Поверхностный тромбофлебит предплечья с компрессией ветви лучевого нерва

Описан случай пациентки, госпитализированной с отёком и подкожным образованием в правом предплечье. Первоначально предполагалась множественная нейрофиброма. Однако предоперационная визуализация и хирургическое вмешательство подтвердили диагноз поверхностного тромбофлебита, вызвавшего компрессию ветви лучевого нерва с иррадиирующими болями.

Операция включала иссечение воспаленных тканей и тромба, перевязку головной вены и полное освобождение ветви лучевого нерва. Послеоперационная патоморфология подтвердила диагноз. Это первый в литературе клинический случай компрессии ветви лучевого нерва вследствие поверхностного тромбофлебита.

Введение: поверхностный тромбофлебит

Поверхностный тромбофлебит (СТ) — воспалительное состояние поверхностных вен, сопровождающееся тромбообразованием. Долгое время считался доброкачественным самоограничивающимся процессом.

Клинические признаки:

👉Дискомфорт и болезненность
👉Эритема и индурация
👉Перивенозный отек
👉Пальпируемый тяж вдоль вены

Связь с синдромом Вартенберга. Тромботический узел вдоль поверхностной ветви лучевого нерва может вызвать ее компрессию — синдром Вартенберга, впервые описанный Робертом Вартенбергом в 1932 году.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Описание случая: клиническая картина

Жалобы

✔️Отек тыльной поверхности правого предплечья, покраснение на лучевой стороне, пальпируемые подкожные узлы, периодическое онемение в области «анатомической табакерки».

✔️Неврологические симптомы — положительный симптом Тинеля для поверхностной ветви лучевого нерва. Иррадиирующие боли вызвали подозрение на неврологическое расстройство.

✔️Факторы риска — отсутствие варикозных вен, беременности, травм, приёма контрацептивов, инъекций в вену или катетеризации в анамнезе

✔️Предоперационная визуализация: УЗИ.

👉Поверхностное УЗИ выявило множественные гипоэхогенные образования, взаимосвязанные в подкожном слое.
👉Наибольшее из них — 7 × 3 × 3 мм.
👉Первоначальная интерпретация: множественные нейрофибромы. УЗИ является предпочтительным методом диагностики СТ и позволяет исключить венозную тромбоэмболию.

✔️Предоперационная визуализация: МРТ

👉МРТ выявила локализованный отёк и воспаление на лучевой стороне предплечья с нечёткими границами — высокий сигнал воспаления.
👉Результаты убедительно обосновали необходимость хирургического вмешательства.
👉Сочетание МРТ и УЗИ с электродиагностикой обеспечивает наиболее точную первичную диагностику

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Хирургическое вмешательство

▪️Доступ — разрез под блокадой плечевого сплетения; локальная инфильтрация воспалённой подкожной клетчатки

▪️Иссечение — удаление воспалённых тканей и сегментарного тромба головной вены

▪️Декомпрессия — перевязка головной вены и полное освобождение ветви лучевого нерва

Послеоперационная патоморфология

▪️Фиброзная гиперплазия сосудистого просвета — скопление тканевых макрофагов с фагоцитозом гемосидерина

▪️Тромботические массы. Увеличение: A — ×20, B–D — ×10. Патоморфология подтвердила диагноз поверхностного тромбофлебита и обосновала эффективность операции.

Послеоперационные патологические проявления: гиперплазия фиброзной ткани в просвете сосудов, фагоцитоз, агрегация клеток гемосидериновой ткани, тромбоз. (A-D: H&E; A: увеличение в 20 раз, B: увеличение в 10 раз, C: увеличение в 10 раз, D: увеличение в 10 раз).

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Обсуждение: этиология и диагностика СТ

👉Этиология — СТ разделяет общую этиологию с другими тромботическими расстройствами. Варикозные вены — наиболее клинически значимый фактор риска. Связь с венозной тромбоэмболией подтверждена рядом исследований.

👉Диагностика. УЗИ — предпочтительный метод. Сочетание МРТ/УЗИ с электродиагностикой обеспечивает точную первичную диагностику. В данном случае ни один из известных триггеров выявлен не был.

👉Дифференциальный диагноз. Боль может имитировать поражение латерального кожного нерва предплечья, перекрывающегося с лучевым нервом у 75% людей. Важно исключить нейрофиброму, ганглий, липому, абсцесс.

Обсуждение: синдром Вартенберга и лечение

✔️Синдром Вартенберга — компрессия поверхностной ветви лучевого нерва — уязвимой в силу своего расположения.

✔️Причины: травма, внешняя компрессия (часы, гипс), внутренняя компрессия (ганглий, липома, костная шпора), ятрогенное повреждение.

Лечение СТ:

▪️Компрессионные чулки и возвышенное положение конечности
▪️Обезболивание
▪️Низкомолекулярный гепарин
▪️Хирургическое вмешательство — прогноз компрессионной нейропатии зависит от степени повреждения нерва. Раннее хирургическое вмешательство критически важно.

Ключевые выводы

✔️Редкое, но значимое состояние. Компрессия ветви лучевого нерва вследствие СТ — ранее не описанный в литературе клинический случай, требующий настороженности.

✔️Комплексный диагностический подход. Сочетание клинических данных, УЗИ и МРТ необходимо при необъяснимом отёке предплечья с неврологической симптоматикой для точного определения природы поражения.

✔️Хирургия — метод выбора. Своевременное хирургическое вмешательство обеспечивает окончательный диагноз и лечение в сложных случаях. Раннее освобождение нерва улучшает прогноз.

✔️Заключение. Поверхностный тромбофлебит, приводящий к компрессии ветви лучевого нерва в предплечье, — редкое, но заслуживающее внимания состояние. Данный случай подчёркивает важность своевременной комплексной диагностики и хирургического лечения.

✔️Первый в мире случай — первое клиническое описание компрессии ветви лучевого нерва вследствие СТ в литературе.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Окунемся в игру

Мужчина, 58 лет. Работает прорабом на строительстве. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.

✔️Основная жалоба — поступил в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с лихорадкой, спутанностью сознания и гипотонией, развившимися в течение 18 часов.

✔️Направление — врач общей практики вызвал экстренные службы после домашнего визита, на котором были выявлены изменённое психическое состояние и озноб, не купировавшиеся парацетамолом.

✔️За пять дней до госпитализации у пациента появилось болезненное отёчное уплотнение в правой голени после небольшой ссадины, полученной на работе. Он самостоятельно обрабатывал его безрецептурным антисептиком и заклеивал пластырями.

✔️В течение следующих 72 часов эритема и тепло распространялись проксимально. К четвёртому дню у него развились высокая температура (39,8 °C), озноб и недомогание. Утром в день поступления жена заметила острое нарушение сознания и вызвала врача общей практики.

▪️Анамнез заболеваний в прошлом — сахарный диабет 2 типа (плохо контролируемый, HbA1c 9,2%), артериальная гипертензия и дислипидемия. Ранее госпитализаций не было.
▪️Лекарства — Метформин 1 г 2 раза в день, амлодипин 5 мг 1 раз в день, аторвастатин 40 мг на ночь. Недавнего приёма антибиотиков не было.
▪️Аллергии: пенициллин — в детстве сообщалась сыпь (характер неясен; возможно, непереносимость, а не истинная аллергия).

Физикальное обследование при поступлении

Жизненные показатели:

👉Температура: 39,6°C (лихорадка)
👉ЧСС: 118 уд/мин (тахикардия)
👉АД: 88/54 мм рт. ст. (гипотония)
👉ЧДД: 26 дыханий/мин (тахипноэ)
👉SpO₂: 93% на комнатном воздухе
👉ШКГ: 13/15 (E3V4M6)

Местные находки

👉Правая нижняя конечность: участок эритемы 10 × 8 см с центральным образованием булл, теплом и выраженной болезненностью.
👉Плотная «деревянистая» инфильтрация при пальпации. Региональная лимфаденопатия в правой паховой области. Крепитации при пальпации нет — некротизирующий фасциит сразу не очевиден, но исключить его нельзя.

Обследование систем
👉Лёгкие без хрипов
👉Живот мягкий, безболезненный
👉Мочеотделение при поступлении: олигурия (<0,5 мл/кг/ч за последние 4 часа, по оценке жены).

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Диагностические критерии

На основании клинической картины выше, какая международно признанная шкала лучше всего подтверждает диагноз сепсиса у этого пациента, и какой порог должен быть достигнут?

1️⃣ Критерии SIRS. ≥2 из: лихорадка/гипотермия, тахикардия, тахипноэ, отклонение числа лейкоцитов — согласно консенсусу ACCP/SCCM 1991 года.

2️⃣ Шкала SOFA. Sequential Organ Failure Assessment. Sepsis-3 определяет сепсис как увеличение SOFA на ≥2 балла от исходного уровня.

3️⃣ Шкала qSOFA. Quick SOFA: нарушение сознания + ЧДД ≥22 + САД ≤100 мм рт. ст. ≥2 балла указывают на высокий риск.

4️⃣ Шкала NEWS2. Британская шкала National Early Warning Score. Широко используется в учреждениях NHS для раннего выявления ухудшения состояния.

Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — шкала SOFA (определение Sepsis-3)

Знаковая статья Singer et al. (2016) в JAMA переопределила сепсис как «жизнеугрожающее нарушение функции органов, вызванное дисрегулированным ответом организма на инфекцию», операционализировав это как острое увеличение оценки SOFA ≥2.

У нашего пациента как минимум 4 балла (ЦНС, сердечно-сосудистая система, почки). qSOFA (Вариант C) — отличный инструмент скрининга у постели больного: у этого пациента 3/3 балла — однако это инструмент стратификации риска, а не диагностический стандарт. SIRS (Вариант A) был исключён в Sepsis-3 из-за низкой специфичности.

Лабораторные исследования

Микробиология и визуализация:

👉Посевы крови ×2: взяты до начала антибиотиков — результат через 48 ч
👉Мазок из раны: на первичной окраске по Граму — грамположительные кокки в скоплениях
👉Общий анализ мочи: мутная моча, лейкоциты ++, нитриты положительные
👉УЗИ правой ноги: подкожный отёк, газа нет, глубоких скоплений нет
👉Рентген грудной клетки: двустороннее базальное затенение — ранний ОРДС или аспирация

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — подтверждает септический шок

Согласно Sepsis-3, септический шок определяется как сепсис с циркуляторной, клеточной и метаболической дисфункцией — операционально это стойкая гипотензия, требующая вазопрессоров для поддержания MAP ≥65 мм рт. ст., И уровень лактата в сыворотке >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Уровень лактата у этого пациента 4,2 ммоль/л относит его к группе наивысшего риска; в опубликованных когортах внутрибольничная смертность превышает 40%. Кампания Surviving Sepsis Campaign предписывает повторное измерение лактата в течение 2 часов, если исходный уровень >2 ммоль/л.

Пакет в течение 1 часа»: немедленная инфузионная терапия

Пакет в течение 1 часа Surviving Sepsis Campaign (обновлён в 2018 году) заменил более ранние 3-часовые и 6-часовые пакеты на упрощённый набор немедленных действий. Данные исследований PROCESS, ARISE и ProMISe сформировали современные цели ресусцитации.

✔️Измерить лактат и повторить, если >2. Сначала измеряют лактат; если он >2 ммоль/л, повторяют анализ в течение 2 часов, чтобы оценить клиренс (цель — снижение ≥10%).

✔️Посевы крови до антибиотиков. Две пары аэробных/анаэробных посевов крови из разных мест перед введением антибиотиков — критически важно для антимикробной рациональности.

✔️Антибиотики широкого спектра в течение 1 часа. С учетом анамнеза аллергии на пенициллин: в/в ванкомицин + пиперациллин/тазобактам (после уточнения аллергии) или в/в меропенем при высоком риске.

✔️Кристаллоидный болюс 30 мл/кг. При гипотонии или лактате ≥4 ммоль/л. Переоценка после каждого болюса 500 мл с использованием динамических показателей чувствительности к жидкости.

✔️Вазопрессоры при MAP <65 мм рт. ст. Норадреналин — вазопрессор первой линии. Начинают, если MAP остаётся <65 после первоначальной пробной инфузии.

Выбор антибиотика: навигация при аллергии на пенициллин

▪️Дилемма аллергии. До 80-90% пациентов с отметкой «аллергия на пенициллин» на самом деле переносят препарат по результатам формального аллерготестирования (NEJM 2019). Риск перекрёстной реактивности между пенициллинами и карбапенемами составляет <1%. Однако у нестабильного пациента с сепсисом де-лабе́линг-тестирование в остром периоде невозможно.
▪️Уточнить характер сообщенной реакции
▪️Оценить тяжесть: анафилаксия или сыпь
▪️Срочно проконсультироваться с микробиологом/фармацевтом

Выбранная эмпирическая схема

IV Меропенем 1 г TDS + IV Ванкомицин 25 мг/кг нагрузочная доза (с целевым уровнем trough 15–20 мг/л или AUC/MIC 400–600 по рекомендациям ASHP/IDSA 2020) были начаты в ожидании уточнения аллергии и результатов посевов.

Источник контроля

Запрошен срочный осмотр хирурга на предмет возможной некротизирующей инфекции мягких тканей. Назначена КТ правой ноги с контрастом для оценки вовлечения фасциальных пространств — показатель LRINEC был рассчитан как 8/13 (высокий риск).

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

КТ подтверждает утолщение фасциальных слоев и газ вдоль глубокого фасциального слоя правой голени, что соответствует некротизирующему фасцииту. Какой следующий шаг является самым важным?

1️⃣ Эскалировать внутривенную антибиотикотерапию до максимально широкого спектра и повторно оценить состояние через 24 часа с повторной КТ.

2️⃣ Организовать срочную гипербарическую оксигенотерапию как дополнение к антибиотикотерапии до любого хирургического вмешательства.

3️⃣ Экстренная хирургическая обработка — радикальное иссечение всей некротизированной ткани с широкими отступами, без задержки.

4️⃣ Дождаться результатов посевов крови и скорректировать антибиотики по возбудителю перед любым инвазивным вмешательством.

Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — экстренная хирургическая обработка

Некротизирующий фасциит (НФ) — это хирургическая неотложная ситуация. Каждая задержка оперативной санации на час независимо связана с повышением смертности. Ключевое ретроспективное когортное исследование Wong et al. (2003) показало уровень смертности 22% против 8% при задержке операции более чем на 12 часов по сравнению с более ранним вмешательством.

Антибиотики сами по себе не могут проникнуть в аваскулярную некротическую ткань. Гипербарическая оксигенация (вариант B) — это недоказанное вспомогательное лечение без высококачественных РКИ для НФ. Результаты посевов (вариант D) никогда не должны задерживать жизненно важный контроль источника инфекции.

Хирургическое лечение септического очага

Пациент был доставлен в операционную в течение 90 минут после КТ-диагностики. Интраоперационно было подтверждено некротизирующее фасциит типа I (полимикробный) с некрозом, распространявшимся от средней трети голени до дистальной трети бедра вдоль глубокого заднего фасциального ложа. Была выполнена радикальная некрэктомия с иссечением всей нежизнеспособной ткани до здоровых, кровоточащих краев.

Внутриоперационные и послеоперационные детали

Внутриоперационные находки:

▪️Серая «dishwater»-жидкость в фасциальных пространствах (классический признак)
▪️Отсутствие кровотечения при разрезе — подтверждённый аваскулярный некроз
▪️Макроскопически крепитации нет, но на визуализации есть газ
▪️Ткань отправлена на срочное окрашивание по Граму, посев и гистологию
▪️Рана оставлена открытой — наложена VAC-повязка (вакуум-ассистированное закрытие)

Послеоперационный план:

▪️Перевод в ОИТ для продолжения ресусцитации и поддержки органов
▪️Продолжение в/в меропенема + ванкомицина ± клиндамицина (антитоксический эффект при стрептококковом НФ)
▪️Повторная операция через 48 часов запланирована для second-look и дополнительной некрэктомии при необходимости
▪️Инфузия инсулина для контроля гликемии (целевой уровень 6-10 ммоль/л по NICE-SUGAR)
▪️Профилактика ТГВ с помощью НМГ после подтверждения гемостаза

Результаты посевов и деэскалация антибиотиков:

✔️Через 48 часов были получены микробиологические результаты, что позволило перейти к таргетированной терапии — краеугольному камню антимикробного стюардшипа.
✔️Посев крови — Streptococcus pyogenes (стрептококк группы A) выделен в обеих бутылках. Чувствителен к пенициллину и клиндамицину.
✔️Посев ткани раны — полимикробный: GAS + Klebsiella pneumoniae + анаэробы. Это определило продолжение широкого антимикробного покрытия на начальном этапе.
✔️Решение о деэскалации — меропенем продолжен для покрытия грамотрицательных бактерий. Ванкомицин отменен.

Внутривенно добавлен бензилпенициллин после формальной оценки аллергии, подтвердившей низкий риск — исходная реакция была не-IgE-опосредованной сыпью.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Органная поддержка в ОИТ

▪️Респираторная поддержка. День 2: соотношение PaO₂/FiO₂ 140 — умеренный ОРДС. Интубирован и переведен на ИВЛ. Протокол ARDSNet: дыхательный объём 6 мл/кг ИМТ, плато-давление <30 смH₂O, PEEP титруется по таблице FiO₂/PEEP.

▪️Почечная поддержка. ОПП стадия 2 (креатинин ×2,5 от исходного уровня). Сначала консервативное ведение. День 4: начат CVVHDF из-за перегрузки жидкостью и повышения калия (6,1 ммоль/л). Цель — отрицательный водный баланс.

▪️Сердечно-сосудистая система. Норадреналин титрован до MAP ≥65 мм рт. ст. Вазопрессин 0,03 Ед/мин добавлен как второй препарат согласно данным исследования VASST. Гидрокортизон начат на 3-й день. Эхо: гипердинамический ЛЖ — септическая кардиомиопатия исключена.

▪️Метаболическая/ гликемическая. Инфузия инсулина с целью 6–10 ммоль/л по рекомендациям исследования NICE-SUGAR. Жёсткий контроль ниже 6,1 ммоль/л связан с повышенным риском гипогликемии у критически больных пациентов.

Патофизиология сепсиса: краткий обзор

Каскад сепсиса начинается с распознавания патогена и, если его не остановить, приводит к полиорганной недостаточности. Понимание этого пути лежит в основе каждого терапевтического вмешательства — от раннего назначения антибиотиков, прерывающих инфекционный триггер, до вазопрессоров, восстанавливающих перфузионное давление, и санации очага, устраняющей источник антигенной нагрузки.

Клиническое течение и восстановление:

✔️День 0 — поступление в приёмное отделение. Септический шок подтверждён. Запущен часовой пакет мер. Выполнена экстренная хирургическая обработка.

✔️День 2 — развивается ОРДС. Пациент интубирован и переведён на ИВЛ. Повторная операция — дополнительная хирургическая обработка участка 3 × 4 см. Посевы крови дали рост БГСА.

✔️День 4 — начата ВВГДФ. Начато снижение дозы норадреналина. Антибиотикотерапия деэскалирована до бензилпенициллина + метронидазола.

✔️День 8 — экстубирован. Без вазопрессоров. ВВГДФ прекращена — спонтанный диурез восстанавливается. Прогресс заживления раны на VAC-терапии хороший.

✔️День 14 — переведен в отделение. На рану наложен расщеплённый кожный трансплантат. Функция почек восстанавливается. Начата оптимизация лечения сахарного диабета.

✔️День 28 - выписан в реабилитационный центр. Амбулаторное наблюдение у инфекциониста организовано. Аллергия на пенициллин снята после формального тестирования.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Такие врачи нам нравятся.

Автор видео: kotomemasik, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

А вас часто просят поменяться?

Автор видео: zdorovie_naczdrav05_, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях «Узорный покров», автор Сомерсет Моэм — полная трагизма история любви, разворачивающаяся в небольшом городке в Китае, куда приезжают бороться с эпидемией холеры молодой английский бактериолог с женой.

Книга легла в основу голливудского фильма «Разрисованная вуаль», главные роли в котором исполнили великолепные Наоми Уоттс и Эдвард Нортон.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️6-8 апреля

Хирургия печени. Лекционный курс. Стоимость участия — 10 тыс. руб. Адрес проведения: Московская область, г.Красногорск, ул. Карбышева, 4. ГБУЗ МО «Красногорская областная клиническая больница. Сайт.

✔️8 апреля, среда

«Основы бариатрической хирургии». Лекционный курс. Стоимость участия —9,2 тыс. руб. Адрес проведения: г.Москва, ул.Сенежская, 1/9 СМ-клиника. Сайт.

✔️9 апреля, четверг

Зимний лагерь сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов 2026. Школа хирургии РОХ (по согласованию с Правлением РОХ). Стоимость участия —9 тыс. руб. Адрес проведения: Мурманская область, Апатиты, улица Победы, влд. 29А. Cанаторий Изовела. Сайт.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Пластический хирург (Краснодар)
Зарплата от 100 до 200 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 6/1 или 5/2
Рабочие часы: 8

✔️Пластический хирург (Сургут)
Зарплата от 500 тыс. руб. за месяц, на руки
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2

✔️Хирург/ Флеболог /Сердечно-сосудистый хирург (Мурино)
Зарплата от 110 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2, 4/4, 4/3
Рабочие часы: 6, 12, по договоренности и другие варианты
Формат работы: на месте работодателя

✔️Врач-хирург (Абинск)
Зарплата от 100 до 110 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
Формат работы: на месте работодателя

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX