👩‍💻 آنچه جلوی چشم شماست یکی از نادرترین عوارض انتقال خون است که به آن TRALI گفته می‌شود. چیزی شبیه ARDS است، اما شدیدتر و بدتر. این عارضه تقریباً در یکی از هر ده هزار نفری که خون دریافت می‌کنند رخ می‌دهد.

پاتولوژیست ها می‌گویند علت TRALI به‌طور دقیق مشخص نیست، اما آن را با فرضیه‌ای به نام Two-hit hypothesis توضیح می‌دهند. بر اساس این نظریه، در بیشتر موارد بیمار از قبل یک مشکل زمینه‌ای شدید دارد؛ مثل تصادف، جراحی بزرگ، بیماری‌های خودایمنی، نارسایی کبد یا کلیه، یا سپسیس. این‌ها به‌عنوان «ضربه اول» عمل می‌کنند و سیستم ایمنی را تحریک می‌کنند.
سپس وقتی خون به بیمار منتقل می‌شود، این می‌شود «ضربه دوم»؛ یعنی سیستم ایمنی بیش از حد فعال شده و به ریه حمله می‌کند و باعث تخریب شدید آن می‌شود.

من خودم در طول زندگی‌ام دو بار چنین موردی دیده‌ام. هر دو بیمار تازه از جراحی خارج شده بودند و بیماری خودایمنی داشتند؛ یکی لوپوس و دیگری روماتوئید آرتریت. فکر می‌کنم این موارد تا حدی حرف پاتولوژیست‌ها را تأیید می‌کند. متأسفانه هر دو بیمار کمتر از دو هفته دوام آوردند و فوت کردند.

❓اما درمان چیست؟

در واقع درمان خاصی ندارد. مثل ARDS فقط باید از بیمار حمایت کرد: تهویه مناسب، استفاده از تهویه با فشار پایین (LPV) در صورت نیاز، و مراقبت حمایتی… و در نهایت کنار تخت بیمار می‌مانی، برایش دعا می‌کنی، و بعد از آن یاد می‌گیری که در انتقال خون محتاط‌تر باشی، و آرزو می‌کنی دیگر هیچ‌وقت چنین موردی را در زندگی نبینی.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

با دیدن پست کانال طب اطفال دربارهٔ سندرم «Munchausen by Proxy»، ناخودآگاه خاطره‌ای از سال‌های دور در دوران طرحم در ذهنم زنده شد.

دختر ده‌ساله‌ای که فرزند عشایر بود. پدرش با ناراحتی زیادی او را به اورژانس آورده بود و می‌گفت دچار خونریزی شدید از حلق و بینی می‌شود و پس از آن بسیار بدحال شده و تا پای مرگ می‌رود.

دخترک بسیار زیبا، اما رنجور، بی‌رمق و کاملاً رنگ‌پریده (pale) بود. در بخش بستری شد و من مشاهده کردم که با شروع تهوع و ترس، حجم بسیار زیادی خون قرمز روشن بالا آورد؛ به‌طوری که تمام لباس‌های کودک غرق خون شد.

تمام بررسی‌ها را شروع کردم؛ هر چه بلد بودم و هر آنچه در توانم بود انجام دادم. همه تست‌ها و بررسی‌های انعقادی و پانل‌های آزمایشگاهی که امکان انجامشان وجود داشت درخواست شد. نتایج همگی، به‌جز هموگلوبین پایین و کم‌خونی نسبتاً شدید، طبیعی گزارش شدند. مشاوره ENT نیز طبیعی بود.

هرچه کودک را بیشتر زیر نظر می‌گرفتم، فقط یک اتفاق تکرار می‌شد: تهوع، سپس استفراغ شدید خونی و به دنبال آن بی‌حالی، به‌طوری که ناچار به سرم‌تراپی و درمان‌های حمایتی می‌شدیم.

هیچ ملاقات‌کننده‌ای نداشت. پدر چوپانش او را به من سپرده و رفته بود و در غیر این صورت حاضر به بستری کردن کودک نبود. برای بررسی بیشتر، بیمار را به مرکز دانشگاهی اعزام کردم. آنجا نیز بررسی‌های گسترده، از جمله BM، طبیعی گزارش شد.

در این میان پدر پیدا شد. به او گفتیم که کودک به مرکز دانشگاهی اعزام شده است. او نیز به آنجا رفت و دخترک را بدون تشخیص قطعی و با رضایت شخصی از بیمارستان خارج کرد.

چند روز بعد دوباره با همین تابلو و حال عمومی بد مراجعه کرد. واقعاً نلسون را برای این بچه زیر و رو کردم و از خدا خواستم راهی پیش پایم بگذارد؛ چون این کودک واقعاً گناه داشت.

💡دوستی پزشک عمومی داشتم که در یک روستای دورافتاده خدمت می‌کرد. او مرا برای بازدید از روستا دعوت کرده بود، اما با بستری بودن این دخترک دیگر امکان رفتن نداشتم. تلفنی عذرخواهی کردم و ماجرا را برایش توضیح دادم. بعد از شنیدن شرح حال، بلافاصله گفت:
«این قطعاً زالو است.»
و اضافه کرد که یک درمان محلی مؤثر برای آن وجود دارد.

اعتراف می‌کنم که اصلاً به زالو با چنین تابلوی بالینی فکر نکرده بودم. در تمام دوران تحصیل دانشگاهی و کار بیمارستانی نیز چنین موردی ندیده بودم. قرار شد ایشان برای درمان دخترک بیاید.

روش درمان بسیار جالب و تماشایی بود.

پروسیجر درمانی شامل گرفتن یک استکان آب زیر دهان بیمار بود. زالو که عاشق آب است، ناگهان خود را داخل آب رها می‌کرد و من به چشم خودم این شیرجه را دیدم.

بچه‌های عشایر و برخی روستاها در چشمه‌های آلوده به زالو بازی می‌کنند و زالو می‌تواند از طریق مجاری مختلف، از جمله نازوفارنکس، وارد بدن شود. این بیماران ممکن است با استفراغ خونی شدید و حتی مکرر مراجعه کنند.

پس از خروج زالو، آن را داخل یک بطری بلند قرار داد. زالو به دلیل داشتن بادکش‌های متعدد می‌تواند تا طول قابل‌توجهی کشیده شود (حتی بالای ۳۰ سانتی متر) و در تمام مسیر اتصال خود با مکش خون، باعث خونریزی شود.

پس از این مرحله، بیمار را مدتی نگه داشتم و تمام هزینه‌هایش را شخصاً پرداخت کردم تا سیر بالینی او را مشاهده کنم. به چشم خود دیدم که خونریزی کاملاً قطع شد، حال عمومی بیمار به سرعت رو به بهبود رفت و کم‌خونی و ضعف او نیز به‌تدریج برطرف شد.

👩‍💻 پ ن: تصویر زالو مربوط به یک مورد مشابه است؛ پسربچه‌ای ۱۰ ساله از سیستان و بلوچستان.

💫با سپاس از خانم دکتر آزاده آتشیان (متخصص کودکان)

✍️ خانم دکتر ژاله افرا (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

⏺خطاها و اشتباهات رایج در نورولوژی نوزادان


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

👩‍💻 این ۲۰ توصیه برای کار در اورژانس است؛ چیزهایی که یاد گرفته‌ام و قبل از هر شیفت یا بین یک شیفت و شیفت دیگر (و گاهی داخل خود شیفت) با خود مرور می‌کنم

۱: همیشه نیتت را وقتی وارد اورژانس می‌شوی این قرار بده که هدف، درمان مردم یا کم کردن دردشان، برای رضای خدا باشد؛ عظمت کاری که انجام می‌دهی و پاداشش را به یاد بیاور. این ماجرا را همیشه تعریف می‌کنم: یک فرد مؤمن و عابد بود که تمام عمرش را صرف دین و تقوا کرده بود. یک بار دخترش را برای جسم خارجی چشم نزد چشم‌پزشک آورد. پزشک آن جسم را به‌سادگی و با کاری که برای بسیاری از ما پیش‌پاافتاده است خارج کرد. آن فرد به پزشک گفت: من حاضرم چهل سال عبادت خالص خودم را با ثواب همین کاری که تو انجام دادی عوض کنم.

۲: همیشه تلاش کن سر وقت شیفت برسی یا حتی کمی زودتر. احترام گذاشتن به زمان، احترام گذاشتن به طرف مقابل است و این موضوع در اورژانس بسیار مهم است.

۳: همه چیز را پشت درِ اورژانس بگذار و با ذهنی خالی وارد شو، چون مسائل شخصی می‌تواند روی تصمیم‌های پزشکی و حتی جان انسان‌ها تأثیر بگذارد. گاهی وقتی نمی‌توانم تمرکز کنم، سعی می‌کنم شیفتم را عوض کنم یا در جایی باشم که کمتر در تماس مستقیم با  جان مردم باشد.

۴: در اورژانس تو در حقیقت رهبر و تصمیم‌گیرنده هستی، اما در عین حال یک تیم کامل همراه توست: پزشکان، پرستاران، تکنسین‌ها. اگر در موقعیت مسئولیت بالاتری هستی، بقیه اعضای تیم زیر مسئولیت تو قرار می‌گیرند. سعی کن اسم‌ها، شخصیت‌ها، اخلاق، لهجه و طرز برخوردشان را بشناسی، هنگام ورود سلام کنی و آن‌ها را با اسم صدا بزنی. این کار رابطه را بسیار تغییر می‌دهد و باعث می‌شود خودشان را یک تیم واقعی با تو احساس کنند. این همان کار تیمی است. اما زمانی که شرایط بحرانی می‌شود، باید کاملاً مشخص باشد که تصمیم نهایی با توست و تو آن تصمیم را می‌گیری. هرچه اعتماد به تصمیم خودت بیشتر باشد، احترام بیشتری دریافت می‌کنی. حتی ممکن است یک پرستار یا همکار از بخش دیگر به تصمیم تو اعتراض نکند یا اگر سؤال دارد، محترمانه بپرسد. هرچه با اطمینان بیشتر دلیل تصمیم خودت را توضیح بدهی، احترام بیشتری می‌گیری و در دفعات بعد کمتر در تصمیم‌های تو شک می‌کنند و در مواقع مشکل کنارت می‌ایستند.

۵: همیشه در ابتدای شیفت بررسی کن چه کسانی حضور دارند، چه کسانی نیستند، و شماره تماس همه را داشته باش، چون در زمان‌های عجله و فشار به آن‌ها نیاز پیدا خواهی کرد.

۶: همیشه یک منبع علمی معتبر و در دسترس همراه داشته باش، مثل UpToDate یا Medscape، تا در موارد مختلف سریع به آن مراجعه کنی.

۷: همیشه کیس‌هایی را که می‌بینی مرور کن، مخصوصاً موارد جدید. نکات حیاتی و مهم مثل Arrest، هیپوکلسمی، تشنج و سایر موارد اورژانسی را هر از گاهی دوباره بخوان، چون ممکن است فرصت فکر کردن یا جست‌وجو در لحظه نداشته باشی و این‌ها باید در حافظه‌ات آماده باشند.

۸: هیچ‌وقت توصیه پزشکی یا اطلاعاتی را که از آن مطمئن نیستی ارائه نده. «رحمت خدا بر کسی که کاری را که انجام می‌دهد، به‌درستی انجام دهد». همیشه مطمئن باش آنچه می‌گویی درست است. اگر مطمئن نیستی، ابتدا از یک رفرنس معتبر چک کن و سپس بیان کن.

۹: از ویژگی‌های مهم تو به عنوان رهبر در اورژانس این است که بتوانی مشکلات و تنش‌ها را مدیریت کنی؛ چه بین پزشک و بیمار، چه پرستار و بیمار، چه پرستار و پزشک و… هرچه بتوانی اختلاف‌ها را در همان سطح پایین حل کنی و اجازه ندهی به سطوح بالاتر کشیده شود، نشان‌دهنده توانایی مدیریتی توست.

۱۰:همه چیز را بنویس و مستند کن؛ «what is not written is not done». مخصوصاً داروها، دوزها و نحوه تزریق. این هم برای حفاظت خودت است و هم برای پرستاری که دارو را می‌دهد، چون ممکن است نیروی جدید باشد یا کسی که اطلاعات کامل ندارد. باید دقیق نوشته شود چون تو مسئول تصمیم هستی.

۱۱: یکی از مهم‌ترین مهارت‌ها در اورژانس، تشخیص سریع بیمار بدحال (Rapid recognition of critically ill patient) است. باید از نگاه اول و بر اساس علائم حیاتی بتوانی تشخیص بدهی بیمار بحرانی هست یا نه. اگر بحرانی بود باید بالای سرش بمانی، تا پایدار شدنش او را رها نکنی و هم‌زمان چند سناریو را آماده داشته باشی و اجازه بدهی بقیه بیماران غیر بدحال منتظر بمانند. مثال: یک بار بیمار ترومایی آمد و بیمار دچار شوک بود و فقط یک لاین وریدی داشت. به پرستاران گفتم دو لاین دیگر هم بگیرند. هم‌زمان FAST انجام می‌دادم و چشمم به آن‌ها بود. وقتی دیدم موفق نشدند، بعد از دو یا سه دقیقه خودم CV line گذاشتم. (قاعده این است که برای هر لاین، اگر تا سه بار تلاش شد و موفقیت آمیز نبود، باید زمان بیشتری اختصاص داده شود و مسیر دیگری انتخاب شود).

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

۱۲. اورژانس توسط یک تیم اداره می‌شود، نه یک فرد. از پرسیدن، مشورت کردن و مطمئن شدن از کاری که می‌خواهی انجام دهی، دریغ نکن. گاهی حین CPR از همکارت یا بزرگ‌تر یا پرستاری که همراهت است مشورت می‌گیری؛ ممکن است چیزهایی ببینند که از یادت رفته. از آنها تشکر کن و ارزش اطلاعاتی را که به تو می‌دهند بدان. این نشانهٔ اعتمادبه‌نفس توست

یک بار بیماری با ایست قلبی پس از تصادف آوردند و درگیر CPR بودیم. یادم رفت قند خون (رندم) بگیرم. یکی از پرستاران قندش را گرفت و واقعاً هیپوگلیسمی بود؛ بعد از تزریق هایپرتونیک، برگشت. هر بار در جمع دورهمی، می‌گفتم «فلانی او را برگرداند» یا اگر او یادش نمی‌آمد، قندخون را فراموش کرده بودیم و حواسمان پرت بود. این کار باعث شد عظمت کارش را احساس کند

۱۳. همیشه به‌یاد داشته باش که کسی که نیاز دارد، کور می‌شود و جز نیاز خود را نمی‌بیند. خواهی دید بیمارانی به تو توهین می‌کنند، یا گاهی بستگان بیمار بدحال یا فوت‌شده. خشم خود را فرو ببر، سعی کن اوضاع را آرام کنی و کنترل کنی. اگر نتوانستی، با چشم و ادا و اشاره او را از جایی که هستی بگو بیرون کنند تا بیمارشان پایدار شود

یک بار بیماری به من و کادری که با من بود بدترین فحش‌ها را داد در حالی که معمولاً نسبت به این چیزها سکوت نمی‌کنم اما آن موقع گفتم کاری نکنید، فقط بگذارید برود، چون دخترش برای اولین بار دچار تشنج شده بود و به‌گمانش من کاری نمی‌کردم (در حالی که منتظر بودم تا دیازپام را بیاورند و به او اکسیژن هم داده بودم). بعد از اینکه حالش پایدار شد و برایش توضیح دادم چرا تشنج رخ داد، آمد عذرخواهی کند؛ گذاشتم عذرخواهی‌اش را تمام کند و همان موقع موضوع را تمام کردم

۱۴. همیشه یک دفتر یادداشت یا در گوشی موبایل، نت‌هایی از هر اطلاعات جدید چه پزشکی، چه زندگی روزمره داشته باش تا از آنها سود ببری. نگو «دیگر باتجربه شدم و نیازی ندارم»؛ از اطلاعاتی که می‌شنوی شگفت‌زده می‌شوی، حتی ممکن است از کسانی بسیار کوچک‌تر از تو بشنوی؛ پس عیب ندارد گوش کنی و یاد بگیری

۱۵. هرگاه بیماری بدحال آمد، آرامش و کنترل احساساتت را حفظ کن؛ حتی اگر درونت آتش است چون این کار به کادرت و به خانوادهٔ بیمار اعتمادبه‌نفس می‌دهد. همیشه الگوریتم ABC را دنبال کن و سیستماتیک عمل کن. الگوریتم ACLS را فراموش نمی‌کنی؛ آن را به‌ترتیب اجرا کن، همان‌طور که در امتحان انجام می‌دهی

۱۶. همیشه در دستوراتت دقیق و واضح باش، به‌ویژه در موارد ایست قلبی و با دوزهای مناسب و تأکید بر آنها. همچنین هنگام تحویل پرونده‌ها به نفر بعد، خلاصهٔ مختصری بده، بگو در اورژانس به چه چیزهایی نیاز دارد و تشخیص احتمالی‌ات چیست

۱۷. اورژانس محیط کاری است مانند هر جای دیگر با مشکلات شخصی، گاهی جانبداری و دخالت چندین طرف از بالا یا مدیریت. سعی کن از درگیری‌های شخصی دور باشی، شیفت‌ات را بدون نقل‌قول‌های بی‌جا ادامه بده و به‌یاد داشته باش (رحمت خدا بر کسی که غیبت را از خود دور کند). با همکارانت کاملاً حرفه‌ای رفتار کن، صرف‌نظر از پیشینهٔ فرهنگی، مذهبی یا مشکلات قبلی‌شان با تو؛ چون در این لحظه همه در خدمت یک هدف هستید: نجات جان

۱۸. هر چند ساعت یک‌بار، ۵ دقیقه استراحت کن، جدا شو؛ چون اورژانس از نظر ذهنی و جسمی طاقت‌فرساست. من چند دقیقه خیره می‌شوم و zone out می‌کنم، یا از محل خارج می‌شوم، یا هر کاری که باعث جدایی شود انجام می‌دهم و برمی‌گردم

۱۹. مهارت ارتباط با بیماران را بیاموز. بسیاری از تصمیمات پزشکی درست به‌دلیل ناتوانی پزشک در قانع‌کردن بیمار گرفته نمی‌شود.

· زیاد جدل نکن. واضح باش و از کلمات قابل‌فهم برای طرف مقابل دربارهٔ خطرات، فواید و اتفاقاتی که پس از درمان یا اقدامات درمانی تهاجمی رخ می‌دهد یا نمی‌دهد استفاده کن.

· از عبارات دوستانه استفاده کن تا احترامشان را جلب کنی و آنچه می‌گویی را بپذیرند؛ مثلاً «ان‌شاءالله مشکلی نیست»، «شما را مثل پدر/مادر خود می‌دانم» و غیره. بارها با این روش بیمار قانع شده و کلمه‌به‌کلمه گفته: «دکتر، فقط تو اینطوری با من حرف می‌زنی؛ آن دکتر دیگر با ما درست حرف نمی زند.» چون من پیش از درخواستم، پایهٔ اعتماد را ساخته‌ام.

· هرگز مرز پزشک و بیمار را نشکن، مهم نیست شرایط چطور باشد؛ چون گاهی بیماران از آن سوءاستفاده کرده و آن را زرنگی خود می‌دانند چه با پول، چه کمک غیرقانونی، چه شمارهٔ شخصی و غیره. سعی کن به شرح وظایف و اختیارات تعیین‌شده‌ات پایبند باشی

۲۰. سعی کن هر پرونده‌ای را که تحویل می‌گیری یا هر پروندهٔ بدحالی را پس از چند قدم، بازبینی و ارزیابی مجدد کنی.


✨ و به‌یاد داشته باش که هرکس اندوه کسی را کم کند، خداوند اندوهش را برطرف می‌کند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺نسخه نویسی و درمان منطقی در بیماریهای شایع کودکان

⭕️ ویرایش تابستان ۱۴۰۵


✍️آقای دکتر مجتبی کمالی اقدم (فوق تخصص بیماریهای عفونی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 از چیزهایی که زیاد با آن روبه‌رو می‌شویم، شرح حال گمراه‌کننده (misleading history) است که به دلایل مختلف اجتماعی و فرهنگی رخ می‌دهد.

یک دختر ۱۵ ساله با سوزش شدید معده (heartburn) و درد شکمی خنجری‌شکل و شدید مراجعه کرد. وقتی داشتم شرح حال می‌گرفتم، متوجه شدم هر بار که می‌خواهد جواب بدهد اول به مادرش نگاه می‌کند. از آن‌ها پرسیدم آیا چیزی خورده که خراب بوده یا نه؟ گفتند که این دختر ماده‌ای شبیه «پودر دکلره» (فکر می‌کنم اسمش همین باشد؛ ماده‌ای که برای بلوند کردن مو استفاده می‌شود) را داخل خوراک آبکی ریخته، چون فکر کرده نمک است، و بعد از خوردنش این علائم ایجاد شده‌اند.

چنین شرح حالی به دلایل مختلف چندان منطقی به نظر نمی‌رسید. برای اینکه بتوانی شرح حال درستی بگیری، باید برای بیمار محیط امنی فراهم کنی. برادرش را فرستادم دنبال کارهای اداری، مادرش را هم برای انجام آزمایش فرستادم و دختر تنها ماند.

مستقیم از او پرسیدم:

❓ «این ماده را به‌تنهایی خوردی یا با چیز دیگری مخلوطش کردی؟»

اول انکار کرد. بعد که از عوارض و خطراتش ترساندم، شروع به صحبت کرد. مشخص شد آن را با آب رقیق کرده و نوشیده است. گفت فقط می‌خواسته مزه‌اش را امتحان کند!

به او گفتم: «یعنی قصد خودکشی داشتی؟»
کمی مکث کرد و سرش را به علامت تأیید تکان داد.

مقدار کمی را نوشیده بود.

در اینجا باید بدانیم ترکیبات آن ماده چه هستند. راستش خودم هم وقتی مواد تشکیل‌دهنده‌اش را خواندم، خیلی از آن‌ها را نمی‌شناختم. بنابراین در اینترنت و UpToDate جستجو کردم. مشخص شد که بیشتر آن‌ها مواد قلیایی (alkaline agents) هستند و این موضوع خطرناک است، چون می‌توانند باعث آسیب خورنده (corrosive injury) به دستگاه گوارش شوند.

در چنین مواردی، پیش از انجام آندوسکوپی فوقانی (OGD)، چهار نکته مهم وجود دارد:

1️⃣ تا حد امکان از استفراغ جلوگیری کنید
2️⃣ از شستشوی معده (gastric lavage) پرهیز کنید.
3️⃣ برای کنترل درد، مسکن مناسب بدهید.
4️⃣ شدت و درجه آسیب را ارزیابی کنید.

اولین کاری که انجام دادیم این بود که Ondansetron، آمپرازول و مایعات وریدی را شروع کردیم.

⭕️ گذاشتن NG tube در این بیمار ممنوع (contraindicated) بود، چون هنوز شدت سوختگی و آسیب را نمی‌دانستیم.

در نهایت، ارزیابی اصلی شدت آسیب با آندوسکوپی فوقانی (OGD/EGD) انجام می‌شود که باید طی ۱۲ تا ۲۴ ساعت اول صورت بگیرد. البته قبل از آن می‌توان یک برآورد تقریبی از شدت آسیب داشت؛ مثلاً حفره دهان و دیواره خلفی حلق (posterior pharyngeal wall) را معاینه می‌کنیم و به دنبال علائمی مانند:
پرخونی یا قرمزی مخاط (Hyperemia)
نشانه‌های سوختگی
تاول (Blisters)
و سایر آسیب‌های مخاطی
می‌گردیم.

⬅️در این بیمار، معاینه تقریباً طبیعی بود و تنها یافته، پرخونی خفیف دیواره خلفی حلق بود.

بیمار به علت درد، به‌سختی می‌توانست چیزی را ببلعد؛ علامتی که بیشتر به نفع درگیری دستگاه گوارش فوقانی بود.

در آندوسکوپی، یک سیستم درجه‌بندی (grading system) برای آسیب‌های خورنده وجود دارد:
درجات I و II معمولاً کم‌خطرتر (Low risk) محسوب می‌شوند.
درجات III و IV آسیب‌های پرخطر (High risk) به شمار می‌روند.

ادامه درمان و تصمیم‌گیری‌های بعدی بر اساس همین درجه‌بندی انجام می‌شود.

البته با توجه به اینکه در این مورد، مصرف ماده عمدی بوده و مقدار آن نیز کم بوده است، برخی ملاحظات دیگر مطرح نبودند. اما اگر ماده به‌صورت اتفاقی روی بیمار ریخته باشد یا بیمار ناخواسته آن را مصرف کرده باشد و آن ماده قابلیت ایجاد سوختگی پوستی داشته باشد، در آن صورت باید رفع آلودگی (decontamination) انجام شود؛ یعنی:
لباس‌های بیمار تعویض شوند.
ملحفه و وسایل آلوده کنار گذاشته شوند.
از دستکش دولایه (Double gloves) استفاده شود.
اقدامات احتیاطی کامل رعایت گردد.

⬅️این رویکرد مشابه اصولی است که در مواجهه با مسمومیت‌های ارگانوفسفره (Organophosphorus poisoning) برای رفع آلودگی به کار می‌رود. البته در مواد خورنده، هدف اصلی جلوگیری از تماس بیشتر ماده با پوست و کارکنان درمانی است.

البته بعداً خانواده هم اعتراف کردند که این اقدام به خودکشی بوده است؛ آن هم بعد از اینکه به آن‌ها گفتم در معاینه به یافته‌هایی رسیده‌ام که چنین احتمالی را مطرح می‌کند.

⭕️ یادتان باشد که نباید به خانواده بگویید که «خود بیمار این موضوع را گفته است»، چون ممکن است بیمار به خاطر این افشا شدن تنبیه شود و همین مسئله او را در آینده به تلاش مجدد برای خودکشی سوق دهد.

به آن‌ها گفتم:
«من قصد ندارم برای شما مشکلی ایجاد کنم، اما معاینه و ارزیابی من چنین احتمالی را نشان می‌دهد. اگر این یک اقدام به خودکشی بوده باشد، روند درمان و پیگیری کاملاً متفاوت خواهد بود.»

در نهایت گفتند:
«بله، بعد از یک دعوا به اتاقش رفته بود و قصد داشت خودکشی کند.»

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

چنین کیس های بسیار مهم هستند و باید تمام مشاهدات، یافته‌ها و جزئیات به‌دقت ثبت و مستندسازی (documentation) شوند؛ حتی هنگام ارجاع بیمار نیز باید این موارد به‌طور کامل ذکر شوند.

⬅️بیمار برای انجام آندوسکوپی فوقانی اورژانسی (Urgent OGD/EGD) و ارزیابی میزان درگیری و شدت آسیب به مرکز تخصصی ارجاع داده شد.

گاهی اوقات آندوسکوپی (OGD) در دسترس نیست یا امکان انجام آن وجود ندارد؛ در چنین شرایطی می‌توان تا حدی از سی‌تی‌اسکن (CT scan) برای ارزیابی آسیب‌های ناشی از مواد خورنده استفاده کرد، هرچند آندوسکوپی همچنان روش اصلی و استاندارد برای تعیین شدت آسیب مخاطی محسوب می‌شود.

پ ن ادمین: بد نیست بدانید که بر اساس رفرنس‌های گوارش، خطر ابتلا به سرطان مری در افرادی که سابقه بلع مواد سوزاننده و آسیب خورنده مری دارند، می‌تواند تا ۱۰۰۰ تا ۳۰۰۰ برابر بیشتر از جمعیت عادی باشد.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

🏊‍♀ آبسه مغزی لوب تمپورال راست با منشأ اوتیت مدیای پیچیده همراه با ترومبوز سپتیک سینوس‌های وریدی

👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی (۹۵ صفحه ی)

⬅️بیمار یک دختر خانم ۱۸ ساله بدون سابقه قابل توجه پزشکی به ICU منتقل شد. بیمار سالم، فعال و شناگر تفریحی بود. شروع بیماری از ده روز قبل از پذیرش با یک مواجهه ظاهراً جزئی در استخر عمومی آغاز شده بود. دو روز پس از شنا، بیمار دچار درد شدید، ضربان‌دار و مداوم در گوش راست شد که مانع خواب می‌شد. این درد همراه با تب خفیف و احساس کیپی گوش بود.

در ابتدا برای بیمار تشخیص اوتیت مدیای حاد مطرح شد و درمان با آموکسی‌سیلین به مدت هفت روز و قطره گوش آغاز گردید. بیمار در ابتدا بهبود نسبی پیدا کرد، اما مجدداً علائم بازگشت و بیمار به فعالیت روزمره خود ادامه داد.

پنج روز بعد، تغییر کامل در ماهیت علائم رخ داد. درد از گوش فراتر رفته و به سردرد منتشر و شدید تبدیل شد که بیمار آن را «بدترین سردرد عمر» توصیف می‌کرد. تب به ۳۹°C رسید، تهوع و استفراغ جهنده ایجاد شد و سپس علائم نورولوژیک شامل گیجی، اختلال شناختی و عدم تشخیص مکان ظاهر گردید. بیمار به صورت اورژانسی به بیمارستان منتقل شد.

🚨 علائم حیاتی و معاینه

در بدو ورود به بیمارستان، دمای بدن ۳۹.۴°C، ضربان قلب ۱۱۸ در دقیقه و فشار خون ۱۰۴/۶۸ mmHg بود. GCS بیمار 11 ثبت شد.

در معاینه نورولوژیک، سفتی گردن، علامت کرنیگ مثبت و پاپیل‌ادم دوطرفه در فوندوسکوپی مشاهده شد.

در معاینه گوش راست، پرده صماخی برجسته، اریتماتوز و همراه با ترشح چرکی واضح دیده شد که نشان‌دهنده اوتیت مدیای فعال و درمان‌نشده بود.

🧪 آزمایش‌ها: WBC برابر 22,400 با شیفت به چپ واضح گزارش شد. CRP برابر 218 mg/L و پروکلسیتونین 8.4 ng/mL بود.

کشت خون قبل از شروع آنتی‌بیوتیک ارسال شد. پونکسیون کمری به دلیل وجود اثر فشاری و خطر هرنیاسیون ممنوع بود.

📷 تصویربرداری

در سی‌تی‌اسکن اورژانسی، ضایعه هیپودنس با enhancement حلقه‌ای در لوب تمپورال راست به اندازه 2.8 سانتی‌متر همراه با ادم اطراف، اثر mass effect و انحراف خط وسط به میزان 4 میلی‌متر مشاهده شد که مطرح‌کننده آبسه مغزی بود.

در MRI مغز با ونوگرافی، ترومبوز سینوس لترال راست، ترومبوز سینوس سیگموئید همان سمت و گسترش به ورید ژوگولار داخلی راست دیده شد. درگیری سه ساختار وریدی با انسداد مسیرهای اصلی تخلیه وریدی مغز وجود داشت.

تشخیص
اوتیت مدیای حاد پیچیده همراه با آبسه مغزی لوب تمپورال راست و ترومبوز سپتیک سینوس‌های وریدی (لترال و سیگموئید) و ورید ژوگولار داخلی راست.

🧬 پاتوفیزیولوژی
عفونت از گوش میانی منشأ گرفته و از طریق ساختارهای استخوانی تمپورال به داخل جمجمه گسترش یافته و منجر به تشکیل آبسه داخل پارانشیم مغز شده است. هم‌زمان، انتشار سپتیک باعث ترومبوز در سینوس‌های وریدی دورال و ورید ژوگولار داخلی شده که منجر به اختلال در تخلیه وریدی مغز، افزایش فشار داخل جمجمه و ادم پیشرونده شده است.

💊 درمان
بیمار به ICU منتقل شد و پایش فشار داخل جمجمه با سنسور داخل پارانشیم آغاز گردید. ICP اولیه 24 mmHg بود.
اقدامات کنترل ICP شامل بالا بردن سر تخت به 30 درجه، تجویز مانیتول 20% به صورت بولوس و انفوزیون مداوم سالین هیپرتونیک 3% انجام شد. هدف درمانی حفظ ICP کمتر از 20 mmHg و CPP بالاتر از 60 mmHg تعیین شد.

درمان آنتی‌بیوتیکی بدون تأخیر آغاز شد: سفتریاکسون 2 گرم وریدی هر 12 ساعت، مترونیدازول 500 mg هر 8 ساعت، و وانکومایسین 25 mg/kg به عنوان دوز بارگیری و سپس تنظیم بر اساس سطح دارو.
دگزامتازون 0.15 mg/kg هر 6 ساعت جهت کاهش ادم مغزی تجویز شد.

⭕️ سپس مهم‌ترین تصمیم:
در ترومبوز سپتیک سینوس‌های وریدی، گایدلاین‌های ESO و IDSA آنتی‌کوآگولاسیون با هپارین را توصیه می‌کنند، حتی در حضور خونریزی، چون فایده بیشتر از ریسک است.

هپارین وریدی مداوم با پایش aPTT هر 6 ساعت جهت درمان ترومبوز سینوس‌های وریدی آغاز شد.

در روز دوم، علی‌رغم درمان طبی، ICP به 28 mmHg افزایش یافت و به مانیتول و سالین هیپرتونیک مقاوم شد. بیمار تحت انتوباسیون و تهویه مکانیکی قرار گرفت و PCO2 بین 35 تا 40 mmHg کنترل شد. سدیشن با پروپوفول و فنتانیل انجام شد.

در MRI کنترل، افزایش اندازه آبسه به 3.4 سانتی‌متر مشاهده شد، بنابراین اندیکاسیون جراحی مطرح گردید.

نوروسرجری اقدام به آسپیراسیون استریوتاکتیک آبسه کرد. چرک غلیظ سبز رنگ تخلیه شد و حفره شست‌وشو داده شد. پس از جراحی، اثر mass کاهش یافت و ICP به 16 mmHg رسید.

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

سیر بالینی (روز به روز)

🗓️ در روز سوم، کشت‌ها مثبت شد و Streptococcus anginosus (گروه milleri) شناسایی شد که به سفتریاکسون و مترونیدازول حساس بود. وانکومایسین قطع شد و درمان هدفمند ادامه یافت.

🗓️ در روز چهارم، تب 38.6°C ادامه داشت. MRI کاهش نسبی سایز آبسه را نشان داد اما ترومبوز تغییر قابل توجهی نداشت. هپارین ادامه یافت.

🗓️ در روز پنجم، افت ناگهانی سطح هوشیاری رخ داد و GCS از 12 به 8 طی دو ساعت کاهش یافت. EEG نشان‌دهنده تشنج فوکال با generalization secondary و فعالیت اپی‌لپتیفورم در لوب تمپورال راست بود. درمان با لووتیراستام 60 mg/kg و سپس 1500 mg هر 12 ساعت آغاز شد.

🗓️ در روز هفتم، بیمار بدون تشنج جدید بود و ICP بین 14 تا 18 mmHg پایدار شد. تب نیز رو به کاهش داشت (38.1°C سپس 37.6°C).

🗓️ در روز دهم، MRI کنترل کاهش آبسه از 3.4 به 1.8 سانتی‌متر را نشان داد. شروع recanalization نسبی در سینوس‌ها مشاهده شد و هپارین مؤثر بود.

🗓️ در روز دوازدهم، بیمار extubate شد و تنفس خودبه‌خودی موفق داشت.

🗓️ در روز چهاردهم، بیمار برای اولین بار صحبت کرد، مادر خود را شناخت و سطح هوشیاری بهبود یافت.

🗓️ در روز شانزدهم، توانبخشی در تخت آغاز شد و ضعف خفیف در سمت چپ بدن مشاهده گردید.

🗓️ در روز نوزدهم، بیمار به بخش نورولوژی منتقل شد و با کمک راه می‌رفت.

🗓️ در روز بیست‌وسوم، کاهش آبسه به 0.8 سانتی‌متر مشاهده شد. ترومبوز سینوس سیگموئید در حال بهبود بود و recanalization نسبی سینوس لترال دیده شد.

🗓️ در روز بیست‌وهفتم، بیمار ترخیص شد.

⬅️درمان شامل آنتی‌بیوتیک وریدی در منزل برای تکمیل 8 هفته، rivaroxaban خوراکی برای 3 تا 6 ماه و لووتیراستام حداقل 12 ماه بود. پیگیری MRI در 1، 3 ماه و پس از پایان درمان برنامه‌ریزی شد. همچنین توانبخشی و پیگیری ENT برای بررسی ماستوئید و احتمال mastoidectomy انجام شد.

بیمار در سن ۱۸ سالگی پس از یک سیر پیچیده شامل آبسه مغزی، ترومبوز وریدی و تشنج‌های ثانویه از ICU ترخیص شد و وضعیت نورولوژیک او به طور قابل توجهی بهبود یافت.

نکات آموزشی و مبتنی بر شواهد

اوتیت مدیای ساده در صورت عدم پاسخ به درمان یا همراهی با علائم سیستمیک و نورولوژیک می‌تواند نشان‌دهنده گسترش داخل جمجمه‌ای باشد. گسترش عفونت از گوش میانی به ساختارهای عمقی از طریق ماستوئید، مننژ و پارانشیم مغز می‌تواند در مدت کوتاه رخ دهد و نیازمند تصویربرداری پیشرفته مانند MRI و مداخله سریع است.

👩‍💻 همه چیز از یک استخر شروع شد.
با یک اوتیت مدیای ساده.
اما گاهی همین عفونت‌های ساده می‌توانند مسیر اشتباه را بروند و از گوش تا مغز پیش بروند.
هر ساختار فقط چند میلی‌متر با بعدی فاصله دارد.
و یک باکتری می‌تواند در چند روز این مسیر را طی کند.
اگر اوتیت با درمان اولیه بهتر نشود یا با سردرد شدید، تب مداوم یا علائم عصبی همراه باشد، دیگر «ساده» نیست.
نیاز به MRI دارد، نه فقط آنتی‌بیوتیک بیشتر.
او زنده ماند.
و چند ماه بعد شاید دوباره شنا کند.
البته در یک استخر دیگر.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal