⏺هیپوکلسمی ثانویه به هیپوپاراتیروئیدیسم پس از جراحی، همراه با علامت تروسو (Trousseau)

⬅️بیمار دختری جوان با سابقه تیروئیدکتومی کامل که چهار ماه قبل انجام شده بود، با علائم تهوع، استفراغ و بی‌حسی دست‌ها و پاها مراجعه کرد. از زمان انجام جراحی، چندین بار به دلیل بروز علائم مشابه در بیمارستان بستری شده بود.

در معاینه فیزیکی، هنگام تلاش برای اندازه‌گیری فشار خون با فشارسنج، بیمار دچار اسپاسم کارپوپدال (Carpopedal spasm) شد.

آزمایش‌های آزمایشگاهی، اختلالات الکترولیتی را نشان دادند که علت بروز علائم بیمار بودند و سایر بررسی‌های تکمیلی، علل ثانویه دیگر را رد کردند.

هیپوکلسمی یکی از شایع‌ترین عوارض پس از تیروئیدکتومی کامل است و معمولاً در اثر آسیب یا اختلال عملکرد غدد پاراتیروئید ایجاد می‌شود. هیپوکلسمی باعث افزایش تحریک‌پذیری عصبی‌عضلانی می‌شود که می‌تواند به صورت پارستزی ، گرفتگی عضلات، تتانی و اسپاسم‌های کارپوپدال تظاهر کند.

علامت تروسو (Trousseau's sign) عبارت است از ایجاد اسپاسم دست هنگام باد کردن کاف فشارسنج و یک یافته حساس و نسبتاً اختصاصی برای هیپوکلسمی محسوب می‌شود.

این بیمار با تجویز وریدی کلسیم درمان شد و سپس کلسیتریول و ویتامین D دریافت کرد. در ادامه، علائم بالینی بهبود یافت و سطح کلسیم نیز به‌تدریج به محدوده طبیعی برگشت. همچنین برای جلوگیری از عود، بیمار تحت پیگیری سرپایی قرار گرفت.


👏اولین پاسخ صحیح: آقای دکتر امین رحیمی (استاژر)

🚩🚩@TebeAtfal

☠️ شاهد خاموش: Acanthosis nigricans و خطر متابولیک پنهان در ICU

این تصویر با وضوح بالا از آکانتوز نیگریکانس (AN) را با شما به اشتراک می‌گذارم. مطمئنم کسی را با چنین ظاهری دیده‌اید.

به بافت مخملی، هیپرپیگمانتاسیون و ضخامت پوست نگاه کنید. برای چشم آموزش‌ندیده، این کثیفی است. اما برای متخصص مراقبت‌های ویژه، این یک نشانگر تشخیصی و پیش‌بینی‌کننده رایگان در کنار تخت بیمار است.

🔍 پاتوفیزیولوژی این نشانگر: IGF-1، کراتینوسیت‌ها و فیبروبلاست‌ها

باید بدانید AN یک بیماری پوست نیست؛ بلکه یک علامت از یک فاجعه مزمن و سیستمیک اندوکرین است. کلید، قند خون بالا نیست؛ بلکه هیپرانسولینمی جبرانی ثانویه به مقاومت محیطی به انسولین (RPI) است.

مکانیسم: در مواجهه با RPI مزمن، پانکراس مقادیر بسیار زیادی انسولین تولید می‌کند. این انسولین به مقدار اضافی در خون گردش می‌کند و در غلظت‌های بسیار بالا، گیرنده‌های طبیعی انسولین را اشباع می‌کند و شروع به اتصال با میل ترکیبی بالا به گیرنده فاکتور رشد شبه‌انسولین نوع ۱ (IGF-1R) می‌کند.

پیامد: کراتینوسیت‌ها و فیبروبلاست‌های درمی پوست مملو از IGF-1R هستند. فعال‌سازی گسترده این گیرنده باعث تکثیر کنترل‌نشده این سلول‌ها می‌شود که در نتیجه آن، هیپرکراتوز، پاپیلوماتوز و ضخیم‌شدن مخملی‌ای که در تصویر می‌بینید ایجاد می‌شود. هیپرپیگمانتاسیون ثانویه به افزایش فعال‌شدن ملانوسیت‌ها در این محیط تکثیری است.

🌪 ارتباط با طب مراقبت‌های ویژه: طوفان کامل متابولیک

❓چرا این موضوع باید در ICU یا اورژانس فوراً یک هشدار قرمز ایجاد کند؟

چون بیمار مبتلا به AN فقط بیماری حاد خود را به همراه ندارد؛ بلکه تاریخچه متابولیک مقاومت شدید خود را که روی پوستش نوشته شده است نیز به همراه دارد.

هم‌پوشانی استرس: بیماری بحرانی، مانند سپسیس، تروما یا جراحی بزرگ، موجب آزادشدن گسترده هورمون‌های ضدتنظیمی (کورتیزول، کاتکولامین‌ها، گلوکاگون و هورمون رشد) و سیتوکین‌های التهابی (TNF-α و IL-6) می‌شود. این مولکول‌ها در سطح محیطی، پیام‌رسانی انسولین را به‌صورت حاد مسدود می‌کنند و باعث هایپرگلیسمی استرسی می‌شوند.

🕸 تله متابولیک: بیمار مبتلا به AN از قبل مقاومت پایه‌ای شدید به انسولین دارد. هنگامی که بیماری بحرانی این مقاومت حاد را نیز روی آن اضافه می‌کند، بدن او توانایی کنترل گلوکز را از دست می‌دهد. نتیجه، هایپرگلیسمی شدید، بسیار نوسانی و دشوار برای کنترل است که موارد زیر را پیش‌بینی می‌کند:
🟣خطر بیشتر عفونت‌های بیمارستانی
🟡مورفولوژی نوسانی قند خون (نوسان‌پذیری گلیسمی) که از هایپرگلیسمی پایدار سمی‌تر است.
🔵نارسایی اندام‌ها به‌دنبال گلوکوتوکسیسیته و استرس اکسیداتیو.
🟢نیاز به دوزهای بالاتر انسولین (مقاومتع شدید) و مرگ‌ومیر بیشتر.

نکته کشیک: پیش‌بینی، نه واکنش

در مواجهه با بیماری که در وضعیت حادی وارد می‌شود، به‌طور فعال به دنبال آکانتوز نیگریکانس در گردن، زیر بغل یا چین‌های پوستی باشید. اگر آن را پیدا کردید:
پیش‌بینی کنید: پایش دقیق قند خون را شروع کنید (حتی هر ۱ تا ۲ ساعت). منتظر نمانید تا قند خون به ۴۰۰ mg/dL برسد تا اقدام کنید.

نترسید: برای شروع انفوزیون مداوم انسولین با دوزهایی بسیار بالاتر از میانگین آماده باشید.

نوسان‌پذیری را مدیریت کنید: از بولوس‌های پراکنده انسولین به‌عنوان درمان نجات پرهیز کنید؛ انفوزیون مداوم و تنظیم‌شده را برای حفظ پایداری و کاهش نوسان‌پذیری گلیسمی ترجیح دهید.

💫اگر دوست دارید پاتوفیزیولوژی ICU و تله‌های تشخیصی بالینی را بیشتر در کانال طب اطفال مرور کنیم، این مطلب را لایک کنید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

«هر بیمار که با درد معمولی قفسهٔ سینه (typical chest pain) به اورژانس می‌آید
و به او PPI و مسکن دادی، ولی دردش خوب نشد،
لطفاً او را به خانه نفرست، حتی اگر نوار قلب و تروپونین نرمال بودند.»

❓چرا؟

چون طبیعی بودن ECG و تروپونین در ابتدای مراجعه، به‌طور قطعی ACS/MI را رد نمی‌کند.

یعنی به زبان ساده:
بیمار با درد قفسه سینه تیپیک (Typical chest pain) مراجعه کرده ⬅️ بنابراین شک بالینی به ACS بالاست.

وECG طبیعی
به این معنی نیست که حتماً ایسکمی وجود ندارد؛ در برخی موارد ACS، نوار قلب در ابتدا می‌تواند طبیعی یا غیرتشخیصی باشد.

تروپونین طبیعی
اگر فقط یک بار اندازه‌گیری شده باشد، ممکن است آزمایش خیلی زود انجام شده باشد و هنوز تروپونین در خون افزایش پیدا نکرده باشد.

بنابراین، بر اساس زمان شروع علائم و پروتکل مربوطه، ممکن است به ECGهای سریالی + اندازه‌گیری سریالی high-sensitivity troponin و همچنین ارزیابی ریسک بالینی نیاز داشته باشیم.

به همین دلیل نباید بگوییم: ECG طبیعی + تروپونین طبیعی = بیمار سالم است و می‌تواند به خانه برود.

⭕️⭕️ نکته مهم:
Normal ECG ≠ No ACS
نوار قلب طبیعی ≠ رد شدن ACS
Initial negative Troponin ≠ No MI
تروپونین اولیه منفی ≠ رد شدن MI

پ ن: موضوع مهمی هست که همیشه روی آن تأکید می‌کنم:

بیماری که با Chest pain مراجعه می‌کند، قبل از اینکه حتی شرح حال را کامل شروع کنید، باید بیمار را روی تخت بخوابانید. یعنی باید برایش تخت خالی کنید. واقعاً عجیب است که بیمار ایستاده باشد و شما در همان حالت شروع کنید به گرفتن شرح حال دقیق!

بعد تازه از او درباره Drug allergy بپرسید و مثلاً تأکید کنید که آیا به پنی‌سیلین حساسیت دارد یا نه!

ما مطالب را فقط حفظ کرده‌ایم یا واقعاً آن‌ها را فهمیده‌ایم؟ یا مهم‌ترین چیز این است که حتماً یک چیزی در پرونده بنویسیم، حتی اگر آن مطلب در آن لحظه اهمیت چندانی نداشته باشد؟!

بعد از اینکه بیمار را روی تخت خواباندید، بلافاصله یک IV line بگیرید؛ ترجیحاً دو مسیر وریدی.

هم‌زمان که دارید شرح حال می‌گیرید، کارهای اولیه پرونده را انجام دهید و به پرستار اطلاع دهید که هرچه سریع‌تر ECG بگیرد.
در این فاصله، اگر اتفاق اورژانسی و غیرمنتظره‌ای رخ دهد، شما از قبل آماده هستید.

بعد، بر اساس نتیجه ECG، ادامه ارزیابی و اقدامات را انجام می‌دهید.

شاید این‌ها به نظر بدیهیات برسند، اما این مطلب را به این دلیل منتشر کردم که اخیراً دو مورد جلوی چشمم اتفاق افتاد که واقعاً برای یک پزشک، پذیرفتنشان بسیار سخت بود.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal