🫁 اگر به ونتیلاتور علاقه دارید، این پست را با دقت بخوانید

یکی از مشکلات مهمی که در ICU با آن مواجه هستیم، تشخیص Pulmonary Embolism (PE) در بیمار متصل به ونتیلاتور است؛ زیرا در بسیاری از موارد انجام CT Angiography دشوار است، یا به دلیل مشکل در جابه‌جایی بیمار و انتقال او به بخش تصویربرداری، یا به دلیل مشکلات کلیوی که مانع استفاده از ماده حاجب می‌شوند.

بنابراین می‌توان به‌صورت عملی از معادله Bohr یا Enghoff استفاده کرد، یا برای ساده‌تر شدن کار، از Capnography کمک گرفت.

اکسیژن پس از ورود به بدن به بافت‌ها می‌رسد و در آنجا متابولیسم اتفاق می‌افتد و در نتیجه CO₂ تولید می‌شود.

و CO₂ از طریق خون وریدی منتقل می‌شود و پس از رسیدن به ریه، وارد آلوئول‌ها شده و از طریق بازدم خارج می‌شود.
مقدار CO₂ موجود در خون شریانی را PaCO₂ می‌نامیم و مقدار CO₂ موجود در انتهای بازدم که توسط Capnography اندازه‌گیری می‌شود، End-Tidal CO₂ (EtCO₂) نام دارد.

به‌طور معمول اختلاف بین PaCO₂ و EtCO₂ حدود ۵ mmHg است.
این اختلاف تا حدی نشان‌دهنده Dead Space است.

بسیاری از عواملی که باعث افزایش CO₂ خون می‌شوند، مثل Hypoventilation، باعث افزایش EtCO₂ نیز می‌شوند؛ بنابراین اختلاف بین این دو معمولاً نسبتاً ثابت باقی می‌ماند.

همین موضوع در جهت عکس نیز صدق می‌کند: اگر CO₂ خون کاهش پیدا کند، EtCO₂ هم کاهش می‌یابد.

❓اما چه زمانی این اختلاف دیگر ثابت نمی‌ماند؟

وقتی Dead Space افزایش پیدا کند؛ مثلاً در Pulmonary Embolism.
در این حالت ممکن است PaCO₂ افزایش پیدا کند، در حالی که EtCO₂ کاهش یابد؛ بنابراین اختلاف بین این دو بیشتر می‌شود.
علت این است که خون حاوی CO₂ که از بافت‌ها برگشته، به سمت آلوئول‌ها حرکت می‌کند، اما به دلیل وجود آمبولی در عروق ریوی، بخشی از آلوئول‌ها تهویه می‌شوند ولی خون‌رسانی مناسبی ندارند.

در نتیجه، آن قسمت از ریه نمی‌تواند CO₂ موجود در خون را به‌خوبی دریافت کند و به همین دلیل EtCO₂ کاهش می‌یابد، در حالی که CO₂ در خون باقی می‌ماند و PaCO₂ افزایش پیدا می‌کند.
در نتیجه، اختلاف بین PaCO₂ و EtCO₂ افزایش می‌یابد.

📖 در بعضی کتاب‌ها گفته می‌شود اگر EtCO₂ بیشتر از 36 mmHg باشد، یعنی ریه تقریباً ۵ لیتر خون در دقیقه دریافت می‌کند و بر این اساس می‌توان PE را تا حدی رد کرد.
اما یک مفهوم بسیار معروف وجود دارد به نام:
Alveolar Dead Space Fraction
محاسبه آن بسیار ساده است:
ابتدا اختلاف بین PaCO₂ که از ABG به دست آمده و EtCO₂ که روی صفحه Capnography دیده می‌شود را محاسبه می‌کنیم.
سپس این اختلاف را بر PaCO₂ تقسیم می‌کنیم:
Alveolar dead space fraction = (PaCO₂ − EtCO₂) / PaCO₂

⬅️اگر نتیجه کمتر از 0.15 باشد، PE کمتر محتمل است؛ و اگر بیشتر از 0.15 باشد، احتمال PE بیشتر می‌شود.

1️⃣مثال اول:
PaCO₂ = 50 mmHg از ABG
EtCO₂ = 20 mmHg از Capnography
اختلاف:
50 − 20 = 30
سپس:
30 ÷ 50 = 0.6
بنابراین عدد به‌دست‌آمده ۰٫۶ است و بر اساس این متن، احتمال PE زیاد است؛ زیرا بالاتر از 0.15 است.

2️⃣مثال دوم:
PaCO₂ = 50 mmHg
EtCO₂ = 45 mmHg
اختلاف:
50 − 45 = 5
سپس:
5 ÷ 50 = 0.1
این عدد کمتر از 0.15 است؛ بنابراین احتمال PE بسیار کمتر می‌شود.

⬅️اگر این یافته را در کنار Wells Score قرار دهید و Wells نیز منفی باشد، طبق متن بعضی از تکست ها، قدرت تشخیصی بسیار بالایی خواهید داشت؛ حتی بیشتر از CT Angiography!


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺رویکرد کاربردی به EEG کودکان


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

✈️ چرا یک پرواز طولانی می‌تواند به یک اورژانس پزشکی تبدیل شود؟ (DVT)

از یک پرواز ۱۰ ساعته پیاده می‌شوی. خسته‌ای. یک درد مبهم و مداوم در ساق پا احساس می‌کنی، انگار دچار گرفتگی عضلانی شده‌ای، و متوجه می‌شوی که یک پا کمی بیشتر از پای دیگر متورم است. با خودت فکر می‌کنی: «به‌خاطر وضعیت بد نشستن روی صندلی است، نیاز دارم استراحت کنم.» یک مسکن می‌خوری و می‌خوابی.

روز بعد، ناگهان هنگام راه رفتن به سمت آشپزخانه دچار تنگی نفس می‌شوی، هنگام نفس کشیدن درد تیز و خنجری در قفسه سینه احساس می‌کنی و قلبت با سرعت بسیار زیادی می‌تپد. 🔥

اشتباه مرگبار: نادیده گرفتن علائم هشداردهنده در پاها پس از بی‌حرکتی طولانی‌مدت (پروازهای طولانی، سفرهای چندساعته با اتوبوس یا خودرو).

آن «گرفتگی عضلانی» به‌دلیل وضعیت بد بدن نبود؛ بلکه یک لخته خون (ترومبوز ورید عمقی) بود که جدا شد، از طریق وریدها حرکت کرد، از قلب عبور کرد و در ریه‌ها گیر افتاد و باعث انسداد تنفس و گردش خون شد (ترومبوآمبولی ریوی). 📉

🔬 پاتوفیزیولوژی در مسافر؛ ترکیب مناسب برای تشکیل لخته

❓وقتی ساعت‌ها بدون حرکت روی یک صندلی می‌نشینی، چه اتفاقی در بدنت می‌افتد؟

1️⃣ استاز وریدی:
وریدهای پاهای تو «قلب» مستقلی ندارند که خون را به سمت بالا پمپاژ کند. آن‌ها وابسته به این هستند که عضلات ساق پا هنگام راه رفتن منقبض شوند تا وریدها را «فشار دهند» و بر نیروی جاذبه غلبه کنند.
اگر ۸ ساعت بدون حرکت بنشینی، این پمپ عضلانی خاموش می‌شود. خون دچار تجمع و رکود می‌شود و خونی که جریان نداشته باشد، لخته می‌شود.

2️⃣غلیظ شدن خون (Hypercoagulability):
معمولاً در طول پرواز آب کمی می‌نوشی تا مجبور نباشی به دستشویی بروی، یا الکل (متاسفانه) و قهوه مصرف می‌کنی (که باعث کم‌آبی بدن می‌شوند)، در نتیجه خون مایع خود را از دست می‌دهد و غلیظ‌تر و مستعد تشکیل ترومبوز می‌شود.

3️⃣ فشار لبه صندلی:
لبه صندلی به‌طور مداوم و برای ساعت‌ها به قسمت پشتی ران‌ها و زانوها فشار وارد می‌کند و بازگشت خون را دشوار می‌سازد.

🚨نکات طلایی پیشگیری
(بیمه زندگی شما در آسمان)

🟣پمپ عضلانی نباید متوقف شود:
حداقل هر ۲ ساعت یک‌بار از جای خود بلند شوید و در راهروی هواپیما راه بروید. اگر تلاطم وجود دارد یا نمی‌توانید از جای خود بلند شوید، روی صندلی ورزش کنید: نوک پاها را بالا بیاورید و سپس پاشنه‌ها را بالا ببرید و این حرکت را به‌طور مکرر انجام دهید؛ مثل زمانی که پدال گاز خودرو را فشار می‌دهید.

🟡قدرت فشرده‌سازی:
اگر پرواز شما بیش از ۴ ساعت طول می‌کشد، یا عوامل خطر دارید (اضافه‌وزن، بارداری، مصرف قرص‌های ضدبارداری، سیگار کشیدن یا جراحی اخیر)، استفاده از جوراب‌های فشاری با فشار تدریجی (15–20 mmHg) یکی از مؤثرترین اقدامات است. این جوراب‌ها کمک می‌کنند خون در ناحیه مچ پا تجمع پیدا نکند.

🔵آبرسانی راهبردی:
قبل و در طول پرواز آب فراوان بنوشید. خون خود را روان نگه دارید و نوشیدنی‌های الکلی مصرف نکنید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺کیس پاپیلوم سنگفرشیِ زبان‌کوچک (Uvula)


⬅️پسر ۱۵ ساله با با احساس جسم خارجی در گلو

توضیح: پاپیلوم سنگفرشیِ زبان‌کوچک (Squamous papilloma of the uvula) یک ضایعه اپی‌تلیالی خوش‌خیم است که اغلب با عفونت HPV کم‌خطر (Low-risk HPV) ارتباط دارد. ممکن است بدون علامت باشد یا باعث احساس وجود جسم خارجی، صاف‌کردن مکرر گلو یا دیسفاژی خفیف شود.


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

پ ن ادمین: عفونت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) به‌صورت زگیل‌ها یا پاپیلوم‌های سنگفرشی تظاهر می‌کند. لب‌ها، کام و لثه‌ها شایع‌ترین محل‌های درگیر هستند.

ضایعات معمولاً منفرد و کوچک هستند، اگرچه در کودکان دچار نقص ایمنی (برای مثال مبتلایان به HIV یا کودکانی که به‌دنبال درمان‌های پزشکی دچار سرکوب ایمنی شده‌اند) ممکن است متعدد باشند.

پس از شروع ART (درمان ضدرتروویروسی) در کودکان، ممکن است دفعات بروز و شدت زگیل‌های دهانی مرتبط با HIV افزایش یابد.

⭕️بیشتر موارد عفونت HPV دهان در کودکان ارتباط جنسی ندارند و تعیین مسیر دقیق اکتساب HPV اغلب دشوار است.

ضایعات را می‌توان با برداشت جراحی یا کرایوتراپی (سرمادرمانی) برطرف کرد؛ اگرچه اینترفرون-آلفای موضعی نیز می‌تواند یک درمان جایگزین باشد.

گزارش‌های اندکی درباره اثربخشی ایمیکویمود (Imiquimod) در درمان عفونت HPV دهانی وجود دارد.

Walker's Pediatric Gastrointestinal Disease

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

توصیه ی به دانشجویان پزشکی:روی درس خواندن و مطالعه‌تان تمرکز کنید،نمرات و معدل شما، برنامه و سرمایه اصلی‌تان هستند.

اول از همه، ان‌شاءالله بتوانید در کشور خودتان وارد یک تخصص خوب شوید. پزشکان بسیار خوبی هستند که در کشور خودشان مشغول به کارند، شرایط باثباتی دارند و خدا را شکر موفق‌اند. اوضاع آن‌قدر که بعضی‌ها با اضطراب و ناامیدی نشان می‌دهند، تاریک و سیاه نیست.

آدمی که به ثبات و موفقیت رسیده، معمولاً نمی‌نشیند دائم به شما بگوید: «من موفق شدم و همه‌چیزم درست شده.» او کارهایش را سر و سامان داده، زندگی‌اش را می‌کند، ذهنش درگیر این مسائل نیست و مدام غر نمی‌زند.

حالا فرض کنیم نمی‌خواهید بمانید و قصد مهاجرت دارید؛ باز هم همین مطالعه و درس‌خواندن به دردتان می‌خورد. وقتی بخواهید برای یک کشور خارجی معادل‌سازی کنید، همین پایه علمی کارتان را راحت‌تر می‌کند و کمک زیادی به شما خواهد کرد و مسیر برایتان آسان‌تر می‌شود.

اگر تصمیم به مهاجرت دارید، برنامه داشته باشید و بی‌هدف حرکت نکنید. یعنی اول مشخص کنید دقیقاً می‌خواهید به کجا بروید، چون هر کشوری سیستم و شرایط خودش را دارد. هزینه‌ها را بررسی کنید، ببینید چطور باید آماده شوید، و با کسی که واقعاً مهاجرت کرده و در همان کشور زندگی می‌کند ارتباط بگیرید تا جزئیات را از او بپرسید و با اطمینان بیشتری جلو بروید.
زبان موردنیاز را درست و اصولی یاد بگیرید و برای امتحان زبان آماده شوید. می‌توانید این کار را در اوقات فراغت انجام دهید؛ هم مفید است و هم مزاحم درس‌خواندنتان نمی‌شود.

همه چیزهایی را که لازم دارید و جزئیات مسیر را روی کاغذ جلوی خودتان بنویسید. منظم باشید، بدانید چه می‌خواهید، اولویت‌هایتان را مشخص کنید و برای خودتان برنامه‌های جایگزین داشته باشید.

و یک نصیحت دوستانه و از روی خیرخواهی: همه‌چیز را پشت سرتان خراب نکنید. همیشه یک قایق برای برگشتن و یک بندر برای بازگشت داشته باشید؛ اگر روزی خواستید برگردید، راه برگشت برایتان باز باشد.

خداوند به همه شما موفقیت عطا کند. ان شا الله..


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺خلاصه آلرژی دارویی (از کتاب میدلتون)


🗣آقای دکتر مرتضی فلاح پور ( فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی)

🚩🚩@TebeAtfal

این پست در اورژانس و مراقبت‌های ویژه از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است 🫁

می‌خواهم روش استفاده از oxygen devices و اینکه چگونه از هرکدام استفاده کنیم را در این پست توضیح دهم و مقداری هم ساده سازی کنم.

فرض کنید بیماری به اورژانس مراجعه کرده و:
RR = 40

TV = estimated 750 ml
معنی این اعداد این است که بیمار به:
40 × 750 = 30 لیتر در دقیقه
اکسیژن نیاز دارد که همان minute ventilation است.

✅اگر مثلاً nasal cannula را انتخاب کنید، در بالاترین حالت حدود 6 لیتر اکسیژن در دقیقه می‌دهد. خب، چه مقدار FiO₂ به بیمار می‌رساند؟

اگر بیمار در دقیقه 30 لیتر تنفس می‌کند که 6 لیتر آن از nasal cannula با غلظت اکسیژن 100٪ تأمین می‌شود، 24 لیتر باقی‌مانده با غلظت اکسیژن هوای محیط، یعنی 21٪، است؛ یعنی حدود 5 لیتر اکسیژن.
یعنی:
6 لیتر + 5 لیتر = 11 لیتر
اگر این مقدار را بر 30 لیتری که بیمار دریافت می‌کند تقسیم کنیم، حدود 36٪ به دست می‌آید که میزان نسبتاً کمی است.

✅اگر oxygen mask را انتخاب کنید، معمولاً حدود 10 لیتر می‌دهد.
از 30 لیتر، 20 لیتر باقی می‌ماند که غلظت اکسیژن آن 21٪ است؛ یعنی حدود 4 لیتر.
آن را با 10 لیتر جمع می‌کنیم:
10 + 4 = 14 لیتر
بیمار در مجموع 30 لیتر دریافت می‌کند که 14 لیتر آن اکسیژن است؛ یعنی حدود 46٪.

✅اگر non-rebreathing mask را انتخاب کنید، معمولاً حدود 15 لیتر در دقیقه می‌دهد.
بیمار نمی‌تواند از بیرون نفس دیگری بگیرد، در حالی که به 30 لیتر نیاز دارد؛ بنابراین بیمار دچار احساس خفگی می‌شود، چون به flow بالایی نیاز دارد ولی شما آن را به 15 لیتر محدود کرده‌اید. بنابراین بیمار راحت نمی‌شود و work of breathing افزایش پیدا می‌کند و حتی ممکن است دچار arrest شود.

به همین دلیل برای مدت طولانی استفاده نمی‌شود.

بعضی افراد یکی از valveهای موجود اطراف بینی را باز می‌کنند. اگرچه این کار باعث کاهش اکسیژن می‌شود، اما اگر بیمار به هوای بیشتری نیاز داشته باشد، می‌تواند آن را از هوای محیط دریافت کند.

همچنین اگر بیمار بازدم را با flow کمتری نسبت به flow ورودی انجام دهد، مثلاً کمتر از 15 لیتر، دوباره همان هوا را تنفس می‌کند و CO₂ accumulation اتفاق می‌افتد.
بنابراین با احتیاط از آن استفاده کنید و مطمئن شوید که بیمار به بیش از 15 لیتر نیاز ندارد و هرگز آن را برای مدت طولانی استفاده نکنید.

✅اگر از Venturi mask استفاده کنید، بین دو انتخاب قرار دارید:
یا high flow but low oxygen
یعنی Venturi 24٪ می‌تواند تا حدود 50 لیتر flow به شما بدهد، اما متأسفانه اکسیژن کمی دارد، حدود 24٪.
خب، اگر اکسیژن کاملاً بالا می‌خواهید، بالاترین مقدار:
Venturi 60٪
اما دقت کنید که بیشتر از 30 لیتر به شما نمی‌دهد.

اگر دقت کنید، هرچه flow افزایش پیدا می‌کند، میزان اکسیژن کاهش می‌یابد، چون مجموع آن‌ها طبق نظریه Bernoulli ثابت است.

و ممکن است همان 30 لیتر برای بیمار در اورژانس کافی نباشد و طبق گفته نویسنده، این اتفاق‌ها به‌راحتی رخ می‌دهند.

زیباترین و بهترین گزینه:
high flow nasal cannula
تقریباً تمام این معایب را برطرف کرده است.
High flow up to 60 liter with minimal PEEP effect
یعنی هر مقدار که بیمار نیاز داشته باشد، نگران نباشید؛ برای تمام ventilatory requirement بیمار کافی است.
عیب آن این است که اگر CO₂ بالا باشد، باید با احتیاط بسیار زیاد از آن استفاده کنید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

یکی از فوق‌العاده‌ترین نکاتی که یاد گرفتم و در عمل دیدم و واقعاً در زندگی یک بیمار تأثیر گذاشت:

دختر ۱۷ ساله‌ای بر اثر آتش‌سوزی ناشی از یک پیک نیک دچار سوختگی شد و در ICU بستری شد. پس از مدتی دچار:
Hospital-acquired pneumonia
شد و به‌دنبال آن وارد Septic shock
شد و بعد به‌علت هیپوکسمی تهویه مکانیکی قرار گرفت.

پس از ۵ روز، Sedation و داروی ضددرد را قطع کردیم و پروتکل Weaning را شروع کردیم.

متأسفانه نتوانستیم او را از دستگاه جدا کنیم، چون بسیار بی‌حال بود، خودش را روی تخت رها می‌کرد و نمی‌توانست حرکت کند. گفتیم احتمالاً دچار ICU myopathy
شده است.

تلاش دوم را به تعویق انداختیم و دوباره Sedation را شروع کردیم.

در همین زمان، یکی از بهترین متخصصان ICU که با او کار کرده‌ام، وارد بخش شد.
او Sedation را قطع کرد.

بیمار را به تختی نزدیک پنجره منتقل کرد و اجازه داد مادرش وارد ICU شود و دائماً کنار او بنشیند.

همچنین به پرستاران توصیه کرد با بیمار صحبت کنند، حتی اگر بیمار پاسخ نمی‌دهد.

به‌تدریج وضعیت دختر به‌طور چشمگیری بهتر شد. حضور مادرش در ICU تأثیر بسیار زیادی داشت و این بار بیمار را به‌راحتی از ونتیلاتور جدا کردیم و حتی نیازی به NIV پیدا نکرد.

از او پرسیدم:
«چرا بیمار با حضور مادرش این‌قدر بهتر شد؟»

گفت:
«یک نکته طلایی است:»
Sedation may mask hypoactive delirium.

درمان Hypoactive delirium شامل قطع یا کاهش مناسب Sedation، اقدامات غیردارویی و اجتماعی، اصلاح وضعیت عمومی بیمار و کنترل مناسب درد است.

باید به بیمار کمک کرد روز و شب را از هم تشخیص دهد و محیط اطرافش را احساس و درک کند.

اگر Sedation را قطع کردید اما بیمار همچنان بسیار خواب‌آلود است، به‌آرامی حرکت می‌کند و گیج و بی‌خبر از محیط اطراف است، حواستان باشد که ممکن است دچار Hypoactive delirium
باشد.

این وضعیت می‌تواند مدت وابستگی به ونتیلاتور را افزایش دهد و با افزایش مرگ‌ومیر همراه باشد.

با بیمارِ متصل به ونتیلاتور صحبت کنید، به او اطمینان بدهید و اجازه دهید در صورت امکان نزدیک‌ترین فردی که به او احساس امنیت می‌دهد کنارش باشد.

در نهایت، همه ما انسان هستیم؛ همه پزشکی هم دارو نیست. 🌹


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺اثر بریچ در EEG کودکان


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

اگر در اورژانس کار می‌کنید، در بیماران مبتلا به آسم به این موارد حتما دقت کنید

نکاتی در مدیریت آسم

1️⃣- در acute severe asthma
ترکیب آسم شدید همراه با ادم ریوی

بیمار در حالت acute severe asthma به‌شدت تلاش می‌کند نفس بکشد و طبیعتاً به‌دلیل افزایش airway resistance، تنفس برایش دشوار است.
بنابراین سعی می‌کند برای غلبه بر این مشکل، intrapleural pressure را به‌شدت پایین بیاورد تا فشار داخل پلور منفی شود و بتواند هوا را به داخل بکشد.
در نتیجه، فشار واردشده از خارج بر عروق خونی کاهش پیدا می‌کند؛ چون فشار از بیرون منفی شده، انگار عروق را از بیرون می‌کشد، در حالی که فشار داخل عروق طبیعی است.

در نتیجه transudation اتفاق می‌افتد و مقداری ادم ریوی ایجاد می‌شود.
به همین دلیل ممکن است بعضی از بیماران با Lasix بهتر شوند.

2️⃣- Steal Phenomenon
از افزایش مصرف اکسیژن خودداری کنید.

در موارد recurrent severe airway obstruction، بعضی از alveoli به‌صورت شدید و دائمی hyperinflated می‌شوند و در نتیجه خاصیت ارتجاعی خود را از دست می‌دهند؛ در حالی که بعضی دیگر سالم باقی می‌مانند، یعنی منبسط می‌شوند و دوباره به حالت طبیعی برمی‌گردند.

مشکل hyperinflated alveoli این است که به‌خوبی منقبض نمی‌شوند و در نتیجه expiration مناسبی ندارند. به همین دلیل alveolar CO₂ افزایش پیدا می‌کند و در نتیجه اکسیژن داخل آنها کاهش می‌یابد و reflex vasoconstriction ایجاد می‌شود.
بنابراین خون به سمت alveoli سالم می‌رود، چون در عروق مربوط به آلوئول‌های hyperinflated، vasoconstriction ایجاد شده است.

اگر با افزایش اکسیژن، vasoconstriction مربوط به آلوئول‌های بد و hyperinflated را برطرف کنید، مقداری خون از آلوئول‌های خوب و well-ventilated به سمت آنها کشیده می‌شود.
از طرفی چون CO₂ در آلوئول‌های hyperinflated بالا است، شروع به افزایش در خون می‌کند؛ چون تبادل گازها به pressure gradient وابسته است، وقتی CO₂ در آلوئول بالا باشد، انتقال CO₂ از خون به داخل آلوئول انجام نمی‌شود.
در ابتدا ممکن است CO₂ طبیعی باشد.
به همین دلیل:
Normal CO₂ in cases of asthma is a sign of impending arrest.
البته افزایش CO₂ می‌تواند به‌دلیل خستگی عضلات تنفسی (respiratory muscle fatigue) نیز اتفاق بیفتد.

3️⃣- اگر از β₂ agonist استفاده می‌کنید

مراقب باشید؛ اگر از β₂ agonist استفاده کنید، یعنی جلسات متعدد nebulization با β₂ agonist بدهید، هم‌زمان myocardial oxygen consumption را نیز افزایش می‌دهید.

بنابراین بیمار ممکن است بعد از جلسات دچار acute myocardial infarction شود.

پس در ابتدای ورود بیمار به اورژانس، فقط به ECG و troponin تکیه نکنید، چون ممکن است MI بعد از جلسات درمانی ایجاد شود. (فالوآپ)

4️⃣-بیمار مبتلا به severe asthma در اورژانس ممکن است دچار stress cardiomyopathy شود.

5️⃣- استفاده از برونکودیلاتور استنشاقی
ممکن است با بدتر شدن موقت هیپوکسی همراه باشد و حتی باعث کاهش اکسیژن تا ۶٪ شود که به‌دلیل افزایش V/Q mismatch است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

نصیحتی برای دانشجویان پزشکی

بعد از سال‌ها تحصیل، کار و برخورد با دانشجویان، چیزهایی هست که آرزو می‌کنم هر دانشجوی پزشکی از همان ابتدا بداند.

قرار نیست همه‌چیز را بلد باشی، و هر دانشجویی که نمرات بالاتری دارد، لزوماً پزشک بهتری نخواهد شد. پزشکی خیلی بزرگ‌تر از یک امتحان و یک نمره است.

سعی کن قبل از حفظ کردن، مطلب را بفهمی. وقتی درباره یک بیماری مطالعه می‌کنی، بیمار را جلوی چشمت تصور کن: چگونه مراجعه خواهد کرد؟ مهم‌ترین نکته در شرح حال چیست؟ در معاینه به دنبال چه چیزی هستی؟ و اولین کاری که انجام می‌دهی چیست؟

وقتت را بین بیست منبع و تکست مختلف هدر نده. یک منبع خوب انتخاب کن، از آن یاد بگیر، مرور کن و سؤال حل کن. زیاد بودن منابع گاهی به تو این احساس را می‌دهد که در حال مطالعه‌ای، در حالی که در واقع فقط از جایی به جای دیگر می‌روی.

از همان ابتدا به مهارت‌های بالینی اهمیت بده.

یاد بگیر چگونه شرح حال درست بگیری، چگونه بیمار را معاینه کنی و چگونه کیس را ارائه بدهی. و مهم‌تر از همه، یاد بگیر چگونه با بیمار صحبت کنی و چگونه به حرف‌هایش گوش بدهی.

به همکارت احترام بگذار، به بیمار احترام بگذار و به همراهان بیمار احترام بگذار.

مدرک، مجوزی برای تکبر با دیگران نیست. پزشکی قبل از اینکه علم و حرفه باشد، اخلاق و امانت‌داری است.

کاملاً طبیعی است که بگویی: «نمی‌دانم.»
همه ما با سؤال‌هایی روبه‌رو شده‌ایم که جوابشان را نمی‌دانستیم، و همه ما اشتباه کرده‌ایم و یاد گرفته‌ایم. مشکل این نیست که چیزی را نمی‌دانی؛ مشکل این است که برای دانستن آن تلاش نکنی.

خودت را با دیگران مقایسه نکن.
یکی سریع‌تر از تو حفظ می‌کند، یکی نمرات بالاتری دارد و یکی زودتر از تو به مرحله‌ای رسیده است... هیچ‌کدام از این‌ها مهم نیست. مهم این است که ببینی کجا بودی و به کجا رسیده‌ای.

و یک نکته که برای من خیلی مهم است:
ارزش خودت را بدان و خودت را ارزان نفروش.
هیچ‌وقت ارزان نمی‌شوی، مگر اینکه خودت ارزش و اصولت را پایین بیاوری.
اجازه نده نامت، علمت یا اعتماد دانشجویان و بیماران به تو، تبدیل به وسیله‌ای برای تبلیغ یک برند شیرخشک، شرکت یا دارو شود؛ فقط به خاطر اینکه منفعت مالی یا مصلحت شخصی در میان است.

و اگر روزی تصمیم گرفتی چیزی را توصیه کنی یا درباره دارو، محصول یا مجموعه‌ای صحبت کنی، اولین سؤالی که از خودت بپرس این باشد:
آیا واقعاً این چیز خوب است؟ و اگر هیچ منفعتی در میان نبود، باز هم به آن باور داشتم؟

چون بدترین خسارت این نیست که پول، یک فرصت یا یک نفر را از دست بدهی...
بدترین خسارت این است که شخصیتت را از دست بدهی و وجدانت را در ازای یک منفعت بفروشی.

پول جبران می‌شود، فرصت‌ها دوباره تکرار می‌شوند و حتی آدم‌ها هم تغییر می‌کنند...
اما اگر عادت کنی هر بار اصولت را در ازای یک منفعت بفروشی، بعد از مدتی متوجه می‌شوی چیزی که از دست داده‌ای، از تمام چیزهایی که به دست آورده‌ای ارزشمندتر بوده است.

اگر خودت را ارزان بفروشی، آسان نیست که روزی بتوانی دوباره خودت را بخری.

و یک چیز دیگر:
نگذار پزشکی انسانیت را از تو بگیرد.

بیماری که روبه‌روی توست ممکن است برای تو بیستمین بیمارِ یک روز طولانی باشد، اما برای او بیماری‌اش شاید بزرگ‌ترین مشکل زندگی‌اش باشد.
به او گوش بده، به او احترام بگذار و به اندازه‌ای مراقبش باش که انگار با یکی از اعضای خانواده خودت برخورد می‌کنی.

در نهایت، فقط برای این درس نخوان که در امتحان قبول شوی یا کلمه «دکتر» قبل از اسمت قرار بگیرد.
درس بخوان تا شایسته کلمه «دکتر» باشی؛
با دانشت، با اخلاقَت و با وجدانت.

خداوند به همه دانشجویانی که این مسیر را انتخاب کرده‌اند توفیق بدهد. 🤍🩺


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از اعضای کانال طب اطفال

❓ گناه نوزادی که از دنیا رفت به گردن چه کسی است؟!

جهل بود؟
لجبازی و اصرار بی‌جا؟
اعتمادبه‌نفس بیش از حد؟
یا دقیقاً چه چیزی… واقعاً نمی‌دانم!!

🎥 ویدیویی که از هر نظر یک تراژدی است را با اجازه والدین نوزاد در کانال قرار می دهم.

این نوزاد ۹ روزه بود.

مادرش ناگهان متوجه حرکات غیرعادی در او شد و همان روز برای معاینه به مطب آوردش. من هم هنگام معاینه، همان حرکاتی را دیدم که در ویدیو خواهید دید.

تشخیص من تشنج بود که علتش می تواند از سپسیس تا مشکلات متابولیک و غیره باشد.

از حرکات نوزاد فیلم گرفتم و برای یکی از اساتید نورولوژی کودکان فرستادم. او هم تأیید کرد که این حرکات تشنج واقعی هستند و نوزاد باید فوراً بستری شود و اقدامات لازم با سرعت انجام شود.

و اصلاً ایرادی ندارد که برای کمک بهتر به بیمار، از همکاری که در زمینه تخصصی خودش صاحب‌نظر است مشورت بگیرم. این کار چیزی از من به‌عنوان پزشکی که وظایفش را به‌خوبی می‌داند کم نمی‌کند. ما هر روز چیزهای جدیدی یاد می‌گیریم و هیچ‌کس از علم بی‌نیاز نیست.

برای بیمار نامه ارجاع به بیمارستان نوشتم، تمام جزئیات وضعیتش را توضیح دادم و بر ضرورت رسیدگی سریع تأکید کردم.
اما اتفاق دردناک روز بعد رخ داد…

خانواده نوزاد با من تماس گرفتند و گفتند در بخش نوزادان معتقدند این حرکات تشنج نیست و حرکات طبیعی نوزاد است و قرار است فقط به دلیل زردی با بیلی‌روبین ۱۴ یک روز بستری شود.

و بعد ناگهان…

«دکتر، سریع بیا… حال بچه خیلی بد شده و گذاشتیمش روی دستگاه تنفس مصنوعی.»

و روز بعد…
💔 نوزاد از دنیا رفت.

من قصد نداشتم درباره این موضوع چیزی بنویسم…
اما دیروز تقریباً همین اتفاق برای یکی از همکارانم تکرار شد.

و این باعث شد از خودم و از همه همکارانمان بپرسم:
ما با اختلاف نظر در تشخیص بین پزشکان چگونه برخورد می‌کنیم؟

اگر همکارت نوزاد را خودش معاینه کرده و به تو می‌گوید:
«من فکر می‌کنم این تشنج است.»
لازم نیست حتماً با او موافق باشی.
ممکن است اشتباه کرده باشد.
اما…
آیا درست است که صرفاً تشخیص او را رد کنی؟

یا بهتر است لحظه‌ای مکث کنی، دوباره شرایط را بررسی کنی و با خودت بگویی:
«شاید همکارم چیزی دیده که من ندیده‌ام.»
و اگر شرایط بیمار ایجاب می‌کند، از یک متخصص دیگر نظر بخواهی؟

👩‍💻درس بگیریم:

اختلاف نظر بین پزشکان کاملاً طبیعی است.
اما اینکه صرفاً به این دلیل که مطمئنی خودت درست می‌گویی، نظر همکارت را رد کنی…
این اعتمادبه‌نفس نیست.
ممکن است لجبازی و اصرار بی‌جا باشد.

پزشک خوب کسی نیست که همیشه حق با او باشد…
پزشک خوب کسی است که شجاعت این را داشته باشد که بگوید:
«ممکن است اشتباه کنم… بگذارید مطمئن شوم.»

به‌خصوص وقتی صحبت از نوزادان است.
چون ما در مسابقه‌ای نیستیم که ببینیم تشخیص چه کسی برنده می‌شود…
ما با جان یک کودک سروکار داریم.

خداوند این نوزاد را شامل رحمت بیکرانش قرار دهد و به خانواده‌اش صبر و آرامش عطا فرماید. 💔


🚩🚩@TebeAtfal

🔥ترموستات شکسته: چرا درمان گرمازدگی با استامینوفن صدور حکم مرگ بیمار شماست❓

(اشتباه تابستانی در اورژانس)

یک بیمار در بحبوحه موج گرما توسط نیروهای امدادگر به اتاق شوک (Shock Room) آورده می‌شود. او یک کارگر ساختمانی است. در کماست، تاکی‌کارد، هیپوتانسیو است و دمای مرکزی بدنش ۴۱.۵ درجه سانتی‌گراد را نشان می‌دهد.

تیم به‌سرعت بسیج می‌شود. کسی فریاد می‌زند:
«یک گرم استامینوفن وریدی به او بدهید و روی پیشانی‌اش کمپرس بگذارید!»

دو ساعت بعد، دما به‌سختی پایین آمده است، بیمار وارد انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) می‌شود و ترانس‌آمینازها شروع به پرواز می‌کنند [به‌شدت بالا می‌روند].

🔥اشتباه مرگبار:
درمان گرمازدگی مانند یک سندرم تب‌دار عفونی❗️

استفاده از داروهای تب‌بر در این وضعیت نه‌تنها بی‌فایده است، بلکه به کبد و کلیه‌ای که از قبل به‌شدت در حال آسیب دیدن هستند، ضربه نهایی را می‌زند. 📉

🔬 پاتوفیزیولوژی فروپاشی:

1️⃣ هایپرترمی در برابر تب:
در یک عفونت، سیتوکین‌ها «ترموستات» هیپوتالاموس را بالا می‌برند و داروهای تب‌بر (استامینوفن/NSAIDها) آن را دوباره تنظیم می‌کنند.

در گرمازدگی، ترموستات به‌خوبی کار می‌کند، اما بدن آن‌قدر گرما، چه محیطی و چه ناشی از فعالیت، جمع کرده است که مکانیسم‌های دفع گرما (تعریق، گشادشدن عروق) شکست خورده‌اند. استامینوفن جایی برای اثر کردن ندارد.

2️⃣ ایسکمی احشایی:
برای تلاش جهت خنک شدن، بدن تمام خون را به سمت پوست منحرف می‌کند. این امر روده‌ها، کبد و کلیه‌ها را بدون جریان خون کافی باقی می‌گذارد.
روده ایسکمیک سد خود را از دست می‌دهد و اندوتوکسین‌ها را به داخل خون نشت می‌دهد و یک سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) را ایجاد می‌کند که مشابه یک سپسیس برق‌آساست.

3️⃣ دناتوراسیون پروتئین:
از ۴۰.۵ درجه سانتی‌گراد به بعد، آنزیم‌ها شروع به از دست دادن عملکرد خود می‌کنند. در ۴۱.۵ تا ۴۲ درجه سانتی‌گراد، غشاهای سلولی به معنای واقعی کلمه ذوب می‌شوند و سمیت مستقیم ایجاد می‌کنند که باعث یک DIC برق‌آسا و ادم مغزی می‌شود.

🚨نکات کشیک (خنک کن تا نجات بدهی):
⏱️دقیقه‌ها، نورون‌ها هستند:
اگر دمای مرکزی بدن را در ۳۰ تا ۶۰ دقیقه اول به زیر ۳۹ درجه سانتی‌گراد نرسانید، مرگ‌ومیر به‌شدت افزایش می‌یابد.

🧊خنک‌سازی فیزیکی تهاجمی:
گازهای مرطوب را فراموش کنید. شما به خنک‌سازی تبخیری نیاز دارید (پاشیدن آب ولرم با دمای ۱۵ درجه سانتی‌گراد در حالی که پنکه‌های قدرتمند روی بیمار برهنه جریان هوا ایجاد می‌کنند) یا خنک‌سازی هدایتی (قرار دادن یخ در زیر بغل، کشاله ران و گردن، یا غوطه‌ور کردن بیمار در آب یخ در صورتی که گرمازدگی ناشی از فعالیت فیزیکی باشد).

در ICU در سطح جهانی، «استاندارد طلایی»، کاتترهای داخل‌عروقی کنترل دما (برای مثال CoolGard) هستند که در ایران موجود نیست.

🥶خطر لرز (Shivering):
وقتی پوست را به‌صورت تهاجمی خنک می‌کنید، بیمار شروع به لرزیدن خواهد کرد. لرزش عضلانی گرمای بیشتری تولید می‌کند و احیای شما را خراب می‌کند.
باید لرز را فوراً با بنزودیازپین‌ها (میدازولام)، دکسمدتومیدین یا اگر بیمار انتوبه شده است، با شل‌کردن کامل عصبی‌عضلانی سرکوب کنید.

💧غرق‌سازی کنترل‌شده:
بیماران دچار دهیدراتاسیون خواهند بود، اما قلب ممکن است در اثر گرما دچار stunning شده باشد. با کریستالوئیدهای سرد احیا کنید، اما ریه را تحت نظر داشته باشید تا باعث ایجاد ادم ریوی نشوید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از اعضای کانال طب اطفال

آغوش گرفتن هیچ چیزی را درست نمی‌کند. بیماری را درمان نمی‌کند، قبضی را پرداخت نمی‌کند و یک روز بد را به عقب برنمی‌گرداند. قبلاً اینطور فکر می‌کردم و همین باعث می‌شد آغوش گرفتن تا حدی برایم بی‌معنی باشد؛ انگار فقط یک حرکت نمادین است، کاری که آدم‌ها انجام می‌دهند چون نمی‌دانند دیگر چه کاری از دستشان برمی‌آید.

اما دیگر این‌طور فکر نمی‌کنم.

پدرم دیگر نمی‌تواند مثل گذشته مرا در آغوش بگیرد. بیماری ALS سال‌هاست قدرت را از بازوهایش گرفته است. بنابراین حالا وقتی او را در آغوش می‌گیرم، هر دو طرف آغوش را من انجام می‌دهم؛ به جای هر دوی‌مان محکم نگهش می‌دارم.

و با این حال، آغوش هنوز کاری انجام می‌دهد. نحوه نفس کشیدنش تغییر می‌کند. نگاهش تغییر می‌کند. برای چند ثانیه، هر اتفاق سختی که در آن اتاق در جریان است، کمی آرام‌تر و ساکت‌تر می‌شود.

فکر می‌کنم قدرت واقعی آغوش همین است. آغوش، مشکل و سختی را از بین نمی‌برد؛ فقط به تو و کسی که در آغوش گرفته‌ای یادآوری می‌کند که قرار نیست این سختی را تنها تحمل کنید.

این چیز کمی نیست. بعضی روزها، همین می‌تواند تمام تفاوتی باشد که وجود دارد.

امروز یک نفر را واقعاً در آغوش بگیر. لازم نیست دقیقاً مثل این باشد؛ فقط یک آغوش سریع و سرسری با یک دست نباشد. آغوشی باشد که واقعاً از ته دل باشد.


🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

آدم موفق کسی است که وقتی از دانشکده پزشکی فارغ‌التحصیل می‌شود، بیشترین میزان توان روانی و جسمی خود را حفظ کرده باشد.

کسی که یاد گرفته خیلی چیزها را به خودش نگیرد و برای هر مسئله‌ای اعصابش را خرد نکند. با خودش در صلح و آشتی است و می‌داند از او خواسته شده تلاش کند، نه اینکه حتماً به نتیجه خاصی برسد. وظیفه‌اش این است که کوتاهی نکند و مردِ مسئولیتی باشد که خداوند بر دوش او گذاشته است؛ اما در عین حال خودش را با فکر و خیال بیش از حد، مقایسه، وسواس و نگرانی درباره آینده فرسوده نمی‌کند.
معمولاً روحیه خوبی دارد، از درس خواندن لذت می‌برد و در آن پیشرفت می‌کند؛ در کنار آن، یک سرگرمی و علاقه شخصی هم دارد که به آن پایبند است. در انجام وظایف دینی‌اش کوتاهی نمی‌کند و نمازش را حفظ می‌کند.

اگر از درس خواندن خسته شود و احساس کند به دلیل نامناسب بودن حال و حوصله‌اش دیگر فایده‌ای ندارد، بلند می‌شود و کمی قدم می‌زند؛ چه تنها و چه با دوستانش. سعی می‌کند برای مدتی از درس یا مشکلاتی که درگیرشان است فاصله بگیرد.

مدام خودش را سرزنش نمی‌کند که «من کوتاهی کردم» یا «دوستانم دارند درس می‌خوانند و من نمی‌خوانم». برعکس، با خودش و دیگران مدارا و آشتی دارد و می‌داند که همه‌چیز روزی‌هایی است که خداوند تقسیم کرده و هیچ‌کس روزیِ دیگری را نخواهد گرفت.

اگر کسی جلوی او بگوید فلانی خیلی درس‌خوان است یا فلانی رتبه می‌آورد و اصلاً حقش نیست، سعی می‌کند با شوخی و به شکلی محترمانه موضوع را عوض کند و درباره چیز دیگری صحبت کند؛ چون ذهنش را درگیر این مسائل نمی‌کند و نمی‌خواهد خودش را با دخالت در روزیِ دیگران یا قضاوت درباره نیت‌هایشان خسته کند.

این آدم کسی است که دانشکده و زندگی را درست فهمیده است.

کسی که هم موفق و ممتاز فارغ‌التحصیل می‌شود و هم از نظر روانی سالم و متعادل باقی می‌ماند.
و به نظر من، این همان برد و موفقیت واقعی است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

❓چرا ویال تزریقی اتانول برای بهبود مسمومیت با متانول وجود ندارد؟

اتانول خشک یا Dehydrated Ethanol به صورت ویال تزریقی 5 میلیلیتری در دنیا وجود دارد.

در آمریکا فقط یک برند از ویال تزریقی اتانول خشک و احتمالاً چند ژنیک وجود دارد. نکته مهم این است که این داروها فقط اندیکاسیونی برای القای سکته کنترل شده سپتوم میوکاردی دارند. کاربرد آن برای بهبود مسمومیت با متانول در آمریکا و برخی دیگر از کشورهای دیگر کمتر ترجیح می‌شود یا کلاً وجود ندارد.

هرچند اتانول در زمانی که فومپیزول در دسترس یا مناسب نیست، آنتی‌دوتی مناسب برای مسمومیت با متانول است، اما تجویز آن نیازمند پایش‌های سختگیرانه‌ای است.

چالش‌های تولید اتانول، شامل تنظیم دوز دقیق و پایداری فیزیکوشیمی و میکروبی آن به عنوان یک محصول تزریقی است.

اتانول به شدت فرار است، بنابراین نگهداری آن ممکن است دشوار باشد. استاپرهای ویال باید کاملاً مهر و موم شوند. ویال یا آمپول اتانول به راحتی با اتوکلاو یا روش‌های حرارتی قابل استریل کردن نیست. استریل کردن با فیلتراسیون نیز نیازمند دقت و معتبرسازی بالایی است.

به دلیل تبخیر سریع، تنظیم حجم دقیق ویال دشوار است. حجم اتانول به راحتی با دما تغییر می‌کند و حین پرکردن ویال‌ها امکان دارد مشکلاتی ایجاد شود که نیازمند کالیبراسیون باشد.

🔥اشتعال‌پذیر و فرّار بودن آن ممکن است در خط تولید حادثه‌ساز باشد. همچنین ممکن است ایمنی پرسنل را تحت تاثیر قرار بدهد.

اتانول خالص، به شدت جاذب رطوبت است. حفظ شرایط تولید عاری از رطوبت کمی دشوار است. گاهی اتانول، ناخالصی‌های متانولی نیز دارد که در این صورت ممکن است خطرناک نیز باشد. اگر از منبع غیر دارویی یا غیر تزریقی تهیه شود، این مشکل جدی‌تر خواهد بود. پیش از تولید باید برابری آن با استاندارد، به صورتی سختگیرانه تایید شود.

⬅️تزریق اتانول در مسمومیت با متانول نیازمند تنظیم دوز دقیقی است. گاهی مصرف خوراکی آن امکان‌پذیرتر است.

بنابراین تنها موردی که توصیه به تجویز اتانول می‌شود، موقعیتی است که دستیابی به فومپیزول مشکل باشد.

در آمریکا و هیچ کدام از کشورهای کانادا، بریتانیا، استرالیا و نیوزیلند (که بررسی شدند) محصول تزریقی اتانول برای مسمومیت با متانول تأییدیه ندارد، اما برای القای سکته کنترل شده سپتوم میوکاردی در تمام این کشورها (به جز کانادا) تأییدیه دارد. در آمریکا فقط یک برند Ablysinol وجود دارد.
در بریتانیا یک برند وجود داشت که هر دو اندیکاسیون روی برچسب آن درج شده و اکنون دیگر تولید نمی‌شود.

براساس جمیع موارد گفته شده، در شرایط اضطرار و موقعیت ICU که شرایط همودیالیز نیز فراهم است، امکان تزریق یا خوراندن اتانول وجود دارد. چنانچه محصولات اتانول تزریقی با اندیکاسیون درمانی القای سکته کنترل شده سپتوم میوکارد وجود داشته باشد، هرچند مطابق قوانین، ادعایی وجود ندارد، اما می‌توان برای مسمومیت با متانول نیز تزریق کرد.

نکته مهم در این استفاده، عدم دسترسی به موقع به فومپیزول است.

ترجیح فومپیزول، حجم کم موارد مصرف، نبود بازار پایدار، مسائل رگولاتوری، خطرات تولید، ملاحظات اقتصادی و وجود پروتکل‌های تهیه بیمارستانی ممکن است از جمله دلایلی باشد که این دارو در کشورهای دیگر نیز وجود ندارد.

در کشور ما با توجه به محدودیت دسترسی دارویی، تهیه چنین محصولی میتواند کمک کننده باشد، به شرطی که ملاحظات اقتصادی آن برای تولید کننده رعایت شود.


✍️ آقای دکتر صالح رخشانی (متخصص داروسازی صنعتی)

🚩🚩@TebeAtfal