Чем дополнить ЛФК при остеоартрите для усиления терапевтического эффекта?

Регулярные упражнения помогают уменьшить боль и улучшить функцию суставов, но в реальной практике этого часто недостаточно. Чтобы усилить эффект ЛФК, важно дополнительно воздействовать на воспаление и состояние хрящевой ткани.

🌝 Комплексный подход включает:

– физическую активность и ЛФК;
– контроль массы тела и образа жизни;
– нутритивную и симптоматическую поддержку.

🌝 В рамках такой терапии поможет Артнео® – комбинация нативного коллагена II типа и босвеллиевых кислот. Артнео® помогает воздействовать на основные механизмы остеоартрита и:

– уменьшает воспаление в 2 раза эффективнее комбинации ХН + ГА;
– снижает боль и воспаление уже через 7 дней, не вызывая побочных эффектов (в отличие от НПВС);
– в 2 раза снижает потребность в приёме НПВП.

Такой комплексный подход к лечению позволяет не только уменьшить выраженность боли и улучшить функцию суставов, но и повысить приверженность пациента терапии за счёт более быстрого и ощутимого эффекта.

Феномен Рейно

Ключевые положения:

✔️Распространенность — ФР встречается примерно у 5% населения; 80-90% случаев — первичный («идиопатический») ФР.
Вторичные формы
✔️ФР может развиваться вторично при широком спектре заболеваний и на фоне лекарственной терапии, включая системный склероз (>95% пациентов).
✔️Осложнения — в отличие от первичного ФР, при вторичном возможны стойкая ишемия пальцев, язвы и гангрена.
✔️Лечение — немедикаментозные меры показаны всем пациентам. Первая линия фармакотерапии — блокаторы кальциевых каналов; при рефрактерных формах — ингибиторы ФДЭ-5 и простаноиды.

Введение: что такое феномен Рейно?

Феномен Рейно (ФР) — эпизодическое вазоспастическое расстройство, характеризующееся нарушением кровоснабжения пальцев в ответ на холод и/или эмоциональный стресс. Классическая триада: побледнение (вазоспазм) → цианоз (деоксигенированная кровь) → гиперемия (реперфузия). Пациенту необязательно иметь все три фазы.

ФР существенно снижает качество жизни и при вторичных формах может приводить к стойкой ишемии, язвам и гангрене пальцев.

Эпидемиология

✔️Распространенность в популяции: по данным систематического обзора: 4,85% (95% ДИ 2,08-8,71)
✔️Первичный ФР: большинство случаев — идиопатические, без выявленной причины
✔️Семейный анамнез: около половины пациентов с первичным ФР имеют родственников с тем же заболеванием

Первичный ФР чаще развивается до 30 лет, преимущественно у женщин. ФР, возникший после 40 лет, с большей вероятностью является вторичным. У мужчин распространенность растёт с возрастом и нередко связана с профессиональными факторами (вибрация) или атеросклерозом.

Вторичные причины феномена Рейно

Сосудистые и профессиональные:

👉Компрессия (шейное ребро)
👉Атеросклероз, болезнь Бюргера
👉Синдром вибрационной болезни

Аутоиммунные заболевания:

👉Системный склероз (ССк)
👉СКВ, синдром Шёгрена
👉Смешанное заболевание соединительной ткани
👉Идиопатические воспалительные миопатии

Лекарственные и химические:

👉Амфетамины, бета-блокаторы
👉Блеомицин, цисплатин
👉Клонидин, циклоспорин, интерфероны
👉Повышенная вязкость крови
👉Криоглобулинемия, парапротеинемия
👉Злокачественные новообразования

Прочие:

👉Синдром запястного канала, обморожение
👉Гипотиреоз

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Патогенез феномена Рейно

Патогенез ФР представляет собой сложное взаимодействие генетических, нейральных, сосудистых и внутрисосудистых факторов.

✔️Генетические факторы — семейные и близнецовые исследования подтверждают роль наследственности. Выявлен полиморфизм гена NOS1, ассоциированный с ФР.
✔️Сосудистые факторы — повышенный тонус сосудов и вазоспазм цифровых артерий. При ССк — дисфункция эндотелия, избыток вазоконстрикторов (эндотелин-1, ангиотензин II) и дефицит вазодилататоров (NO, простациклин).
✔️Нейральные факторы — холод вызывает перемещение α2c-адренорецепторов на поверхность клетки через активацию Rho-киназы, усиливая вазоконстрикцию. Дефицит CGRP также вовлечён в патогенез.
✔️Внутрисосудистые факторы — повышенная вязкость крови, активация тромбоцитов и лейкоцитов, деформация эритроцитов, нарушение фибринолиза.

Клинические проявления и дифференциальная диагностика

▪️Типичная атака ФР: эпизодическое изменение цвета кистей (и стоп) при воздействии холода или эмоционального стресса. Классическая триада: белый → синий → красный. Большинство классификационных систем требуют наличия минимум двух фаз (бифазное изменение).
▪️ФР может также затрагивать губы, нос, уши и соски. Вовлечение большого пальца более характерно для вторичного ФР.

Дифференциальная диагностика:

👉Акроцианоз — стойкий симметричный цианоз конечностей, усиливается на холоде — без фазности ФР.
👉Эритромелалгия — эритема и боль конечностей, провоцируемые теплом, а не холодом.

Осложнения вторичного ФР:

✔️При вторичном ФР (особенно при ССк) возможно развитие стойкой ишемии пальцев, включая язвы и гангрену. На рисунке представлены различные стадии ишемических осложнений.
✔️Цианоз без побледнения чаще встречается при ССк, чем при первичном ФР; реактивная гиперемия при ССк менее выражена.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Клиническая оценка: анамнез и осмотр

✔️Анамнез — возраст начала, характер атак (паттерн изменения цвета, поражённые зоны), влияние на повседневную жизнь. Подробный лекарственный и профессиональный анамнез (вибрирующие инструменты). Семейный анамнез ФР и аутоиммунных заболеваний.

✔️Физикальный осмотр — полный осмотр с акцентом на конечности: рубцы, язвы, склеродактилия, кальциноз, телеангиэктазии. Периферический пульс должен быть симметричным; асимметрия требует срочного допплеровского УЗИ. Кардиореспираторный осмотр для выявления лёгочного фиброза и гипертензии.

Ключевой вопрос: первичный или вторичный ФР? Есть ли признаки аутоиммунного заболевания соединительной ткани?

Лабораторные и инструментальные исследования

Минимальный объем:

👉Общий анализ крови
👉Воспалительные маркеры (СОЭ, СРБ)
👉Антинуклеарные антитела (АНА)
👉Капилляроскопия ногтевого ложа

Расширенный объем:

👉Экстрагируемые ядерные антигены (анти-Scl-70, антицентромерные, анти-Jo-1)
👉Биохимия крови, КФК, иммуноглобулины
👉Антифосфолипидные антитела (при показаниях)
👉Рентген грудной клетки / шейного отдела
👉Допплеровское УЗИ артерий (при подозрении на проксимальное поражение)

Аутоантитела особенно важны для выявления пациентов с наибольшим риском развития ССк и других заболеваний соединительной ткани

Капилляроскопия ногтевого ложа

✔️Норма vs. патология при ССк. Нормальные капилляры имеют равномерное распределение и форму «шпильки» (рис. a).
✔️При ССк выявляются прогрессирующие изменения (рис. b): дилатация и геморрагии → «гигантские» капилляры → выпадение капилляров с аваскулярными зонами и патологическим неоангиогенезом.
✔️Прогрессирование изменений предсказывает поражение внутренних органов и развитие язв пальцев. Разработан алгоритм «быстрого разграничения» склеродермического и несклеродермического паттернов.

Инфракрасная термография

▪️Принцип и применение — термографическая камера измеряет температуру поверхности кожи как косвенный показатель тканевой перфузии. У пациентов с ФР кончики пальцев холоднее, чем у здоровых лиц. Метод помогает дифференцировать первичный и вторичный ФР.
▪️Ограничения — отсутствует стандартизированный протокол. Требуется дорогостоящее оборудование и термостатированная лаборатория. Однако распространение мобильных тепловизоров открывает перспективы для широкого клинического применения.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Алгоритм лечения феномена Рейно

Алгоритм включает последовательные этапы: установление типа ФР → общие меры → фармакотерапия неосложнённого ФР → лечение осложнённого ФР → хирургическое вмешательство.

Немедикаментозное лечение и первая линия терапии

Немедикаментозные меры (всем пациентам):

👉Избегание холода, многослойная одежда
👉Отказ от курения (вазоконстрикция)
👉Обучение пациента, информационные материалы
👉Направление в пациентские организации

Первая линия фармакотерапии:

👉Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) — препараты выбора
👉Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан)

Ингибиторы АПФ:
👉СИОЗС (флуоксетин) — при выраженных вазодилататорных побочных эффектах
👉Терапию начинают с минимальных доз с постепенным титрованием.

Лечение осложненного и рефрактерного ФР

👉Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил) — все чаще применяются на ранних этапах, особенно при ФР на фоне заболеваний соединительной ткани с ишемией пальцев.
👉Простаноиды (илопрост, эпопростенол) — вводятся внутривенно при рефрактерных язвах для ускорения заживления и профилактики новых. Применяются при тяжелом ФР.
👉Антагонисты эндотелиновых рецепторов — Бозентан зарегистрирован в Европе для лечения язв пальцев при ССк: снижает частоту новых язв, но не влияет на заживление существующих. Мацитентан аналогичного эффекта не показал.
👉Терапевтические мишени при рефрактерном ФР совпадают с мишенями при лечении легочной артериальной гипертензии.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

▪️Тяжелый (рефрактерный) ФР и/или стойкая ишемия пальцев
▪️Выраженная (нередко ночная) боль, некроз или абсцесс
▪️Остеомиелит, удаление инфицированных тканей
▪️Дебалкинг подкожного кальциноза

Методы:

✔️Цифровая (периартериальная) симпатэктомия — накапливается опыт применения, в том числе при ранней ишемии. Инъекции ботулотоксина — растущий интерес, однако доказательная база пока ограничена и требует дальнейшего изучения.

Нерешенные проблемы и перспективы

▪️Патогенез — необходимо углублённое понимание сложного этиопатогенеза ФР и его различий между группами пациентов.
▪️Оценка эффективности — традиционные дневниковые методы оценки вызывают критику. Нужны новые валидированные пациент-ориентированные инструменты.
▪️Стратегии терапии — не изучено соотношение монотерапии и комбинированного лечения. Возможен ли подход «лечение до цели» (treat-to-target), как при других ревматических заболеваниях?
▪️Топические препараты — местные подходы (нитраты, нифедипин топически) могут лучше переноситься по сравнению с системной терапией и заслуживают дальнейшего изучения.

ФР — распространенное состояние, сопровождающееся значительной болью и нетрудоспособностью. Вторичные формы (особенно при ССк) могут приводить к язвам и гангрене пальцев.

✔️Комплексная оценка — всем пациентам необходимы тщательный сбор анамнеза, осмотр и обследование, включая аутоантитела и капилляроскопию.
✔️Многоуровневое лечение. Немедикаментозные меры — всем; фармакотерапия — при недостаточном эффекте; хирургия — при рефрактерных формах.
✔️Будущие исследования — необходимы оптимизация подходов к лечению, разработка новых исходов и понимание патогенеза ФР.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Окунемся в игру

Имя: г-жа Елена В. (анонимизировано)

✔️Возраст: 52 года
✔️Пол: женский
✔️Профессия: учитель начальной школы (длительное стояние)
✔️ИМТ: 29,4 кг/м²
✔️Жалоба при обращении: болезненная, красная, чувствительная припухлость по внутренней поверхности правой голени, сохраняется 4 дня
✔️Ситуация: амбулаторная сосудистая хирургическая клиника

Сводка факторов риска

👉Известный варикоз вен (без лечения, 8 лет)
👉Прием оральных контрацептивов (комбинированные ОК, 3 года)
👉Недавний длительный перелет (11 часов, 3 недели назад)
👉Курение — 12 пачка-лет
👉Семейный анамнез ДВТ (мать)
👉Сидячий образ жизни, минимальная физическая активность

Анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни

Г-жа Елена В. сообщает о 4-дневной истории прогрессирующей боли, покраснения и отёка по медиальной поверхности правой голени. Она заметила плотный, шнуровидный тяж под кожей длиной примерно 8 см. Она описывает боль как постоянное жгучее ощущение, усиливающееся при длительном стоянии и частично облегчающееся при подъёме ноги.

👉Начало и длительность — внезапное начало 4 дня назад, постепенно усиливается. Не было предшествующей травмы. Не было недавней внутривенной канюляции или катетеризации в области поражения.
👉Сопутствующие симптомы — субфебрильная температура (37,6°C). Нет боли в икре, нет отёка ноги до уровня колена, нет одышки или боли в груди. Нет язв кожи.
👉Анамнез заболеваний — артериальная гипертензия (контролируется амлодипином 5 мг). Не было ранее DVT или PE. Коагулопатия не диагностирована. Недавних операций или иммобилизации, кроме перелёта, не было.

Физикальное обследование

Общее состояние и жизненные показатели:

✔️Температура: 37,6°C
✔️АД: 138/86 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 82 уд/мин, ритмичная
✔️ЧДД: 16 вдохов/мин
✔️SpO₂: 98% на комнатном воздухе
✔️В сознании, ориентирована, умеренный дискомфорт из-за боли

Локальный осмотр — правая нижняя конечность

✔️Эритема: линейная, 9 см вдоль траектории от медиальной поверхности бедра к голени
✔️Тепло и болезненность при пальпации
✔️Пальпируемая уплотнённая, шнуровидная вена (в бассейне большой подкожной вены)
✔️Нет отёка с ямкой ниже колена
✔️Симптом Хоманса: отрицательный
✔️Нет некроза кожи или язв

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — Шкала Wells для DVT

Шкала Wells для DVT — наиболее подходящий клинический инструмент в этом случае. Она систематически учитывает клинические признаки DVT — отек ноги, болезненность по ходу глубокой венозной системы и факторы риска, такие как иммобилизация и активное злокачественное новообразование, — и стратифицирует пациентов в группы низкой, средней или высокой предтестовой вероятности, чтобы определять необходимость УЗИ и теста на D-димер.

Оценка ее клинической картины: недавняя длительная иммобилизация (+1), отек всей ноги (-), болезненность по ходу глубокой венозной системы (0, так как поверхностная), более вероятный альтернативный диагноз (+2) → балл указывает на необходимость УЗИ для исключения DVT. Decousus et al. (2010) показали, что DVT сопутствует до 25% пациентов с АСТ, что подчёркивает необходимость Duplex-обследования в каждом случае. PubMed PMID: 20083828

👉Баллы ≤0. Низкая вероятность — сначала D-димер
👉Баллы 1-2. Умеренная вероятность — перейти к УЗИ
👉Баллы ≥3. Высокая вероятность — срочное дуплексное УЗИ

Исследования

Структурированный протокол обследования имеет важное значение при AST, чтобы исключить DVT, определить протяжённость тромба и исключить вторичные причины. Были назначены следующие исследования для миссис Елены В.

Интерпретация лабораторных исследований: Повышенный Д-димер неспецифичен, но требует визуализации. Повышенные СРБ и СОЭ подтверждают активный воспалительный ответ. Отрицательный скрининг на тромбофилию снижает вклад наследственного риска.

Ключевые находки дуплексного ультразвукового исследования

✔️Большая подкожная вена (БПВ) — некомпрессируемый сегмент БПВ в средней трети голени. На В-режиме визуализируется эхогенный тромб. В поражённом сегменте отсутствует цветовой кровоток. Протяжённость тромба 11 см, он заканчивается в 4,5 см дистальнее сафенофеморального соустья (СФС).

✔️Глубокая венозная система — общая бедренная, поверхностная бедренная и подколенная вены: полностью компрессируемы, с нормальным трифазным допплеровским кровотоком. Признаков ТГВ нет. Аугментация бедренных вен с обеих сторон нормальная.

✔️Оценка рефлюкса — значимый поверхностный венозный рефлюкс подтверждён на уровне СФС (≥0,5 с). На этом фоне хроническая венозная недостаточность (CEAP C2). Эта находка имеет прямое значение для окончательного хирургического лечения после разрешения процесса.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — Фондапаринукс 2,5 мг в течение 45 дней

Знаменательное исследование CALISTO (Decousus et al., NEJM, 2010) показало, что фондапаринукс 2,5 мг п/к один раз в день в течение 45 дней значительно снижает риск распространения тромба до ДВТ или ТЭЛА по сравнению с плацебо (относительное снижение риска 85%, NNT=88). Сегодня это рекомендованный стандарт лечения при АСТ большой подкожной вены (GSV) в пределах 3 см от сафенофеморального соустья (SFJ) — даже без подтверждённой ДВТ.

Почему не только НПВП (A)?

НПВП уменьшают локальные симптомы, но не предотвращают распространение тромба в глубокую венозную систему. Этого недостаточно при высоком риске анатомической близости к SFJ.

Почему не полнодозовый ЛМГ как при ДВТ (C)?

Не показано превосходство над профилактической дозой фондапаринукса при АСТ; при этом выше риск кровотечений без дополнительной пользы (руководства ESVS 2022).

Почему не экстренная операция (D)?

Экстренная лигатура SFJ больше не является первой линией. Предпочтителен фондапаринукс; хирургия резервируется для прогрессирования несмотря на антикоагуляцию.

Диагноз: острый поверхностный тромбофлебит

Диагноз острого поверхностного тромбофлебита (ОПТ) большой подкожной вены подтверждён у г-жи Елены В. на основании клинической картины, профиля факторов риска и результатов дуплексного ультразвукового исследования. Это представляет собой высокорисковый подтип из-за близости тромба к сафенофеморальному соустью.

Диагностические критерии и классификация

Подтвержденный диагноз — острый поверхностный тромбофлебит:

👉Большая подкожная вена правой ноги
👉Длина тромба: 11 см
👉Расстояние до сафено-феморального соустья: 4,5 см
👉Сопутствующая хроническая венозная недостаточность (CEAP C2)
👉Сопутствующий ДВТ не выявлен на дуплексном УЗИ
👉Клинически или радиологически ТЭЛА не подозревается

Классификация AST по локализации:

✔️AST варикозной вены: Наиболее частый; более низкий риск распространения ВТЭ
✔️AST основного ствола БПВ вблизи СФС: Наивысший риск — близость к глубокой системе
✔️AST малой подкожной вены (МПВ): Риск распространения через сафено-подколенное соустье
✔️Не варикозный AST: Требует исключения скрытой злокачественной опухоли или болезни Бюргера

Мигрирующий тромбофлебит: рассмотреть синдром Труссо

▪️Дифференциальный диагноз. Несколько состояний могут клинически имитировать AST. Точная дифференциация критически важна, чтобы избежать неправильного ведения — особенно пропуска ДВТ или целлюлита, требующего системных антибиотиков.
▪️Тромбоз глубоких вен. Боль в икре или бедре с диффузным отёком ноги. Может сочетаться с AST. Всегда исключайте с помощью дуплексного УЗИ. ДВТ сочетается в 6-25% случаев AST (Decousus 2010).
▪️Целлюлит/ рожа. Диффузная эритема кожи без пальпируемого тяжа. Обычно сопровождается лимфоэдемой, лихорадкой и системными признаками. Тромбоза на УЗИ нет. Требует антибиотиков.
▪️Лимфангит. Красные полосы вдоль лимфатических каналов (не венозных). Обычно следует за травмой кожи или инфекцией. Присутствуют болезненные лимфоузлы. Венозного тромба нет.
▪️Узловатая эритема. Болезненные, уплотненные узелки на передней поверхности голеней. Двусторонние. Связаны с системными заболеваниями (саркоидоз, ВЗК, туберкулез). Нет тяжеобразной структуры.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX