Окунемся в игру
Имя: г-жа Елена В. (анонимизировано)
✔️Возраст: 52 года
✔️Пол: женский
✔️Профессия: учитель начальной школы (длительное стояние)
✔️ИМТ: 29,4 кг/м²
✔️Жалоба при обращении: болезненная, красная, чувствительная припухлость по внутренней поверхности правой голени, сохраняется 4 дня
✔️Ситуация: амбулаторная сосудистая хирургическая клиника
Сводка факторов риска
👉 Известный варикоз вен (без лечения, 8 лет)
👉 Прием оральных контрацептивов (комбинированные ОК, 3 года)
👉 Недавний длительный перелет (11 часов, 3 недели назад)
👉 Курение — 12 пачка-лет
👉 Семейный анамнез ДВТ (мать)
👉 Сидячий образ жизни, минимальная физическая активность
Анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни
Г-жа Елена В. сообщает о 4-дневной истории прогрессирующей боли, покраснения и отёка по медиальной поверхности правой голени. Она заметила плотный, шнуровидный тяж под кожей длиной примерно 8 см. Она описывает боль как постоянное жгучее ощущение, усиливающееся при длительном стоянии и частично облегчающееся при подъёме ноги.
👉 Начало и длительность — внезапное начало 4 дня назад, постепенно усиливается. Не было предшествующей травмы. Не было недавней внутривенной канюляции или катетеризации в области поражения.
👉 Сопутствующие симптомы — субфебрильная температура (37,6°C). Нет боли в икре, нет отёка ноги до уровня колена, нет одышки или боли в груди. Нет язв кожи.
👉 Анамнез заболеваний — артериальная гипертензия (контролируется амлодипином 5 мг). Не было ранее DVT или PE. Коагулопатия не диагностирована. Недавних операций или иммобилизации, кроме перелёта, не было.
Физикальное обследование
Общее состояние и жизненные показатели:
✔️Температура: 37,6°C
✔️АД: 138/86 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 82 уд/мин, ритмичная
✔️ЧДД: 16 вдохов/мин
✔️SpO₂: 98% на комнатном воздухе
✔️В сознании, ориентирована, умеренный дискомфорт из-за боли
Локальный осмотр — правая нижняя конечность
✔️Эритема: линейная, 9 см вдоль траектории от медиальной поверхности бедра к голени
✔️Тепло и болезненность при пальпации
✔️Пальпируемая уплотнённая, шнуровидная вена (в бассейне большой подкожной вены)
✔️Нет отёка с ямкой ниже колена
✔️Симптом Хоманса: отрицательный
✔️Нет некроза кожи или язв
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Имя: г-жа Елена В. (анонимизировано)
✔️Возраст: 52 года
✔️Пол: женский
✔️Профессия: учитель начальной школы (длительное стояние)
✔️ИМТ: 29,4 кг/м²
✔️Жалоба при обращении: болезненная, красная, чувствительная припухлость по внутренней поверхности правой голени, сохраняется 4 дня
✔️Ситуация: амбулаторная сосудистая хирургическая клиника
Сводка факторов риска
Анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни
Г-жа Елена В. сообщает о 4-дневной истории прогрессирующей боли, покраснения и отёка по медиальной поверхности правой голени. Она заметила плотный, шнуровидный тяж под кожей длиной примерно 8 см. Она описывает боль как постоянное жгучее ощущение, усиливающееся при длительном стоянии и частично облегчающееся при подъёме ноги.
Физикальное обследование
Общее состояние и жизненные показатели:
✔️Температура: 37,6°C
✔️АД: 138/86 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 82 уд/мин, ритмичная
✔️ЧДД: 16 вдохов/мин
✔️SpO₂: 98% на комнатном воздухе
✔️В сознании, ориентирована, умеренный дискомфорт из-за боли
Локальный осмотр — правая нижняя конечность
✔️Эритема: линейная, 9 см вдоль траектории от медиальной поверхности бедра к голени
✔️Тепло и болезненность при пальпации
✔️Пальпируемая уплотнённая, шнуровидная вена (в бассейне большой подкожной вены)
✔️Нет отёка с ямкой ниже колена
✔️Симптом Хоманса: отрицательный
✔️Нет некроза кожи или язв
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯14🔥8❤1👍1
На основании клинической картины — варикозное расширение вен, прием ОК, недавний длительный перелет, курение и семейный анамнез ДВТ — какой валидированный инструмент оценки наиболее подходит для определения риска венозной тромбоэмболии (VTE) у пациентки?
Anonymous Poll
56%
Шкала Wells для ДВТ
32%
Шкала Caprini RAM
4%
Шкала DASH
8%
Шкала Geneva
❤18💯6👍5🔥1
Правильный ответ — Шкала Wells для DVT
Шкала Wells для DVT — наиболее подходящий клинический инструмент в этом случае. Она систематически учитывает клинические признаки DVT — отек ноги, болезненность по ходу глубокой венозной системы и факторы риска, такие как иммобилизация и активное злокачественное новообразование, — и стратифицирует пациентов в группы низкой, средней или высокой предтестовой вероятности, чтобы определять необходимость УЗИ и теста на D-димер.
Оценка ее клинической картины: недавняя длительная иммобилизация (+1), отек всей ноги (-), болезненность по ходу глубокой венозной системы (0, так как поверхностная), более вероятный альтернативный диагноз (+2) → балл указывает на необходимость УЗИ для исключения DVT. Decousus et al. (2010) показали, что DVT сопутствует до 25% пациентов с АСТ, что подчёркивает необходимость Duplex-обследования в каждом случае. PubMed PMID: 20083828
👉 Баллы ≤0. Низкая вероятность — сначала D-димер
👉 Баллы 1-2. Умеренная вероятность — перейти к УЗИ
👉 Баллы ≥3. Высокая вероятность — срочное дуплексное УЗИ
Исследования
Структурированный протокол обследования имеет важное значение при AST, чтобы исключить DVT, определить протяжённость тромба и исключить вторичные причины. Были назначены следующие исследования для миссис Елены В.
Интерпретация лабораторных исследований: Повышенный Д-димер неспецифичен, но требует визуализации. Повышенные СРБ и СОЭ подтверждают активный воспалительный ответ. Отрицательный скрининг на тромбофилию снижает вклад наследственного риска.
Ключевые находки дуплексного ультразвукового исследования
✔️Большая подкожная вена (БПВ) — некомпрессируемый сегмент БПВ в средней трети голени. На В-режиме визуализируется эхогенный тромб. В поражённом сегменте отсутствует цветовой кровоток. Протяжённость тромба 11 см, он заканчивается в 4,5 см дистальнее сафенофеморального соустья (СФС).
✔️Глубокая венозная система — общая бедренная, поверхностная бедренная и подколенная вены: полностью компрессируемы, с нормальным трифазным допплеровским кровотоком. Признаков ТГВ нет. Аугментация бедренных вен с обеих сторон нормальная.
✔️Оценка рефлюкса — значимый поверхностный венозный рефлюкс подтверждён на уровне СФС (≥0,5 с). На этом фоне хроническая венозная недостаточность (CEAP C2). Эта находка имеет прямое значение для окончательного хирургического лечения после разрешения процесса.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Шкала Wells для DVT — наиболее подходящий клинический инструмент в этом случае. Она систематически учитывает клинические признаки DVT — отек ноги, болезненность по ходу глубокой венозной системы и факторы риска, такие как иммобилизация и активное злокачественное новообразование, — и стратифицирует пациентов в группы низкой, средней или высокой предтестовой вероятности, чтобы определять необходимость УЗИ и теста на D-димер.
Оценка ее клинической картины: недавняя длительная иммобилизация (+1), отек всей ноги (-), болезненность по ходу глубокой венозной системы (0, так как поверхностная), более вероятный альтернативный диагноз (+2) → балл указывает на необходимость УЗИ для исключения DVT. Decousus et al. (2010) показали, что DVT сопутствует до 25% пациентов с АСТ, что подчёркивает необходимость Duplex-обследования в каждом случае. PubMed PMID: 20083828
Исследования
Структурированный протокол обследования имеет важное значение при AST, чтобы исключить DVT, определить протяжённость тромба и исключить вторичные причины. Были назначены следующие исследования для миссис Елены В.
Интерпретация лабораторных исследований: Повышенный Д-димер неспецифичен, но требует визуализации. Повышенные СРБ и СОЭ подтверждают активный воспалительный ответ. Отрицательный скрининг на тромбофилию снижает вклад наследственного риска.
Ключевые находки дуплексного ультразвукового исследования
✔️Большая подкожная вена (БПВ) — некомпрессируемый сегмент БПВ в средней трети голени. На В-режиме визуализируется эхогенный тромб. В поражённом сегменте отсутствует цветовой кровоток. Протяжённость тромба 11 см, он заканчивается в 4,5 см дистальнее сафенофеморального соустья (СФС).
✔️Глубокая венозная система — общая бедренная, поверхностная бедренная и подколенная вены: полностью компрессируемы, с нормальным трифазным допплеровским кровотоком. Признаков ТГВ нет. Аугментация бедренных вен с обеих сторон нормальная.
✔️Оценка рефлюкса — значимый поверхностный венозный рефлюкс подтверждён на уровне СФС (≥0,5 с). На этом фоне хроническая венозная недостаточность (CEAP C2). Эта находка имеет прямое значение для окончательного хирургического лечения после разрешения процесса.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯19👍5❤1
Дуплексное УЗИ демонстрирует тромб в большой подкожной вене, заканчивающийся на 4,5 см дистальнее сафенофеморального соустья. Согласно действующим европейским рекомендациям (ESVS 2022), какова наиболее подходящая начальная тактика?
Anonymous Poll
3%
Наблюдение и только НПВП
33%
Фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз в день в течение 45 дней
27%
Немедленная терапевтическая антикоагуляция НМГ
37%
Срочное хирургическое лигирование сафенофеморального соустья
💯12🔥8❤6
Правильный ответ — Фондапаринукс 2,5 мг в течение 45 дней
Знаменательное исследование CALISTO (Decousus et al., NEJM, 2010) показало, что фондапаринукс 2,5 мг п/к один раз в день в течение 45 дней значительно снижает риск распространения тромба до ДВТ или ТЭЛА по сравнению с плацебо (относительное снижение риска 85%, NNT=88). Сегодня это рекомендованный стандарт лечения при АСТ большой подкожной вены (GSV) в пределах 3 см от сафенофеморального соустья (SFJ) — даже без подтверждённой ДВТ.
Почему не только НПВП (A)?
НПВП уменьшают локальные симптомы, но не предотвращают распространение тромба в глубокую венозную систему. Этого недостаточно при высоком риске анатомической близости к SFJ.
Почему не полнодозовый ЛМГ как при ДВТ (C)?
Не показано превосходство над профилактической дозой фондапаринукса при АСТ; при этом выше риск кровотечений без дополнительной пользы (руководства ESVS 2022).
Почему не экстренная операция (D)?
Экстренная лигатура SFJ больше не является первой линией. Предпочтителен фондапаринукс; хирургия резервируется для прогрессирования несмотря на антикоагуляцию.
Диагноз: острый поверхностный тромбофлебит
Диагноз острого поверхностного тромбофлебита (ОПТ) большой подкожной вены подтверждён у г-жи Елены В. на основании клинической картины, профиля факторов риска и результатов дуплексного ультразвукового исследования. Это представляет собой высокорисковый подтип из-за близости тромба к сафенофеморальному соустью.
Диагностические критерии и классификация
Подтвержденный диагноз — острый поверхностный тромбофлебит:
👉 Большая подкожная вена правой ноги
👉 Длина тромба: 11 см
👉 Расстояние до сафено-феморального соустья: 4,5 см
👉 Сопутствующая хроническая венозная недостаточность (CEAP C2)
👉 Сопутствующий ДВТ не выявлен на дуплексном УЗИ
👉 Клинически или радиологически ТЭЛА не подозревается
Классификация AST по локализации:
✔️AST варикозной вены: Наиболее частый; более низкий риск распространения ВТЭ
✔️AST основного ствола БПВ вблизи СФС: Наивысший риск — близость к глубокой системе
✔️AST малой подкожной вены (МПВ): Риск распространения через сафено-подколенное соустье
✔️Не варикозный AST: Требует исключения скрытой злокачественной опухоли или болезни Бюргера
Мигрирующий тромбофлебит: рассмотреть синдром Труссо
▪️Дифференциальный диагноз. Несколько состояний могут клинически имитировать AST. Точная дифференциация критически важна, чтобы избежать неправильного ведения — особенно пропуска ДВТ или целлюлита, требующего системных антибиотиков.
▪️Тромбоз глубоких вен. Боль в икре или бедре с диффузным отёком ноги. Может сочетаться с AST. Всегда исключайте с помощью дуплексного УЗИ. ДВТ сочетается в 6-25% случаев AST (Decousus 2010).
▪️Целлюлит/ рожа. Диффузная эритема кожи без пальпируемого тяжа. Обычно сопровождается лимфоэдемой, лихорадкой и системными признаками. Тромбоза на УЗИ нет. Требует антибиотиков.
▪️Лимфангит. Красные полосы вдоль лимфатических каналов (не венозных). Обычно следует за травмой кожи или инфекцией. Присутствуют болезненные лимфоузлы. Венозного тромба нет.
▪️Узловатая эритема. Болезненные, уплотненные узелки на передней поверхности голеней. Двусторонние. Связаны с системными заболеваниями (саркоидоз, ВЗК, туберкулез). Нет тяжеобразной структуры.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Знаменательное исследование CALISTO (Decousus et al., NEJM, 2010) показало, что фондапаринукс 2,5 мг п/к один раз в день в течение 45 дней значительно снижает риск распространения тромба до ДВТ или ТЭЛА по сравнению с плацебо (относительное снижение риска 85%, NNT=88). Сегодня это рекомендованный стандарт лечения при АСТ большой подкожной вены (GSV) в пределах 3 см от сафенофеморального соустья (SFJ) — даже без подтверждённой ДВТ.
Почему не только НПВП (A)?
НПВП уменьшают локальные симптомы, но не предотвращают распространение тромба в глубокую венозную систему. Этого недостаточно при высоком риске анатомической близости к SFJ.
Почему не полнодозовый ЛМГ как при ДВТ (C)?
Не показано превосходство над профилактической дозой фондапаринукса при АСТ; при этом выше риск кровотечений без дополнительной пользы (руководства ESVS 2022).
Почему не экстренная операция (D)?
Экстренная лигатура SFJ больше не является первой линией. Предпочтителен фондапаринукс; хирургия резервируется для прогрессирования несмотря на антикоагуляцию.
Диагноз: острый поверхностный тромбофлебит
Диагноз острого поверхностного тромбофлебита (ОПТ) большой подкожной вены подтверждён у г-жи Елены В. на основании клинической картины, профиля факторов риска и результатов дуплексного ультразвукового исследования. Это представляет собой высокорисковый подтип из-за близости тромба к сафенофеморальному соустью.
Диагностические критерии и классификация
Подтвержденный диагноз — острый поверхностный тромбофлебит:
Классификация AST по локализации:
✔️AST варикозной вены: Наиболее частый; более низкий риск распространения ВТЭ
✔️AST основного ствола БПВ вблизи СФС: Наивысший риск — близость к глубокой системе
✔️AST малой подкожной вены (МПВ): Риск распространения через сафено-подколенное соустье
✔️Не варикозный AST: Требует исключения скрытой злокачественной опухоли или болезни Бюргера
Мигрирующий тромбофлебит: рассмотреть синдром Труссо
▪️Дифференциальный диагноз. Несколько состояний могут клинически имитировать AST. Точная дифференциация критически важна, чтобы избежать неправильного ведения — особенно пропуска ДВТ или целлюлита, требующего системных антибиотиков.
▪️Тромбоз глубоких вен. Боль в икре или бедре с диффузным отёком ноги. Может сочетаться с AST. Всегда исключайте с помощью дуплексного УЗИ. ДВТ сочетается в 6-25% случаев AST (Decousus 2010).
▪️Целлюлит/ рожа. Диффузная эритема кожи без пальпируемого тяжа. Обычно сопровождается лимфоэдемой, лихорадкой и системными признаками. Тромбоза на УЗИ нет. Требует антибиотиков.
▪️Лимфангит. Красные полосы вдоль лимфатических каналов (не венозных). Обычно следует за травмой кожи или инфекцией. Присутствуют болезненные лимфоузлы. Венозного тромба нет.
▪️Узловатая эритема. Болезненные, уплотненные узелки на передней поверхности голеней. Двусторонние. Связаны с системными заболеваниями (саркоидоз, ВЗК, туберкулез). Нет тяжеобразной структуры.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍17💯7❤5
Какой из следующих признаков у пациента с AST должен привести к наиболее срочной эскалации лечения и рассмотрению антикоагуляции независимо от локализации тромба?
Anonymous Poll
23%
Варикозный AST, ограниченный областью голени, без рефлюкса на СФС и тромб >10 см от любого соустья
15%
AST с повышенным D-димером, но нормальным результатом дуплексного УЗИ
62%
Двусторонний мигрирующий AST в неварикозной вене у 61-летнего мужчины-курильщика
0%
AST после внутривенного катетера в локтевой ямке, купирующийся теплыми компрессами
👍16❤8🔥1
Правильный ответ — мигрирующий AST в неперикарикозной вене
Двусторонний мигрирующий тромбофлебит в неперикарикозной вене — известный как синдром Труссо — является тревожным признаком скрытой висцеральной злокачественной опухоли, чаще всего аденокарциномы поджелудочной железы. Он требует срочного системного обследования, включая КТ грудной клетки/живота/таза, онкомаркеры (CA 19-9, CEA) и консультацию гематолога. Антикоагуляция (обычно НМГ) должна быть начата незамедлительно.
✔️Синдром Труссо — рецидивирующий мигрирующий тромбофлебит, связанный со слизисто-продуцирующей аденокарциномой
✔️Ключевые ассоциации — поджелудочная железа (40%), лёгкие, ЖКТ, яичники, простата
✔️Механизм — фактор тканевой ткани, вырабатываемый опухолью → гиперкоагуляция → рецидивирующий венозный тромбоз
✔️Патофизиология AST — понимание лежащей в основе патофизиологии помогает объяснить как клиническую картину, так и логику выбора лечения. AST включает триаду Вирхова — повреждение эндотелия, венозный стаз и гиперкоагуляцию — действующие согласованно в поверхностных венах.
▪️Доказательное ведение — ведение АСТ основано на оценке риска. Клинические рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) 2022 года задают современную рамку, основанную на локализации тромба, его протяжённости и индивидуальных факторах риска пациента.
Фармакологические варианты — краткое изложение доказательств
👉 Фондапаринукс 2,5 мг п/к × 45 дней. Первая линия для АСТ высокого риска. РКИ CALISTO (n=3002): снижение риска ВТЭ/смерти на 85% по сравнению с плацебо. NNT=88. PMID 20083828
👉 НМГ (профилактическая доза) × 30-45 дней. Приемлемая альтернатива при отсутствии фондапаринукса. Сравнительные исследования показывают сопоставимую эффективность с фондапаринуксом. Предпочтительно при почечной недостаточности (СКФ 20–30). PMID 22315265
👉 Местные НПВП/ гель диклофенака. Уменьшает локальную боль и воспаление при легком АСТ низкого риска. Недостаточно в качестве монотерапии, если тромб находится в пределах 3 см от СФС. Обзор Cochrane подтверждает симптоматическую пользу. PMID 23152215
👉 Компрессионные чулки с градуированной компрессией. Класс II (23–32 мм рт. ст.) рекомендован как дополнение во всех случаях. Снижает венозный застой, отек и боль. Низкая стоимость и хорошая приверженность. Рекомендация ESVS 2022, класс 1C.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Двусторонний мигрирующий тромбофлебит в неперикарикозной вене — известный как синдром Труссо — является тревожным признаком скрытой висцеральной злокачественной опухоли, чаще всего аденокарциномы поджелудочной железы. Он требует срочного системного обследования, включая КТ грудной клетки/живота/таза, онкомаркеры (CA 19-9, CEA) и консультацию гематолога. Антикоагуляция (обычно НМГ) должна быть начата незамедлительно.
✔️Синдром Труссо — рецидивирующий мигрирующий тромбофлебит, связанный со слизисто-продуцирующей аденокарциномой
✔️Ключевые ассоциации — поджелудочная железа (40%), лёгкие, ЖКТ, яичники, простата
✔️Механизм — фактор тканевой ткани, вырабатываемый опухолью → гиперкоагуляция → рецидивирующий венозный тромбоз
✔️Патофизиология AST — понимание лежащей в основе патофизиологии помогает объяснить как клиническую картину, так и логику выбора лечения. AST включает триаду Вирхова — повреждение эндотелия, венозный стаз и гиперкоагуляцию — действующие согласованно в поверхностных венах.
Воспалительный компонент отличает AST от DVT — воспаление окружающих мягких тканей создает характерные покраснение, тепло и болезненность, которые делают его клинически узнаваемым без визуализации.
▪️Доказательное ведение — ведение АСТ основано на оценке риска. Клинические рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) 2022 года задают современную рамку, основанную на локализации тромба, его протяжённости и индивидуальных факторах риска пациента.
Фармакологические варианты — краткое изложение доказательств
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤19💯6
Хирургическое лечение АСТ
Хирургическое вмешательство при АСТ показано только в отдельных ситуациях высокого риска и все чаще рассматривается как дополнительная, а не основная стратегия. Тем не менее, понимание хирургического арсенала остается необходимым для сосудистого хирурга и информированного клинициста.
Показания к хирургическому лечению при AST:
▪️Прогрессирование тромба к сафено-феморальному соустью несмотря на антикоагуляцию. Когда кончик тромба достигает расстояния 1–2 см от сафено-феморального соустья или, по-видимому, вовлекает общую бедренную вену, несмотря на адекватную антикоагуляцию, рассматривают экстренную или срочную перевязку сафено-феморального соустья, чтобы предотвратить тромбоз крупных вен и ТЭЛА.
▪️Противопоказания к антикоагуляции. Активное кровотечение, недавняя большая операция, геморрагический инсульт или выраженная тромбоцитопения могут исключать фармакологическое лечение. Хирургическая перевязка обеспечивает механическую защиту у таких пациентов.
▪️Радикальное лечение варикозной болезни. После стихания острого воспаления (обычно через 6-8 недель) плановое хирургическое или эндовенозное лечение исходной рефлюксной поверхностной венозной системы значительно снижает риск рецидива AST.
▪️Гнойный (септический) тромбофлебит. Редкое, но угрожающее жизни состояние. Требует иссечения инфицированного сегмента вены в сочетании с антибиотиками широкого спектра внутривенно. Чаще всего встречается у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно, или при инфекциях после катетеризации.
Хирургические процедуры: обзор техник
✔️Лигирование сафенофеморального соустья (SFJ). Выполняется под местной или общей анестезией через небольшой разрез в паховой области. Большая подкожная вена (GSV) пересекается и лигируется вровень с общей бедренной веной, чтобы предотвратить распространение тромба. Исторически являлось основой хирургического лечения AST — теперь применяется лишь при прогрессирующем тромбе, угрожающем глубокой венозной системе. Простой, быстрый и эффективный метод профилактики ТЭЛА в случаях высокого риска.
✔️Флебэктомия и стриппинг. Удаление тромбированного и варикозно изменённого сегмента GSV. Обеспечивает радикальное лечение патологической вены, снижает риск рецидива и устраняет источник тромбоза. Выполняется планово через 6–12 недель после купирования острого эпизода. Может сочетаться с эндовенозной термоабляцией (EVLA/RFA) при соответствующей анатомии.
Эндовенозная термическая абляция при пост-АСТ варикозной болезни
👉 Эндовенозная лазерная абляция (EVLA). Передаёт лазерную энергию (810-1470 нм) через внутрисосудистое волокно, вызывая термическое повреждение стенки вены, что приводит к фиброзу и окклюзии. Выполняется под тумесцентной анестезией. Предпочтительный метод лечения рефлюкса по большой подкожной вене согласно NICE и ESVS. Показатели окклюзии 95%+ через 5 лет. Меньше синяков, чем при операции.
👉 Радиочастотная абляция (RFA). Использует радиочастотную энергию (120°C) для закрытия вены. Система ClosureFAST является наиболее широко используемой. Не уступает EVLA в рандомизированных исследованиях (исследование CLASS, Brittenden et al.). Немного меньше послеоперационных синяков, чем при EVLA. Оба метода могут выполняться через 6-8 недель после разрешения АСТ, когда воспаление утихло.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Хирургическое вмешательство при АСТ показано только в отдельных ситуациях высокого риска и все чаще рассматривается как дополнительная, а не основная стратегия. Тем не менее, понимание хирургического арсенала остается необходимым для сосудистого хирурга и информированного клинициста.
Показания к хирургическому лечению при AST:
▪️Прогрессирование тромба к сафено-феморальному соустью несмотря на антикоагуляцию. Когда кончик тромба достигает расстояния 1–2 см от сафено-феморального соустья или, по-видимому, вовлекает общую бедренную вену, несмотря на адекватную антикоагуляцию, рассматривают экстренную или срочную перевязку сафено-феморального соустья, чтобы предотвратить тромбоз крупных вен и ТЭЛА.
▪️Противопоказания к антикоагуляции. Активное кровотечение, недавняя большая операция, геморрагический инсульт или выраженная тромбоцитопения могут исключать фармакологическое лечение. Хирургическая перевязка обеспечивает механическую защиту у таких пациентов.
▪️Радикальное лечение варикозной болезни. После стихания острого воспаления (обычно через 6-8 недель) плановое хирургическое или эндовенозное лечение исходной рефлюксной поверхностной венозной системы значительно снижает риск рецидива AST.
▪️Гнойный (септический) тромбофлебит. Редкое, но угрожающее жизни состояние. Требует иссечения инфицированного сегмента вены в сочетании с антибиотиками широкого спектра внутривенно. Чаще всего встречается у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно, или при инфекциях после катетеризации.
Хирургические процедуры: обзор техник
✔️Лигирование сафенофеморального соустья (SFJ). Выполняется под местной или общей анестезией через небольшой разрез в паховой области. Большая подкожная вена (GSV) пересекается и лигируется вровень с общей бедренной веной, чтобы предотвратить распространение тромба. Исторически являлось основой хирургического лечения AST — теперь применяется лишь при прогрессирующем тромбе, угрожающем глубокой венозной системе. Простой, быстрый и эффективный метод профилактики ТЭЛА в случаях высокого риска.
✔️Флебэктомия и стриппинг. Удаление тромбированного и варикозно изменённого сегмента GSV. Обеспечивает радикальное лечение патологической вены, снижает риск рецидива и устраняет источник тромбоза. Выполняется планово через 6–12 недель после купирования острого эпизода. Может сочетаться с эндовенозной термоабляцией (EVLA/RFA) при соответствующей анатомии.
Современный взгляд: в рекомендациях ESVS 2022 года отмечается, что хирургическое лигирование SFJ в острой стадии во многих центрах было в значительной степени заменено фондапаринуксом. Однако местный опыт, предпочтения пациента и противопоказания к антикоагулянтной терапии по-прежнему сохраняют роль хирургии в отдельных случаях.
Эндовенозная термическая абляция при пост-АСТ варикозной болезни
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍14🔥8❤3💯3
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯16👍4🔥4
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤20🔥6
«Воскресные зрелища»
Сегодня в рекомендациях «Вонгозеро. Эпидемия» — первый роман фантастического цикла Яны Вагнер «Вонгозеро», написанного в жанре антиутопии.
Что может быть привычней для жителя мегаполиса, чем ежегодная эпидемия гриппа? Десятки тысяч заболевших горожан — вполне обычная картина, не так ли? А если счет идет на сотни тысяч? Что делать в условиях карантина и вымирания цивилизации?
Тогда единственной целью незараженной части человечества становится выживание. Жизнь Анны, ее сына-подростка и небольшой группы людей, избежавших воздействия вируса, превращается в непрерывный кошмарный квест, конечная точка которого — Вонгозеро. Именно там выжившие надеются обрести убежище от эпидемии.
Ужас перед смертью, социальная изоляция, непригодные для жизни условия и отсутствие надежды… Все это способно превратить человека в зверя.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Сегодня в рекомендациях «Вонгозеро. Эпидемия» — первый роман фантастического цикла Яны Вагнер «Вонгозеро», написанного в жанре антиутопии.
Что может быть привычней для жителя мегаполиса, чем ежегодная эпидемия гриппа? Десятки тысяч заболевших горожан — вполне обычная картина, не так ли? А если счет идет на сотни тысяч? Что делать в условиях карантина и вымирания цивилизации?
Тогда единственной целью незараженной части человечества становится выживание. Жизнь Анны, ее сына-подростка и небольшой группы людей, избежавших воздействия вируса, превращается в непрерывный кошмарный квест, конечная точка которого — Вонгозеро. Именно там выжившие надеются обрести убежище от эпидемии.
Ужас перед смертью, социальная изоляция, непригодные для жизни условия и отсутствие надежды… Все это способно превратить человека в зверя.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯15❤7🔥4👍1
❤15👍6🔥6💯4
#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов
✔️Врач-хирург (Пионерский)
Зарплата от 70 до 130 тыс. руб. за месяц
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2
✔️Врач-хирург (Долинск)
Зарплата от 117 670 до 164 тыс. руб. за месяц
Опыт работы: 1–3 года
Полная занятость
График: 5/2
✔️Врач-хирург (Омск)
Зарплата от 120 до 200 тыс. руб. за месяц
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2, 2/2 и другие варианты
✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 170 до 190 тыс. руб. за месяц
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2
✔️Хирург (общая хирургия/С сердечно-сосудистый хирург/ флеболог), Уфа
Зарплата от 250 тыс. руб. за месяц
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
✔️Врач-хирург (Пионерский)
Зарплата от 70 до 130 тыс. руб. за месяц
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2
✔️Врач-хирург (Долинск)
Зарплата от 117 670 до 164 тыс. руб. за месяц
Опыт работы: 1–3 года
Полная занятость
График: 5/2
✔️Врач-хирург (Омск)
Зарплата от 120 до 200 тыс. руб. за месяц
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2, 2/2 и другие варианты
✔️Врач-хирург (Москва)
Зарплата от 170 до 190 тыс. руб. за месяц
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2
✔️Хирург (общая хирургия/С сердечно-сосудистый хирург/ флеболог), Уфа
Зарплата от 250 тыс. руб. за месяц
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥18👍4💯3❤1
Мероприятия Российского общества хирургов
На этой неделе планируется:
✔️30 марта, понедельник
«Современная герниология». Лекционный курс. Стоимость участия — 9,2 тыс. руб. Место проведения: Красногорская областная клиническая больница, Красногорск, ул.Карбышева, д.4. Сайт: http://dpo.monikiweb.ru
✔️31 марта, вторник
Заседание Волгоградского регионального отделения Общероссийской Общественной Организации «Российское общество хирургов». «Современные вопросы дифференциальной диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы». Участие бесплатное.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
На этой неделе планируется:
✔️30 марта, понедельник
«Современная герниология». Лекционный курс. Стоимость участия — 9,2 тыс. руб. Место проведения: Красногорская областная клиническая больница, Красногорск, ул.Карбышева, д.4. Сайт: http://dpo.monikiweb.ru
✔️31 марта, вторник
Заседание Волгоградского регионального отделения Общероссийской Общественной Организации «Российское общество хирургов». «Современные вопросы дифференциальной диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы». Участие бесплатное.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤16💯10
Начнем разбор статьи — сепсис: диагностика и лечение
Глобальное бремя сепсиса
✔️Ежегодные случаи в США 900 тыс.+
✔️Показатель заболеваемости — 535 случаев на 100 тыс. человеко-лет
✔️Ежегодные смерти в США 270 000+
✔️Показатели смертности остаются в диапазоне 20-36%
✔️Поступление в отделение неотложной помощи 80%
Случаев сепсиса, которые первоначально лечат в отделении неотложной помощи
✔️Послеоперационный период 1\3
✔️Примерно одна треть случаев сепсиса возникает в послеоперационный период
Сепсис — ведущая причина смерти среди взрослых в отделениях интенсивной терапии. Несмотря на достижения медицины, стандартизированные протоколы и повышение осведомленности врачей, смертность остается значительной. У выживших выше частота повторных госпитализаций, смертность в течение 12 месяцев и существенно снижены физические и когнитивные функции.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Глобальное бремя сепсиса
✔️Ежегодные случаи в США 900 тыс.+
✔️Показатель заболеваемости — 535 случаев на 100 тыс. человеко-лет
✔️Ежегодные смерти в США 270 000+
✔️Показатели смертности остаются в диапазоне 20-36%
✔️Поступление в отделение неотложной помощи 80%
Случаев сепсиса, которые первоначально лечат в отделении неотложной помощи
✔️Послеоперационный период 1\3
✔️Примерно одна треть случаев сепсиса возникает в послеоперационный период
Сепсис — ведущая причина смерти среди взрослых в отделениях интенсивной терапии. Несмотря на достижения медицины, стандартизированные протоколы и повышение осведомленности врачей, смертность остается значительной. У выживших выше частота повторных госпитализаций, смертность в течение 12 месяцев и существенно снижены физические и когнитивные функции.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍15❤3💯3
Основные факторы риска сепсиса
▪️Возраст ≥ 65 лет — пожилые пациенты подвержены значительно более высокому риску и могут проявляться нетипично — только возбуждением или нарушением сознания.
▪️Иммуносупрессия — хронические заболевания, недоедание и иммуносупрессивная терапия повышают восприимчивость к сепсису.
▪️Недавняя операция/ госпитализация — около трети случаев сепсиса возникают в послеоперационный период; постоянные медицинские устройства также повышают риск.
Sepsis-3: пересмотренные определения (2016)
👉 Сепсис — жизнеугрожающее органное нарушение, вызванное дисрегулированным ответом организма на инфекцию. Гипотензия больше не требуется для постановки диагноза — тканевая гипоперфузия предшествует гипотензии.
👉 Септический шок — сепсис с циркуляторной, клеточной и метаболической дисфункцией, ассоциированной с более высокой смертностью. Определяется необходимостью использования вазопрессоров для поддержания MAP ≥ 65 мм рт. ст. и уровня лактата в сыворотке > 18 мг/дл (2 ммоль/л) несмотря на адекватную инфузионную терапию.
👉 Третье международное консенсусное определение (Sepsis-3) было опубликовано Европейским обществом интенсивной терапии и Обществом критической медицины и включено в рекомендации кампании Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2016 году.
👉 Терминология была упрощена — теперь признаны только термины «сепсис» и «септический шок».
Критерии SIRS
SIRS больше не входит в Sepsis-3, но по-прежнему играет роль в выявлении острых инфекций. SIRS определяется как ≥ 2 из следующих 4 критериев:
✔️Температура: > 100.4°F (38°C) или < 96.8°F (36°C)
✔️ЧСС: > 90 ударов в минуту
✔️Частота дыхания: > 20 дыханий/мин или PaCO₂ < 32 мм рт. ст.
✔️Количество лейкоцитов: > 12,000/µL, < 4,000/µL, или > 10% незрелых форм
✔️Общая чувствительность SIRS для выявления сепсиса составляет лишь ~50-60%. У одного из восьми пациентов в ОИТ с сепсисом критерии SIRS не выполняются. SIRS также может наблюдаться при неинфекционных состояниях (аутоиммунные заболевания, панкреатит, ожоги, травма)
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
▪️Возраст ≥ 65 лет — пожилые пациенты подвержены значительно более высокому риску и могут проявляться нетипично — только возбуждением или нарушением сознания.
▪️Иммуносупрессия — хронические заболевания, недоедание и иммуносупрессивная терапия повышают восприимчивость к сепсису.
▪️Недавняя операция/ госпитализация — около трети случаев сепсиса возникают в послеоперационный период; постоянные медицинские устройства также повышают риск.
Sepsis-3: пересмотренные определения (2016)
Критерии SIRS
SIRS больше не входит в Sepsis-3, но по-прежнему играет роль в выявлении острых инфекций. SIRS определяется как ≥ 2 из следующих 4 критериев:
✔️Температура: > 100.4°F (38°C) или < 96.8°F (36°C)
✔️ЧСС: > 90 ударов в минуту
✔️Частота дыхания: > 20 дыханий/мин или PaCO₂ < 32 мм рт. ст.
✔️Количество лейкоцитов: > 12,000/µL, < 4,000/µL, или > 10% незрелых форм
✔️Общая чувствительность SIRS для выявления сепсиса составляет лишь ~50-60%. У одного из восьми пациентов в ОИТ с сепсисом критерии SIRS не выполняются. SIRS также может наблюдаться при неинфекционных состояниях (аутоиммунные заболевания, панкреатит, ожоги, травма)
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤18🔥4💯4👍2
Оценка SOFA и qSOFA
qSOFA (быстрая SOFA)
Предназначена для внестационарных условий. Подозревайте сепсис, если выполнены ≥ 2 из 3 критериев:
👉 Частота дыхания ≥ 22 вдохов/мин
👉 Нарушение сознания
👉 Систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст.
Не требует лабораторных исследований; быстро применяется. Чувствительность составляет ~50% и обычно выявляет пациентов с поздним обращением.
Полная SOFA
Рекомендована Society of Critical Care Medicine для использования в ОИТ. Оценивает дисфункцию по шести системам органов. Рассчитывается при поступлении в ОИТ и каждые 48 часов.
👉 Увеличение на ≥ 2 балла от исходного уровня указывает на острую органную дисфункцию с предполагаемым диагнозом сепсиса и риском смертности > 20%.
👉 До появления дополнительных диагностических инструментов сепсис следует подозревать у пациентов с положительным результатом по критериям SIRS или qSOFA.
Распространенные источники сепсиса
✔️Легочные. Пневмония — наиболее частая причина сепсиса; также наиболее вероятна культура-негативная форма
✔️Желудочно-кишечные. Инфекции брюшной полости, желчного пузыря и желчевыводящих путей; рекомендуется ранняя визуализация
✔️Мочеполовые. ИМП, вероятнее всего, будут культура-положительными; сепсис мочевого происхождения имеет самую низкую смертность
✔️Кожа и мягкие ткани. Включает абсцессы, целлюлит и некротизирующие инфекции, требующие срочной хирургической консультации
Клинические проявления сепсиса
Общие и сердечные:
▪️Лихорадка (наиболее частый симптом) — может отсутствовать у пожилых или иммунокомпрометированных пациентов
▪️Гипотермия связана с более высокой смертностью
▪️Тахикардия, гипотензия, теплая/покрасневшая кожа, плохое капиллярное наполнение
▪️Гипотензия как начальное проявление → в 2 раза выше риск смерти
Неврологические:
▪️Головная боль, изменение психического статуса, ригидность затылочных мышц, судороги
▪️У пожилых пациентов могут наблюдаться лишь лёгкое возбуждение или раздражительность
Легочные:
▪️Кашель, одышка, тахипноэ, плевритическая боль в груди
▪️Острое повреждение лёгких и ОРДС — поздние осложнения
Дерматологические:
▪️Экхимозы, петехии, буллёзные поражения, гнойные элементы, сыпь
Оцените все места установки инвазивных устройств
✔️Мышечно-скелетные
✔️Септический артрит требует ранней консультации ортопеда
✔️При подозрении на некротизирующую инфекцию мягких тканей необходима немедленная консультация хирурга
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
qSOFA (быстрая SOFA)
Предназначена для внестационарных условий. Подозревайте сепсис, если выполнены ≥ 2 из 3 критериев:
Не требует лабораторных исследований; быстро применяется. Чувствительность составляет ~50% и обычно выявляет пациентов с поздним обращением.
Полная SOFA
Рекомендована Society of Critical Care Medicine для использования в ОИТ. Оценивает дисфункцию по шести системам органов. Рассчитывается при поступлении в ОИТ и каждые 48 часов.
Распространенные источники сепсиса
✔️Легочные. Пневмония — наиболее частая причина сепсиса; также наиболее вероятна культура-негативная форма
✔️Желудочно-кишечные. Инфекции брюшной полости, желчного пузыря и желчевыводящих путей; рекомендуется ранняя визуализация
✔️Мочеполовые. ИМП, вероятнее всего, будут культура-положительными; сепсис мочевого происхождения имеет самую низкую смертность
✔️Кожа и мягкие ткани. Включает абсцессы, целлюлит и некротизирующие инфекции, требующие срочной хирургической консультации
Инфекции дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовой системы и кожи/мягких тканей составляют >80% всех случаев сепсиса. Бактериальные микроорганизмы встречаются чаще всего (грамотрицательные 62%, грамположительные 47%). Источник не удается определить примерно в 50% случаев (культура-негативный сепсис).
Клинические проявления сепсиса
Общие и сердечные:
▪️Лихорадка (наиболее частый симптом) — может отсутствовать у пожилых или иммунокомпрометированных пациентов
▪️Гипотермия связана с более высокой смертностью
▪️Тахикардия, гипотензия, теплая/покрасневшая кожа, плохое капиллярное наполнение
▪️Гипотензия как начальное проявление → в 2 раза выше риск смерти
Неврологические:
▪️Головная боль, изменение психического статуса, ригидность затылочных мышц, судороги
▪️У пожилых пациентов могут наблюдаться лишь лёгкое возбуждение или раздражительность
Легочные:
▪️Кашель, одышка, тахипноэ, плевритическая боль в груди
▪️Острое повреждение лёгких и ОРДС — поздние осложнения
Дерматологические:
▪️Экхимозы, петехии, буллёзные поражения, гнойные элементы, сыпь
Оцените все места установки инвазивных устройств
✔️Мышечно-скелетные
✔️Септический артрит требует ранней консультации ортопеда
✔️При подозрении на некротизирующую инфекцию мягких тканей необходима немедленная консультация хирурга
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯13🔥5
Первичное диагностическое обследование
Лабораторные исследования:
✔️ОАК с лейкоформулой, БХ, лактат, прокальцитонин, печёночные ферменты, коагулограмма, общий анализ мочи и артериальная/венозная газометрия для оценки кислотно-щелочного состояния
✔️Культуры. Два набора периферических посевов крови; посевы мочи, кала, мокроты и кожи/мягких тканей по показаниям; ликвор, суставная, плевральная и перитонеальная жидкость при клинической необходимости
✔️Визуализация. Рентгенография грудной клетки всем пациентам; КТ грудной клетки при эмпиеме; КТ брюшной полости/таза при абсцессе брюшной полости/почек; эхокардиография при подозрении на эндокардит
Биомаркеры сепсиса:
Прокальцитонин и лактат
✔️Прокальцитонин. Норма: < 0,05 нг/мл. Низкая вероятность бактериального сепсиса: < 0,25 нг/мл. Повышается в течение 4 часов после начала инфекции; достигает пика через 12–48 часов.
✔️В одном исследовании средний уровень PCT составлял 32,7 нг/мл при септическом шоке против 9,6 нг/мл при сепсисе без шока. Отсутствие снижения PCT на ≥ 80% в течение 72 часов связано с более высокой смертностью. Помогает в деэскалации антибиотикотерапии.
✔️Сывороточный лактат. Повышение лактата обусловлено тканевой гипоксией, аэробным гликолизом или снижением клиренса (например, при печеночной дисфункции).
✔️Лактат > 18 мг/дл (2 ммоль/л) является диагностическим критерием септического шока по Sepsis-3. Измеряйте каждые 4–6 часов до нормализации. Лактат-ориентированная ресусцитация снижает общую смертность по сравнению с отсутствием мониторинга лактата.
Септический пакет: вмешательства, требующие немедленного выполнения
Использование протоколов ведения сепсиса показало снижение смертности при сепсисе и должно быть внедрено во всех медицинских учреждениях. После стабилизации дыхательных путей и дыхания все четыре элемента пакета должны быть выполнены в течение трех часов после поступления.
Вазопрессорная терапия начинается, если гипотензия сохраняется, несмотря на инфузионную терапию. Контроль источника инфекции с ранней хирургической консультацией следует обеспечить при инфекциях, требующих оперативного лечения.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Лабораторные исследования:
✔️ОАК с лейкоформулой, БХ, лактат, прокальцитонин, печёночные ферменты, коагулограмма, общий анализ мочи и артериальная/венозная газометрия для оценки кислотно-щелочного состояния
✔️Культуры. Два набора периферических посевов крови; посевы мочи, кала, мокроты и кожи/мягких тканей по показаниям; ликвор, суставная, плевральная и перитонеальная жидкость при клинической необходимости
✔️Визуализация. Рентгенография грудной клетки всем пациентам; КТ грудной клетки при эмпиеме; КТ брюшной полости/таза при абсцессе брюшной полости/почек; эхокардиография при подозрении на эндокардит
Биомаркеры сепсиса:
Прокальцитонин и сывороточный лактат имеют ключевое значение для диагностики, лечения и прогноза
Прокальцитонин и лактат
✔️Прокальцитонин. Норма: < 0,05 нг/мл. Низкая вероятность бактериального сепсиса: < 0,25 нг/мл. Повышается в течение 4 часов после начала инфекции; достигает пика через 12–48 часов.
✔️В одном исследовании средний уровень PCT составлял 32,7 нг/мл при септическом шоке против 9,6 нг/мл при сепсисе без шока. Отсутствие снижения PCT на ≥ 80% в течение 72 часов связано с более высокой смертностью. Помогает в деэскалации антибиотикотерапии.
✔️Сывороточный лактат. Повышение лактата обусловлено тканевой гипоксией, аэробным гликолизом или снижением клиренса (например, при печеночной дисфункции).
✔️Лактат > 18 мг/дл (2 ммоль/л) является диагностическим критерием септического шока по Sepsis-3. Измеряйте каждые 4–6 часов до нормализации. Лактат-ориентированная ресусцитация снижает общую смертность по сравнению с отсутствием мониторинга лактата.
Септический пакет: вмешательства, требующие немедленного выполнения
Использование протоколов ведения сепсиса показало снижение смертности при сепсисе и должно быть внедрено во всех медицинских учреждениях. После стабилизации дыхательных путей и дыхания все четыре элемента пакета должны быть выполнены в течение трех часов после поступления.
Вазопрессорная терапия начинается, если гипотензия сохраняется, несмотря на инфузионную терапию. Контроль источника инфекции с ранней хирургической консультацией следует обеспечить при инфекциях, требующих оперативного лечения.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤19
Лечение
Инфузионная терапия
✔️Начальный подход
Вводите в/в кристаллоиды в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 часов. Допустима начальная болюсная инфузия 1 л за 30 минут; оставшийся объём вводится повторными болюсными инфузиями. Гемодинамический эффект болюсного введения жидкости длится лишь ~60 минут.
✔️Выбор кристаллоида
Сбалансированные кристаллоиды (Рингер лактат, Plasma-Lyte A) предпочтительнее несбалансированных (0,9% раствор натрия хлорида). Большие объемы несбалансированных кристаллоидов могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, коагулопатию и острое повреждение почек.
Колоиды (например, альбумин) показывают незначительную пользу по смертности в метаанализе, но кристаллоиды по-прежнему рекомендуются из-за доступности и более низкой стоимости.
Через 72 часа целевой баланс жидкости должен быть близок к нулю или слегка отрицательным. Каждое увеличение положительного баланса жидкости на 1 л через 72 часа связано с повышенным риском смерти. Контролируйте диурез (цель ≥ 0,5 мл/кг/ч), клиренс лактата и динамический ответ на давление.
Оценка чувствительности к жидкости
👉 Ультрасонография. Оцените сжимаемость или растяжимость нижней полой вены, чтобы определить переносимость и чувствительность к жидкости
👉 Вариабельность пульсового давления. Изменение разницы между систолическим и диастолическим давлением; полезный динамический маркер чувствительности к жидкости
👉 Тест пассивного подъема ног. Оценивает, повышаются ли сердечный выброс и артериальное давление при подъеме ног из положения лежа до 45 градусов
Антимикробная терапия
▪️Время имеет критическое значение. Многочисленные исследования подтверждают, что раннее назначение подходящих антибиотиков улучшает исходы. Рекомендации SSC советуют в течение 1 часа, хотя это спорно. Метаанализ 16 178 пациентов не выявил различий в смертности между <3 часами и <1 часом после распознавания сепсиса.
▪️90-минутная цель. Ретроспективное исследование более чем 10 000 пациентов показало, что можно предотвратить одну смерть на каждые 61 пациента, если антибиотики назначаются в течение 90 минут после поступления. Одногодичная смертность была выше, когда антибиотики задерживались более чем на 3 часа.
▪️Эмпирическое широкое покрытие. Начальная терапия должна быть широкого спектра и основываться на предполагаемом очаге инфекции, вероятном возбудителе, клиническом контексте (внебольничная или внутрибольничная инфекция) и локальных паттернах резистентности. Неподходящие антибиотики связаны с увеличением смертности до 34%.
▪️Деэскалация. Сужайте терапию, как только станут доступны результаты посева. Курс антибиотикотерапии в течение 7–10 днейдостаточен для большинства инфекций. Эндокардит, остеомиелит и колонизированное оборудование требуют более длительной терапии.
Вазопрессорная терапия
👉 Первая линия: норэпинефрин. Показан, когда MAP не достигает ≥ 65 мм рт. ст. несмотря на инфузионную терапию. Начальная доза 2–5 мкг/мин, титровать до 35–90 мкг/мин. Задержка повышает смертность на 5% в час.
👉 Можно начинать периферически, если центральный венозный доступ задерживается; риск некроза тканей при кратковременном периферическом введении низкий.
Препараты второй и третьей линии. Если норэпинефрин не восстанавливает MAP ≥ 65 мм рт. ст.:
👉 Вазопрессин: добавить до 0.03 Ед/мин
👉 Эпинефрин: добавить 20–50 мкг/мин при необходимости
👉 Допамин: альтернатива у отдельных пациентов с низким риском тахиаритмий и брадикардии
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Инфузионная терапия
✔️Начальный подход
Вводите в/в кристаллоиды в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 часов. Допустима начальная болюсная инфузия 1 л за 30 минут; оставшийся объём вводится повторными болюсными инфузиями. Гемодинамический эффект болюсного введения жидкости длится лишь ~60 минут.
✔️Выбор кристаллоида
Сбалансированные кристаллоиды (Рингер лактат, Plasma-Lyte A) предпочтительнее несбалансированных (0,9% раствор натрия хлорида). Большие объемы несбалансированных кристаллоидов могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, коагулопатию и острое повреждение почек.
Колоиды (например, альбумин) показывают незначительную пользу по смертности в метаанализе, но кристаллоиды по-прежнему рекомендуются из-за доступности и более низкой стоимости.
Через 72 часа целевой баланс жидкости должен быть близок к нулю или слегка отрицательным. Каждое увеличение положительного баланса жидкости на 1 л через 72 часа связано с повышенным риском смерти. Контролируйте диурез (цель ≥ 0,5 мл/кг/ч), клиренс лактата и динамический ответ на давление.
Оценка чувствительности к жидкости
Частая повторная оценка после начальной ресусцитации необходима, чтобы избежать недостаточной или избыточной гидратации, особенно у пациентов с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью или острым повреждением легких.
Антимикробная терапия
▪️Время имеет критическое значение. Многочисленные исследования подтверждают, что раннее назначение подходящих антибиотиков улучшает исходы. Рекомендации SSC советуют в течение 1 часа, хотя это спорно. Метаанализ 16 178 пациентов не выявил различий в смертности между <3 часами и <1 часом после распознавания сепсиса.
▪️90-минутная цель. Ретроспективное исследование более чем 10 000 пациентов показало, что можно предотвратить одну смерть на каждые 61 пациента, если антибиотики назначаются в течение 90 минут после поступления. Одногодичная смертность была выше, когда антибиотики задерживались более чем на 3 часа.
▪️Эмпирическое широкое покрытие. Начальная терапия должна быть широкого спектра и основываться на предполагаемом очаге инфекции, вероятном возбудителе, клиническом контексте (внебольничная или внутрибольничная инфекция) и локальных паттернах резистентности. Неподходящие антибиотики связаны с увеличением смертности до 34%.
▪️Деэскалация. Сужайте терапию, как только станут доступны результаты посева. Курс антибиотикотерапии в течение 7–10 днейдостаточен для большинства инфекций. Эндокардит, остеомиелит и колонизированное оборудование требуют более длительной терапии.
Вазопрессорная терапия
Препараты второй и третьей линии. Если норэпинефрин не восстанавливает MAP ≥ 65 мм рт. ст.:
Вводить через центральный венозный катетер с мониторингом артериальной линии. Использовать как можно более короткое время.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤18💯4🔥3👍2