🙌Друзья, на выходных не будет сложных текстов, а хочется предложить вам историю открытия препарата, спасшего огромное количество жизней и позволившего развиваться современной трансплантологии. Ревматологам и их пациентам этот препарат тоже давно знаком, довольно активно применяется, входит в клинические рекомендации по лечению некоторых ревматических заболеваний. И препарат этот ЦИКЛОСПОРИН. Кто, кстати, знаком с ним?

✅История трансплантологии началась сравнительно давно. Еще до второй мировой войны делались первые попытки пересадки органов.

✅В 1933 году Юрий Вороной в Херсоне впервые в мире пересадил трупную почку 26-летней девушке, пытавшейся покончить с собой, выпив 4 грамма неразведенного хлорида ртути. В то время не было эффективного метода лечения отправлений солями ртути, девушка умирала, поэтому Вороной решил рискнуть. И хотя чисто технически все было сделано неплохо, о совместимости органов тогда вообще никто не задумывался, и пациентка скончалась два дня спустя.

✅В 1950 году Рут Такер провел трансплантацию почки в Чикаго.
3 декабря 1967 года впервые в истории американский хирург Кристиан Барнард, до того изучавший опыты советского биолога Владимира Демихова по пересадке сердца у собак, пересадил человеку сердце. Однако все первые пациенты жили недолго: организм быстро начинал воспринимать пересаженный орган, как чужеродный («реакция трансплантат против хозяина»).

💥Ситуацию смогли исправить несколько отважных людей, не отчаявшихся до последнего. И главным действующим лицом стал швейцарец Жан-Франсуа Борель. Он родился в 1933 году и собирался стать художником, даже учился в художественной школе. Но, как это часто водится, родители посчитали, что художник – это «несерьезно». И пришлось Борелю переквалифицироваться сначала в агрономы, потом – в животноводы, а затем, через производство вакцин, — в иммунологи. Борель отправился работать в компанию Sandoz (сейчас мировой фармацевтический гигант Novartis). В конце 1960-х годов эта компания активно включилась в «охоту» на антибиотики, как и многие другие, то есть участвовала в разработке и тестировании новых антибактериальных препаратов.

✅После того, как Зельман Ваксман (а точнее, его сотрудник Альберт Шац) открыл в 1943 году выделявшийся почвенными бактериями стрептомицин (и именно это стало первым целенаправленным открытием антибиотика), стало понятно, что у веществ, которые выделяют населяющие почву существа, огромный потенциал. Так что компания Бореля тоже гоняла своих сотрудников за новыми и новыми образцами почвы. Дошло до того, что любому сотруднику требовалось привозить из отпуска не менее 50 образцов почвы в пакетиках с точным указанием места и времени забора материала😀

✅Привезенную почву анализировали при помощи появившихся первых электронных вычислительных машин. И так однажды пакетик почвы, который один сотрудник привез из Норвегии с плато Хандаргервидда, попал в ведение руководителя фармакологической службы компании Хартманна Штеэлина.

‼️Грибок Tolypocladium inflatum выделял в почву циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Это вещество и назвали циклоспорином.

🤷🏻‍♀️Но вот беда: несмотря на то, что компьютер счел его очень перспективным веществом, циклоспорин не проявлял такую нужную антимикробную активность, несмотря на то, что подавлял возможность других грибов размножаться. Однако Штеэлин, уже тогда мечтавший вытащить трансплантологию из тупика, в котором она оказалась, сумел убедить компанию дать возможность проверить действие циклоспорина на иммунную систему.

✅В качестве модели, на которой испытывались препараты, Штеэлин предложил мышей, которым переливали овечью кровь. Это вызывало склеивание эритроцитов - агглютинацию. Проверять действие циклоспорина было поручено Борелю. И именно Борель 31 января 1972 года открыл, что циклоспорин подавляет агглютинацию более, чем в 1000 раз!!! Успех? Увы, нет, только начало. Нужно было доказать, что циклоспорин безопасен для человека и пройти еще очень долгий путь.

😭Однако тут в дело вступили «денежные мешки». Финансисты и маркетологи фарм компаний – самые страшные для науки люди.

Они подсчитали, что для доработки препарата и выведения его на рынок потребуется от полумиллиарда долларов🫢. Ну а сколько тех трансплантаций-то выполняется, чтобы тратить такие деньги???🤷🏻‍♀️

❌Высшее руководство Sandoz решило препарат не разрабатывать, программу свернуть, а остатки утилизировать. Но Борель все-таки смог передать образцы другому фармакологу, Хансу Гублеру, который сумел доказать, что циклоспорин полезен и при лечении других заболеваний: Гублер как раз экспериментировал с аутоиммунным артритом у мышей (наша тема 😎).

✅Прошло 5 лет с момента открытия вещества. Борель читал лекцию о циклоспорине в Лондонском обществе иммунологов. Там-то и обратил на него внимание британский хирург Рой Калн (обложка этого поста это картина Кална «Пересадка печени»). Именно Калн и смог вывести препарат на рынок трансплантологии. Хотя первое испытание в 1978 году привело к смерти пациента после пересадки, Калн не опустил руки и смог догадаться, что использованная доза препарата была слишком велика для человека и была успешно скорректирована.

☄️Началось торжественное шествие циклоспорина по планете. Препарат стал настоящим хитом компании и приносил ей
по миллиарду долларов в год. Сейчас циклоспорин включен в список Примерного перечня ВОЗ основных необходимых лекарств (WHO Model List of Essential Medicines). Ну а Борель вышел в отставку в 1997 году и занялся тем, о чем мечтал всю жизнь - живописью.

Источники:
https://indicator.ru/medicine/ciklosporin.htm
https://med-history.livejournal.com/97284.html

Подсчитайте свой риск переломов

https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs

Обострение ⚡️
В противовес ремиссии, наверное, одно из самых неприятных слов для наших пациентов. Но что это такое на самом деле и как понять, что оно наступило?! Вроде бы логично: стало хуже - обострение. Но на деле все гораздо сложнее и запутаннее.

⬇️И конечно же приглашаю в комментарии всех желающих⬇️

☔️Для большинства пациентов обострения являются неизбежным и естественным (!увы) этапом ревматического заболевания. Обострения часто носят временный характер, но может быть трудно сразу определить, что перед нами: внезапная, но временная эскалация симптомов (в ответ на что-то или без видимой причины) или естественная трансформация болезни и необходимость коррекции терапии.

☔️Обострение может быть незначительным, например, рецидив утренней скованности. Понаблюдайте за собой. Если через пару дней не наступит облегчение или даже станет хуже, об этом надо сообщить врачу, возможно, временно скорректировать терапию.

🆘Если симптомы усиливаются и/или не реагируют на попытки повлиять на них традиционными способами (например, приёмом НПВП), это тревожный признак возможной необходимости коррекции терапии из-за трансформации самой болезни.

❓Что мы понимаем под обострением?

☔️Ревматоидный артрит.
Обострение нередко связано с естественным течением воспалительного процесса, то есть трансформацией болезни с течением времени. Это означает, что обострения могут различаться по интенсивности, продолжительности и частоте возникновения.
🆘Появление или усугубление боли и отёка суставов, утренняя скованность, повышенная утомляемость могут быть признаками обострения. Обычно в таких случаях требуется визуализационная диагностика (УЗИ, МРТ), определение динамики маркеров воспаления (СРБ, СОЭ, РФ).
🆘Не будем забывать о системных (внесуставных) проявлениях артрита: лихорадка, сыпь, одышка, кашель, поражение глаз и тд.

☔️Псориаз и псориатический артрит.
🆘Появление и распространение высыпаний, боль и отек в одном или нескольких суставах, повышенная утомляемость.
‼️Как и при ревматоидном артрите, при псориатическом также могут наблюдаться поражения внутренних органов.

☔️Анкилозирующий спондилит.
🆘Боль в спине, повышенная усталость и утомляемость.
🆘Боль может возникать и в других суставах. Не игнорируем также и внескелетные проявления (поражение глаз, кишечника и тд).

☔️Системная красная волчанка.
Учитывая многообразие симптомов и вариантов течения волчанки, порой бывает довольно сложно быстро определить обострение ли перед нами и в каком оно качестве.
🆘Обострение СКВ может сопровождаться лихорадкой, сыпью, болью в суставах, усталостью, появлением язв во рту и носу, онемением, головной болью и другими неврологическими проявлениями. Изменение лабораторных показателей также может считаться обострением в некоторых случаях (например, поражение крови, появление и нарастание белка в моче и тд).

☔️Подагра.
Обострение подагры традиционно называют «приступом».
🆘Как правило, это появление резкой, интенсивной боли, отёка, покраснения в одном/нескольких суставах (часто нижних конечностей в дебюте, впоследствие и в других суставах). Если обострение возникает на фоне уратснижающей терапии, его симптомы могут быть стёртыми, «сглаженными», что порой вызывает сложности в трактовке данного состояния.

☔️Остеоартрит.
В отличие от других форм артрита, остеоартрит НЕ является системным заболеванием.
🆘Внезапное усиление боли, отека в суставах, уменьшение диапазона движений в них, появление жалоб со стороны других (ранее неизменных) суставов могут быть признаками обострения.

🔥Триггеры (пусковые факторы)🔥
‼️Общий для всех: прекращение лечения или его коррекция (уменьшение дозы, кратности приема и тд),

☔️Ревматоидный артрит
〰️стресс,
〰️перенесённые инфекции,
〰️плохой сон.
🆘Опасность нелеченых обострений РА заключается в том, что они влекут за собой большой риск повреждения суставов, вовлечения в процесс внутренних органов, ухудшения долгосрочных результатов терапии и вообще прогноза в целом.

☔️Остеоартрит.

‼️Поскольку остеоартрит является дегенеративным заболеванием и со временем в принципе его симптомы нарастают (это печальная норма 🤷🏻‍♀️), часто бывает трудно отличить обострение от прогрессии заболевания.
Распространённые триггеры обострения:
〰️чрезмерная физическая активность,
〰️травма,
〰️стресс,
〰️стереотипные движения,
〰️климат (холод, изменение атмосферного давления),
〰️инфекция,
〰️набор веса.

☔️Псориаз и псориатический артрит.
〰️стресс,
〰️психологические аспекты болезни, такие как социальная изоляция и депрессия,
〰️повреждение кожных покровов,
〰️травма,
〰️некоторые лекарственные препараты,
〰️бактериальные инфекции,
〰️аллергия,
〰️питание,
〰️употребление алкоголя,
〰️курение,
〰️чрезмерная физическая нагрузка,
〰️климат.

☔️Подагра.
〰️употребление продуктов с высоким содержанием пуринов,
〰️алкоголь,
〰️обезвоживание,
〰️нарушение функции почек,
〰️локальная травма сустава (например, ушиб большого пальца ноги),
〰️начало уратснижающей терапии (в первые недели терапии возрастает риск обострения подагры, поэтому врач может предложить начать терапию совместно с приёмом колхицина или НПВП).

✅Выводы.
Понимание ваших (личных) триггеров обострений приходит с опытом и может помочь в управлении симптомами болезни.

✅Пациентам помогает отслеживание своих симптомов, например, в дневнике или специальных мобильных приложениях.

✅Не все обострения требуют немедленной медицинской помощи, но повторяющиеся легкие обострения могут указывать на неоптимальный контроль за заболеванием.

✅Желательно иметь какой-то готовый план или стратегию действий при развитии обострения, то есть что, когда и как сделать до связи с вашим врачом.

🍷Ох и темку я вам сейчас подкину. Алкоголь и артрит. Вот казалось бы нельзя и точка, ноооооо…

🍷Уже давно продолжаются споры о влиянии алкоголя на здоровье, и есть исследования, которые связывают потребление алкоголя в небольших количествах со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний, ишемического инсульта и диабета.

🤷🏻‍♀️Тем не менее, многие другие исследования пришли к выводу, что НЕ существует безопасной дозы алкоголя и «что-то там» им профилактировать точно не нужно.

❓А что с артритом, или «Вава, ты сейчас упадёшь».

🍷В систематическом обзоре, опубликованном в 2021 году изучено 14 исследований, изучающих влияние алкоголя на активность и исходы ревматоидного артрита (РА) у 16 ​​347 пациентов.

‼️Эти результаты совпадают с результатами других исследований, указывающих на ЗАЩИТНЫЙ эффект алкоголя на риски развития и прогрессии РА 😱

🍷Ещё одно когортное исследование, проведенное в 2021 году, тоже связало потребление алкоголя со снижением заболеваемости РА на 30%.

🍷Более мелкие исследования также предполагают, что потребление алкоголя может быть ассоциировано с менее тяжелым течением РА и его прогрессированием, а также со снижением общей смертности.

🆘Данные о влиянии алкоголя на уже установленный РА остаются неоднозначными. Исследование 2020 года сообщило об отсутствии явных преимуществ потребления алкоголя при РА и обнаружило, что, цитата, «более высокая активность заболевания, инвалидность, сопутствующие заболевания и низкое качество жизни способствуют сокращению употребления алкоголя». Таким образом, соотношения, наблюдаемые между потреблением алкоголя и активностью РА, могут быть объяснены обратной причинно-следственной связью.

❌Проспективное когортное исследование, опубликованное в 2021 году в журнале Nutrients, продемонстрировало НЕГАТИВНОЕ влияние алкоголя на риск развития РА, и эта связь, вероятно, зависит от пола. Увеличение потребления алкоголя на каждые 10 г достоверно ассоциировалось с повышенным риском развития РА у женщин, но не у мужчин!!!

🍷Многие практикующие врачи полагают, что к связи (даже если она и существует⚡️) между потреблением алкоголя и несколько более низкой активностью заболевания следует относиться с осторожностью и всё-таки поощрять наших пациентов вести здоровый образ жизни. Время от времени можно позволить себе немного выпить, но точно не стоит это делать на регулярной основе.

❌Ну и терапия самого артрита (метотрексат, лефлуномид, НПВП и тд) явно не лучшее сочетание с алкоголем, поскольку увеличивается риск развития побочных эффектов.

❓Почему? Вероятные причины.

🍷Как и почти во всех исследованиях, связанных с питанием, очень трудно проанализировать ПРЯМОЕ влияние определенных продуктов или напитков на хронические заболевания из-за наличия многих искажающих результат факторов.

🍷Вклад алкоголя в развитие ревматоидного артрита остается плохо изученным, однако предполагается, что играет роль ОБЩЕЕ иммуносупрессивное действие алкоголя. Прямое воздействие алкоголя может также взаимодействовать с иммунной системой регулирующим образом.

✅Этот потенциальный путь также подтверждается исследованиями, предполагающими защитные эффекты потребления алкоголя в малых количествах при других заболеваниях, включая системную красную волчанку, рассеянный склероз, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет.

✅Также есть данные, что эти эффекты могут быть частично опосредованы микробиомом кишечника.

✅В алкоголе (пиво, вино) содержится высокая концентрация полифенолов - природных противовоспалительных веществ.

✅Также это может быть объяснено влиянием на некоторое уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения, которые встречаются у пациентов с РА.

🥂🥂🥂Заключение.

После всех подобных постов я немножко опасаюсь комментариев типа «да я вот не пью, что ж теперь начинать»?!
Друзья, тут тот самый случай, когда не нужно читать между строк и делать поспешные выводы.
✅Во-первых, действительно не совсем понятно, что такое низкие количества и «сколько вешать в граммах».

✅Во-вторых, в стране где в принципе проблема алкогольной зависимости и культура «пития» очень низка, лишний раз не стоит провоцировать.

✅Но а с другой стороны, я за то, чтобы запреты были обоснованы и доказаны, поэтому и ищу для вас информацию (а она иногда оказывается ох какой противоречивой 🤦🏻‍♀️).

Друзья, готовлюсь к конференции, мой доклад про васкулиты с наглядными примерами. И вот написала для вас очередной пост-историю болезни. История долгая, запутанная да ещё и с грустным финалом :(

✅Пациент К., 48 лет на момент появления жалоб.

✅В декабре 2013 года при прохождении очередного профосмотра на работе (К. работал машинистом на медно-серном комбинате, расчищал ж/д пути от снега и отходов производства) на рентгенограммах выявлены какие-то инфильтративные изменения в лёгких.
Однако к врачу он не обратился, так как особо жалоб не предъявлял, а кашель (который у пациента и так был много лет) списывал на длительный стаж курения.

✅В апреле 2014 года впервые обращается к терапевту по месту жительства, где ситуация в лёгких расценивается как пневмония, лечится антибиотиками, но без эффекта. На рентгенографии отрицательная динамика в виде увеличения площади инфильтрации. Пациент направляется в онкодиспансер с подозрением на опухоль правого лёгкого.

✅На КТ органов грудной клетки от мая 2014 года наибольший очаг в верхней доле правого лёгкого трактуется как первичный периферический рак, а диссеминированный процесс в лёгких - как его метастазы.

✅В июне 2014 года в торакальном отделении проведена биопсия лёгкого.
〰️Гистологически: очаги некроза с реактивным разрастанием соединительной ткани, подозрение на наличие атипических клеток (?).

✅В июле 2014 в онкодиспансере проведена резекция (то есть иссечение) верхней доли правого лёгкого.
〰️Гистологически: обширные участки некроза (туберкулёз???), но без типичных для туберкулёза изменений окружающей ткани, возможно, грибковое поражение.

✅Пациент переводится в тубдиспансер, где получает специфическую противотуберкулёзную терапию, на фоне которой его состояние только ухудшается - нарастает слабость, потеря веса, анемия, а в конце концов кишечное кровотечение и реанимация. В дальнейшем появляется кровохарканье и пациент наконец попадёт к нам в больницу, но в отделение пульмонологии (внебольничная полисегмениарная пневмония???).

✅Пациент долго лежит, лечится, результата от стандартной терапии 0, когда наконец коллегиально не выдвигается предположение о каком-то системном заболевании соединительной ткани.

✅Обследует с ног до головы, а тут как раз готовы все анализы, а там АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела - маркеры некоторых васкулитов) зашкаливают 😱

✅И так в конце 2014 года с диагнозом «АНЦА-ассоциированный системный васкулит» пациент переводится к нам в ревматологию. Почти год потребовался для постановки диагноза, хотя, надо признать, для васкулитов это вполне приличный срок, бывает и намного дольше. Пациенту выставляют диагноз «Гранулематоз Вегенера» и далее небольшая историческая ремарка ⬇️

‼️Первый случай подобного васкулита был описан немецким студентом-медиком в 1931 году.
〰️Пять лет спустя, в 1936 году, немецкий патологоанатом Фридрих Вегенер описал 3 случая своеобразного васкулита мелких и средних сосудов с гранулематозным воспалением и идентифицировал это заболевание как самостоятельное.
〰️В 1954 году Годман и Чарг опубликовали обзор 22 случаев, и болезнь стала широко именоваться как гранулематоз Вегенера.
〰️В 2000 годах стали известны связи Вегенера с нацистами, и в медицинском сообществе возникло движение за переименование болезни.
〰️Совет директоров Американского колледжа ревматологов, Американского общества нефрологов и Европейской лиги против ревматизма рекомендовал перейти к номенклатуре, описывающей заболевание. Заболевание было переименовано в «гранулематоз с полиангиитом», так сейчас и следует его называть‼️

✅А я продолжаю. В ревматологии пациент получает большие дозы стероидов, циклофосфан, сопутствующую терапию.

✅А с 2015 года - Ритуксимаб, который он регулярно получал вплоть до декабря 2018 года (по 2 инфузия 2 раза в год).
↗️На фоне терапии отмечалась стойкая положительная динамика в виде уменьшения одышки, признаков поражения нервной системы, лёгких, крови, почек.

✅В июне 2019 года поступил для решения вопроса о продолжении терапии Ритуксимабом.