🕸 تلهٔ گلیفوزین: کتوز با قند خون «طبیعی»

تصور کنید این صحنه را در اتاق شوک (Shock Room) دارید:
یک بیمار با سابقه نارسایی قلبی، تاکی‌کاردی (تنفس کاسمال)، کم‌آبی و درد شکم وارد می‌شود. دستگاه اندازه‌گیری قند خون نشان می‌دهد که او دچار یک اسیدوز متابولیک شدید است:
pH = 7.05
HCO₃⁻ = 6 mEq/L
Anion Gap = 25

🔥 با دیدن این وضعیت، اولین تشخیصی که به ذهن می‌رسد کتواسیدوز دیابتی (DKA) است.
اما وقتی به دستگاه قند خون نگاه می‌کنید، یک غافلگیری می‌بینید:
۱۳۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر
📉 رزیدنت با اطمینان می‌گوید: «دکتر، DKA رد شد. قند خون در محدوده طبیعی است. حتماً چیز دیگری است.»

🚨 هشدار!
اگر این بیمار امپاگلیفلوزین، داپاگلیفلوزین یا هر مهارکننده SGLT2 دیگری مصرف می‌کند، او دچار کتواسیدوز یوگلایسمیک (Euglycemic Ketoacidosis) است.

اگر به دلیل اینکه «قند خوب است» انسولین را فوراً شروع نکنند، بیمار به علت اسیدوز متابولیک مقاوم خواهد مرد.

🧠 فیزیولوژی این تناقض

❓چگونه ممکن است کسی بدون بالا بودن قند خون، دچار کتوز شود؟

گلیفوزین‌ها (مهارکننده‌های SGLT2) بازجذب گلوکز را در کلیه مهار می‌کنند و باعث می‌شوند بیمار مقدار زیادی قند را از طریق ادرار دفع کند.
کلیه خون را پمپاژ می‌کند: با دفع گلوکز از ادرار، سطح گلوکز خون به مقادیر ظاهراً طبیعی (کمتر از ۲۰۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر) کاهش می‌یابد.
سلول از گرسنگی می‌میرد: وقتی انسولین کافی وجود ندارد، سلول‌ها نمی‌توانند از گلوکز استفاده کنند و بدن به سمت مصرف چربی و تولید کتون می‌رود.

💊 درمان (برخلاف تصور معمول)
اینجا جایی است که بسیاری اشتباه می‌کنند.
درمان، متوقف کردن کتوز با انسولین است.
اما سؤال پیش می‌آید:
«چگونه وقتی قند خون ۱۳۰ است، انسولین بدهم؟ باعث افت قند نمی‌شود؟»

✅ راه‌حل:
باید همزمان دکستروز + انسولین تجویز شود.
شما ماده اولیه (قند) را فراهم می‌کنید تا باعث هیپوگلیسمی نشود.
و هورمون (انسولین) را می‌دهید تا تولید کتون‌ها متوقف شود.

💡 نکته بالینی
در مواجهه با هر اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا در بیماری که داروهای خانواده «گلیفوزین ها» مصرف می‌کند:
به دستگاه قند خون اعتماد نکنید.
کتون‌ها را (در خون یا ادرار) اندازه‌گیری کنید.
اگر مثبت بودند، بیمار را مانند کتواسیدوز دیابتی درمان کنید، حتی اگر قند خون طبیعی باشد.
گلوکز + انفوزیون انسولین را شروع کنید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

ده توصیه برای جراحان و پزشکان مراقبت‌های ویژه جراحی

1️⃣ درن (Drain) ممکن است شما را فریب دهد.
حدود ۲۰٪ موارد نشت (Leak) و خونریزی‌ها ممکن است اتفاق بیفتند بدون اینکه درن آن را به شما نشان دهد.

2️⃣ ضربان قلب بالای ۱۱۰ در دقیقه بعد از هر عمل بزرگ قابل قبول نیست، مگر اینکه بیمار از قبل همین تعداد ضربان را داشته باشد.
این می‌تواند نشانه خونریزی، نشت محل جراحی یا سپسیس باشد.

3️⃣ ضربان قلب بالای ۱۳۰ در دو روز اول بعد از یک عمل بزرگ، در اکثر موارد نشان‌دهنده یکی از این موارد است:
خونریزی
نشت جراحی
شروع سپسیس

4️⃣ چیزی به نام "تاکی‌کاردی به علت تب" وجود ندارد!
هیچ تبی باعث ضربان ۱۳۰ نمی‌شود، حتی اگر دمای بدن به ۴۲ درجه سانتی‌گراد برسد.
نسبت دادن مشکل به تب باعث تأخیر در درمان علت اصلی می‌شود.
اصلاً سؤال این است: علت تب چیست؟ حتماً مشکلی وجود دارد که باعث آن شده است.

5️⃣ درمان تاکی‌کاردی بعد از یک عمل بزرگ، داروی قلبی نیست.
نه کنکور (Concor) و نه ایوابرادین و داروهای مشابه.
درمان این است که دنبال علت بگردیم:
بررسی مارکرهای سپسیس
تقویت یا اصلاح درمان آنتی‌بیوتیکی
پیدا کردن منبع عفونت و درمان آن، چه به صورت جراحی و چه درمان محافظه‌کارانه

6️⃣ مشکل اصلی در بسیاری از نشت‌های جراحی، خود نشت نیست؛ بلکه تجمع مایعات در داخل بدن است.
بنابراین اگر بعد از عمل با نشت مواجه شدید و تصمیم گرفتید بیمار را دوباره باز نکنید، لطفاً:
ضربان قلب را دقیق دنبال کنید
سونوگرافی روزانه انجام دهید
حتی اگر درن کار می‌کند.
ممکن است درن فعال باشد ولی همچنان تجمع مایع وجود داشته باشد.

7️⃣ گذاشتن پیگ‌تیل (Pigtail) برای درمان تجمع چرک یا نشت داخل شکم، ظاهراً راه‌حلی مهربانانه است (چون "دیگر بیمار را باز نمی‌کنیم")، اما در باطن می‌تواند مشکلات زیادی داشته باشد؛ چون همه مایعات به این راحتی تخلیه نمی‌شوند.

8️⃣ اگر تصمیم گرفتید فقط با گذاشتن پیگ‌تیل و درمان محافظه‌کارانه ادامه دهید،
اگر بیمار بهبود پیدا نکرد، سریعاً او را باز کنید و پاک‌سازی (Debridement/Drainage) انجام دهید.
این را می‌توان از روی موارد زیر متوجه شد:
تداوم تاکی‌کاردی
بالا بودن شاخص‌های التهاب

ممکن است:
چرک غلیظ باشد و خارج نشود
یا منبع عفونتی وجود داشته باشد که نوک پیگ‌تیل به آن نرسیده باشد.

9️⃣ هرگز درست نیست که وضعیت بیمار را فقط با دیدن تصاویر رادیولوژی ارزیابی کنیم بدون اینکه بیمار را از نظر بالینی ببینیم.
ممکن است یک تجمع مایع (Collection) کوچک باشد اما بیمار را به مرگ بکشاند.
پس جمله‌ای مثل:
«در ویزیت، عکس بیمار را دیدیم ولی خود بیمار را ندیدیم»
قابل قبول نیست.

🔟 شاخص شوک (Shock Index) از تقسیم HR بر فشار سیستولیک خون (SBP) به دست می‌آید.
مقدار طبیعی حدود ۰٫۵ است.
اگر Shock Index بیشتر از ۱ باشد، یک زنگ خطر جدی است و می‌تواند نشان‌دهنده:
خونریزی
سپسیس
باشد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

دوستم می گفت:
استادی که ۲۵ سال پیش به من پاتولوژی درس داد، او را در اتاق‌های عمل ملاقات می‌کنم؛ در حال نگاه کردن به نمونه‌ی بیماری است، و من همان متخصص بیهوشی‌ای هستم که بیمار او را بیهوش کرده‌ام.

پزشک اینترنی که داشت از من می‌پرسید چه دستیاری‌ای (چه رشته تخصصی‌ای) برود، سال‌ها گذشت و او همان جراحی شد که برای من عمل جراحی انجام داد.

استادی که در دوره پزشکی عمومی از من امتحان گرفت، دیدم که بعد از ۱۰ سال او را بیهوش می‌کنم؛ در حالی که او باید پیوند کلیه شود.

استادی که در سال اول به من درس داد، بعد از ۲۰ سال او را برای نمونه‌برداری مغز استخوان به دلیل شک به بدخیمی بیهوش کردم.

تکنسینی که با من همکاری می‌کرد، روزها گذشت و او داشت به همکاری کمک می‌کرد که مرا بیهوش کند.

کارگری که همراه من بیماران را جابه‌جا می‌کرد، روزی رسید که او مرا جابه‌جا کرد.

عمر می‌دود و می‌گذرد؛ قوی ضعیف می‌شود، کوچک بزرگ می‌شود، زیبایی چروک می‌شود و نفوذ از بین می‌رود.

هرگز فرد ضعیف را کوچک نشمار، و کوچک را کم‌ارزش ندان، و علمت و نفوذت تو را فریب ندهد. برای خدا و بندگانش فروتن باش، و به آن گودال خاکی که همه ما در انتظار آن هستیم، فکر کن.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺دستورات شایع بستری اورژانس اطفال


✍️ آقای دکتر محسن خاوری


🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

«از موانع عبور کن.»
این جمله‌ای از بهترین استادم بود که در ذهنم ماندگار شده و هر وقت اراده‌ام سست می‌شود، آن را به یاد می‌آورم.

در دوران دانشجویی، بعضی از درس‌ها و اسلایدها آن‌قدر برایم ترسناک به نظر می‌رسیدند که جرئت نمی‌کردم سراغشان بروم. با خودم فکر می‌کردم: «خیلی سخت‌اند، هرچقدر هم تلاش کنم، نمی‌فهممشان.» نگران بودم اگر مطالعه آن‌ها را شروع کنم، بیشتر سردرگم شوم و این موضوع روی درس‌های دیگرم هم اثر بگذارد.

برای فرار از آن‌ها، بهانه‌های زیادی برای خودم می‌آوردم؛ مثلاً:
قبل از امتحان خلاصه‌شان می‌کنم و سریع می‌خوانم.
حتماً یکی خلاصه خوبی از درس پیدا می کنم.
یا شاید استاد بخشی از آن‌ها را حذف کند.

اما روزهای آخر قبل از امتحان، که طبیعتاً پر از استرس بود، وقتی بالاخره سراغ آن درس‌ها می‌رفتم، معمولاً با یکی از دو حالت روبه‌رو می‌شدم:
یا می‌دیدم آن‌قدرها هم سخت نبودند، اما دیگر وقت کافی برای تمام کردنشان نداشتم. آن وقت حسرت می‌خوردم که چرا از همان ابتدا نخوانده بودم؛ اگر زودتر شروع کرده بودم، حالا فقط مرورشان می‌کردم و با آرامش به درس‌های مهم‌تر می‌رسیدم.
یا واقعاً سخت بودند، اما در عین حال بسیار مهم و پرسؤال. آن وقت می‌فهمیدم تمام بهانه‌هایی که برای خودم ساخته بودم، فقط توجیهاتی برای فرار بوده‌اند. نتیجه‌اش این می‌شد که در حساس‌ترین روزهای قبل از امتحان، هم درس خواندنم آسیب می‌دید و هم آرامش روانی‌ام.

پس توصیه من به تو این است:
از موانع عبور کن. از هیچ درس یا مبحثی نترس و آن را بیش از حد بزرگ نکن.

از خدا کمک بخواه، و زندگی دانشمندان و انسان‌های بزرگ را بخوان. آن وقت خواهی دید چیزی که امروز از نگاه تو بسیار بزرگ و دشوار است، کم‌کم کوچک و قابل مدیریت می‌شود.

هفته آخر قبل از امتحان، یک هفته طلایی است. از تک‌تک ساعت‌های آن استفاده کن. همین هفته است که معمولاً تفاوت بین دانشجوی ممتاز و دیگران را رقم می‌زند؛ چه کسی که از اول ترم درس خوانده باشد و چه کسی که در روزهای آخر با تمرکز بالا تلاش می‌کند.

اگر هنوز بعضی درس‌ها را نخوانده‌ای، در همین هفته با شجاعت سراغشان برو. نترس که جدید هستند یا وقت زیادی می‌گیرند.
اگر گوش دادن به تدریس زمان زیادی می‌برد، مستقیماً متن درس را بخوان. اما اگر استاد در فایل صوتی نکات مهم امتحانی را مشخص می‌کند، فایل را با سرعت بیشتر پخش کن و فقط نکات کلیدی را یادداشت کن.

اگر همه درس‌ها را خوانده‌ای، این هفته را صرف مرور و جبران بخش‌هایی کن که قبلاً با دقت کافی نخوانده بودی؛ مثلاً قسمت‌های پایانی اسلایدها که معمولاً نادیده گرفته می‌شوند، اما اغلب چند سؤال تستی از همان بخش‌ها مطرح می‌شود.

تا جایی که می‌توانی، سؤالات سال‌های گذشته را حل کن.

اگر مرور را تمام کردی، استراحت کن و خوب بخواب تا در امتحان، به‌ویژه امتحان شفاهی، بیشترین تمرکز را داشته باشی.

شب امتحان بیدار نمان و بی‌خوابی نکش.

حتی اگر هنوز نیمی از مطالب باقی مانده باشد، باز هم می‌توان آن‌ها را خواند و حتی مرور کرد؛ به شرط آنکه واقعاً اراده داشته باشی، روی هدفت متمرکز بمانی و از عوامل حواس‌پرتی دوری کنی.

بارها دیده‌ایم کسانی که در روزهای پایانی با برنامه و تمرکز درس خوانده‌اند، نه‌تنها خود را به دانشجویانی که از اول ترم مطالعه کرده‌اند رسانده‌اند، بلکه حتی از آن‌ها هم پیشی گرفته‌اند.
فقط لازم است توان خود را جمع کنی، تمرکز داشته باشی و خودت را با دیگران مقایسه نکنی.
و یقین داشته باش که موفقیت، تنها حاصل زمان و تلاش نیست؛ توفیق الهی نیز در آن نقش دارد.

اگر تمام تلاشت را کردی، همه اسباب را فراهم کردی و با این حال نتیجه دلخواه را نگرفتی، ناراحت نشو. از جلسه امتحان بیرون بیا، خدا را شکر کن و
مطمئن باش آنچه رخ داده، خیر تو بوده است و خداوند چیزی را برایت مقدر کرده که شاید امروز از آن خبر نداری.

مهم این است که ناامید نشوی، به تلاش ادامه بدهی، وظیفه‌ات را انجام دهی و همیشه به خداوند گمان نیک داشته باشی.
او هرگز تلاش بندگانش را تباه نمی‌کند. پس صبر داشته باش

﴿إِنِّي جَزَيْتُهُمُ الْيَوْمَ بِمَا صَبَرُوا أَنَّهُمْ هُمُ الْفَائِزُونَ﴾
«من امروز به پاسِ صبری که کردند، به آنان پاداش دادم؛ آنان همان رستگارانند.»


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

🪰👂 کیس Aural Myiasis


⬅️کودکی ۶ ساله با سابقه اوتیت میانی چرکی عودکننده، شنا کردن مکرر در آب‌های آلوده و مصرف طولانی‌مدت و نامناسب آنتی‌بیوتیک توسط مادر مراجعه کرد.
در شرح حال، سابقه پزشکی قابل توجه دیگری وجود نداشت.


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

پ ن ادمین: درمان و مدیریت میازیس گوش (Aural Myiasis)

۱) پاک‌سازی دقیق مجرای گوش با ساکشن و خارج کردن تمام لاروها، پس از بی‌حرکت کردن آن‌ها با لیدوکائین ۲٪، روغن زیتون یا پارافین مایع. سپس مجرای گوش با محلول اسیدی مانند اسید بوریک ۴٪ یا اسید استیک ۲٪ تمیز شود تا محیط اسیدی طبیعی مجرای گوش دوباره برقرار گردد.

نکته: در صورت وجود پارگی پرده گوش (TM perforation)، از مصرف هرگونه قطره اتوتوکسیک (سمی برای گوش)، الکل یا حتی شست‌وشوی گوش خودداری شود.

۲) استفاده از قطره آنتی‌بیوتیک موضعی ایمن مانند اوفلوکساسین.

۳) مالیدن محلول کلرهگزیدین یا بتادین روی لاله گوش، زیرا به‌عنوان دافع حشرات (Repellent) عمل می‌کند.

۴) درمان مناسب اوتیت میانی چرکی (Suppurative Otitis Media) که زمینه‌ساز بروز این وضعیت بوده است.



🚩🚩@TebeAtfal

🛌 خواب؛ یکی از ارزان‌ترین و مؤثرترین درمان‌های ICU

این نوشته را به همه رزیدنت‌ها و پزشکان جوان مراقبت‌های ویژه تقدیم می‌کنم.

همه ما به مرور زمان از یکدیگر یاد می‌گیریم، اما بعضی اصول باید از همان روز اول کار در ICU در ذهنمان حک شوند. یکی از مهم‌ترین آن‌ها، فراهم کردن محیطی آرام برای خواب بیمار است.

کمبود خواب در بیماران بستری در ICU می‌تواند باعث بروز هذیان ICU (ICU Delirium) شود؛ عارضه‌ای که نه‌تنها با افزایش مرگ‌ومیر همراه است، بلکه حتی پس از ترخیص نیز می‌تواند اختلالات شناختی و مشکلات روانی طولانی‌مدت بر جای بگذارد.

🌙 شب‌ها سکوت را رعایت کنید.
از شوخی، گفت‌وگوهای غیرضروری و بحث‌های جانبی در کنار تخت بیمار، به‌ویژه در ساعات استراحت، خودداری کنید. بسیاری از بیماران روی ونتیلاتور هستند و حتی اگر از سر و صدا رنج ببرند، توانایی بیان آن را ندارند. در چنین شرایطی، تنها وجدان و حس مسئولیت شما از آن‌ها محافظت می‌کند.

💡 چراغ‌های غیرضروری را خاموش کنید.
چراغی که تمام شب بالای سر بیمار روشن است، ممکن است خواب را از او بگیرد، در حالی که بیمار قادر به شکایت نیست. گاهی تنها با خاموش کردن یک چراغ می‌توان کیفیت استراحت بیمار را به‌طور قابل‌توجهی بهبود بخشید.

❓چرا خواب این‌قدر مهم است؟

خواب کافی:
عملکرد سیستم ایمنی، به‌ویژه سلول‌های Natural Killer (NK) را تقویت می‌کند.

ترشح هورمون رشد را افزایش می‌دهد و به ترمیم بافت‌ها و بهبود زخم‌ها کمک می‌کند.

اضطراب، استرس و فعالیت بیش از حد سیستم سمپاتیک را کاهش می‌دهد.

سطح کورتیزول و کاتکولامین‌ها را پایین می‌آورد و از هیپرگلیسمی ناشی از استرس جلوگیری می‌کند.

از ضعف عضلانی بیماران بستری (ICU-acquired weakness / ICU myopathy) و کاهش تحرک تا حدی پیشگیری می‌کند.

در مقابل، بی‌خوابی با افزایش خطر هذیان، عفونت، اختلال شناختی، عوارض قلبی‌عروقی و حتی افزایش مرگ‌ومیر همراه است.

چند اقدام ساده اما مؤثر

محیط ICU را در ساعات شب تا حد امکان آرام نگه دارید.
نورهای غیرضروری را خاموش کنید.
اندازه‌گیری علائم حیاتی را، در صورت امکان و بر اساس وضعیت بیمار، طوری برنامه‌ریزی کنید که خواب او کمتر مختل شود.
اگر بیماری از سر و صدا یا نور شکایت کرد، با او همدلی کنید و شرایط استراحتش را بهبود دهید.

به خاطر داشته باشید، بیمار ICU از آینده‌ای نامعلوم می‌ترسد؛ اطرافش بیمارانی را می‌بیند که حالشان وخیم است و گاهی شاهد مرگ دیگران است. خواب شاید تنها فرصتی باشد که برای ساعاتی از این واقعیت تلخ فاصله بگیرد.

اگر مسئول یک بخش مراقبت‌های ویژه هستید و مطمئن نمی‌شوید که بیماران، تا حد امکان، خواب باکیفیتی دارند، بخشی از مراقبت از آن‌ها نادیده گرفته شده است.

در پایان، فقط یک لحظه تصور کنید: شما را روی تخت بسته‌اند و چراغی تمام شب درست بالای چشمانتان روشن مانده است؛ نه می‌توانید آن را خاموش کنید و نه حتی اعتراض کنید. بیمار ICU دقیقاً ممکن است چنین احساسی داشته باشد.

💡گاهی خاموش کردن یک چراغ، خود یک مداخله درمانی است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺اشتباهات رایج در تفسیر EEG


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 وقتی تازه وارد بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) شده بودم... صفحهٔ ونتیلاتور برایم شبیه صفحهٔ ماتریکس بود؛ عددها روشن و خاموش می‌شدند، آلارم‌ها جیغ می‌زدند و من گیج و مبهوت ایستاده بودم. 🤯

👨‍⚕️ هر وقت استاد به من می‌گفت: «این مود را عوض کن و بیمار را روی فلان تنظیم بگذار»، می‌رفتم پیچ‌ها را می‌چرخاندم و در دلم می‌گفتم: «نه می‌بینم، نه می‌شنوم، نه حرف می‌زنم... خرابش کنم هم، خدا خودش درستش می کنه!» 😅😅

تا اینکه فهمیدم این مودها طلسم نیستند؛ پس بیایید ساده سازیشون  کنیم:

👮‍♂️ مود VC (Volume Control) – حسابدار دقیق
این مود، مودِ «حساب و کتاب» است.
تو به دستگاه می‌گویی: «من می‌خواهم در هر نفس، ۵۰۰ میلی‌لیتر هوا وارد ریهٔ بیمار شود.»
دستگاه هم دقیقاً همان را اجرا می‌کند.

🙃مشکلش؟ برایش مهم نیست فشار داخل ریه به چند برسه؛ فقط مهم است که همان حجمی را که خواسته‌ای تحویل دهد. یعنی اگر ریه سفت یا بسته باشه، ممکنه فشار را خیلی بالا ببره و باعث آسیب ناشی از فشار (Barotrauma) بشه.

🙂جوکر (برگ برنده) وقتی می‌خواهی CO₂ را با دقت بسیار بالا تنظیم کنی.

👑 مود PC (Pressure Control) – محتاط و نگران
این مود برعکس حسابدار است؛ شعارش این است که: «اول از همه، ایمنی.»
تو یک فشار مشخص (مثلا ۲۰) تعیین می‌کنی و دستگاه فقط تا رسیدن به همان فشار هوا می‌دهد، بعد متوقف می‌شود تا از ریه محافظت کند.

🙃مشکلش؟ اصلاً برایش مهم نیست حجم هوای واردشده زیاد بوده یا کم.
اگر Lung compliance به علت ادم یا التهاب کاهش یافته باشه، همان فشار ۲۰ خیلی سریع ایجاد می‌شه و در نتیجه Tidal Volume بسیار کمی وارد ریه بشه که ممکن است برای بیمار کافی نباشه.

🙂جوکر در بیماران ARDS و کودکان، برای محافظت از ریه‌های آسیب‌پذیر.

🥊 مود A/C (Assist-Control) – دیکتاتور منور
(برادر بزرگ‌تر VC و PC)
این مود می‌گوید: «حرف، حرفِ من است!»
ونتیلاتور کنترل همه چیز را در دست دارد؛ انگار بیمار کاملاً خوابه.
اگر بیمار بیدار بشه و بخواهد خودش یک نفس اضافه بکشه، دستگاه مخالفتی نمی‌کنه، اما می‌گوید: «باشه، ولی با قوانین من؛ همان حجم یا همان فشاری که من تعیین کرده‌ام.»

🙂جوکر ابتدای بستری در ICU، وقتی بیمار حال عمومی بدی دارد و عضلات تنفسی‌اش خسته هستند.

🙃عیبش: اگر بیمار هوشیار باشه، ممکنه با دستگاه هماهنگ نشه (Asynchrony) و سمفونی آلارم‌ها شروع بشه.

🤹‍♂️ مود SIMV – دیپلمات
(گاهی به نفع تو، گاهی به نفع بیمار)
شعارش این است: «نصفش با من، نصفش با تو.»
دستگاه مثلاً ۱۲ نفس اجباری در دقیقه به بیمار می‌ده و بعد می‌گه : «اگر خواستی بیشتر از این نفس بکشی، آزاد هستی؛ خودت با تلاش خودت نفس بکش و من در حجم آن‌ها دخالت نمی‌کنم.»

قبلاً فکر می‌کردیم بهترین مود برای Weaning است، اما مطالعات نشان داده‌اند اگر مدت زیادی از آن استفاده شود، می‌تواند عضلات تنفسی را خسته کند.

🕺 مود PS (Pressure Support) – رفیق با معرفت
این مود، مودِ «یک هل کوچک» است.
اینجا بیمار خودش کار را انجام می‌دهد؛ خودش تصمیم می‌گیرد چه زمانی دم را شروع کند و چه زمانی تمام کند.
دستگاه فقط منتظر می‌مونه و به محض اینکه بیمار شروع به دم کرد، یک کمک فشاری کوچک به او می‌ده تا هوا راحت‌تر وارد ریه بشه.

🙂پادشاه مرحلهٔ Weaning است، چون با آن می‌توان فهمید عضلات تنفسی بیمار توان ادامهٔ تنفس بدون دستگاه را دارند یا نه.

🙃عیبش: اگر بیمار بخوابد یا دچار Apnea شود، این مود به‌تنهایی نفسی نمی‌دهد؛ البته معمولاً یک Back-up mode وجود دارد که در چنین شرایطی وارد عمل می‌شود.

🏖️ مود CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
این مود یعنی: «بیمار ۱۰۰ درصد بیدار و پشت فرمونه.»
دستگاه نه نفس اجباری می‌ده و نه کمکی برای دم انجام می‌ده.
فقط به‌طور مداوم یک فشار ثابت ایجاد می‌کنه تا آلوئول‌ها باز بمانند و روی هم نخوابند؛ بیمار هم کاملاً آزادانه نفس می‌کشد.

معمولاً به‌صورت ماسک (Non-invasive) در مواردی مثل Pulmonary edema استفاده می‌شه یا به‌عنوان آخرین مرحله قبل از خارج کردن کامل لولهٔ تراشه، تا با خیال راحت بیمار را از ونتیلاتور جدا کنیم.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

💉 استامینوفن وریدی «کبریت نه چندان بی خطر»: سقوط فشار خونی که هیچ‌کس در ICU انتظارش را ندارد.

شما بیمار سپتیک خود را دارید که به‌سختی با نورآدرنالین پایدار شده است. ناگهان آلارم مانیتور شروع به صدا دادن می‌کند: MAP از ۷۰ به ۵۵ میلی‌متر جیوه افت کرده است.

می‌دوید تا ببینید آیا پمپ آمین‌ها (وازوپرسورها) قطع شده است یا نه، اما نه. تنها چیزی که در چند دقیقه اخیر تغییر کرده این است که پرستاری تازه استامینوفن وریدی را برای تب وصل کرده است.

❓تصادف؟ به هیچ وجه. این فارماکولوژی خالص است.

🔬 پاتوفیزیولوژی (فراتر از کبد):
همیشه به ما یاد داده‌اند که از استامینوفن به‌خاطر سمیت کبدی آن بترسیم، اما در انفوزیون سریع وریدی، دو پدیده همودینامیک رخ می‌دهد که برای یک بیمار در شوک می‌تواند کشنده باشد:

«شلاق» NAPQI:
یک انفوزیون سریع باعث ایجاد یک پیک از این متابولیت می‌شود که استرس اکسیداتیو گذرا در اندوتلیوم عروقی ایجاد می‌کند. این موضوع کانال‌های پتاسیمی (K-ATP) را در عضله صاف فعال می‌کند، باعث هایپرپلاریزاسیون سلولی می‌شود و در نتیجه یک گشادشدن ناگهانی عروق سیستمیک ایجاد می‌کند (افت مقاومت عروقی سیستمیک).

اثر اندوکانابینوئیدی:
استامینوفن به AM404 تبدیل می‌شود؛ یک متابولیت فعال که به‌طور مستقیم روی سیستم اندوکانابینوئیدی اثر می‌گذارد و شل‌شدن عروقی را تقویت می‌کند.

🕸 تله در مانیتور:
این «افت ناگهانی» فشار معمولاً بین ۱۵ تا ۳۰ دقیقه پس از شروع انفوزیون رخ می‌دهد.
در بیماران بدحال (به‌خصوص در سپسیس، جایی که تون عروقی از قبل مختل شده است)، تا ۳۰ تا ۴۵ درصد دچار این افت فشار می‌شوند.

⭕️ بزرگ‌ترین خطر چیست؟
اینکه پزشک کشیک آن را به اشتباه به‌عنوان «بدتر شدن شوک» تفسیر کند و در نهایت، حجم‌های مایع غیرضروری تجویز کند.

❓چگونه از آن جلوگیری کنیم؟ (استراتژی کشیک):
اگر بیمار شما ناپایدار است یا به داروهای وازوپرسور وابسته است:
⏳ انفوزیون طولانی:
تزریق آن در ۱۵ دقیقه ممنوع! از پرستاری بخواهید پمپ را برای ۴۵ تا ۶۰ دقیقه تنظیم کند. صاف کردن (کاهش شیب ورود دارو) منحنی انفوزیون، از ایجاد پیک متابولیت‌ها و فروپاشی همودینامیک جلوگیری می‌کند.

💊 از راه انتراال استفاده کنید:
اگر دستگاه گوارش کار می‌کند، از راه خوراکی/انتراال استفاده کنید. متابولیسم عبور اول (First-pass) باعث می‌شود جذب تدریجی و قابل پیش‌بینی باشد.

💉 پیش‌گیری:
اگر مجبور به استفاده از راه وریدی هستید، نزدیک مانیتور بمانید و آماده باشید نورآدرنالین را به‌طور موقت تنظیم کنید، با دانستن اینکه این یک اثر دارو است و نه خرابی پمپ یا کاهش حجم خون.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺چالش های رایج در تصویربرداری عصبی در کودکان


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

یک تجربه و چند درس

هفته قبل بیماری به دلیل بالا بودن آنزیم‌های کبدی بدون علت برای بیوپسی کبد در بخش ما بستری شد. همه چیز برای بیوپسی آماده شده بود که در زمان ویزیت قبل از بیوپسی فلومون گفتند در آزمایش‌های بیمار سرولوژی سلیاک مثبت است یعنیttg iga بالاست
این آزمایش را من درخواست کرده بودم اما از زیر دستم در رفته بود و ندیده بودم و نزدیک بود بیمار بدون دلیل بیوپسی کبد شود در حالی که احتمالاً افزایش آنزیم‌های کبدی بیمار در زمینه سلیاک بود
همان موقع پلن بیمار عوض شد و بیمار آندوسکوپی و بیوپسی دئودنوم شد و امروز پاتولوژی سلیاک را ثابت کرد
در واقع از یک near miss با دقت فلو و کار تیمی پیشگیری شد
اهمیت کاری که فلو انجام داد این‌ها بود:

اولاً پرونده و اطلاعات بیمار را مستقل از اینکه قبلاً چه کسی دیده است بررسی کرد

ثانیاً داده ناسازگار یعنی سرولوژی مثبت سلیاک را جدی گرفت

ثالثاً جسارت و جرات بیان موضوع را داشت که منجر به تغییر پلن بیمار شد

❓چرا این اتفاق افتاد؟

✖️خطای حذف: آزمایش سرولوژی را درخواست کرده بودند و جوابش هم موجود بود ولی ندیده بودم

✖️خطای توجه انتخابی یا کوری انتخابی:
بیمار را به عنوان یک هیپر ترانس آمیناز‌می بدون علت آماده بیوپسی کبد و بستری کرده بودم و اطلاعات متناقض با این فرایند را می‌دیدم

✖️خطای بستن زودرس پرونده:
با اینکه بارها قبلاً در کلاس‌ها گفته بودم که قبل از زدن مارک بیماری کبدی به کودک برخی چیزها از جمله همولیز و سلیاک و کم کاری تیروئید و بیماری عضلانی را کنار بگذاریم، در ذهنم پرونده را با عنوان بیمار کاندید بیوپسی کبد بستم و به سایر اطلاعات دقت نکردم

✖️خطای استمرار پلن یا plan continuation bias
وقتی بیمار برای بیوپسی کبد بستری شده بود ناخواسته دوست داشتیم همین پلن اجرا شود و بیمار بیوپسی کبد شود و به دنبال شواهدی که احتمال کنسل کردن بیوپسی را می‌دادند نرفتیم

راه حل:

Diagnostic time-out
یعنی قبل از اقدامات تشخیصی تهاجمی یک بار دیگر بازاندیشی کنیم و از خودمان بپرسیم که آیا اقعاً بیمار اندیکاسیون این اقدام را دارد و آیا منعی برای این اقدام ندارد و آیا اقدام کم خطر‌تری جایگزین آن هست؟

درس عبرت:
همیشه سعی کنیم بیمار را مستقل از اینکه چه کسانی قبلاً دیده‌اند از اول ببینیم
اگر یافته‌ای به نظر ما با سناریوی مطرح بیمار سازگار نیست آن را جدی بگیریم و با جسارت آن را مطرح کنیم
قبل از انجام اقدامات تهاجمی یک بار دیگر فکر کنیم آیا واقعاً راه حل دیگری وجود ندارد
اطلاعات موجود را مثل یک کارآگاه جدی بگیریم و همه نکات شرح حال و معاینه و آزمایش‌های درخواستی را مو به مو آنالیز کنیم

ویزیت تیمی همیشه به نفع بیمار تمام می‌شود
جو آکادمیک باید جوری باشد که هر کسی در هر سطحی بدون هیچ دغدغه‌ای امکان و جرات بیان نظرش را داشته باشد.


✍️ آقای دکتر حسین علیمددی (فوق تخصص گوارش کودکان)

🚩🚩 @TebeAtfal

تجویز شیر مادر در بینی نوزادان (HIE) ❗️

مطالعه جدید، تجویز داخل بینی شیر مادر را در نوزادان پس از انسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک بررسی می‌کند

منطق این موضوع قانع‌کننده است: شیر انسان حاوی سلول‌های بنیادی، فاکتورهای رشد، میانجی‌های ضدالتهابی و فاکتورهای نوروتروفیک است، و تجویز داخل بینی ممکن است اجازه دهد اجزای فعال زیستی از طریق مسیرهای بویایی به مغز برسند.

درمان در هر ۱۰ نوزاد در این مطالعه پایلوت تحمل شد.

انسفالوپاتی هیپوکسیک–ایسکمیک (HIE) همچنان یکی از علل مهم مرگ‌ومیر نوزادان و ناتوانی‌های طولانی‌مدت تکاملی عصبی است. سلول‌های بنیادی مزانشیمی و فاکتورهای نوروتروفیک موجود در شیر مادر که به صورت داخل بینی تجویز می‌شوند، در سیستم عصبی مرکزی شناسایی شده‌اند و ممکن است در فرآیندهای بازسازی عصبی نقش داشته باشند.

❓آیا شیر مادر داخل بینی می‌تواند به یک درمان کمکی ساده با هدف محافظت عصبی برای نوزادان ترم مبتلا به HIE تبدیل شود؟ باید منتظر مطالعات جدید بمانیم

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41776367


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal