⏺معاینه نورولوژیک در سنین مختلف


🗣 آقای پروفسور محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

موج‌های T دِ وینتر (De Winter): «مقلد STEMI»

خلاصه مطلب:

معادل STEMI: حتی اگر بالا رفتن قطعه ST را مشاهده نکنید، قلب دچار یک حمله قلبی بزرگ است.

بیوه‌ساز (Widow Maker): به‌طور مشخص نشان‌دهنده انسداد قسمت پروگزیمال شریان نزولی قدامی چپ (LAD) است.

علت اسم گذاری: شاید چون بیماران اغلب مرد هستند که همسرشان بیوه می‌شود.

خطر پنهان: این الگو اغلب نادیده گرفته می‌شود، زیرا شبیه «فقط افت قطعه ST» به نظر می‌رسد؛ اما در واقع نشان‌دهنده انسداد کامل است.

ترفند حفظی «Winter SLINGSHOT» 🏹

تصور کنید کش یک تیرکمان به عقب کشیده می‌شود و سپس تیر را به سمت بالا پرتاب می‌کند:

🔤 – ST-segment:
افت صعودی قطعه ST
(Upsloping ST Depression)،
مانند کشیده‌شدن کش به عقب.

🔤 – LAD:
شریان مسئول، یعنی شریان نزولی قدامی چپ؛ معمولاً قسمت پروگزیمال آن.

🔤 – Immediate:
نیاز به ارزیابی و بازگشایی فوری عروق کرونر، معمولاً با PCI اورژانسی در کت‌لب.

🔤 – North (Upward):
موج‌های T بلند، نوک‌تیز و متقارن که رو به بالا هستند.

🔤 – G-point (J-point):
افت قطعه ST از ناحیه نقطه J آغاز می‌شود و معمولاً حدود ۱ تا ۳ میلی‌متر است.

🔤 – Sneaky aVR:
به بالا رفتن خفیف قطعه ST در لید aVR توجه کنید؛ این یافته ممکن است وجود داشته باشد.

🔤 – Hyperacute:
موج‌های T دارای ویژگی‌های موج T هایپراکوت هستند.

🔤 – Occlusion:
انسداد حاد شریان کرونر.

🔤 – Two-Part Pattern:
قطعه ST به سمت پایین می‌رود، اما موج T به سمت بالا امتداد می‌یابد.

نکات سریع برای به‌خاطر سپردن

1️⃣. الگوی نوار قلب؛ ظاهر ضروری برای شناخت

* در لیدهای پره‌کوردیال (V1 تا V6) دیده می‌شود.

* افت ST: از نقطه J شروع می‌شود و شیب صعودی دارد.

* موج‌های T: موج‌های T «موشکی»؛ بلند، متقارن و نوک‌تیز.

* لید aVR: اغلب ۰٫۵ تا ۱ میلی‌متر بالا رفتن قطعه ST را نشان می‌دهد.

2️⃣. چرا اهمیت دارد؟

* اگر منتظر بمانید تا بالا رفتن کلاسیک قطعه ST ظاهر شود، ممکن است بیمار مقدار زیادی از عضله قلب خود را از دست بدهد.

* نکته بالینی: اگر این الگو را مشاهده کردید، بلافاصله با کت‌لب تماس بگیرید.

3️⃣. درمان؛ مانند STEMI

اول: MONA/B: که مخفف
مورفین (تسکین درد)، اکسیژن، نیترات‌ها، آسپرین و بتابلوکرها در صورت پایدار بودن بیمار.

دوم: ضدانعقاد: هپارین.

* هدف: برقراری مجدد جریان خون؛ انتقال بیمار به کت‌لب برای گذاشتن استنت، یا تجویز داروهای ترومبولیتیک در صورت در دسترس نبودن کت‌لب.

نکته تصویری: شکل این الگو را مانند علامت تیک (✓) تصور کنید. بخش پایینی تیک، افت قطعه ST است و بخش بلند و صعودی آن، موج T بزرگ است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

💉دوره همه‌چیز درباره درمان چاقی در سال ۲۰۲۶

✅اصول درمان چاقی با آگونیست‌های GLP-1

✅اندیکاسیون‌ها، محدودیت‌ها و احتیاطات

✅آموزش دوزینگ، سوییچینگ و نحوه قطع دارو

✅مدیریت عوارض شایع و پرخطر

👩‍🏫دکتر هانیه رادخواه

⭐️متخصص بیماری‌های داخلی

⭐️بورد تخصصی طب داخلی

⭐️عضو هیئت علمی دانشگاه‌ علوم پزشکی تهران

⭐️عضو انجمن دیابت و گوارش اروپا

⏰تاریخ برگزاری: ۲۸ و ۲۹ مهرماه به صورت آنلاین و سپس آفلاین

⭐️به همراه امکان پرداخت اقساطی با اسنپ‌پی

⭐️تخفیف ویژه ۵۰ درصدی فقط برای ۲۰ ثبت‌نامی اول

ثبت‌نام⬇️
🔤@poshttibandore

🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️
فهرست مطالب کانال
فهرست دوره‌های قابل تهیه مِدیرا
پیج اینستاگرام تیم مِدیرا
کانال بله
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

💊مِدیرا، آموزش تخصصی فارماکولوژی و فارماکوتراپی
@mediraedu

⏺انسفالیت‌های خودایمن در کودکان


🗣 آقای پروفسور محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

«گاهی اندوه رازی نیست که در روح‌ها سکونت داشته باشد، بلکه چیزی کوچک است که در سکوت از عمر ما تغذیه می‌کند...»

سخت‌ترین کاری که بیماری می‌تواند با یک انسان بکند، این نیست که سلامتی‌اش را از او بگیرد؛ بلکه این است که اعتمادش را به ذهن خودش از بین ببرد و او را وادار کند که محو شدن تدریجی خودش را تماشا کند، بی‌آنکه بداند چرا!

خطر واقعی، بیماری‌ای نیست که با فریاد و تشنج خودش را آشکار می‌کند؛ بلکه آن شبح بسیار کوچکی است که در عمیق‌ترین نقطه بدن کمین کرده و زندگی انسان را سنگ‌به‌سنگ ویران می‌کند، درحالی‌که پزشکان اطرافش به یکدیگر نگاه می‌کنند و چیزی را درمان می‌کنند که شاید فقط خیال باشد!

او عینکی با قاب قهوه‌ای به چشم داشت؛ از همان مدل‌هایی که در اواخر دهه شصت از مد افتاده بودند. چهره‌اش آرام و خسته بود و وقار روزگاران قدیم را داشت؛ روزگارانی که درخشششان ناگهان خاموش شده بود.

ساعت از یازده شب گذشته بود؛ همان ساعتی که منشی شروع می‌کند چراغ‌های سالن انتظار را یکی‌یکی خاموش کند. همان زمانی که پزشک دلش می‌خواهد آخرین بیمار شبش صرفاً سرماخوردگی ساده‌ای داشته باشد تا نسخه‌ای سریع برایش بنویسد و به خانه برود.

اما بیماری او سرماخوردگی نبود.

روبه‌روی من نشست و همسرش پشت سر او، کیسه آبی و متورمی را در دست داشت که تاریخچه تمام دردهایش را در آن جمع کرده بود. پیش از آنکه نامش را بپرسم، با چشمانی که انگار همه‌چیز در آن‌ها خاموش شده بود، نگاهم کرد و با صدایی آرام گفت:

«آقای دکتر... احساس می‌کنم دستی نامرئی درون بدنم هست که چراغ‌ها را اتاق‌به‌اتاق خاموش می‌کند و تاریکی دیگر به آخرین راهروی مغزم رسیده است.»

در تمام عمرم مردی ندیده بودم که شکستگی درونش را با چنین ادب و متانتی بیان کند.

همسرش کیسه را با احتیاط روی میز من گذاشت؛ درست مثل کسی که شیئی گران‌بها و شکستنی را زمین می‌گذارد. سپس با صدایی که از بغض می‌لرزید، گفت:

«ایشان معلم ریاضی بودند، آقای دکتر... سی‌ودو سال به بچه‌ها می‌گفتند هر مسئله‌ای راه‌حلی دارد؛ اما حالا احساس می‌کنم خودشان همان مسئله‌ای هستند که هیچ راه‌حلی ندارد. پیش پزشکان زیادی رفته‌ایم. هرکدام یکی از مشکلاتش را درمان کرده‌اند، اما او همچنان حالش بد است.»

کیسه را باز کردم. بویی آشنا از آن برخاست؛ بوی نسخه‌هایی که بیست بار تا خورده بودند، عکس‌هایی که زیر تشک نگهداری می‌شدند و رسیدهای داروخانه‌ای که مردم آن‌ها را مثل سند مالکیت دردهایشان حفظ می‌کنند.

شروع کردم به بررسی مدارک؛ درست مانند باستان‌شناسی که تاریخ زندگی مردی را که ذره‌ذره ویران شده، کاوش می‌کند.

ماجرا شبیه غواصی در کف اقیانوس بود.

در لایه نخست، با متخصص اورولوژی روبه‌رو می‌شدیم که سنگ کلیه را پیدا کرده، آن را خرد کرده و پس از توصیه همیشگی «آب زیاد بنوشید»، کارش را تمام کرده بود.

در لایه دوم، متخصص داخلی قرار داشت که سوزش معده و یبوست را مشکلی گذرا دانسته و برایش ملین و داروی ضداسید تجویز کرده بود.

سپس نوبت متخصص ارتوپدی رسیده بود؛ زمانی که مرد از یک پله سر خورده و مچ دستش چنان شکسته بود که انگار تکه‌ای بیسکویت است. پزشک هم با ناامیدی سر تکان داده و همه‌چیز را به پوکی استخوان ناشی از افزایش سن نسبت داده بود.

و سرانجام، سنگین‌ترین لایه از راه رسیده بود: روان‌پزشکی که اندوه و ناامیدی را در حال بلعیدن ذهن مردی دیده بود که زمانی پیچیده‌ترین مسائل حساب دیفرانسیل و انتگرال را بدون کاغذ و قلم حل می‌کرد؛ بنابراین فهرستی از داروهای ضدافسردگی برایش نوشته بود که جز غرق‌تر کردن و سردرگم‌تر کردن بیمار نتیجه‌ای نداشت!

هیچ‌یک از پزشکانی که پیش از من او را معاینه کرده بودند، ناآگاه نبودند و کمبود علم یا تلاش نداشتند. هرکدام بخشی را که پیش رویشان قرار گرفته بود دیده و با دانش و تجربه خود سعی کرده بودند آن را درمان کنند.

اما مشکل اینجاست که بدن انسان یک مغازه قطعات یدکی نیست!

نمی‌توان هر عضو را داستانی جداگانه دانست؛ کلیه را نزد یک پزشک درمان کرد، استخوان‌ها را به پزشک دیگری سپرد و اعصاب را به متخصصی دیگر واگذار کرد و در نهایت فراموش کرد که تمام این اعضا در یک بدن زندگی می‌کنند.

بدن، داستانی واحد است و علائم بیماری، فصل‌هایی پیوسته از همان داستان‌اند.

پزشکی که فقط یک فصل را بخواند، ممکن است تک‌تک کلمات آن را به‌خوبی درک کند، اما شاید هرگز نتواند کل داستان را بفهمد.

اینجاست که ارزش تشخیص دقیق آشکار می‌شود...

ارزش تشخیص در این نیست که درباره عضوی که بیمار را آزار می‌دهد اطلاعات زیادی داشته باشیم؛ بلکه در توانایی پیوند دادن تمام اتفاقاتی است که در بدن او رخ می‌دهند تا به علت واقعی رنجش برسیم.


ادامه پست🔽🔽🔽

ادامه پست🔽🔽🔽

شروع کردم به پرسیدن سؤال‌هایی که احتمالاً برایش عجیب به نظر می‌رسیدند؛ انگار فکر می‌کرد من دیوانه شده‌ام.

شب‌ها چند بار برای رفتن به دستشویی از خواب بیدار می‌شوی؟

گفت: «سه چهار بار... آب هم زیاد می‌نوشم.»

«استخوان‌هایت چطور؟»

گفت: «درد می‌کنند، انگار نود سال دارم.»

«تمرکزت چطور است؟»

گفت: «وارد آشپزخانه می‌شوم و همان‌جا می‌ایستم و فکر می‌کنم اصلاً برای چه به اینجا آمده‌ام!»

سنگ کلیه، استخوان‌هایی که می‌شکنند، روده‌ای که تنبل شده، تشنگی و ادرار مداوم، ذهنی آشفته و اندوهی عمیق...

❓چه چیزی می‌توانست تمام این اعضا را هم‌زمان درگیر کند؟

این‌ها چهار بیماری جداگانه نبودند؛ شاید یک علت واحد وجود داشت که خودش را به چهار شکل متفاوت نشان می‌داد!

دوباره به سراغ کیسه آبی رفتم و در جست‌وجوی سرنخ، تمام مدارک را زیرورو کردم؛ به دنبال هر آزمایش خون قدیمی.

چند دقیقه بعد، برگه‌ای از یک آزمایشگاه کوچک پیدا کردم که لبه‌هایش طی سه سال زرد شده بود.

در میانه آن، عددی وجود داشت که گویی در سکوت فریاد می‌زد:

کلسیم: ۱۱٫۴؛ درحالی‌که حد بالای طبیعی ۱۰٫۵ بود.

مدت زیادی به آن عدد خیره ماندم. نه به این دلیل که به‌خودی‌خود عددی وحشتناک بود، بلکه چون شاید تنها رشته‌ای بود که طی سه سال گذشته کشیده شده بود و هیچ‌کس متوجه نشده بود که می‌تواند ما را به پایان این داستان برساند.

کلسیم بالا فقط فریاد کمک‌خواهی بود؛ سؤال اصلی این بود: چه کسی دکمه هشدار را فشار می‌دهد؟

آزمایش را تکرار کردم و با در نظر گرفتن آلبومین، کلسیم اصلاح‌شده را محاسبه کردم؛ نتیجه ۱۱٫۸ شد.

مطمئن شدم که بیمار دارویی مصرف نمی‌کند که باعث افزایش کلسیم شود. سپس آزمایش تعیین‌کننده را درخواست کردم:

هورمون پاراتیروئید یا PTH.

این چهار غده کوچک که پشت غده تیروئید قرار گرفته‌اند، مانند ترموستات کلسیم عمل می‌کنند.

در حالت طبیعی، وقتی کلسیم خون افزایش می‌یابد، غدد باید ترشح این هورمون را کاهش دهند.

اما اگر کلسیم بالا باشد و هورمون هم همراه آن بالا بماند، یعنی ترموستات از کار افتاده و کارخانه شبانه‌روز بدون توقف کار می‌کند.

نتایج رسیدند:

هورمون بالا بود و فسفر پایین.

وقتی کلسیم ادرار ۲۴ ساعته را نیز اندازه‌گیری کردیم، آن هم بالا بود.

علل دورتر کنار رفتند، احتمال علل ژنتیکی کنار رفت و داروها نیز از فهرست مظنونان خارج شدند.

در اتاق فقط یک متهم باقی مانده بود:

پرکاری اولیه غدد پاراتیروئید.

جمله معروف لاتین را به یاد آوردم که در دانشکده پزشکی بارها تکرار می‌کردیم:

Stones, bones, abdominal groans, and psychic moans

یعنی:

سنگ‌ها، استخوان‌ها، ناله‌های شکمی و رنج‌های روانی.

درخواست اسکن هسته‌ای گردن را دادم تا محل ضایعه مشخص شود.

و تصویر روشن شد!

توده‌ای خوش‌خیم، سال‌های عمرش را می‌دزدید، استخوان‌هایش را تحلیل می‌برد، انرژی‌اش را می‌گرفت و درخشش ذهنش را خاموش می‌کرد!

بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفت. جراحی برای برداشتن آن غده سرکش تنها یک ساعت طول کشید.

چند ماه بعد، در همان ساعت دیرهنگام شب، منشی در اتاقم را باز کرد و او همراه همسرش وارد شد.

دیگر هیچ شباهتی به بیمار سابق نداشت. قامتش راست‌تر شده بود و در چشمانش درخشش زندگی دیده می‌شد؛ همان درخششی که سال‌ها خاموش مانده بود.

او هدیه‌ای ارزشمند برایم آورد که نشان‌دهنده قدردانی عمیق انسانی‌اش بود.

این هدیه برای من صرفاً یک شیء گران‌بها نیست؛ یادآوری روزانه این حقیقت است که گاهی بزرگ‌ترین هدیه‌ای که می‌توان به یک انسان داد، فقط رها کردن او از درد نیست؛ بلکه بازگرداندن اعتمادش به احساسات و ذهن خودش است و اینکه به او ثابت کنیم نور درونش خاموش نشده است.

و بعد با خودم فکر کردم، چند بیمار در اطراف ما وجود دارند که برای علائم پراکنده‌شان درمان می‌شوند، درحالی‌که هنوز کسی به علت واقعی تمام رنج‌هایشان پی نبرده است


🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

دختر ۱۶ ساله‌ای با تورم شدید پلک‌های هر دو چشم (Periorbital edema) به من مراجعه کرد.

تورم واقعاً شدید بود؛ حتی شدیدتر از آنچه در تصاویر کتاب‌ها می‌بینید.

بیمار می‌گفت تورم صبح‌ها شدیدتر است، اما هیچ قسمت دیگری از بدنش ورم نداشت.

طبیعتاً اولین چیزی که به ذهن می‌رسد، منشأ کلیوی تورم است؛ بنابراین بررسی‌های تشخیصی (Workup) را بر شناسایی پروتئینوری متمرکز می‌کنیم.

🧑‍⚕️ البته درباره وجود کف در ادرار (Frothy urine) از دختر سؤال کردم. گفت که فقط مقدار کمی کف وجود دارد!

با خودم فکر کردم شاید نتواند شدت آن را به‌درستی ارزیابی کند یا سؤال را درست متوجه نشده باشد؛ بنابراین درخواست آزمایش زیر را دادم:

نسبت آلبومین به کراتینین ادرار (Urine Albumin-Creatinine Ratio)

🧪 نکته غافلگیرکننده این بود که آزمایش فقط مقدار کمی پروتئینوری را نشان داد؛ کمتر از ۱ گرم، حدود ۸۰۰ میلی‌گرم. این میزان واقعاً با شدت تورم پلک‌ها تناسب نداشت، چون تورم بسیار شدید بود.

🧪 برای اطمینان از دقت آزمایش، درخواست جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته و اندازه‌گیری میزان پروتئین ادرار را دادم. نتیجه تقریباً با عدد قبلی یکسان بود!

دختر هیچ علامت دیگری نداشت! حتی فشارخونش هم بالا نبود.

بیمار در محدوده پروتئینوری غیرنفروتیک (Subnephrotic-range proteinuria) قرار داشت. فکر می‌کردم شاید مبتلا به نفروپاتی با تغییرات حداقل (Minimal Change Nephropathy) باشد؛ چون این بیماری در این سن شایع است و می‌تواند با پروتئینوری در محدوده نفروتیک و گاهی نیز در محدوده غیرنفروتیک بروز کند.

🧪 بااین‌حال، هم‌زمان آزمایش‌های خودایمنی (Autoimmune Profile)، به‌ویژه ANA و Anti-dsDNA را درخواست کردم. مشخص شد هر دو مثبت هستند و تیتر ANA نیز بالا است.

🧪 همچنین C3، C4 و ESR را درخواست کردم. نتایج نشان داد که بیمار دچار کاهش سطح کمپلمان (Hypocomplementemia) و افزایش سرعت رسوب گلبول‌های قرمز (ESR) است.

🧑‍⚕️ دوباره معیارهای تشخیصی لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) را کنار هم گذاشتم و درباره تمام علائم این بیماری مجدداً از دختر سؤال کردم.

مشخص شد که او قبلاً دچار درد مفاصل (Joint pain) و خشکی صبحگاهی مفاصل (Morning stiffness) بوده، اما در حال حاضر این علائم را نداشت؛ خودش هم آن‌ها را فراموش کرده بود!

همچنین مشخص شد که قبلاً دچار حساسیت به نور (Photosensitivity) نیز می‌شده، اما اصلاً متوجه نبود که این مسئله می‌تواند یک مشکل ناشی از بیماری باشد!

🧪 در نهایت، مجموعه یافته‌های بیمار با معیارهای لازم برای تشخیص لوپوس مطابقت پیدا کرد و درمان با پردنیزولون خوراکی (Oral Prednisolone) به همراه یک داروی کاهنده نیاز به کورتیکواستروئید (Steroid-sparing drug) آغاز شد.

💎 خوشبختانه پس از یک ماه درمان، تورم کاملاً برطرف شد، میزان آلبومین ادرار به محدوده طبیعی برگشت، ESR کاهش یافت و سطح کمپلمان نیز طبیعی شد.

نکته مهم:

طبق توصیه‌های ACR در سال ۲۰۲۴، اگر مشخص شود بیمار مبتلا به لوپوس بیش از نیم گرم پروتئین در ادرار ۲۴ ساعته دارد، این مسئله اندیکاسیون انجام بیوپسی کلیه است.

اما واقعیت این است که وقتی از این بیمار درخواست بیوپسی کردم، او به‌شدت با انجام آن مخالفت کرد؛ بنابراین ناچار شدم درمان را آغاز کنم.

پ ن ادمین: پروتئینوری می‌تواند غیرپاتولوژیک باشد (مانند پروتئینوری ناشی از تب، ورزش یا حالت ایستاده) یا منشأ پاتولوژیک داشته باشد.

کودکانی که پروتئینوری پایدار دارند، ممکن است بدون علامت باشند یا با سندرم نفروتیک تظاهر کنند.

بهترین آزمایش برای تأیید وجود پروتئینوری، استفاده از نمونه ادرار اول صبح و اندازه‌گیری نسبت پروتئین به کراتینین ادرار (PCR) یا نسبت آلبومین به کراتینین ادرار (ACR) است.

کودکانی که نسبت پروتئین به کراتینین ادرار آن‌ها بیش از ۵۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول باشد (معادل بیش از ۱ گرم به‌ازای هر ۱٫۷۳ مترمربع سطح بدن در روز)، به بررسی‌های تکمیلی نیاز دارند تا بیماری‌های مهمی مانند گلومرولونفریت اولیه یا ثانویه رد شوند.

در کودکان مبتلا به پروتئینوری پایدار، به‌ویژه اگر پروتئینوری با هماچوری، کاهش GFR یا پرفشاری خون همراه باشد، باید انجام بیوپسی کلیه را مدنظر قرار داد.

Avner pediatric nephrology

🚩🚩@TebeAtfal