Первичное диагностическое обследование

Лабораторные исследования:

✔️ОАК с лейкоформулой, БХ, лактат, прокальцитонин, печёночные ферменты, коагулограмма, общий анализ мочи и артериальная/венозная газометрия для оценки кислотно-щелочного состояния

✔️Культуры. Два набора периферических посевов крови; посевы мочи, кала, мокроты и кожи/мягких тканей по показаниям; ликвор, суставная, плевральная и перитонеальная жидкость при клинической необходимости

✔️Визуализация. Рентгенография грудной клетки всем пациентам; КТ грудной клетки при эмпиеме; КТ брюшной полости/таза при абсцессе брюшной полости/почек; эхокардиография при подозрении на эндокардит

Биомаркеры сепсиса:

Прокальцитонин и сывороточный лактат имеют ключевое значение для диагностики, лечения и прогноза

Прокальцитонин и лактат

✔️Прокальцитонин. Норма: < 0,05 нг/мл. Низкая вероятность бактериального сепсиса: < 0,25 нг/мл. Повышается в течение 4 часов после начала инфекции; достигает пика через 12–48 часов.
✔️В одном исследовании средний уровень PCT составлял 32,7 нг/мл при септическом шоке против 9,6 нг/мл при сепсисе без шока. Отсутствие снижения PCT на ≥ 80% в течение 72 часов связано с более высокой смертностью. Помогает в деэскалации антибиотикотерапии.
✔️Сывороточный лактат. Повышение лактата обусловлено тканевой гипоксией, аэробным гликолизом или снижением клиренса (например, при печеночной дисфункции).
✔️Лактат > 18 мг/дл (2 ммоль/л) является диагностическим критерием септического шока по Sepsis-3. Измеряйте каждые 4–6 часов до нормализации. Лактат-ориентированная ресусцитация снижает общую смертность по сравнению с отсутствием мониторинга лактата.

Септический пакет: вмешательства, требующие немедленного выполнения

Использование протоколов ведения сепсиса показало снижение смертности при сепсисе и должно быть внедрено во всех медицинских учреждениях. После стабилизации дыхательных путей и дыхания все четыре элемента пакета должны быть выполнены в течение трех часов после поступления.

Вазопрессорная терапия начинается, если гипотензия сохраняется, несмотря на инфузионную терапию. Контроль источника инфекции с ранней хирургической консультацией следует обеспечить при инфекциях, требующих оперативного лечения.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Лечение

Инфузионная терапия

✔️Начальный подход
Вводите в/в кристаллоиды в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 часов. Допустима начальная болюсная инфузия 1 л за 30 минут; оставшийся объём вводится повторными болюсными инфузиями. Гемодинамический эффект болюсного введения жидкости длится лишь ~60 минут.

✔️Выбор кристаллоида
Сбалансированные кристаллоиды (Рингер лактат, Plasma-Lyte A) предпочтительнее несбалансированных (0,9% раствор натрия хлорида). Большие объемы несбалансированных кристаллоидов могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, коагулопатию и острое повреждение почек.

Колоиды (например, альбумин) показывают незначительную пользу по смертности в метаанализе, но кристаллоиды по-прежнему рекомендуются из-за доступности и более низкой стоимости.

Через 72 часа целевой баланс жидкости должен быть близок к нулю или слегка отрицательным. Каждое увеличение положительного баланса жидкости на 1 л через 72 часа связано с повышенным риском смерти. Контролируйте диурез (цель ≥ 0,5 мл/кг/ч), клиренс лактата и динамический ответ на давление.

Оценка чувствительности к жидкости

👉Ультрасонография. Оцените сжимаемость или растяжимость нижней полой вены, чтобы определить переносимость и чувствительность к жидкости
👉Вариабельность пульсового давления. Изменение разницы между систолическим и диастолическим давлением; полезный динамический маркер чувствительности к жидкости
👉Тест пассивного подъема ног. Оценивает, повышаются ли сердечный выброс и артериальное давление при подъеме ног из положения лежа до 45 градусов

Частая повторная оценка после начальной ресусцитации необходима, чтобы избежать недостаточной или избыточной гидратации, особенно у пациентов с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью или острым повреждением легких.

Антимикробная терапия

▪️Время имеет критическое значение. Многочисленные исследования подтверждают, что раннее назначение подходящих антибиотиков улучшает исходы. Рекомендации SSC советуют в течение 1 часа, хотя это спорно. Метаанализ 16 178 пациентов не выявил различий в смертности между <3 часами и <1 часом после распознавания сепсиса.
▪️90-минутная цель. Ретроспективное исследование более чем 10 000 пациентов показало, что можно предотвратить одну смерть на каждые 61 пациента, если антибиотики назначаются в течение 90 минут после поступления. Одногодичная смертность была выше, когда антибиотики задерживались более чем на 3 часа.
▪️Эмпирическое широкое покрытие. Начальная терапия должна быть широкого спектра и основываться на предполагаемом очаге инфекции, вероятном возбудителе, клиническом контексте (внебольничная или внутрибольничная инфекция) и локальных паттернах резистентности. Неподходящие антибиотики связаны с увеличением смертности до 34%.
▪️Деэскалация. Сужайте терапию, как только станут доступны результаты посева. Курс антибиотикотерапии в течение 7–10 днейдостаточен для большинства инфекций. Эндокардит, остеомиелит и колонизированное оборудование требуют более длительной терапии.

Вазопрессорная терапия

👉Первая линия: норэпинефрин. Показан, когда MAP не достигает ≥ 65 мм рт. ст. несмотря на инфузионную терапию. Начальная доза 2–5 мкг/мин, титровать до 35–90 мкг/мин. Задержка повышает смертность на 5% в час.

👉Можно начинать периферически, если центральный венозный доступ задерживается; риск некроза тканей при кратковременном периферическом введении низкий.

Препараты второй и третьей линии. Если норэпинефрин не восстанавливает MAP ≥ 65 мм рт. ст.:

👉Вазопрессин: добавить до 0.03 Ед/мин
👉Эпинефрин: добавить 20–50 мкг/мин при необходимости
👉Допамин: альтернатива у отдельных пациентов с низким риском тахиаритмий и брадикардии

Вводить через центральный венозный катетер с мониторингом артериальной линии. Использовать как можно более короткое время.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX