Окунемся в игру
Мужчина, 58 лет. Работает прорабом на строительстве. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.
✔️Основная жалоба — поступил в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с лихорадкой, спутанностью сознания и гипотонией, развившимися в течение 18 часов.
✔️Направление — врач общей практики вызвал экстренные службы после домашнего визита, на котором были выявлены изменённое психическое состояние и озноб, не купировавшиеся парацетамолом.
✔️За пять дней до госпитализации у пациента появилось болезненное отёчное уплотнение в правой голени после небольшой ссадины, полученной на работе. Он самостоятельно обрабатывал его безрецептурным антисептиком и заклеивал пластырями.
✔️В течение следующих 72 часов эритема и тепло распространялись проксимально. К четвёртому дню у него развились высокая температура (39,8 °C), озноб и недомогание. Утром в день поступления жена заметила острое нарушение сознания и вызвала врача общей практики.
▪️Анамнез заболеваний в прошлом — сахарный диабет 2 типа (плохо контролируемый, HbA1c 9,2%), артериальная гипертензия и дислипидемия. Ранее госпитализаций не было.
▪️Лекарства — Метформин 1 г 2 раза в день, амлодипин 5 мг 1 раз в день, аторвастатин 40 мг на ночь. Недавнего приёма антибиотиков не было.
▪️Аллергии: пенициллин — в детстве сообщалась сыпь (характер неясен; возможно, непереносимость, а не истинная аллергия).
Физикальное обследование при поступлении
Жизненные показатели:
👉 Температура: 39,6°C (лихорадка)
👉 ЧСС: 118 уд/мин (тахикардия)
👉 АД: 88/54 мм рт. ст. (гипотония)
👉 ЧДД: 26 дыханий/мин (тахипноэ)
👉 SpO₂: 93% на комнатном воздухе
👉 ШКГ: 13/15 (E3V4M6)
Местные находки
👉 Правая нижняя конечность: участок эритемы 10 × 8 см с центральным образованием булл, теплом и выраженной болезненностью.
👉 Плотная «деревянистая» инфильтрация при пальпации. Региональная лимфаденопатия в правой паховой области. Крепитации при пальпации нет — некротизирующий фасциит сразу не очевиден, но исключить его нельзя.
Обследование систем
👉 Лёгкие без хрипов
👉 Живот мягкий, безболезненный
👉 Мочеотделение при поступлении: олигурия (<0,5 мл/кг/ч за последние 4 часа, по оценке жены).
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Мужчина, 58 лет. Работает прорабом на строительстве. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.
✔️Основная жалоба — поступил в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с лихорадкой, спутанностью сознания и гипотонией, развившимися в течение 18 часов.
✔️Направление — врач общей практики вызвал экстренные службы после домашнего визита, на котором были выявлены изменённое психическое состояние и озноб, не купировавшиеся парацетамолом.
✔️За пять дней до госпитализации у пациента появилось болезненное отёчное уплотнение в правой голени после небольшой ссадины, полученной на работе. Он самостоятельно обрабатывал его безрецептурным антисептиком и заклеивал пластырями.
✔️В течение следующих 72 часов эритема и тепло распространялись проксимально. К четвёртому дню у него развились высокая температура (39,8 °C), озноб и недомогание. Утром в день поступления жена заметила острое нарушение сознания и вызвала врача общей практики.
▪️Анамнез заболеваний в прошлом — сахарный диабет 2 типа (плохо контролируемый, HbA1c 9,2%), артериальная гипертензия и дислипидемия. Ранее госпитализаций не было.
▪️Лекарства — Метформин 1 г 2 раза в день, амлодипин 5 мг 1 раз в день, аторвастатин 40 мг на ночь. Недавнего приёма антибиотиков не было.
▪️Аллергии: пенициллин — в детстве сообщалась сыпь (характер неясен; возможно, непереносимость, а не истинная аллергия).
Физикальное обследование при поступлении
Жизненные показатели:
Местные находки
Обследование систем
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤20👍4🔥1
Диагностические критерии
На основании клинической картины выше, какая международно признанная шкала лучше всего подтверждает диагноз сепсиса у этого пациента, и какой порог должен быть достигнут?
1️⃣ Критерии SIRS. ≥2 из: лихорадка/гипотермия, тахикардия, тахипноэ, отклонение числа лейкоцитов — согласно консенсусу ACCP/SCCM 1991 года.
2️⃣ Шкала SOFA. Sequential Organ Failure Assessment. Sepsis-3 определяет сепсис как увеличение SOFA на ≥2 балла от исходного уровня.
3️⃣ Шкала qSOFA. Quick SOFA: нарушение сознания + ЧДД ≥22 + САД ≤100 мм рт. ст. ≥2 балла указывают на высокий риск.
4️⃣ Шкала NEWS2. Британская шкала National Early Warning Score. Широко используется в учреждениях NHS для раннего выявления ухудшения состояния.
Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
На основании клинической картины выше, какая международно признанная шкала лучше всего подтверждает диагноз сепсиса у этого пациента, и какой порог должен быть достигнут?
1️⃣ Критерии SIRS. ≥2 из: лихорадка/гипотермия, тахикардия, тахипноэ, отклонение числа лейкоцитов — согласно консенсусу ACCP/SCCM 1991 года.
2️⃣ Шкала SOFA. Sequential Organ Failure Assessment. Sepsis-3 определяет сепсис как увеличение SOFA на ≥2 балла от исходного уровня.
3️⃣ Шкала qSOFA. Quick SOFA: нарушение сознания + ЧДД ≥22 + САД ≤100 мм рт. ст. ≥2 балла указывают на высокий риск.
4️⃣ Шкала NEWS2. Британская шкала National Early Warning Score. Широко используется в учреждениях NHS для раннего выявления ухудшения состояния.
Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍15❤8🔥2
Правильный ответ — шкала SOFA (определение Sepsis-3)
Знаковая статья Singer et al. (2016) в JAMA переопределила сепсис как «жизнеугрожающее нарушение функции органов, вызванное дисрегулированным ответом организма на инфекцию», операционализировав это как острое увеличение оценки SOFA ≥2.
У нашего пациента как минимум 4 балла (ЦНС, сердечно-сосудистая система, почки). qSOFA (Вариант C) — отличный инструмент скрининга у постели больного: у этого пациента 3/3 балла — однако это инструмент стратификации риска, а не диагностический стандарт. SIRS (Вариант A) был исключён в Sepsis-3 из-за низкой специфичности.
Лабораторные исследования
Микробиология и визуализация:
👉 Посевы крови ×2: взяты до начала антибиотиков — результат через 48 ч
👉 Мазок из раны: на первичной окраске по Граму — грамположительные кокки в скоплениях
👉 Общий анализ мочи: мутная моча, лейкоциты ++, нитриты положительные
👉 УЗИ правой ноги: подкожный отёк, газа нет, глубоких скоплений нет
👉 Рентген грудной клетки: двустороннее базальное затенение — ранний ОРДС или аспирация
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Знаковая статья Singer et al. (2016) в JAMA переопределила сепсис как «жизнеугрожающее нарушение функции органов, вызванное дисрегулированным ответом организма на инфекцию», операционализировав это как острое увеличение оценки SOFA ≥2.
У нашего пациента как минимум 4 балла (ЦНС, сердечно-сосудистая система, почки). qSOFA (Вариант C) — отличный инструмент скрининга у постели больного: у этого пациента 3/3 балла — однако это инструмент стратификации риска, а не диагностический стандарт. SIRS (Вариант A) был исключён в Sepsis-3 из-за низкой специфичности.
Лабораторные исследования
Микробиология и визуализация:
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯13❤9🔥4
Уровень сывороточного лактата составляет 4,2 ммоль/л. Каково клиническое значение этого результата и как он изменяет ваши немедленные действия?
Anonymous Poll
0%
Небольшое повышение
85%
Подтверждает септический шок
10%
Диагностический признак ДВС-синдрома
5%
Указывает на перегрузку жидкостью
👍14❤6🔥2💯2
Правильный ответ — подтверждает септический шок
Согласно Sepsis-3, септический шок определяется как сепсис с циркуляторной, клеточной и метаболической дисфункцией — операционально это стойкая гипотензия, требующая вазопрессоров для поддержания MAP ≥65 мм рт. ст., И уровень лактата в сыворотке >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
Уровень лактата у этого пациента 4,2 ммоль/л относит его к группе наивысшего риска; в опубликованных когортах внутрибольничная смертность превышает 40%. Кампания Surviving Sepsis Campaign предписывает повторное измерение лактата в течение 2 часов, если исходный уровень >2 ммоль/л.
Пакет в течение 1 часа»: немедленная инфузионная терапия
Пакет в течение 1 часа Surviving Sepsis Campaign (обновлён в 2018 году) заменил более ранние 3-часовые и 6-часовые пакеты на упрощённый набор немедленных действий. Данные исследований PROCESS, ARISE и ProMISe сформировали современные цели ресусцитации.
✔️Измерить лактат и повторить, если >2. Сначала измеряют лактат; если он >2 ммоль/л, повторяют анализ в течение 2 часов, чтобы оценить клиренс (цель — снижение ≥10%).
✔️Посевы крови до антибиотиков. Две пары аэробных/анаэробных посевов крови из разных мест перед введением антибиотиков — критически важно для антимикробной рациональности.
✔️Антибиотики широкого спектра в течение 1 часа. С учетом анамнеза аллергии на пенициллин: в/в ванкомицин + пиперациллин/тазобактам (после уточнения аллергии) или в/в меропенем при высоком риске.
✔️Кристаллоидный болюс 30 мл/кг. При гипотонии или лактате ≥4 ммоль/л. Переоценка после каждого болюса 500 мл с использованием динамических показателей чувствительности к жидкости.
✔️Вазопрессоры при MAP <65 мм рт. ст. Норадреналин — вазопрессор первой линии. Начинают, если MAP остаётся <65 после первоначальной пробной инфузии.
Выбор антибиотика: навигация при аллергии на пенициллин
▪️Дилемма аллергии. До 80-90% пациентов с отметкой «аллергия на пенициллин» на самом деле переносят препарат по результатам формального аллерготестирования (NEJM 2019). Риск перекрёстной реактивности между пенициллинами и карбапенемами составляет <1%. Однако у нестабильного пациента с сепсисом де-лабе́линг-тестирование в остром периоде невозможно.
▪️Уточнить характер сообщенной реакции
▪️Оценить тяжесть: анафилаксия или сыпь
▪️Срочно проконсультироваться с микробиологом/фармацевтом
Выбранная эмпирическая схема
IV Меропенем 1 г TDS + IV Ванкомицин 25 мг/кг нагрузочная доза (с целевым уровнем trough 15–20 мг/л или AUC/MIC 400–600 по рекомендациям ASHP/IDSA 2020) были начаты в ожидании уточнения аллергии и результатов посевов.
Источник контроля
Запрошен срочный осмотр хирурга на предмет возможной некротизирующей инфекции мягких тканей. Назначена КТ правой ноги с контрастом для оценки вовлечения фасциальных пространств — показатель LRINEC был рассчитан как 8/13 (высокий риск).
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Согласно Sepsis-3, септический шок определяется как сепсис с циркуляторной, клеточной и метаболической дисфункцией — операционально это стойкая гипотензия, требующая вазопрессоров для поддержания MAP ≥65 мм рт. ст., И уровень лактата в сыворотке >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
Уровень лактата у этого пациента 4,2 ммоль/л относит его к группе наивысшего риска; в опубликованных когортах внутрибольничная смертность превышает 40%. Кампания Surviving Sepsis Campaign предписывает повторное измерение лактата в течение 2 часов, если исходный уровень >2 ммоль/л.
Пакет в течение 1 часа»: немедленная инфузионная терапия
Пакет в течение 1 часа Surviving Sepsis Campaign (обновлён в 2018 году) заменил более ранние 3-часовые и 6-часовые пакеты на упрощённый набор немедленных действий. Данные исследований PROCESS, ARISE и ProMISe сформировали современные цели ресусцитации.
✔️Измерить лактат и повторить, если >2. Сначала измеряют лактат; если он >2 ммоль/л, повторяют анализ в течение 2 часов, чтобы оценить клиренс (цель — снижение ≥10%).
✔️Посевы крови до антибиотиков. Две пары аэробных/анаэробных посевов крови из разных мест перед введением антибиотиков — критически важно для антимикробной рациональности.
✔️Антибиотики широкого спектра в течение 1 часа. С учетом анамнеза аллергии на пенициллин: в/в ванкомицин + пиперациллин/тазобактам (после уточнения аллергии) или в/в меропенем при высоком риске.
✔️Кристаллоидный болюс 30 мл/кг. При гипотонии или лактате ≥4 ммоль/л. Переоценка после каждого болюса 500 мл с использованием динамических показателей чувствительности к жидкости.
✔️Вазопрессоры при MAP <65 мм рт. ст. Норадреналин — вазопрессор первой линии. Начинают, если MAP остаётся <65 после первоначальной пробной инфузии.
Выбор антибиотика: навигация при аллергии на пенициллин
▪️Дилемма аллергии. До 80-90% пациентов с отметкой «аллергия на пенициллин» на самом деле переносят препарат по результатам формального аллерготестирования (NEJM 2019). Риск перекрёстной реактивности между пенициллинами и карбапенемами составляет <1%. Однако у нестабильного пациента с сепсисом де-лабе́линг-тестирование в остром периоде невозможно.
▪️Уточнить характер сообщенной реакции
▪️Оценить тяжесть: анафилаксия или сыпь
▪️Срочно проконсультироваться с микробиологом/фармацевтом
Выбранная эмпирическая схема
IV Меропенем 1 г TDS + IV Ванкомицин 25 мг/кг нагрузочная доза (с целевым уровнем trough 15–20 мг/л или AUC/MIC 400–600 по рекомендациям ASHP/IDSA 2020) были начаты в ожидании уточнения аллергии и результатов посевов.
Источник контроля
Запрошен срочный осмотр хирурга на предмет возможной некротизирующей инфекции мягких тканей. Назначена КТ правой ноги с контрастом для оценки вовлечения фасциальных пространств — показатель LRINEC был рассчитан как 8/13 (высокий риск).
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥13💯9❤4
КТ подтверждает утолщение фасциальных слоев и газ вдоль глубокого фасциального слоя правой голени, что соответствует некротизирующему фасцииту. Какой следующий шаг является самым важным?
1️⃣ Эскалировать внутривенную антибиотикотерапию до максимально широкого спектра и повторно оценить состояние через 24 часа с повторной КТ.
2️⃣ Организовать срочную гипербарическую оксигенотерапию как дополнение к антибиотикотерапии до любого хирургического вмешательства.
3️⃣ Экстренная хирургическая обработка — радикальное иссечение всей некротизированной ткани с широкими отступами, без задержки.
4️⃣ Дождаться результатов посевов крови и скорректировать антибиотики по возбудителю перед любым инвазивным вмешательством.
Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
1️⃣ Эскалировать внутривенную антибиотикотерапию до максимально широкого спектра и повторно оценить состояние через 24 часа с повторной КТ.
2️⃣ Организовать срочную гипербарическую оксигенотерапию как дополнение к антибиотикотерапии до любого хирургического вмешательства.
3️⃣ Экстренная хирургическая обработка — радикальное иссечение всей некротизированной ткани с широкими отступами, без задержки.
4️⃣ Дождаться результатов посевов крови и скорректировать антибиотики по возбудителю перед любым инвазивным вмешательством.
Коллеги, пишите цифру в комментариях👇🏻
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯19👍2❤1
Правильный ответ — экстренная хирургическая обработка
Некротизирующий фасциит (НФ) — это хирургическая неотложная ситуация. Каждая задержка оперативной санации на час независимо связана с повышением смертности. Ключевое ретроспективное когортное исследование Wong et al. (2003) показало уровень смертности 22% против 8% при задержке операции более чем на 12 часов по сравнению с более ранним вмешательством.
Антибиотики сами по себе не могут проникнуть в аваскулярную некротическую ткань. Гипербарическая оксигенация (вариант B) — это недоказанное вспомогательное лечение без высококачественных РКИ для НФ. Результаты посевов (вариант D) никогда не должны задерживать жизненно важный контроль источника инфекции.
Хирургическое лечение септического очага
Пациент был доставлен в операционную в течение 90 минут после КТ-диагностики. Интраоперационно было подтверждено некротизирующее фасциит типа I (полимикробный) с некрозом, распространявшимся от средней трети голени до дистальной трети бедра вдоль глубокого заднего фасциального ложа. Была выполнена радикальная некрэктомия с иссечением всей нежизнеспособной ткани до здоровых, кровоточащих краев.
Внутриоперационные и послеоперационные детали
Внутриоперационные находки:
▪️Серая «dishwater»-жидкость в фасциальных пространствах (классический признак)
▪️Отсутствие кровотечения при разрезе — подтверждённый аваскулярный некроз
▪️Макроскопически крепитации нет, но на визуализации есть газ
▪️Ткань отправлена на срочное окрашивание по Граму, посев и гистологию
▪️Рана оставлена открытой — наложена VAC-повязка (вакуум-ассистированное закрытие)
Послеоперационный план:
▪️Перевод в ОИТ для продолжения ресусцитации и поддержки органов
▪️Продолжение в/в меропенема + ванкомицина ± клиндамицина (антитоксический эффект при стрептококковом НФ)
▪️Повторная операция через 48 часов запланирована для second-look и дополнительной некрэктомии при необходимости
▪️Инфузия инсулина для контроля гликемии (целевой уровень 6-10 ммоль/л по NICE-SUGAR)
▪️Профилактика ТГВ с помощью НМГ после подтверждения гемостаза
Результаты посевов и деэскалация антибиотиков:
✔️Через 48 часов были получены микробиологические результаты, что позволило перейти к таргетированной терапии — краеугольному камню антимикробного стюардшипа.
✔️Посев крови — Streptococcus pyogenes (стрептококк группы A) выделен в обеих бутылках. Чувствителен к пенициллину и клиндамицину.
✔️Посев ткани раны — полимикробный: GAS + Klebsiella pneumoniae + анаэробы. Это определило продолжение широкого антимикробного покрытия на начальном этапе.
✔️Решение о деэскалации — меропенем продолжен для покрытия грамотрицательных бактерий. Ванкомицин отменен.
Внутривенно добавлен бензилпенициллин после формальной оценки аллергии, подтвердившей низкий риск — исходная реакция была не-IgE-опосредованной сыпью.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Некротизирующий фасциит (НФ) — это хирургическая неотложная ситуация. Каждая задержка оперативной санации на час независимо связана с повышением смертности. Ключевое ретроспективное когортное исследование Wong et al. (2003) показало уровень смертности 22% против 8% при задержке операции более чем на 12 часов по сравнению с более ранним вмешательством.
Антибиотики сами по себе не могут проникнуть в аваскулярную некротическую ткань. Гипербарическая оксигенация (вариант B) — это недоказанное вспомогательное лечение без высококачественных РКИ для НФ. Результаты посевов (вариант D) никогда не должны задерживать жизненно важный контроль источника инфекции.
Хирургическое лечение септического очага
Пациент был доставлен в операционную в течение 90 минут после КТ-диагностики. Интраоперационно было подтверждено некротизирующее фасциит типа I (полимикробный) с некрозом, распространявшимся от средней трети голени до дистальной трети бедра вдоль глубокого заднего фасциального ложа. Была выполнена радикальная некрэктомия с иссечением всей нежизнеспособной ткани до здоровых, кровоточащих краев.
Внутриоперационные и послеоперационные детали
Внутриоперационные находки:
▪️Серая «dishwater»-жидкость в фасциальных пространствах (классический признак)
▪️Отсутствие кровотечения при разрезе — подтверждённый аваскулярный некроз
▪️Макроскопически крепитации нет, но на визуализации есть газ
▪️Ткань отправлена на срочное окрашивание по Граму, посев и гистологию
▪️Рана оставлена открытой — наложена VAC-повязка (вакуум-ассистированное закрытие)
Послеоперационный план:
▪️Перевод в ОИТ для продолжения ресусцитации и поддержки органов
▪️Продолжение в/в меропенема + ванкомицина ± клиндамицина (антитоксический эффект при стрептококковом НФ)
▪️Повторная операция через 48 часов запланирована для second-look и дополнительной некрэктомии при необходимости
▪️Инфузия инсулина для контроля гликемии (целевой уровень 6-10 ммоль/л по NICE-SUGAR)
▪️Профилактика ТГВ с помощью НМГ после подтверждения гемостаза
Результаты посевов и деэскалация антибиотиков:
✔️Через 48 часов были получены микробиологические результаты, что позволило перейти к таргетированной терапии — краеугольному камню антимикробного стюардшипа.
✔️Посев крови — Streptococcus pyogenes (стрептококк группы A) выделен в обеих бутылках. Чувствителен к пенициллину и клиндамицину.
✔️Посев ткани раны — полимикробный: GAS + Klebsiella pneumoniae + анаэробы. Это определило продолжение широкого антимикробного покрытия на начальном этапе.
✔️Решение о деэскалации — меропенем продолжен для покрытия грамотрицательных бактерий. Ванкомицин отменен.
Внутривенно добавлен бензилпенициллин после формальной оценки аллергии, подтвердившей низкий риск — исходная реакция была не-IgE-опосредованной сыпью.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥18❤6👍6
Органная поддержка в ОИТ
▪️Респираторная поддержка. День 2: соотношение PaO₂/FiO₂ 140 — умеренный ОРДС. Интубирован и переведен на ИВЛ. Протокол ARDSNet: дыхательный объём 6 мл/кг ИМТ, плато-давление <30 смH₂O, PEEP титруется по таблице FiO₂/PEEP.
▪️Почечная поддержка. ОПП стадия 2 (креатинин ×2,5 от исходного уровня). Сначала консервативное ведение. День 4: начат CVVHDF из-за перегрузки жидкостью и повышения калия (6,1 ммоль/л). Цель — отрицательный водный баланс.
▪️Сердечно-сосудистая система. Норадреналин титрован до MAP ≥65 мм рт. ст. Вазопрессин 0,03 Ед/мин добавлен как второй препарат согласно данным исследования VASST. Гидрокортизон начат на 3-й день. Эхо: гипердинамический ЛЖ — септическая кардиомиопатия исключена.
▪️Метаболическая/ гликемическая. Инфузия инсулина с целью 6–10 ммоль/л по рекомендациям исследования NICE-SUGAR. Жёсткий контроль ниже 6,1 ммоль/л связан с повышенным риском гипогликемии у критически больных пациентов.
Патофизиология сепсиса: краткий обзор
Каскад сепсиса начинается с распознавания патогена и, если его не остановить, приводит к полиорганной недостаточности. Понимание этого пути лежит в основе каждого терапевтического вмешательства — от раннего назначения антибиотиков, прерывающих инфекционный триггер, до вазопрессоров, восстанавливающих перфузионное давление, и санации очага, устраняющей источник антигенной нагрузки.
Клиническое течение и восстановление:
✔️День 0 — поступление в приёмное отделение. Септический шок подтверждён. Запущен часовой пакет мер. Выполнена экстренная хирургическая обработка.
✔️День 2 — развивается ОРДС. Пациент интубирован и переведён на ИВЛ. Повторная операция — дополнительная хирургическая обработка участка 3 × 4 см. Посевы крови дали рост БГСА.
✔️День 4 — начата ВВГДФ. Начато снижение дозы норадреналина. Антибиотикотерапия деэскалирована до бензилпенициллина + метронидазола.
✔️День 8 — экстубирован. Без вазопрессоров. ВВГДФ прекращена — спонтанный диурез восстанавливается. Прогресс заживления раны на VAC-терапии хороший.
✔️День 14 — переведен в отделение. На рану наложен расщеплённый кожный трансплантат. Функция почек восстанавливается. Начата оптимизация лечения сахарного диабета.
✔️День 28 - выписан в реабилитационный центр. Амбулаторное наблюдение у инфекциониста организовано. Аллергия на пенициллин снята после формального тестирования.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
▪️Респираторная поддержка. День 2: соотношение PaO₂/FiO₂ 140 — умеренный ОРДС. Интубирован и переведен на ИВЛ. Протокол ARDSNet: дыхательный объём 6 мл/кг ИМТ, плато-давление <30 смH₂O, PEEP титруется по таблице FiO₂/PEEP.
▪️Почечная поддержка. ОПП стадия 2 (креатинин ×2,5 от исходного уровня). Сначала консервативное ведение. День 4: начат CVVHDF из-за перегрузки жидкостью и повышения калия (6,1 ммоль/л). Цель — отрицательный водный баланс.
▪️Сердечно-сосудистая система. Норадреналин титрован до MAP ≥65 мм рт. ст. Вазопрессин 0,03 Ед/мин добавлен как второй препарат согласно данным исследования VASST. Гидрокортизон начат на 3-й день. Эхо: гипердинамический ЛЖ — септическая кардиомиопатия исключена.
▪️Метаболическая/ гликемическая. Инфузия инсулина с целью 6–10 ммоль/л по рекомендациям исследования NICE-SUGAR. Жёсткий контроль ниже 6,1 ммоль/л связан с повышенным риском гипогликемии у критически больных пациентов.
Патофизиология сепсиса: краткий обзор
Каскад сепсиса начинается с распознавания патогена и, если его не остановить, приводит к полиорганной недостаточности. Понимание этого пути лежит в основе каждого терапевтического вмешательства — от раннего назначения антибиотиков, прерывающих инфекционный триггер, до вазопрессоров, восстанавливающих перфузионное давление, и санации очага, устраняющей источник антигенной нагрузки.
Клиническое течение и восстановление:
✔️День 0 — поступление в приёмное отделение. Септический шок подтверждён. Запущен часовой пакет мер. Выполнена экстренная хирургическая обработка.
✔️День 2 — развивается ОРДС. Пациент интубирован и переведён на ИВЛ. Повторная операция — дополнительная хирургическая обработка участка 3 × 4 см. Посевы крови дали рост БГСА.
✔️День 4 — начата ВВГДФ. Начато снижение дозы норадреналина. Антибиотикотерапия деэскалирована до бензилпенициллина + метронидазола.
✔️День 8 — экстубирован. Без вазопрессоров. ВВГДФ прекращена — спонтанный диурез восстанавливается. Прогресс заживления раны на VAC-терапии хороший.
✔️День 14 — переведен в отделение. На рану наложен расщеплённый кожный трансплантат. Функция почек восстанавливается. Начата оптимизация лечения сахарного диабета.
✔️День 28 - выписан в реабилитационный центр. Амбулаторное наблюдение у инфекциониста организовано. Аллергия на пенициллин снята после формального тестирования.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍18💯4❤3
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥13❤3👍1
Коллеги у вас есть питомцы?
Anonymous Poll
69%
Кот
19%
Собака
6%
Кот и собака
13%
Свой вариант пишите в комментариях
💯15👍8❤7
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥14👍6❤5💯3
«Воскресные зрелища»
Сегодня в рекомендациях «Узорный покров», автор Сомерсет Моэм — полная трагизма история любви, разворачивающаяся в небольшом городке в Китае, куда приезжают бороться с эпидемией холеры молодой английский бактериолог с женой.
Книга легла в основу голливудского фильма «Разрисованная вуаль», главные роли в котором исполнили великолепные Наоми Уоттс и Эдвард Нортон.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Сегодня в рекомендациях «Узорный покров», автор Сомерсет Моэм — полная трагизма история любви, разворачивающаяся в небольшом городке в Китае, куда приезжают бороться с эпидемией холеры молодой английский бактериолог с женой.
Книга легла в основу голливудского фильма «Разрисованная вуаль», главные роли в котором исполнили великолепные Наоми Уоттс и Эдвард Нортон.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍17💯6🔥3
❤15🔥9👍2💯1
Мероприятия Российского общества хирургов
На этой неделе планируется:
✔️6-8 апреля
Хирургия печени. Лекционный курс. Стоимость участия — 10 тыс. руб. Адрес проведения: Московская область, г.Красногорск, ул. Карбышева, 4. ГБУЗ МО «Красногорская областная клиническая больница. Сайт.
✔️8 апреля, среда
«Основы бариатрической хирургии». Лекционный курс. Стоимость участия —9,2 тыс. руб. Адрес проведения: г.Москва, ул.Сенежская, 1/9 СМ-клиника. Сайт.
✔️9 апреля, четверг
Зимний лагерь сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов 2026. Школа хирургии РОХ (по согласованию с Правлением РОХ). Стоимость участия —9 тыс. руб. Адрес проведения: Мурманская область, Апатиты, улица Победы, влд. 29А. Cанаторий Изовела. Сайт.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
На этой неделе планируется:
✔️6-8 апреля
Хирургия печени. Лекционный курс. Стоимость участия — 10 тыс. руб. Адрес проведения: Московская область, г.Красногорск, ул. Карбышева, 4. ГБУЗ МО «Красногорская областная клиническая больница. Сайт.
✔️8 апреля, среда
«Основы бариатрической хирургии». Лекционный курс. Стоимость участия —9,2 тыс. руб. Адрес проведения: г.Москва, ул.Сенежская, 1/9 СМ-клиника. Сайт.
✔️9 апреля, четверг
Зимний лагерь сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов 2026. Школа хирургии РОХ (по согласованию с Правлением РОХ). Стоимость участия —9 тыс. руб. Адрес проведения: Мурманская область, Апатиты, улица Победы, влд. 29А. Cанаторий Изовела. Сайт.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯16👍7🔥6❤2
#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов
✔️Пластический хирург (Краснодар)
Зарплата от 100 до 200 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 6/1 или 5/2
Рабочие часы: 8
✔️Пластический хирург (Сургут)
Зарплата от 500 тыс. руб. за месяц, на руки
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2
✔️Хирург/ Флеболог /Сердечно-сосудистый хирург (Мурино)
Зарплата от 110 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2, 4/4, 4/3
Рабочие часы: 6, 12, по договоренности и другие варианты
Формат работы: на месте работодателя
✔️Врач-хирург (Абинск)
Зарплата от 100 до 110 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
Формат работы: на месте работодателя
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
✔️Пластический хирург (Краснодар)
Зарплата от 100 до 200 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 6/1 или 5/2
Рабочие часы: 8
✔️Пластический хирург (Сургут)
Зарплата от 500 тыс. руб. за месяц, на руки
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2
✔️Хирург/ Флеболог /Сердечно-сосудистый хирург (Мурино)
Зарплата от 110 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2, 4/4, 4/3
Рабочие часы: 6, 12, по договоренности и другие варианты
Формат работы: на месте работодателя
✔️Врач-хирург (Абинск)
Зарплата от 100 до 110 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
Формат работы: на месте работодателя
Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍17❤7🔥3
💯15👍8❤3
Ведение интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома в периродовом периоде
Нормальная беременность сопровождается хронически повышенным интраабдоминальным давлением (ИАД). Акушерские и неакушерские состояния могут дополнительно повышать ИАД, вызывая интраабдоминальную гипертензию (ИАГ) и абдоминальный компартмент-синдром (АКС), что ведёт к органной дисфункции матери и нарушению состояния плода.
Медицинская литература по лечению беременных с ИАГ и АКС крайне ограничена. В данном обзоре предложен диагностический и лечебный алгоритм ведения периродовой ИАГ и АКС, основанный на новых исследованиях и клиническом опыте мультидисциплинарной группы авторов.
Ключевые слова:
👉 абдоминальный компартмент-синдром
👉 интраабдоминальная гипертензия
👉 критическая помощь
👉 акушерство
👉 периродовой период
Акушерские пациентки поступают в ОРИТ с частотой от <1% родов в странах с высоким доходом до 2–43,6% в странах с низким и средним уровнем дохода. Летальность составляет от <1% до >40%. Наиболее частые причины госпитализации в ОРИТ — гипертензивные расстройства, кровотечение и сепсис, каждое из которых является независимым фактором риска ИАГ и АКС.
✔️ИАГ — встречаемость у критически больных акушерских пациенток — 6%
✔️ИАГ (ОРИТ) —в смешанных популяциях ОРИТ — 25%
✔️АКС (ОРИТ) — в смешанных популяциях ОРИТ — 5%
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Нормальная беременность сопровождается хронически повышенным интраабдоминальным давлением (ИАД). Акушерские и неакушерские состояния могут дополнительно повышать ИАД, вызывая интраабдоминальную гипертензию (ИАГ) и абдоминальный компартмент-синдром (АКС), что ведёт к органной дисфункции матери и нарушению состояния плода.
Медицинская литература по лечению беременных с ИАГ и АКС крайне ограничена. В данном обзоре предложен диагностический и лечебный алгоритм ведения периродовой ИАГ и АКС, основанный на новых исследованиях и клиническом опыте мультидисциплинарной группы авторов.
Ключевые слова:
Акушерские пациентки поступают в ОРИТ с частотой от <1% родов в странах с высоким доходом до 2–43,6% в странах с низким и средним уровнем дохода. Летальность составляет от <1% до >40%. Наиболее частые причины госпитализации в ОРИТ — гипертензивные расстройства, кровотечение и сепсис, каждое из которых является независимым фактором риска ИАГ и АКС.
✔️ИАГ — встречаемость у критически больных акушерских пациенток — 6%
✔️ИАГ (ОРИТ) —в смешанных популяциях ОРИТ — 25%
✔️АКС (ОРИТ) — в смешанных популяциях ОРИТ — 5%
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💯14👍5❤2🔥2
Определения
▪️Интраабдоминальное давление (ИАД) — стационарное давление внутри брюшной полости. У здоровых небеременных взрослых — 5–7 мм рт. ст., у критически больных небеременных — 10–11 мм рт. ст.
▪️ИАГ (небеременные) — устойчивое повышение ИАД ≥12 мм рт. ст.
▪️АКС (небеременные) — устойчивое ИАД >20 мм рт. ст. в сочетании с новой органной дисфункцией
▪️Абдоминальное перфузионное давление (АПД) — АПД = САД − ИАД. Значения >55–60 мм рт. ст. свидетельствуют об адекватной перфузии органов брюшной полости.
👉 ИАГ при беременности: ИАД ≥14 мм рт. ст.; АКС при беременности: ИАД >25 мм рт. ст. + новая органная дисфункция.
👉 ИАД при беременности: данные исследований (таблица)
👉 Среднее ИАД у доношенных рожениц составляет от 10,9±4,7 до 17,8±3,6 мм рт. ст. Через 24 часа после родов ИАД снижается до 9,6–10,7 мм рт. ст. У критически больных беременных среднее ИАД при поступлении в ОРИТ — 13,2±2,2 мм рт. ст., у послеродовых пациенток ОРИТ — 8,1±1,5 мм рт. ст. Ожирение хронически повышает ИАД (7–14 мм рт. ст.), ИМТ до беременности значимо коррелирует с повышенным ИАД.
Факторы риска ИАГ и АКС при беременности:
✔️Снижение комплаентности брюшной стенки
✔️Операции на животе, травма
✔️Ожирение, ИВЛ
✔️ПДКВ >10 см вод. ст.
✔️Увеличение внутрипросветного содержимого
✔️Гастропарез, илеус
✔️Кишечная непроходимость
✔️✔️ЖКК, заворот кишок
Увеличение интраабдоминального содержимого
✔️Сама беременность
✔️Гемоперитонеум, асцит
✔️Интраабдоминальная инфекция
✔️Капиллярная утечка/ инфузионная терапия
✔️Преэклампсия/ эклампсия, HELLP
✔️Массивная трансфузия, сепсис
✔️Ацидоз, гипотермия, коагулопатия («смертельная триада»)
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
▪️Интраабдоминальное давление (ИАД) — стационарное давление внутри брюшной полости. У здоровых небеременных взрослых — 5–7 мм рт. ст., у критически больных небеременных — 10–11 мм рт. ст.
▪️ИАГ (небеременные) — устойчивое повышение ИАД ≥12 мм рт. ст.
▪️АКС (небеременные) — устойчивое ИАД >20 мм рт. ст. в сочетании с новой органной дисфункцией
▪️Абдоминальное перфузионное давление (АПД) — АПД = САД − ИАД. Значения >55–60 мм рт. ст. свидетельствуют об адекватной перфузии органов брюшной полости.
Степени ИАГ (WSACS) в таблице.
Факторы риска ИАГ и АКС при беременности:
✔️Снижение комплаентности брюшной стенки
✔️Операции на животе, травма
✔️Ожирение, ИВЛ
✔️ПДКВ >10 см вод. ст.
✔️Увеличение внутрипросветного содержимого
✔️Гастропарез, илеус
✔️Кишечная непроходимость
✔️✔️ЖКК, заворот кишок
Увеличение интраабдоминального содержимого
✔️Сама беременность
✔️Гемоперитонеум, асцит
✔️Интраабдоминальная инфекция
✔️Капиллярная утечка/ инфузионная терапия
✔️Преэклампсия/ эклампсия, HELLP
✔️Массивная трансфузия, сепсис
✔️Ацидоз, гипотермия, коагулопатия («смертельная триада»)
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤17🔥6💯4
Физиология нормальной беременности
Матка занимает значительную часть брюшной полости во II–III триместрах: она добавляет в среднем 1 кг, а фетоплацентарная единица — ещё 5 кг. Для адаптации грудная клетка расширяется, диафрагма поднимается, увеличивается лаксичность брюшной стенки — всё это позволяет объёму брюшной полости нарастать без повреждения органов.
Развивается коллатеральное кровообращение из нижних конечностей в брюшную полость, что, по-видимому, предотвращает синдром аортокавальной компрессии и нивелирует риски ИАГ/АКС.
Ключевые адаптации:
✔️Расширение грудной клетки
✔️Подъём диафрагмы
✔️Лаксичность брюшной стенки
✔️Коллатеральное кровообращение
Патофизиология ИАГ: влияние на органы
Повышенное ИАД нарушает перфузию органов вследствие снижения сердечного выброса и прямой компрессии органов и сосудов. Высокое ИАД передаётся в грудную клетку (~50%), снижая комплаентность лёгких. Почечная дисфункция проявляется олигурией и ОПП. Компрессия аорты и маточных артерий ведёт к фетоплацентарной недостаточности. APP — абдоминальное перфузионное давление; AKI — острое повреждение почек; ICP — внутричерепное давление; RAAS — ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
ИАГ и преэклампсия:
▪️Связь с ИАГ — при преэклампсии низкое коллоидно-осмотическое давление и выраженное третье пространство приводят к повышению ИАД. Предполагается, что ИАГ может инициировать каскад снижения перфузии и воспаления, характерный для преэклампсии.
▪️Диагностические трудности — диагностика АКС на фоне преэклампсии затруднена из-за перекрывающихся симптомов: олигурия, неспецифические боли в животе, нарушение состояния плода. Как отмечают Chun и Kirkpatrick: «Остаётся неясным, имеется ли у преэклампсических пациенток истинная ИАГ, при каком давлении это происходит и играет ли ИАГ значимую роль в развитии тяжёлой преэклампсии или HELLP».
Диагностика: измерение ИАД
✔️Показания к мониторингу — серийные измерения ИАД каждые 4-6 часов у пациенток с риском ИАГ. Клинический осмотр — нечувствительный метод оценки.
✔️Стандарт измерения — измерение давления в мочевом пузыре через катетер Фолея. Измерение — в конце выдоха, лёжа на спине, при отсутствии сокращений мышц живота. Датчик обнуляется на уровне среднеподмышечной линии и гребня подвздошной кости.
✔️Особенности у беременных — положение лёжа на спине после 20 нед создаёт риск аортокавальной компрессии. Допустимо смещение матки влево, однако влияние на точность измерений неясно. Оптимальный метод измерения ИАД у рожениц остаётся предметом изучения.
✔️Инфузионная терапия и мониторинг — избыточная инфузия может вызвать АКС. Динамические маркеры (вариация пульсового давления, пассивный подъём ног) предпочтительнее статических, однако их предсказательная ценность снижается при высоком ИАД.
🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX
Матка занимает значительную часть брюшной полости во II–III триместрах: она добавляет в среднем 1 кг, а фетоплацентарная единица — ещё 5 кг. Для адаптации грудная клетка расширяется, диафрагма поднимается, увеличивается лаксичность брюшной стенки — всё это позволяет объёму брюшной полости нарастать без повреждения органов.
Развивается коллатеральное кровообращение из нижних конечностей в брюшную полость, что, по-видимому, предотвращает синдром аортокавальной компрессии и нивелирует риски ИАГ/АКС.
Ключевые адаптации:
✔️Расширение грудной клетки
✔️Подъём диафрагмы
✔️Лаксичность брюшной стенки
✔️Коллатеральное кровообращение
Патофизиология ИАГ: влияние на органы
Повышенное ИАД нарушает перфузию органов вследствие снижения сердечного выброса и прямой компрессии органов и сосудов. Высокое ИАД передаётся в грудную клетку (~50%), снижая комплаентность лёгких. Почечная дисфункция проявляется олигурией и ОПП. Компрессия аорты и маточных артерий ведёт к фетоплацентарной недостаточности. APP — абдоминальное перфузионное давление; AKI — острое повреждение почек; ICP — внутричерепное давление; RAAS — ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
ИАГ и преэклампсия:
▪️Связь с ИАГ — при преэклампсии низкое коллоидно-осмотическое давление и выраженное третье пространство приводят к повышению ИАД. Предполагается, что ИАГ может инициировать каскад снижения перфузии и воспаления, характерный для преэклампсии.
▪️Диагностические трудности — диагностика АКС на фоне преэклампсии затруднена из-за перекрывающихся симптомов: олигурия, неспецифические боли в животе, нарушение состояния плода. Как отмечают Chun и Kirkpatrick: «Остаётся неясным, имеется ли у преэклампсических пациенток истинная ИАГ, при каком давлении это происходит и играет ли ИАГ значимую роль в развитии тяжёлой преэклампсии или HELLP».
При задержке родов для завершения курса стероидов (24-48 ч) ИАД, вероятно, будет нарастать. При ухудшении состояния матери или плода показан мониторинг ИАД.
Диагностика: измерение ИАД
✔️Показания к мониторингу — серийные измерения ИАД каждые 4-6 часов у пациенток с риском ИАГ. Клинический осмотр — нечувствительный метод оценки.
✔️Стандарт измерения — измерение давления в мочевом пузыре через катетер Фолея. Измерение — в конце выдоха, лёжа на спине, при отсутствии сокращений мышц живота. Датчик обнуляется на уровне среднеподмышечной линии и гребня подвздошной кости.
✔️Особенности у беременных — положение лёжа на спине после 20 нед создаёт риск аортокавальной компрессии. Допустимо смещение матки влево, однако влияние на точность измерений неясно. Оптимальный метод измерения ИАД у рожениц остаётся предметом изучения.
✔️Инфузионная терапия и мониторинг — избыточная инфузия может вызвать АКС. Динамические маркеры (вариация пульсового давления, пассивный подъём ног) предпочтительнее статических, однако их предсказательная ценность снижается при высоком ИАД.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍14💯3❤1