А вас часто просят поменяться?

Автор видео: zdorovie_naczdrav05_, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях «Узорный покров», автор Сомерсет Моэм — полная трагизма история любви, разворачивающаяся в небольшом городке в Китае, куда приезжают бороться с эпидемией холеры молодой английский бактериолог с женой.

Книга легла в основу голливудского фильма «Разрисованная вуаль», главные роли в котором исполнили великолепные Наоми Уоттс и Эдвард Нортон.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️6-8 апреля

Хирургия печени. Лекционный курс. Стоимость участия — 10 тыс. руб. Адрес проведения: Московская область, г.Красногорск, ул. Карбышева, 4. ГБУЗ МО «Красногорская областная клиническая больница. Сайт.

✔️8 апреля, среда

«Основы бариатрической хирургии». Лекционный курс. Стоимость участия —9,2 тыс. руб. Адрес проведения: г.Москва, ул.Сенежская, 1/9 СМ-клиника. Сайт.

✔️9 апреля, четверг

Зимний лагерь сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов 2026. Школа хирургии РОХ (по согласованию с Правлением РОХ). Стоимость участия —9 тыс. руб. Адрес проведения: Мурманская область, Апатиты, улица Победы, влд. 29А. Cанаторий Изовела. Сайт.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Пластический хирург (Краснодар)
Зарплата от 100 до 200 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 6/1 или 5/2
Рабочие часы: 8

✔️Пластический хирург (Сургут)
Зарплата от 500 тыс. руб. за месяц, на руки
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость
График: 5/2

✔️Хирург/ Флеболог /Сердечно-сосудистый хирург (Мурино)
Зарплата от 110 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2, 4/4, 4/3
Рабочие часы: 6, 12, по договоренности и другие варианты
Формат работы: на месте работодателя

✔️Врач-хирург (Абинск)
Зарплата от 100 до 110 тыс. руб. за месяц, до вычета налогов
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость
Формат работы: на месте работодателя

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Ведение интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома в периродовом периоде

Нормальная беременность сопровождается хронически повышенным интраабдоминальным давлением (ИАД). Акушерские и неакушерские состояния могут дополнительно повышать ИАД, вызывая интраабдоминальную гипертензию (ИАГ) и абдоминальный компартмент-синдром (АКС), что ведёт к органной дисфункции матери и нарушению состояния плода.

Медицинская литература по лечению беременных с ИАГ и АКС крайне ограничена. В данном обзоре предложен диагностический и лечебный алгоритм ведения периродовой ИАГ и АКС, основанный на новых исследованиях и клиническом опыте мультидисциплинарной группы авторов.

Ключевые слова:

👉абдоминальный компартмент-синдром
👉интраабдоминальная гипертензия
👉критическая помощь
👉акушерство
👉периродовой период

Акушерские пациентки поступают в ОРИТ с частотой от <1% родов в странах с высоким доходом до 2–43,6% в странах с низким и средним уровнем дохода. Летальность составляет от <1% до >40%. Наиболее частые причины госпитализации в ОРИТ — гипертензивные расстройства, кровотечение и сепсис, каждое из которых является независимым фактором риска ИАГ и АКС.

✔️ИАГ — встречаемость у критически больных акушерских пациенток — 6%
✔️ИАГ (ОРИТ) —в смешанных популяциях ОРИТ — 25%
✔️АКС (ОРИТ) — в смешанных популяциях ОРИТ — 5%

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Физиология нормальной беременности

Матка занимает значительную часть брюшной полости во II–III триместрах: она добавляет в среднем 1 кг, а фетоплацентарная единица — ещё 5 кг. Для адаптации грудная клетка расширяется, диафрагма поднимается, увеличивается лаксичность брюшной стенки — всё это позволяет объёму брюшной полости нарастать без повреждения органов.

Развивается коллатеральное кровообращение из нижних конечностей в брюшную полость, что, по-видимому, предотвращает синдром аортокавальной компрессии и нивелирует риски ИАГ/АКС.

Ключевые адаптации:

✔️Расширение грудной клетки
✔️Подъём диафрагмы
✔️Лаксичность брюшной стенки
✔️Коллатеральное кровообращение

Патофизиология ИАГ: влияние на органы

Повышенное ИАД нарушает перфузию органов вследствие снижения сердечного выброса и прямой компрессии органов и сосудов. Высокое ИАД передаётся в грудную клетку (~50%), снижая комплаентность лёгких. Почечная дисфункция проявляется олигурией и ОПП. Компрессия аорты и маточных артерий ведёт к фетоплацентарной недостаточности. APP — абдоминальное перфузионное давление; AKI — острое повреждение почек; ICP — внутричерепное давление; RAAS — ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

ИАГ и преэклампсия:

▪️Связь с ИАГ — при преэклампсии низкое коллоидно-осмотическое давление и выраженное третье пространство приводят к повышению ИАД. Предполагается, что ИАГ может инициировать каскад снижения перфузии и воспаления, характерный для преэклампсии.

▪️Диагностические трудности — диагностика АКС на фоне преэклампсии затруднена из-за перекрывающихся симптомов: олигурия, неспецифические боли в животе, нарушение состояния плода. Как отмечают Chun и Kirkpatrick: «Остаётся неясным, имеется ли у преэклампсических пациенток истинная ИАГ, при каком давлении это происходит и играет ли ИАГ значимую роль в развитии тяжёлой преэклампсии или HELLP».

При задержке родов для завершения курса стероидов (24-48 ч) ИАД, вероятно, будет нарастать. При ухудшении состояния матери или плода показан мониторинг ИАД.

Диагностика: измерение ИАД

✔️Показания к мониторингу — серийные измерения ИАД каждые 4-6 часов у пациенток с риском ИАГ. Клинический осмотр — нечувствительный метод оценки.
✔️Стандарт измерения — измерение давления в мочевом пузыре через катетер Фолея. Измерение — в конце выдоха, лёжа на спине, при отсутствии сокращений мышц живота. Датчик обнуляется на уровне среднеподмышечной линии и гребня подвздошной кости.
✔️Особенности у беременных — положение лёжа на спине после 20 нед создаёт риск аортокавальной компрессии. Допустимо смещение матки влево, однако влияние на точность измерений неясно. Оптимальный метод измерения ИАД у рожениц остаётся предметом изучения.
✔️Инфузионная терапия и мониторинг — избыточная инфузия может вызвать АКС. Динамические маркеры (вариация пульсового давления, пассивный подъём ног) предпочтительнее статических, однако их предсказательная ценность снижается при высоком ИАД.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Алгоритм ведения периродовой ИАГ и АКС

Предлагаемый алгоритм ведения периродовой ИАГ и АКС. ИАГ: ИАД ≥14 мм рт. ст. до родов / ≥12 мм рт. ст. после родов → лечение для снижения ИАД, мониторинг плода. При новой органной дисфункции (ИАД >25/>20 мм рт. ст.) — вероятный АКС. АКС:

✔️определить жизнеспособность плода, оценить показания к родоразрешению; при прогрессировании органной недостаточности — декомпрессивная лапаротомия с временным закрытием брюшной полости. Цель — ИАД <14 мм рт. ст. до родов / <12 мм рт. ст. после родов.

Родоразрешение при ИАГ/АКС:

👉Перинатальная летальность. При госпитализации в акушерский ОРИТ перинатальная летальность составляет 1,2–48,8%. При развитии АКС во время беременности польза от её пролонгирования должна тщательно взвешиваться против рисков ухудшения состояния матери и плода.

👉Тактика. Низкий порог для родоразрешения при признаках нарушения маточно-плацентарной перфузии. Родоразрешение, вероятно, улучшит состояние матери. ИАД снижается вскоре после родов (лапаротомная декомпрессия + физиологическое послеродовое снижение): через 24 ч — до 8,1±1,5–10,7 мм рт. ст.

👉Лапаротомия сама по себе не является показанием к родоразрешению. Однако роды жизнеспособного плода (>24 нед) могут улучшить условия для матери и плода.

Нехирургическое лечение ИАГ

▪️Эвакуация внутрипросветного содержимого — назогастральные или ректальные зонды при дилатации желудка/толстой кишки. Прокинетики: метоклопрамид (гастропарез), неостигмин (илеус толстой кишки). При рефрактерной ИАГ — минимизация энтерального питания.

▪️Эвакуация объёмных образований — УЗИ или КТ для выявления объёмных образований. Жидкостные скопления дренируются чрескожно или хирургически.

▪️Улучшение комплаентности брюшной стенки — оптимальная седация и анальгезия. Кратковременные курсы миорелаксантов (цисатракуриум снижает ИАД на 30 мин без гемодинамических эффектов). Эпидуральная анальгезия улучшает комплаентность и перистальтику.

▪️Оптимизация инфузионной терапии — целевой нейтральный или отрицательный баланс к 3-м суткам. Рестриктивная целенаправленная инфузия. Фуросемид безопасен при беременности. Риск АКС возрастает при объёме инфузии >96 мл/кг. Заместительная почечная терапия с ультрафильтрацией снижает ИАД.

▪️Хирургическое лечение АКС — АКС ассоциирован с летальностью 34–37%. Единственным окончательным методом лечения является декомпрессивная лапаротомия с рассечением фасции. Хирургическое вмешательство должно выполняться без промедления, так как медикаментозные меры часто недостаточны.

▪️Жизнеспособность плода. При >24 нед — роды могут улучшить состояние матери и плода. При <24 нед — экспектативная тактика с декомпрессией и временным закрытием брюшной полости (TAC) для мониторинга ЧСС плода и роста матки. Описан случай достижения 32 нед с последующими самостоятельными родами.

▪️Реперфузионное повреждение. Декомпрессия ишемизированных тканей может вызвать выброс цитотоксических веществ, K⁺, лактата и свободных радикалов с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом. Особый риск при ИАД >30 мм рт. ст., затруднённой вентиляции, неврологическом дефиците.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Временное закрытие брюшной полости (TAC)

▪️Терапия отрицательным давлением (NPWT)
Предпочтительный метод. Давление −125 мм рт. ст. (−75 при коагулопатии). Ограничивает потерю домена, дренирует перитонеальную жидкость, предотвращает адгезии, облегчает первичное закрытие фасции.

▪️Кожная аппроксимация
Техника «сило», влажные салфетки, мешок Богота, клипсы. Высокий риск подтекания и эвисцерации. В настоящее время применяются реже из-за высокой частоты осложнений.

▪️Рассасывающаяся/нерассасывающаяся сетка
Подшивается к фасции, обеспечивает пространство для отёка внутренностей. Нет механизма дренирования. Низкая частота первичного закрытия, высокий риск фистул.

Рекомендуется окончательное закрытие брюшной полости как можно раньше (в течение 7 суток): первичное ушивание фасции возможно при дефекте <7 см; при дефекте >20 см могут потребоваться ротационные лоскуты или биологическая сетка.

Ведение пациентки с открытым животом

Общие принципы:

✔️Открытый живот не требует обязательной интубации и ИВЛ
✔️Экстубация — с осторожностью (трудные дыхательные пути у акушерских пациенток)
✔️Открытый живот — не противопоказание для энтерального питания
✔️Антибиотики — по клинической ситуации; профилактика не нужна при отсутствии инфекции

Нутритивная поддержка и осложнения:

✔️Потери белка значительны: в среднем 2 г азота на литр дренируемой жидкости.
✔️Риски: энтероатмосферная фистула, вентральная грыжа, латеральная ретракция фасции.
✔️Целевой отрицательный баланс жидкости для облегчения закрытия раны.
✔️Раннее закрытие (в течение 7 суток) снижает частоту осложнений

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Предлагаемые рекомендации для акушерских пациенток

Рекомендации (сильные)

👉Мультидисциплинарная команда для критически больных
👉Измерение ИАД при наличии факторов риска
👉Смещение матки влево при сроке >20 нед
👉Протоколизированный мониторинг ИАД
👉Частая оценка жизнеспособности плода
👉Декомпрессивная лапаротомия при явном АКС
👉Раннее закрытие фасции (≤7 сут)
👉TAC с NPWT при открытом животе

Предложения (слабые)

✔️Учитывать влияние положения тела на ИАД
✔️Измерять ИАД при инфузии ≥100 мл/кг за 24 ч
✔️Оптимальное обезболивание и седация
✔️Либеральное использование кишечной декомпрессии
✔️Протокол нейтрального/отрицательного баланса жидкости
✔️При АКС + периживаемая беременность — TAC с мониторингом ЧСС плода

Понимание диагностики и лечения абдоминального компартмент-синдрома у акушерской пациентки может спасти жизнь матери и её ребёнка.

▪️Мониторинг — регулярное измерение ИАД у критически больных акушерских пациенток
▪️Команда — мультидисциплинарный подход: МФМ, акушерская анестезиология, неонатология, реаниматология, хирургия
▪️Действие — низкий порог для вмешательства при ухудшении состояния матери или плода
▪️Перспективы — необходимы дальнейшие исследования для валидации предложенных пороговых значений ИАД у беременных

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Окунемся в игру

Познакомьтесь с пациентом: Алексей Морозов, 44 года, мужчина

✔️Основная жалоба — сильная боль в пояснице, иррадиирующая по правой ноге до стопы, сохраняется 6 недель и постепенно усиливается, несмотря на прием НПВП внутрь и физиотерапию.

✔️Профессия — офис-менеджер; длительное сидячее положение 8-10 часов в день.

Ключевые данные анамнеза:

👉Началось после подъема тяжелой коробки дома
👉Интенсивность боли 7-8/10 по VAS в покое, 9/10 при движении
👉Парестезия (покалывание) в правой стопе, 4-м–5-м пальцах
👉Легкая слабость при вставании на правый носок
👉Нет нарушения функции мочевого пузыря или кишечника (красный флаг отрицательный)
👉Нет лихорадки, нет необъяснимой потери веса

Анамнез жизни и профиль факторов риска:

👉Факторы образа жизни. Бывший курильщик (15 пачка-лет); ИМТ 28,4 (избыточная масса тела). Малоподвижный образ жизни без регулярных физических нагрузок. Никотин нарушает сосудистое питание диска, ускоряя дегенерацию.

👉Анамнез заболеваний. Легкая поясничная дископатия, отмеченная на рентгене 3 года назад. Операций ранее не было. Артериальная гипертензия, контролируемая амлодипином 5 мг/сут. Сахарного диабета нет.

👉Семейный анамнез. Отец перенес поясничную дискэктомию в возрасте 52 лет. Генетическая предрасположенность к дегенерации дисков хорошо подтверждена — в исследованиях близнецов сообщается о наследуемости до 74% (Battié et al., 2004).

👉Лекарства и аллергии. Ибупрофен 400 мг 3 раза в день (продолжает принимать, недостаточное облегчение). Лекарственной аллергии нет. Антикоагулянты не принимает. Кортикостероиды ранее не применялись.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — МРТ поясничного отдела позвоночника + тщательное неврологическое обследование

Согласно рекомендациям NICE (NG59, 2016) и клиническим рекомендациям North American Spine Society (NASS), МРТ является золотым стандартом визуализации при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела. Оно показано, когда радикулопатия сохраняется более 4–6 недель, несмотря на консервативное лечение, или при наличии неврологического дефицита.

✔️Почему не A?
Операция преждевременна — абсолютных показаний к хирургическому вмешательству пока нет (нет синдрома конского хвоста, моторный дефицит не выражен)

✔️Почему не C?
Обычный рентген не визуализирует грыжи мягких тканей — низкая диагностическая ценность при радикулопатии

✔️Почему не D?
КТ-миелография инвазивна и применяется только тогда, когда МРТ противопоказана

Оценка моторики

Мышечная группа правая левая:

👉Сгибание бедра (L2–L3) 5/5 5/5
👉Разгибание колена (L3–L4) 5/5 5/5
👉Тыльное сгибание стопы (L4–L5) 4/5 ↓ 5/5
👉Разгибание большого пальца стопы (L5) 4/5 ↓ 5/5
👉Подошвенное сгибание (S1) 3/5 ↓↓ 5/5

Рефлексы и чувствительность:

👉Коленный рефлекс (L4): Симметричный, 2+
👉Ахиллов рефлекс (S1): Отсутствует справа
👉Симптом Бабинского: Отрицательный с обеих сторон
👉Чувствительность: Снижена к лёгкому прикосновению — латеральная поверхность стопы и 5-й палец (дерматом S1)
👉Промежностная чувствительность: Сохранена

Специальные тесты:

👉SLR (тест подъема прямой ноги): Положительный при 35° справа
👉Перекрестный SLR: Отрицательный
👉Тест натяжения бедренного нерва: Отрицательный

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Диагностическая визуализация: МРТ поясничного отдела позвоночника

✔️Находки на сагиттальном срезе. Крупная задняя грыжа диска на уровне L5–S1. Потеря интенсивности сигнала диска, указывающая на дегидратацию и дегенерацию (степень Pfirrmann IV). Задняя продольная связка цела, но смещена.

✔️Находки на аксиальном срезе. Правосторонняя парацентральная экструзия диска с компрессией проходящего правого корешка S1. Сужение латерального кармана до 2 мм (норма ≥3 мм). Нет эпидуральной гематомы. Нет признаков опухоли.

✔️Дополнительные уровни. Небольшая протрузия диска на уровне L4–L5 без значимой компрессии нервных корешков. Двусторонняя гипертрофия фасеточных суставов на уровне L4–L5. Нормальное положение конуса спинного мозга (L1). Изменения замыкательных пластинок по типу Modic I на уровне L5–S1.

Электрофизиологическое обследование: ЭМГ и НСГ

▪️Зачем проводить ЭМГ/НСГ? Электродиагностические исследования показаны, когда клинические и данные визуализации расходятся, или чтобы объективно количественно оценить степень аксонального повреждения. Они помогают отличить радикулопатию от периферической нейропатии или плексопатии.

▪️Результаты — исследование Алексея. ЭМГ: Фибрилляции + положительные острые волны в правой икроножной мышце и камбаловидной мышце — паттерн денервации, соответствующий S1-радикулопатии

▪️H-рефлекс: Отсутствует справа, присутствует слева — чувствительный маркер дисфункции корешка S1 (специфичность ~93%)

▪️НСГ: Незначительно снижена амплитуда правого икроножного нерва — соответствует сенсорному вовлечению

Заключение: Подострая правая S1-радикулопатия с аксональным повреждением

Понимание грыжи диска: патофизиология

Межпозвоночный диск с возрастом и под воздействием механической нагрузки теряет содержание протеогликанов, что снижает гидростатическое давление. Повторяющаяся нагрузка — особенно в сочетании со сгибанием и осевой компрессией — распространяет радиальные трещины в фиброзном кольце.

Пульпозное ядро, всё ещё находящееся под давлением, смещается кзади и может экструзироваться, вызывая как механическое сдавление, так и высвобождение воспалительных медиаторов (фосфолипаза A2, TNF-α, IL-6), которые напрямую сенситизируют нервный корешок. Этот двойной механизм объясняет, почему боль может быть несоразмерна размеру грыжи. (Raj PP, Pain Practice 2008; Risbud & Shapiro, Nat Rev Rheumatol 2014)

Классификация грыжи межпозвонкового диска

Грыжа Алексея была классифицирована как правосторонняя парамедианная экструзия на уровне L5–S1 — наиболее клинически значимый подтип, связанный с наибольшей частотой выраженной радикулопатии и наиболее убедительной доказательной базой в пользу хирургического лечения, если консервативная терапия неэффективна. (Fardon et al., Spine J 2014 — Номенклатура и классификация патологии поясничного межпозвонкового диска)

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — корешок S1

Корешок S1 — это отдельная и клинически проверяемая структура. Компрессия на уровне L5–S1 (самом частом уровне грыжи диска) затрагивает нисходящий корешок S1, вызывая характерную триаду, которую должен знать каждый клиницист:

✔️Двигательная функция — слабость подошвенного сгибания (икроножная и камбаловидная мышцы). Пациент не может выполнить повторные подъёмы на носок на одной ноге.

✔️Рефлекс — отсутствие или снижение ахиллова рефлекса. Наиболее надёжный единичный признак дисфункции корешка S1.

✔️Чувствительность — гипестезия латерального края стопы, пятки и мизинца — дерматом S1. Отличает от L5 (тыл стопы).
Консервативное лечение: первая линия

Лестница анальгезии

Оптимизируйте НПВП (диклофенак 75 мг 2 раза в день с прикрытием ИПП). Добавьте габапентин 300 мг 3 раза в день при нейропатическом компоненте. Рассмотрите краткий курс опиоидов, если ВАШ >7 сохраняется. Избегайте постельного режима — он ухудшает результаты.

▪️Эпидуральная стероидная инъекция — трансфораминальная эпидуральная инъекция метилпреднизолона + бупивакаина на уровне L5–S1. Обзор Cochrane (Bicket et al.) показывает краткосрочное облегчение боли в 40–60% случаев радикулопатии, но без долгосрочной структурной пользы.

▪️Физиотерапия — упражнения по направлению предпочтения по Маккензи, стабилизация корпуса, нейромобилизация. Доказательства поддерживают активную физиотерапию в сравнении с пассивными методами (NICE NG59). Алексей завершил 6 недель — недостаточный ответ.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX