🔽🔽🔽

👩‍💻 سخن پایانی

تو و همه پزشکان تازه‌وارد اورژانس، در جایگاهی بسیار ارزشمند ایستاده‌اید؛ جایی که هم ثواب علم را دارید، هم خدمت به مردم و هم کاستن از رنج انسان‌ها.

نه مغرور شوید، نه ناامید. هیچ‌گاه ارزش یک جمله امیدبخش یا یک تصمیم درست که در چند دقیقه گرفته می‌شود و جان انسانی را نجات می‌دهد، دست‌کم نگیرید.

از خداوند متعال می‌خواهم شما را حفظ کند، شیفت‌هایتان را مایه خیر و برکت قرار دهد، نه بار سنگین، و دعای بیماران و خانواده‌هایشان را ذخیره‌ای برای آخرتتان گرداند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺وقتی مترونیدازول بیمار را به ICU کشاند

👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی (۶۰ صفحه ی)

⬅️دختری ۱۸ ساله‌ای در ICU بستری شد. بیمار هیچ سابقه بیماری عصبی و هیچ بیماری مزمن شناخته‌شده‌ای نداشت. شرح حال از سه هفته قبل با یک عفونت لگنی آغاز شده بود؛ تشخیصی شایع که با درمانی رایج، یعنی مترونیدازول با دوز ۵۰۰ میلی‌گرم سه بار در روز، تحت درمان قرار گرفت. این دارو، آنتی‌بیوتیک انتخابی برای پوشش باکتری‌های بی‌هوازی است و تقریباً در تمامی پروتکل‌های درمانی جایگاه دارد.
طی دو هفته نخست، روند درمان بدون مشکل سپری شد. عفونت به درمان پاسخ داد و علائم ژنیکولوژیک بیمار برطرف شد. با این حال، در اواخر دوره درمان، علائم عصبی به‌تدریج ظاهر شدند. ابتدا بیمار دچار سرگیجه، اختلال تعادل هنگام راه رفتن، برخورد مکرر با دیوارها و از دست دادن تعادل هنگام برخاستن شد. در ابتدا تصور می‌کرد این علائم ناشی از خستگی هستند، اما به‌دنبال آن دیزآرتری ایجاد شد و گفتار او آهسته، کشیده و غیرطبیعی شد. اعضای خانواده نیز متوجه تغییر در نحوه صحبت کردن و راه رفتن وی شدند. سه روز بعد، ضعف عضلانی متقارن و پیشرونده در هر چهار اندام بروز کرد و بی‌ثباتی وضعیتی به حدی رسید که بیمار بدون کمک قادر به ایستادن نبود.

🚨بیمار هنگام مراجعه به اورژانس با یک سندرم نورولوژیک شدید مراجعه کرد. در معاینه، دیزآرتری واضح، آتاکسی شدید، ضعف اندام‌های فوقانی و تحتانی، نیستاگموس افقی دوطرفه و دیس‌دیادوکوکینزی آشکار مشاهده شد. مجموعه یافته‌ها بیانگر درگیری شدید مخچه بود، اما علت اصلی، ضایعه اولیه مغزی نبود؛ بلکه دارویی بود که بیمار طی سه هفته گذشته مصرف کرده بود.

📷 تصویربرداری

در MRI مغز نقش تعیین‌کننده‌ای در تشخیص داشت. در تصویربرداری، ضایعات هایپراینتنس متقارن در توالی‌های T2 و FLAIR در هسته‌های دندانه‌ای (Dentate Nucleu) هر دو نیمکره مخچه مشاهده شد. علاوه بر آن، افزایش سیگنال در ساقه مغز و درگیری جسم پینه‌ای (Corpus Callosum) نیز وجود داشت. این الگوی تصویربرداری از یافته‌های تیپیک و شناخته‌شده سمیت عصبی ناشی از مترونیدازول است.

⬅️تشخیص نهایی بیمار، سربلیت (Cerebellitis) یا سمیت عصبی ناشی از مترونیدازول بود؛ یکی از شدیدترین و در عین حال کمتر شناخته‌شده‌ترین عوارض نورولوژیک این آنتی‌بیوتیک.

🧬 پاتوفیزیولوژی
مترونیدازول، به‌ویژه در دوز تجمعی بالا یا در بیمارانی که متابولیسم دارو در آن‌ها مختل است، می‌تواند از سد خونی–مغزی عبور کرده و در بافت عصبی تجمع یابد. اگرچه مکانیسم دقیق سمیت آن هنوز به‌طور کامل مشخص نشده است، اما یافته‌های تصویربرداری در این بیماران الگوی مشخص و تکرارپذیری دارند. هسته‌های دندانه‌ای مخچه، جسم پینه‌ای و ساقه مغز از مهم‌ترین ساختارهایی هستند که نسبت به این دارو آسیب‌پذیری بیشتری دارند و درگیری آن‌ها می‌تواند با سرعت قابل‌توجهی پیشرفت کند.

💊 درمان
نخستین و مهم‌ترین اقدام درمانی، قطع فوری مترونیدازول بود. در مسمومیت عصبی ناشی از مترونیدازول، هیچ اقدام درمانی دیگری بدون قطع دارو مؤثر نخواهد بود. با وجود اینکه اکثر بیماران پس از قطع دارو به‌تدریج بهبود می‌یابند، این بیمار سیر شدیدی داشت.

به‌دلیل دیسفاژی شدید، ضعف پیشرونده و درگیری ساقه مغز، بیمار به ICU منتقل شد و تحت پایش مداوم نورولوژیک قرار گرفت. ظرفیت حیاتی اجباری (FVC) هر شش ساعت اندازه‌گیری شد. برای تغذیه، لوله بینی–معده گذاشته شد تا از آسپیراسیون جلوگیری شود. تیامین وریدی به‌صورت تجربی آغاز شد، زیرا در انسفالوپاتی‌های متابولیک یا سمی باید کمبود تیامین تا زمان رد شدن درمان شود. درباره تجویز کورتیکواستروئیدها بحث شد، اما به‌دلیل نبود شواهد علمی کافی، این داروها تجویز نشدند.

پس از افت ظرفیت حیاتی به کمتر از حد بحرانی، لوله‌گذاری داخل نای به‌صورت انتخابی انجام شد و بیمار تحت تهویه مکانیکی محافظتی قرار گرفت. برای حفظ امکان ارزیابی مداوم وضعیت عصبی، از دکسمدتومیدین با دوز کم استفاده شد و از انفوزیون مداوم بنزودیازپین‌ها اجتناب گردید. از آنجا که برای سمیت مترونیدازول پادزهر اختصاصی وجود ندارد، ادامه درمان بر پایه حذف دارو، مراقبت حمایتی و انتظار برای بازیابی تدریجی عملکرد سیستم عصبی انجام شد

پس از بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP)، درمان تجربی آنتی‌بیوتیکی آغاز شد، اما مترونیدازول مجدداً تجویز نشد و برای پوشش بی‌هوازی از پیپراسیلین/تازوباکتام استفاده شد

🔽🔽🔽

🔽🔽🔽

🗓️ سیر بالینی (روز به روز)

🗓️ روز اول: پس از بستری، ضعف عضلانی طی ۲۴ ساعت نخست تشدید شد. بیمار دیگر قادر به حرکت مؤثر اندام‌های تحتانی نبود. دیزآرتری شدیدتر شد و دیسفاژی ناشی از درگیری ساقه مغز ظاهر گردید. بیمار به ICU منتقل شد، پایش مداوم نورولوژیک آغاز شد، ظرفیت حیاتی هر شش ساعت اندازه‌گیری شد، لوله بینی–معده گذاشته شد، تیامین وریدی شروع شد و با توجه به نبود شواهد کافی، کورتیکواستروئیدها تجویز نشدند.

🗓️ روز دوم: FVC به ۱۸ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم کاهش یافت و تیم درمانی برای احتمال لوله‌گذاری داخل نای آماده شد

🗓️ روز سوم: FVC به ۱۴ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم رسید. لوله‌گذاری داخل نای به‌صورت انتخابی انجام شد و بیمار تحت تهویه مکانیکی محافظتی قرار گرفت. برای حفظ امکان ارزیابی نورولوژیک، دکسمدتومیدین با دوز کم تجویز شد و از بنزودیازپین‌ها اجتناب گردید

🗓️ روز چهارم: MRI مجدد، تداوم ضایعات هسته‌های دندانه‌ای را بدون گسترش ضایعات، خونریزی یا ادم قابل‌توجه نشان داد. از آنجا که دارو از بدن حذف شده بود و پادزهر اختصاصی وجود نداشت، درمان حمایتی ادامه یافت

🗓️ روز پنجم: بیمار دچار پنومونی مرتبط با ونتیلاتور شد و درمان تجربی با آنتی‌بیوتیک آغاز گردید. مترونیدازول مجدداً تجویز نشد و پیپراسیلین/تازوباکتام جایگزین آن شد.

🗓️ روز هفتم: دیسفاژی نخستین علائم بهبود را نشان داد و ارزیابی گفتاردرمانگر، بازگشت نسبی رفلکس بلع را تأیید کرد

🗓️ روز هشتم: دیزآرتری به‌تدریج رو به بهبود گذاشت

🗓️ روز دهم: آزمون تنفس خودبه‌خودی موفقیت‌آمیز بود و بیمار اکستوبه شد. اگرچه گفتار هنوز آهسته بود، اما قابل‌فهم شده بود.

🗓️ روز دوازدهم: لوله بینی–معده خارج شد و بیمار رژیم نرم را بدون شواهد آسپیراسیون تحمل کرد

🗓️ روز چهاردهم: بیمار با وجود آتاکسی باقیمانده، با کمک واکر راه می‌رفت و به بخش نورولوژی منتقل شد. MRI کنترل نیز کاهش قابل‌توجه ضایعات هسته‌های دندانه‌ای را نشان داد

🗓️ روز بیستم: بیمار با برنامه توان‌بخشی نورولوژیک سرپایی مرخص شد. MRI کنترل برای یک ماه و سه ماه بعد برنامه‌ریزی شد. همچنین در پرونده پزشکی وی ثبت شد که در آینده هیچ دارویی از گروه نیتروایمیدازول‌ها نباید برای او تجویز شود

🙂بهبودی کامل بیمار چند هفته پس از ترخیص حاصل شد. آتاکسی آخرین علامتی بود که برطرف شد، اما در نهایت به‌طور کامل بهبود یافت. با وجود این، تأخیر در تشخیص موجب بستری در ICU، نیاز به تهویه مکانیکی و بستری بیست‌روزه در بیمارستان شد

👩‍💻 درس اصلی این پرونده، مدیریت ونتیلاتور یا درمان پنومونی نبود
درس اصلی این بود که دارویی که چنین آسیب شدیدی ایجاد کرد، یکی از پرمصرف‌ترین آنتی‌بیوتیک‌های جهان است.

دارویی که تقریباً در تمام پروتکل‌های درمان عفونت‌های لگنی، آبسه‌های شکمی و عفونت‌های بی‌هوازی وجود دارد

درحالی‌که سمیت عصبی شدید آن، هرچند نادر، کاملاً واقعی است
و وقتی رخ می‌دهد، MRI الگوی بسیار مشخصی را نشان می‌دهد:
ضایعات هایپراینتنس متقارن در هسته‌های دندانه‌ای مخچه
درگیری جسم پینه‌ای
درگیری ساقه مغز
در بیماری که مترونیدازول مصرف کرده و دچار آتاکسی، دیزآرتری، اختلال تعادل یا سایر علائم مخچه‌ای شده است، این الگو تقریباً تشخیص را قطعی می‌کند.
بدون نیاز به بیوپسی
بدون کشت
و بدون آزمایش‌های پیچیده دیگر

بنابراین، هرگاه بیماری در حین مصرف مترونیدازول دچار علائم جدید مخچه‌ای شد، پیش از هر تشخیص دیگری باید به سمیت عصبی مترونیدازول فکر کرد.
دارو را فوراً قطع کنید.
منتظر تأیید نمانید.
منتظر پایان دوره درمان نمانید.
هر روز اضافی مصرف مترونیدازول در بیماری که دچار سمیت عصبی شده است، ممکن است به معنای یک روز آسیب بیشتر به بافت عصبی باشد.

این بیمار سرانجام بهبود یافت.
اما تشخیص با تأخیر انجام شد.
و همین تأخیر، بهای سنگینی داشت:
بستری در ICU.
تهویه مکانیکی.
بیست روز بستری در بیمارستان.
همه به‌دلیل دارویی که هیچ‌کس در ابتدا به آن شک نکرد.

و مهم‌ترین پیام این پرونده همین است:
در هر بیمار با علائم عصبی جدید، همیشه بپرسید:
«چه داروهایی مصرف می‌کنید؟»
همیشه، از همین سؤال شروع کنید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 فیبریلاسیون بطنی... لرزشی آشفته و مرگبار که به ایست قلبی و آستانه مرگ می‌انجامد. سپس خداوند اسباب وارد شدن یک شوک الکتریکی را در زمان مناسب فراهم می‌کند؛ قلب دوباره شروع به تپیدن می‌کند و عمر انسان تا زمانی که برایش مقدر شده، ادامه می‌یابد.

✨خدایا، پایان ما را نیکو قرار ده.


🚩🚩@TebeAtfal

❓چگونه از خطاهای رایج در اعصاب اطفال اجتناب کنیم


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

سکته قلبی خلفی (Posterior STEMI) چند نکته دارد که باید وقتی هنوز پزشک‌ تازه کاری هستی به آن‌ها دقت کنی:

این بیمار «آرام» که دردش را خیلی واضح نشان نمی‌دهد و درد مبهم و خفه‌کننده دارد، باید تو را نگران کند.

به تعریق بیمار دقت کن؛ بیمار عرق‌کرده همیشه باید برایت هشدار باشد.

تشخیص‌های افتراقی که باید در ذهن داشته باشی:
انفارکتوس میوکارد (MI)
آمبولی ریه (Pulmonary embolism)
دایسکشن آئورت (Aortic dissection)

⬅️این سه‌گانه‌ی مرگبار است و باید همیشه در هر بیمار با Chest Pain به آن فکر کنی.

نوار قلب یکی از مهم‌ترین اختراعات پزشکی برای بشر است. باید در آن مهارت پیدا کنی. همان‌طور که STEMI تیپیک را یاد می‌گیری، باید انواع STEMIهای معادل (STEMI equivalents) را هم یاد بگیری؛ چیزی که امروزه بیشتر با عنوان انسداد حاد کرونری (Occlusion Myocardial Infarction) شناخته می‌شود.

یعنی بیمار دچار انسداد حاد کرونر است بدون اینکه بالا رفتن واضح ST در ECG دیده شود. و Posterior STEMI یکی از همین موارد است.

در نهایت، یک پزشک حرفه‌ای کسی است که با یک نگاه کوچک روی ECG بتواند یک زندگی را نجات دهد.

مطالعه و تمرین دید تو را وسیع‌تر می‌کند و باعث می‌شود با چشمانی متفاوت از دیگران بیماران را ببینی.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻«دکتر بیا کمک! بیمار VTach داریم… بیمار رو ببین!»

می‌روی بیمار را ببینی؛ می‌بینی بیمار مبتلا به پارکینسون است و دست‌ها و پاهایش به‌شدت می‌لرزند. در همین وضعیت هم نوار قلب را از روی اندام‌هایش گرفته‌اند!

بچه ها...، این چیزی که در نوار قلب شبیه VTach دیده می‌شود، به‌خاطر لرزش شدید دست‌ها و پاهای بیمار است؛ قلبش کاملاً خوب است، خدا ان شا اله هدایتتان کند!


🚩🚩@TebeAtfal

قسمت سوم نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریع


قسمت دوم: 🔽
https://t.me/TebeAtfal/32301


🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal