедипина или нитратов для расслабления НПС — только кратковременное облегчение симптомов

✔️B — Инъекции ботулотоксина. Эндоскопическая инъекция в область НПС — эффективно, но дает краткосрочный эффект (6–12 месяцев); в основном для пациентов, которым противопоказана операция

✔️C — Пневмокардиодилатация. Силовое баллонное расширение НПС — хорошая эффективность, но часто требует повторных процедур; риск перфорации ~2%

✔️D — Хирургическая миотомия (по Геллеру / POEM). Окончательный метод хирургического лечения — максимальная долгосрочная надежность; «золотой стандарт» для пациентов без противопоказаний

Коллеги, пишите букву правильного ответа в комментариях👇🏻

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ: хирургическая миотомия — «золотой стандарт»

Для молодого пациента в хорошей физической форме с ахалазией II типа, желающего получить долгосрочное избавление от симптомов, Вариант D — Хирургическая миотомия (по Геллеру или POEM) является предпочтительным выбором. Рекомендации ACG, ESGE и ISDE рассматривают хирургическую или эндоскопическую миотомию в качестве терапии первой линии для подходящих пациентов.

Хотя пневмодилатация обеспечивает около 85% успеха в краткосрочной перспективе, хирургическая миотомия обеспечивает 90–95% долгосрочной ремиссии через 5 лет. POEM демонстрирует эффективность, эквивалентную миотомии по Геллеру, при меньшем количестве общих осложнений в специализированных центрах.

Доказательная база
✔️Werner YB et al., NEJM 2019 — РКИ POEM против пневмодилатации
✔️Moonen A et al., Gut 2016 — 5-летние исходы пневмодилатации
✔️Patti MG et al., Ann Surg 1999 — Долгосрочные результаты миотомии по Геллеру
✔️PubMed: POEM против пневмодилатации

Хирургические методы: обзор

✔️Миотомия по Геллеру. Лапароскопическая кардиомиотомия — десятилетиями являлась «золотым стандартом» открытой хирургии, в настоящее время выполняется малоинвазивно
✔️POEM. Пероральная эндоскопическая миотомия — эндоскопический метод без разрезов, обеспечивающий отличные результаты, особенно при III типе
✔️Роботизированная миотомия. Роботизированная миотомия по Геллеру — сопоставимые с лапароскопией результаты с потенциально более высокой точностью в области гастроэзофагеального перехода

Лапароскопическая миотомия по Геллеру (ЛМГ): подробнее

✔️Хирургическая техника. ЛМГ включает продольный разрез через циркулярный и продольный мышечные слои нижнего отдела пищевода (6 см) и кардии желудка (2–3 см) с сохранением слизистой оболочки. Процедура устраняет функциональную обструкцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) путем рассечения гипертонической мышцы.

Для предотвращения ятрогенного гастроэзофагеального рефлюкса — частого послеоперационного осложнения, затрагивающего 30-40% пациентов без антирефлюксной защиты — в обязательном порядке добавляется частичная фундопликация (по Дору или Тупе).

Пошаговый подход:

👉5-портовый лапароскопический доступ; положение пациента в позе Тренделенбурга с приподнятым головным концом
👉Рассечение желудочно-диафрагмальной связки; обнажение гастроэзофагеального перехода
👉Начало миотомии на пищеводе с переходом на кардию желудка
👉Интраоперационная эндоскопия для подтверждения целостности слизистой оболочки
👉Завершение фундопликации по Дору (передняя) или Тупе (задняя)

POEM: пероральная эндоскопическая миотомия

✔️Процедура POEM. Метод POEM, представленный Иноуэ и соавторами в 2010 году, — это полностью безоперационная эндоскопическая процедура, обеспечивающая доступ к миэнтеральному сплетению через подслизистый туннель. Миотомия выполняется изнутри туннеля с сохранением слизистой оболочки.

Этапы POEM:

👉Разрез слизистой оболочки на задней стенке пищевода
👉Создание подслизистого туннеля до кардии желудка
👉Рассечение волокон циркулярной мышцы под прямым визуальным контролем
👉Закрытие места разреза слизистой оболочки эндоскопическими клипсами

Inoue H, et al. Endoscopy 2010 — оригинальное описание POEM. PubMed

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Варианты фундопликации: Дор против Тупе

Фундопликация по Дору (передняя)

Передняя фундопликация на 180°. Дно желудка оборачивается вокруг обнаженной слизистой оболочки, выполняя двойную функцию: покрытие зоны миотомии (снижение риска перфорации/утечки) и обеспечение антирефлюксной защиты. Наиболее широко используется вместе с лапароскопической миотомией Геллера в Европе и США.

Фундопликация по Тупе (задняя)

Задняя фундопликация на 270°. Теоретическое преимущество заключается в более выраженном механическом клапанном эффекте. Некоторые исследования предполагают более низкие показатели ГЭРБ в послеоперационном периоде, однако окончательного превосходства над методом Дора не установлено. Используется, когда предпочтителен задний доступ

Алгоритм лечения: путь принятия решений

Каждый пациент с подтвержденным диагнозом ахалазии кардии должен следовать структурированному диагностическому и терапевтическому алгоритму. Классификация подтипа на основе манометрии высокого разрешения (HRM) является ключевым моментом, определяющим выбор лечения. Оценка возможности проведения хирургического вмешательства должна включать кардиопульмональное обследование, оценку нутритивного статуса и обсуждение предпочтений пациента.

Нехирургические и временные методы лечения

👉Инъекции ботулотоксина. Эндоскопическое введение ботулотоксина типа А (100 ЕД) в нижний пищеводный сфинктер (НПС) подавляет высвобождение ацетилхолина, временно снижая давление в сфинктере. Частота положительных ответов составляет 65-90% через 1 месяц, но только 40-50% через 1 год.
👉Показания: пожилые пациенты, пациенты со значительными сопутствующими заболеваниями или в качестве «мостиковой» терапии перед радикальной операцией. Повторные инъекции могут вызвать фиброз, что осложнит последующую миотомию.

▪️Пневмокардиодилатация (ПКД). Силовое расширение НПС с помощью пневматического баллона диаметром 30-40 мм. Обеспечивает 70-85% кратковременного успеха, при этом ~60% пациентов сохраняют ремиссию через 5 лет.
▪️Риски: Перфорация пищевода (~2%), ГЭРБ. Наилучшие результаты наблюдаются у пожилых пациентов и при ахалазии II типа. Часто требуется проведение нескольких сеансов.
▪️Пневмокардиодилатация остается обоснованным методом первой линии в центрах, где отсутствует опыт выполнения POEM/лапароскопической миотомии по Геллеру, или для пациентов, отказывающихся от операции.

Осложнения ахалазии и ее лечения

👉Аспирационная пневмония — регургитация содержимого пищевода в дыхательные пути — риск возрастает при расширении пищевода. Может быть основным симптомом при запущенном заболевании. Требует неотложного лечения.
👉Мегаэзофагус — крайняя степень расширения пищевода (>6 см) — терминальная стадия ахалазии. Ассоциируется с S-образной деформацией пищевода. Плохой ответ на изолированную миотомию; может потребоваться эзофагэктомия.
👉ГЭРБ после миотомии — встречается в 10-40% случаев в зависимости от техники и выполнения фундопликации. Хроническая нелеченая ГЭРБ может привести к пищеводу Барретта и повышенному риску аденокарциномы.
👉Рак пищевода — риск плоскоклеточного рака повышен в 10-50 раз по сравнению с фоновым через 15+ лет заболевания. Застой способствует канцерогенезу вследствие хронического воспаления, бактериального избыточного роста и продукции нитрозаминов.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Каждый врач сталкивался с подобным

Автор видео: izobellamorel, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

А у вас есть свой ординатор?

Автор видео: izobellamorel, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях — произведение «Каменная болезнь. Бестолковая графиня».

Самый известный роман итальянской писательницы Милены Агус, опубликованный в 2006 году.

История жизни «Бестолковой бабушки» (так ее называют в семье), рассказанная ее внучкой. Действие происходит на Сардинии и охватывает период от Второй мировой войны до наших дней.

Главная героиня — женщина, которую окружающие считают странной и безумной из-за ее неудержимой жажды любви и богатого воображения. Ее «каменная болезнь» — это не только камни в почках, которыми она страдает, но и метафора душевной боли и одиночества.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Операционная медицинская сестра/операционный медицинский брат (Санкт-Петербург)
Зарплата от 100 до 130 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
График: 5/2, 3/3, 2/2 или свободный
Рабочие часы: 10 или 12

✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 170 до 180 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: более 6 лет
Полная занятость
График: 5/2

✔️Врач-хирург (Ноябрьск)
Зарплата 150-300 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет

✔️Хирург (общая хирургия/ сердечно-сосудистый хирург/ флеболог), Уфа
Зарплата от 250 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️26 марта, четверг

▪️Хирургическая гастроэнтерология: традиции и взгляд в будущее. Общероссийский Съезд профильного сообщества. Участие бесплатное. Адрес проведения: санаторий «Красная Талка», Геленджик, ул. Мира, 38. Подробности на сайте.

▪️«Гормональные препараты при ХЗВ: принимать нельзя отменять». Вебинар с интерактивным компонентом. Участие бесплатное. Подробности на сайте.

▪️2817 заседание Московского общества хирургов и 4SURGEONSCLUB: Торакоскопическая хирургия рака легкого state of the art Московское дерби: противостояние или запланированная ничья? Участие бесплатное. Адрес проведения: Конференц-зал центра высоких медицинских технологий ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ ул. Большая Серпуховская д. 27, КПП 1

▪️Журнальный клуб «Российского хирургического журнала» совместно с Северо-Западным региональным отделением Всероссийского общества герниологов. Лекционный курс. Участие бесплатное. Адрес проведения: ФГБУ НМИЦ ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России Санкт-Петербург, ул. Аккуратова д.2Ж, главный клинический корпус, 6й этаж, зал «Библиотека». Подробности на сайте.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Какие упражнения посоветовать пациенту с остеоартритом?

Успех в лечении остеоартрита зависит не только от назначений врача и хирургических вмешательств. Важную роль играет регулярная физическая активность – именно она помогает поддерживать подвижность суставов и снижать выраженность боли.

Упражнения при остеоартрите – это не «дополнение», а часть базовой терапии. По данным метаанализа 2023 года, уже через 12 недель занятий ЛФК уменьшается боль и улучшается функция суставов, при этом эффект сохраняется в долгосрочной перспективе.

🗣 Почему это работает?

– улучшается подвижность суставов и уменьшается скованность;
– укрепляются мышцы, стабилизирующие сустав;
– снижается нагрузка на суставные поверхности;
– уменьшается болевой синдром за счёт улучшения биомеханики движения.

🗣 Мы подготовили 3 шпаргалки с простыми упражнениями для ваших пациентов, которые можно:

– распечатать и выдавать пациентам на приёме;
– отправлять по электронной почте или в мессенджерах;
– использовать как готовый инструмент для повышения приверженности.

👇🏻 Сохраняйте, чтобы не потерять, и делитесь с коллегами – такие материалы реально упрощают работу на приёме 👇🏻