«هر بیمار که با درد معمولی قفسهٔ سینه (typical chest pain) به اورژانس می‌آید
و به او PPI و مسکن دادی، ولی دردش خوب نشد،
لطفاً او را به خانه نفرست، حتی اگر نوار قلب و تروپونین نرمال بودند.»

❓چرا؟

چون طبیعی بودن ECG و تروپونین در ابتدای مراجعه، به‌طور قطعی ACS/MI را رد نمی‌کند.

یعنی به زبان ساده:
بیمار با درد قفسه سینه تیپیک (Typical chest pain) مراجعه کرده ⬅️ بنابراین شک بالینی به ACS بالاست.

وECG طبیعی
به این معنی نیست که حتماً ایسکمی وجود ندارد؛ در برخی موارد ACS، نوار قلب در ابتدا می‌تواند طبیعی یا غیرتشخیصی باشد.

تروپونین طبیعی
اگر فقط یک بار اندازه‌گیری شده باشد، ممکن است آزمایش خیلی زود انجام شده باشد و هنوز تروپونین در خون افزایش پیدا نکرده باشد.

بنابراین، بر اساس زمان شروع علائم و پروتکل مربوطه، ممکن است به ECGهای سریالی + اندازه‌گیری سریالی high-sensitivity troponin و همچنین ارزیابی ریسک بالینی نیاز داشته باشیم.

به همین دلیل نباید بگوییم: ECG طبیعی + تروپونین طبیعی = بیمار سالم است و می‌تواند به خانه برود.

⭕️⭕️ نکته مهم:
Normal ECG ≠ No ACS
نوار قلب طبیعی ≠ رد شدن ACS
Initial negative Troponin ≠ No MI
تروپونین اولیه منفی ≠ رد شدن MI

پ ن: موضوع مهمی هست که همیشه روی آن تأکید می‌کنم:

بیماری که با Chest pain مراجعه می‌کند، قبل از اینکه حتی شرح حال را کامل شروع کنید، باید بیمار را روی تخت بخوابانید. یعنی باید برایش تخت خالی کنید. واقعاً عجیب است که بیمار ایستاده باشد و شما در همان حالت شروع کنید به گرفتن شرح حال دقیق!

بعد تازه از او درباره Drug allergy بپرسید و مثلاً تأکید کنید که آیا به پنی‌سیلین حساسیت دارد یا نه!

ما مطالب را فقط حفظ کرده‌ایم یا واقعاً آن‌ها را فهمیده‌ایم؟ یا مهم‌ترین چیز این است که حتماً یک چیزی در پرونده بنویسیم، حتی اگر آن مطلب در آن لحظه اهمیت چندانی نداشته باشد؟!

بعد از اینکه بیمار را روی تخت خواباندید، بلافاصله یک IV line بگیرید؛ ترجیحاً دو مسیر وریدی.

هم‌زمان که دارید شرح حال می‌گیرید، کارهای اولیه پرونده را انجام دهید و به پرستار اطلاع دهید که هرچه سریع‌تر ECG بگیرد.
در این فاصله، اگر اتفاق اورژانسی و غیرمنتظره‌ای رخ دهد، شما از قبل آماده هستید.

بعد، بر اساس نتیجه ECG، ادامه ارزیابی و اقدامات را انجام می‌دهید.

شاید این‌ها به نظر بدیهیات برسند، اما این مطلب را به این دلیل منتشر کردم که اخیراً دو مورد جلوی چشمم اتفاق افتاد که واقعاً برای یک پزشک، پذیرفتنشان بسیار سخت بود.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

یک پزشک داخلی یک‌بار جمله‌ای به من یاد داد که بخاطرش همیشه مدیونش هستم:

«سلام کردن پزشک به بیمار با نبض (Pulse) است.»

می‌گفت وقتی دست بیمار را می‌گیری، با همان یک تماس دست می‌توانی رنگ پوست، دما، بافت پوست، نبض و خیلی چیزهای دیگر را متوجه شوی.

یک بار یک خانم را در آخر شیفتم برایم آوردند؛ اول صبح بود و فقط منتظر بودم به همکارم شیفت تحویل بدم و کارم را تمام کنم. همراهان بیمار گفته بودند انوکساپارین می‌خواهند که به او بزنند. او را روی ویلچر آورده بودند و مشخص بود که بیمار دیس‌پنیک است.

گفتند: «دکتر، یک نسخه می‌خواهیم که این آمپول را بزنیم.»

شرح‌حال گرفتم و طبق عادت، دستم را روی نبضش گذاشتم:
HR was racing.

سابقه عمل جراحی سزارین ۴ روز قبل داشت و خودش می‌گفت بعد از عمل تحرک خوبی داشته است.

اکسیژن گذاشتم؛ دستگاه عدد 160 را نشان داد. با ساعت خودم چک کردم، حدود 150 ضربه در دقیقه بود.

سمع ریه:
Chest clear – Fair air entry

او را برای ECG فرستادم. در ذهنم بیشتر به SVT فکر می‌کردم، اما بعد ریتم دوباره به Sinus tachycardia برگشت.

با این حال به چند نکته توجه کردم:
Incomplete RBBB
S1Q3T3
Tachycardia

معیارهای ECG برای PE را حساب کردم؛ امتیازش ۸ شد و Wells score را هم حساب کردم؛ ۶ شد.

گفتم بیمار را بخوابانید تا کامل معاینه‌اش کنید.
در معاینه:
قرمزی روی پاها نداشت.
و Bilateral pitting edema داشت.
بیمار G3 P3 A0 بود.

از بیمار پرسیدم:
«وقتی الان دراز کشیدی، تنگی نفست بهتر شد؟»

گفت: «بله دکتر، وقتی دراز کشیدم تنگی نفسم رفت.»

کمی نشست و دوباره گفت: «دکتر، دوباره احساس خفگی می‌کنم.»

دوباره دراز کشید و گفت تنگی نفسش برطرف شد.

این حالت را Platypnea می‌گویند؛ یعنی تنگی نفس در حالت نشسته یا ایستاده که برخلاف Orthopnea، با دراز کشیدن بهتر می‌شود.

با توجه به شرایط بیمار، انوکساپارین برایش تجویز کردم.

دو تشخیص افتراقی مهمی که در ذهنم بود:
Pulmonary embolism (PE)
Peripartum cardiomyopathy
و بر همین اساس بیمار را ارجاع دادم.

بیمار در بخش بستری شد و تشخیص PE برای او گذاشته شد. D-dimer با وجود دوره درمان با انوکساپارین بالا بود.

بیمار از اینکه آمده بود و فقط می‌خواست آخرین آمپولش را بزند و از مشکلات مربوط به عمل خلاص شود، تبدیل شد به بیماری که در بخش داخلی با یک عارضه جدی بستری شد.

پس هیچ‌وقت نبض را دست‌کم نگیرید.
گاهی فقط با گرفتن نبض بیمار، چیزی را متوجه می‌شوید که هیچ مانیتوری به این خوبی به شما نمی‌گوید.

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺دیستونی حساس به دوپامین


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 سخت‌ترین و در عین حال گسترده‌ترین دو مفهوم در اورژانس، Resuscitation و ABC هستند. هرچه آدم بیشتر در این حوزه عمیق می‌شود، بیشتر درمی‌یابد که پشت همین دو کلمه ساده، چه دنیای عمیق و پیچیده‌ای نهفته است.

باید بدانید که Resuscitation فقط به معنی Chest Compression و تهویه با آمبوبگ نیست؛ چون این کارها را تقریباً همه می‌توانند انجام دهند. Resuscitation یعنی باید بفهمی بیمار چه مشکلی دارد، چرا به این وضعیت رسیده و چطور می‌توانی در سریع‌ترین زمان ممکن او را برگردانی.

سناریویی که زیاد می‌بینید و من شخصاً سه مورد از آن دیده‌ام؛ دو مورد نجات پیدا کردند و یکی نه که یکی از این مورد ها را با هم مرور می کنیم:

ساعت ۸:۰۰ صبح بود، منتظر بودم کار را تحویل بدهم و شیفتم تمام شود. مرد ۵۵ ساله‌ای را آوردند که ناگهان دچار Sudden Collapse شده بود. نبض نداشت و دچار cardiac arrest شده بود. سریع Code Blue اعلام شد.

اما طبق کتاب، وظیفه ما فقط انجام دادن کمپرس قفسه سینه نیست؛ چون CPR یک اقدام موقت است. وظیفه اصلی ما این است که علت arrest را پیدا کنیم و همان علت را درمان کنیم.

یکی از مهم‌ترین قسمت‌های احیا، History of the Event و Past Medical History است

باید 5H و 5T را یکی‌یکی بررسی و در صورت امکان اصلاح کنید.

من در حال CPR بودم که متوجه شدم هر دو پای بیمار ورم کرده‌اند.
پرسیدم:
«سابقه نارسایی کلیه دارد؟»
گفتند: «بله، اوره‌اش خیلی بالا رفته بود.»
پرسیدم: «دیالیز شده؟»
گفتند: « پزشکش گفته بود دیالیز شود، ولی ما ترسیدیم به آن عادت کند❗️»

با توجه به History of Renal Failure + Cardiac Arrest، سریع گفتم Calcium Gluconate بیاورند.

❓چرا؟

چون مهم‌ترین چیزی که می‌ترساند، Hyperkalemia است و مهم‌ترین چیز مقدار پتاسیم در قلب است. این را چطور کاری کنیم که از قلب خارج شود و دوباره کار کند؟ با کلسیم.

این از آن MCQهایی است که در بحث Resuscitation بارها تکرار می‌شود.

قبل از اینکه کلسیم برسد، دوباره به مانیتور نگاه کردم. ECG تقریباً به شکل Sine Wave درآمده بود.

کلسیم را تزریق کردم.
تیوب کلسیم هنوز نصفه بود که Heart Rate از حالت قبلی بالا آمد و به حدود ۷۰ رسید. بعد از تمام شدن تزریق، به حدود ۹۰ رسید و بیمار Spontaneous Breathing پیدا کرد.

آناتومی Distorted بود، نمی‌دانم چرا؛ طوری که دنبال Landmark می‌گشتم که از آن وارد شوم، چیزی نبود. Blindly وارد شدم، Stomach آمد.

اینجا نکته مهم این است:

بعد از اینکه بیمار برمی‌گردد و هیجان اولیه ROSC از بین می‌رود، چه کار باید بکنیم؟
چهار عضو حیاتی را باید محافظت کنیم:
قلب، ریه، کلیه و مغز.

قلب
باید Perfusion را حفظ کنیم. در چنین بیماری‌هایی اگر فشار خون کافی نباشد، Vasopressor لازم است و در این شرایط معمولاً انتخاب مناسب Norepinephrine است.

ریه
باید Airway را Secure کنیم و تهویه مؤثر ایجاد کنیم.

ریه: اینجا Secure Airways and Promote Effective Ventilation.

متأسفانه اینجا فکر می‌کنم Defect همین بود، چون فقط روی آمبو ماند و همه ما می‌دانیم Ventilation با آمبو چیست.

کلیه
باید از AKI پیشگیری کنیم؛ Foley catheter، پایش ادرار و مدیریت مناسب مایعات.

اینجا بیمار من Heart Failure داشت، JVP clear و Chest clear بود، بنابراین نصف Bolus مایع را به او دادم.

اگر در آن زمان در مرکز مجهز بودم، حتماً POCUS انجام می‌دادم و بر اساس یافته‌های آن تصمیم می‌گرفتیم که چقدر، چه نوع و چه زمانی مایع بدهیم.

مغز
مغز: و این به همه موارد بالا بستگی دارد. همه آن‌ها باید Hypoxia را پیشگیری کنند و تضمین کنند که Circulation مناسب وجود دارد.

حدود ۱۵ دقیقه بعد:
Pulse detected
BP: 110/70
GCS: 3
حرکات تصادفی و متناوب دست‌ها داشت.
RR: 10/min

اینجا دیگر وارد مرحله Post-ROSC Care می‌شویم.
خانواده اصلاً همکاری نمی‌کردند. در حالی که من CPR انجام می‌دادم، می‌گفتند:
«دکتر، نکُشینش! قفسه سینه‌اش را شکستی! فقط اکسیژن بدهید، خوب می‌شود.»

کل این فرایند حدود ۳۰ دقیقه طول کشید.
به خانواده گفتم بیمار باید حتماً به مرکز مجهزتر منتقل شود.

پسرش گفت:
«دکتر، ما توان رفتن تا مرکز استان را نداریم. یک آمپول از خودت بزن و همین‌جا نگهش دار.»

داروی لازم را برایش شروع کردم و خیلی صریح برایش توضیح دادم که این بیمار نیاز به انتقال دارد و ماندن در این مرکز به نفعش نیست.

🚑 آمبولانس را هماهنگ کردم و همراه بیمار راه افتادم.

چنین بیماری حتی اگر تکنسین اورژانس بسیار ماهری هم داشته باشد، باز هم به پزشک نیاز دارد؛ چون در مسیر، تفسیر وضعیت بیمار و تصمیم‌گیری‌های متعدد وجود دارد که ممکن است خارج از حیطه کار تکنسین باشد.

بیمار با Norepinephrine infusion و Calcium infusion منتقل شد. در مسیر Insulin هم برایش شروع کردم؛ چون Sodium Bicarbonate در دسترس نداشتیم.

اما در مسیر دوباره Cardiac Arrest کرد؛ احتمالاً یکی از مشکلات، تهویه ناکافی یا نامناسب با آمبوبگ بود.
دوباره احیا شد.
مدتی بعد برای بار سوم دچار arrest شد.
حدود ۳۰ دقیقه CPR انجام دادیم، اما این بار هیچ پاسخ مؤثری نداد.

اعلام مرگ کردم.

در راه برگشت، پسر بیمار با عصبانیت به من گفت:
«دکتر، این آدم همه بیماری‌های دنیا را داشت و مرده بود؛ اصلاً چرا دوباره برش گردوندی؟»

آن لحظه واقعاً فقط می‌خواستم از پنجره بیرونش کنم و گواهی فوت هر دو نفرشان را با هم صادر کنم!


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

یکی از چیزهایی که در اورژانس می‌بینیم، که دوزهای انسولین ممکن است به‌هم بریزد، در Hyperglycemia without ketosis یا «هایپرگلیسمی بدون کتوز» است.

بیمار دیابت نوع ۱ مراجعه می‌کند، قند خون رندومش مثلاً ۴۰۰ یا حتی بالای ۶۰۰ است، اما علامت واضحی ندارد و کتون هم منفی است.

در بسیاری از این بیماران، علت لیپودیستروفی محل تزریق انسولین است. بنابراین اولین سؤالی که از بیمار می‌پرسیم این است:
❓«وقتی انسولین تزریق می‌کنی، محل تزریق درد دارد؟»

به‌خصوص که خیلی از این بیماران سن کمی دارند؛ وقتی دیگر درد محل تزریق را احساس نمی‌کنند، خوشحال می‌شوند و چیزی نمی‌گویند. در نتیجه، وقتی از آن‌ها سؤال می‌کنیم، بیشترشان می‌گویند: «نه، دیگر درد ندارد.»

این موضوع می‌تواند نشان‌دهنده لیپودیستروفی و اختلال جذب انسولین باشد؛ بنابراین انسولین به‌خوبی اثر نمی‌کند.

به بیمار توضیح می‌دهیم که محل تزریق باید مرتب عوض شود و پزشک معالج هم می‌تواند روش مناسب چرخش محل‌های تزریق را به او آموزش دهد.

❓اما سؤال مهم این است که در اورژانس قند این بیمار را چطور پایین بیاوریم؟

یک روش محاسباتی تخمینی وجود دارد که از فرمول 1500 ÷ مجموع دوز روزانه انسولین استفاده می‌کند. عدد به‌دست‌آمده تقریباً نشان می‌دهد که هر یک واحد انسولین چند mg/dL قند خون را کاهش می‌دهد.

مثلاً اگر بیمار صبح ۳۰ واحد و شب ۲۰ واحد انسولین مصرف کند:

مجموع دوز روزانه = ۵۰ واحد
پس:
1500 ÷ 50 = 30
یعنی به‌طور تقریبی، هر یک واحد انسولین می‌تواند قند خون را حدود ۳۰ mg/dL پایین بیاورد.

حالا فرض کنیم قند بیمار ۵۰۰ است و ما می‌خواهیم فعلاً آن را به حدود ۲۵۰ برسانیم، نه اینکه قند را بیش از حد پایین بیاوریم و بیمار دچار هیپوگلیسمی شود.

بنابراین:
500 − 250 = 250
و:
250 ÷ 30 ≈ 8 واحد
پس حدود ۸ واحد انسولین محاسبه می‌شود.

(در اطفال فرمول 1800 ÷ مجموع دوز روزانه انسولین استفاده می‌کند)

⬅️مثلاً چند وقت پیش بیماری با قند ۶۵۰ مراجعه کرد و مجموع انسولین روزانه‌اش ۹۰ واحد بود. با همین محاسبه، حدود ۱۵ واحد انسولین برایش به دست آمد.

همچنین به بیمار و خانواده تأکید کردم که محل تزریق را تغییر دهند و تزریق را در محل مناسبی مثل شکم یا ران انجام دهند تا جذب انسولین بهتر باشد.

بعد از حدود یک ساعت، قند بیمار به‌تدریج شروع به پایین آمدن کرد.

به خانواده هم توضیح دادم که وقتی انسولین را تزریق می‌کنید، باید محل تزریق را به‌درستی انتخاب کنید و تزریق مؤثر (سوزن حس شود) باشد. من معمولاً مستقیماً ران یا شکم را پیشنهاد می‌کنم، چون افراد معمولا از محل‌های دیگر استفاده می‌کنند و در این نواحی احتمال اینکه دارو درست جذب شود بیشتر است.

بعد از یک ساعت، قند بیمار به‌تدریج پایین آمد.
به آن‌ها توضیح دادم که طی ۴ ساعت، یعنی در مدت اثر انسولین سریع‌الاثر، قند خون را هر ساعت بررسی کنند.
اگر قند به ۱۰۰ رسید، باید یک ماده شیرین مصرف کنند؛ البته در بیشتر موارد قند آن‌قدر پایین نمی‌آید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 این فقط یک نظر شخصیه و طبیعتاً ممکنه درست یا غلط باشه.

به نظر من، پزشک اورژانس در خیلی از کیس‌ها باید خیلی سریع مداخله کنه و واقعاً گاهی چند ثانیه می‌تونه سرنوشت بیمار رو تغییر بده.

یکی از ساده‌ترین راه‌ها برای این کار، حفظ کردن Pattern بیماری‌هاست.

به‌جای اینکه تک‌تک علائم رو جمع کنیم و بعد سعی کنیم بینشون ارتباط برقرار کنیم که زمان زیادی می‌بره بهتره الگوی سریع بیماری‌های مهم رو بشناسیم؛ طوری که تقریباً در سطح Subconscious فعال بشه.

مثل وقتی که یک مسیر رو بارها با ماشین رفتی؛ بعد از مدتی دیگه لازم نیست آگاهانه به مسیر فکر کنی، خودبه‌خود می‌ری و حتی ممکنه در ذهنت بگی: «این دیگه نزدیک خونه‌مونه.»

⬅️کیس

خانمی با سیانوز و تنفس گاسپینگ مراجعه کرد.

یکی از نکات مهم اینه که Critical patient رو از همون لحظه ورود سریع تشخیص بدی.

وقتی بیمار وارد شد، بیمار آن‌قدر کبود بود که اول فکر کردم فوت کرده.

در ارزیابی اولیه:
دیسترس تنفسی
سیانوز مرکزی
نبض‌های محیطی قابل لمس نبود
بیمار برای هوا گَسپ می‌زد

اینجا مهم‌ترین چیز: Airway

بیمار رو در وضعیت 45 درجه قرار دادیم و اکسیژن با ماسک شروع شد.
SpO₂ = 30%
بعد از دو دقیقه:
SpO₂ = 45%
اینجا دیگه مشخص بود که اکسیژن ساده کافی نیست و باید سطح حمایت رو بالا ببریم. NRM با اکسیژن شروع شد.

در معاینه قفسه سینه:
Wheeze دوطرفه

Crackleهای پراکنده
بیمار چاق بود و به همین دلیل JVP به‌خوبی قابل مشاهده نبود.

⬅️اینجا من یک Pattern از بیماری‌های مهم رو در ذهنم داشتیم:
COPD – Asthma – Heart Failure

این‌ها از مهم‌ترین علل قابل برگشت در چنین شرایطی هستن.

همزمان دو رگ گرفتیم.
دگزامتازون هم دادم؛ چون اگر مشکل قلبی باشه، آسیب خاصی نمی‌زنه و اگر علت آسم/COPD باشه، کمک می‌کنه.

بعد از مدتی نبض بهتر و قوی‌تر شد و SpO₂ به حدود 80% رسید.

دوباره برمی‌گردیم به Pattern:

اگر بیمار با اکسیژن به اندازه کافی اصلاح نمی‌شه، باید به این فکر کنیم که شاید مشکل اصلی صرفاً تنفسی نباشه.
فشارخون:
190/140
SpO₂: 83% با NRM
PR: 76

در POCUS:
IVC 3 cm
Multiple B-lines
Global hypokinesia

اینجا تصویر کاملاً به نفع:
Acute Decompensated Heart Failure
بود.

جالب این بود که اول کار از خانواده دقیق پرسیده بودیم و هیچ اشاره‌ای به سابقه نارسایی قلبی نکرده بودند؛ برعکس، می‌گفتند بیمار در خانه از اسپری آسم استفاده می‌کند.

درمان را شروع کردیم:
وضعیت Semi-sitting
NTG به صورت IV bolus
Foley catheter
Lasix 40 mg

انتقال به اتاق حیا و اتصال به مانیتور
سپس شروع NTG infusion

حدود یک ساعت بعد، بیمار کاملاً بهتر شده بود؛ نشسته بود و صحبت می‌کرد و حال عمومی‌اش خوب شده بود.

این سناریو شاید برای من ده‌ها بار تکرار شده.

چون سناریو و الگوریتم بیماری‌ها رو از قبل در ذهن داشتم، تونستم سریع تصمیم بگیرم.

اما اگر Pattern رو حفظ نکرده بودم، ممکن بود فقط بر اساس علائم جلو برم و با دیدن Wheeze:
Ventolin + Hydrocortisone + شاید MgSO₄
بدم و بیمار رو به اتاق احیا بفرستم، در حالی که مشکل اصلیش Pulmonary Edema بوده.

برای همین من فکر می‌کنم دو چیز خیلی مهمن:

1️⃣. اول اینکه Pattern بیماری‌ها رو بشناسیم.

2️⃣. الگوریتم Management هر بیماری مهم رو بلد باشیم.

و مهم‌تر از همه، دیدن یک کیس، دو بار و سه بار خیلی ارزشمنده.

مطمئنم کسانی که اون روز در این Case همراه من بودند، اگر دوباره چنین بیماری ببینند، حداقل این احتمال‌ها و مراحل برخورد خودبه‌خود در ذهنشان فعال می‌شود.

✨در اورژانس، گاهی همین چند ثانیه‌ای که به‌جای فکر کردن از صفر، Pattern را Recognition می‌کنی، می‌تواند سرنوشت بیمار را عوض کند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal