👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از اعضای کانال طب اطفال

❓ گناه نوزادی که از دنیا رفت به گردن چه کسی است؟!

جهل بود؟
لجبازی و اصرار بی‌جا؟
اعتمادبه‌نفس بیش از حد؟
یا دقیقاً چه چیزی… واقعاً نمی‌دانم!!

🎥 ویدیویی که از هر نظر یک تراژدی است را با اجازه والدین نوزاد در کانال قرار می دهم.

این نوزاد ۹ روزه بود.

مادرش ناگهان متوجه حرکات غیرعادی در او شد و همان روز برای معاینه به مطب آوردش. من هم هنگام معاینه، همان حرکاتی را دیدم که در ویدیو خواهید دید.

تشخیص من تشنج بود که علتش می تواند از سپسیس تا مشکلات متابولیک و غیره باشد.

از حرکات نوزاد فیلم گرفتم و برای یکی از اساتید نورولوژی کودکان فرستادم. او هم تأیید کرد که این حرکات تشنج واقعی هستند و نوزاد باید فوراً بستری شود و اقدامات لازم با سرعت انجام شود.

و اصلاً ایرادی ندارد که برای کمک بهتر به بیمار، از همکاری که در زمینه تخصصی خودش صاحب‌نظر است مشورت بگیرم. این کار چیزی از من به‌عنوان پزشکی که وظایفش را به‌خوبی می‌داند کم نمی‌کند. ما هر روز چیزهای جدیدی یاد می‌گیریم و هیچ‌کس از علم بی‌نیاز نیست.

برای بیمار نامه ارجاع به بیمارستان نوشتم، تمام جزئیات وضعیتش را توضیح دادم و بر ضرورت رسیدگی سریع تأکید کردم.
اما اتفاق دردناک روز بعد رخ داد…

خانواده نوزاد با من تماس گرفتند و گفتند در بخش نوزادان معتقدند این حرکات تشنج نیست و حرکات طبیعی نوزاد است و قرار است فقط به دلیل زردی با بیلی‌روبین ۱۴ یک روز بستری شود.

و بعد ناگهان…

«دکتر، سریع بیا… حال بچه خیلی بد شده و گذاشتیمش روی دستگاه تنفس مصنوعی.»

و روز بعد…
💔 نوزاد از دنیا رفت.

من قصد نداشتم درباره این موضوع چیزی بنویسم…
اما دیروز تقریباً همین اتفاق برای یکی از همکارانم تکرار شد.

و این باعث شد از خودم و از همه همکارانمان بپرسم:
ما با اختلاف نظر در تشخیص بین پزشکان چگونه برخورد می‌کنیم؟

اگر همکارت نوزاد را خودش معاینه کرده و به تو می‌گوید:
«من فکر می‌کنم این تشنج است.»
لازم نیست حتماً با او موافق باشی.
ممکن است اشتباه کرده باشد.
اما…
آیا درست است که صرفاً تشخیص او را رد کنی؟

یا بهتر است لحظه‌ای مکث کنی، دوباره شرایط را بررسی کنی و با خودت بگویی:
«شاید همکارم چیزی دیده که من ندیده‌ام.»
و اگر شرایط بیمار ایجاب می‌کند، از یک متخصص دیگر نظر بخواهی؟

👩‍💻درس بگیریم:

اختلاف نظر بین پزشکان کاملاً طبیعی است.
اما اینکه صرفاً به این دلیل که مطمئنی خودت درست می‌گویی، نظر همکارت را رد کنی…
این اعتمادبه‌نفس نیست.
ممکن است لجبازی و اصرار بی‌جا باشد.

پزشک خوب کسی نیست که همیشه حق با او باشد…
پزشک خوب کسی است که شجاعت این را داشته باشد که بگوید:
«ممکن است اشتباه کنم… بگذارید مطمئن شوم.»

به‌خصوص وقتی صحبت از نوزادان است.
چون ما در مسابقه‌ای نیستیم که ببینیم تشخیص چه کسی برنده می‌شود…
ما با جان یک کودک سروکار داریم.

خداوند این نوزاد را شامل رحمت بیکرانش قرار دهد و به خانواده‌اش صبر و آرامش عطا فرماید. 💔


🚩🚩@TebeAtfal

🔥ترموستات شکسته: چرا درمان گرمازدگی با استامینوفن صدور حکم مرگ بیمار شماست❓

(اشتباه تابستانی در اورژانس)

یک بیمار در بحبوحه موج گرما توسط نیروهای امدادگر به اتاق شوک (Shock Room) آورده می‌شود. او یک کارگر ساختمانی است. در کماست، تاکی‌کارد، هیپوتانسیو است و دمای مرکزی بدنش ۴۱.۵ درجه سانتی‌گراد را نشان می‌دهد.

تیم به‌سرعت بسیج می‌شود. کسی فریاد می‌زند:
«یک گرم استامینوفن وریدی به او بدهید و روی پیشانی‌اش کمپرس بگذارید!»

دو ساعت بعد، دما به‌سختی پایین آمده است، بیمار وارد انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) می‌شود و ترانس‌آمینازها شروع به پرواز می‌کنند [به‌شدت بالا می‌روند].

🔥اشتباه مرگبار:
درمان گرمازدگی مانند یک سندرم تب‌دار عفونی❗️

استفاده از داروهای تب‌بر در این وضعیت نه‌تنها بی‌فایده است، بلکه به کبد و کلیه‌ای که از قبل به‌شدت در حال آسیب دیدن هستند، ضربه نهایی را می‌زند. 📉

🔬 پاتوفیزیولوژی فروپاشی:

1️⃣ هایپرترمی در برابر تب:
در یک عفونت، سیتوکین‌ها «ترموستات» هیپوتالاموس را بالا می‌برند و داروهای تب‌بر (استامینوفن/NSAIDها) آن را دوباره تنظیم می‌کنند.

در گرمازدگی، ترموستات به‌خوبی کار می‌کند، اما بدن آن‌قدر گرما، چه محیطی و چه ناشی از فعالیت، جمع کرده است که مکانیسم‌های دفع گرما (تعریق، گشادشدن عروق) شکست خورده‌اند. استامینوفن جایی برای اثر کردن ندارد.

2️⃣ ایسکمی احشایی:
برای تلاش جهت خنک شدن، بدن تمام خون را به سمت پوست منحرف می‌کند. این امر روده‌ها، کبد و کلیه‌ها را بدون جریان خون کافی باقی می‌گذارد.
روده ایسکمیک سد خود را از دست می‌دهد و اندوتوکسین‌ها را به داخل خون نشت می‌دهد و یک سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) را ایجاد می‌کند که مشابه یک سپسیس برق‌آساست.

3️⃣ دناتوراسیون پروتئین:
از ۴۰.۵ درجه سانتی‌گراد به بعد، آنزیم‌ها شروع به از دست دادن عملکرد خود می‌کنند. در ۴۱.۵ تا ۴۲ درجه سانتی‌گراد، غشاهای سلولی به معنای واقعی کلمه ذوب می‌شوند و سمیت مستقیم ایجاد می‌کنند که باعث یک DIC برق‌آسا و ادم مغزی می‌شود.

🚨نکات کشیک (خنک کن تا نجات بدهی):
⏱️دقیقه‌ها، نورون‌ها هستند:
اگر دمای مرکزی بدن را در ۳۰ تا ۶۰ دقیقه اول به زیر ۳۹ درجه سانتی‌گراد نرسانید، مرگ‌ومیر به‌شدت افزایش می‌یابد.

🧊خنک‌سازی فیزیکی تهاجمی:
گازهای مرطوب را فراموش کنید. شما به خنک‌سازی تبخیری نیاز دارید (پاشیدن آب ولرم با دمای ۱۵ درجه سانتی‌گراد در حالی که پنکه‌های قدرتمند روی بیمار برهنه جریان هوا ایجاد می‌کنند) یا خنک‌سازی هدایتی (قرار دادن یخ در زیر بغل، کشاله ران و گردن، یا غوطه‌ور کردن بیمار در آب یخ در صورتی که گرمازدگی ناشی از فعالیت فیزیکی باشد).

در ICU در سطح جهانی، «استاندارد طلایی»، کاتترهای داخل‌عروقی کنترل دما (برای مثال CoolGard) هستند که در ایران موجود نیست.

🥶خطر لرز (Shivering):
وقتی پوست را به‌صورت تهاجمی خنک می‌کنید، بیمار شروع به لرزیدن خواهد کرد. لرزش عضلانی گرمای بیشتری تولید می‌کند و احیای شما را خراب می‌کند.
باید لرز را فوراً با بنزودیازپین‌ها (میدازولام)، دکسمدتومیدین یا اگر بیمار انتوبه شده است، با شل‌کردن کامل عصبی‌عضلانی سرکوب کنید.

💧غرق‌سازی کنترل‌شده:
بیماران دچار دهیدراتاسیون خواهند بود، اما قلب ممکن است در اثر گرما دچار stunning شده باشد. با کریستالوئیدهای سرد احیا کنید، اما ریه را تحت نظر داشته باشید تا باعث ایجاد ادم ریوی نشوید.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از اعضای کانال طب اطفال

آغوش گرفتن هیچ چیزی را درست نمی‌کند. بیماری را درمان نمی‌کند، قبضی را پرداخت نمی‌کند و یک روز بد را به عقب برنمی‌گرداند. قبلاً اینطور فکر می‌کردم و همین باعث می‌شد آغوش گرفتن تا حدی برایم بی‌معنی باشد؛ انگار فقط یک حرکت نمادین است، کاری که آدم‌ها انجام می‌دهند چون نمی‌دانند دیگر چه کاری از دستشان برمی‌آید.

اما دیگر این‌طور فکر نمی‌کنم.

پدرم دیگر نمی‌تواند مثل گذشته مرا در آغوش بگیرد. بیماری ALS سال‌هاست قدرت را از بازوهایش گرفته است. بنابراین حالا وقتی او را در آغوش می‌گیرم، هر دو طرف آغوش را من انجام می‌دهم؛ به جای هر دوی‌مان محکم نگهش می‌دارم.

و با این حال، آغوش هنوز کاری انجام می‌دهد. نحوه نفس کشیدنش تغییر می‌کند. نگاهش تغییر می‌کند. برای چند ثانیه، هر اتفاق سختی که در آن اتاق در جریان است، کمی آرام‌تر و ساکت‌تر می‌شود.

فکر می‌کنم قدرت واقعی آغوش همین است. آغوش، مشکل و سختی را از بین نمی‌برد؛ فقط به تو و کسی که در آغوش گرفته‌ای یادآوری می‌کند که قرار نیست این سختی را تنها تحمل کنید.

این چیز کمی نیست. بعضی روزها، همین می‌تواند تمام تفاوتی باشد که وجود دارد.

امروز یک نفر را واقعاً در آغوش بگیر. لازم نیست دقیقاً مثل این باشد؛ فقط یک آغوش سریع و سرسری با یک دست نباشد. آغوشی باشد که واقعاً از ته دل باشد.


🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

آدم موفق کسی است که وقتی از دانشکده پزشکی فارغ‌التحصیل می‌شود، بیشترین میزان توان روانی و جسمی خود را حفظ کرده باشد.

کسی که یاد گرفته خیلی چیزها را به خودش نگیرد و برای هر مسئله‌ای اعصابش را خرد نکند. با خودش در صلح و آشتی است و می‌داند از او خواسته شده تلاش کند، نه اینکه حتماً به نتیجه خاصی برسد. وظیفه‌اش این است که کوتاهی نکند و مردِ مسئولیتی باشد که خداوند بر دوش او گذاشته است؛ اما در عین حال خودش را با فکر و خیال بیش از حد، مقایسه، وسواس و نگرانی درباره آینده فرسوده نمی‌کند.
معمولاً روحیه خوبی دارد، از درس خواندن لذت می‌برد و در آن پیشرفت می‌کند؛ در کنار آن، یک سرگرمی و علاقه شخصی هم دارد که به آن پایبند است. در انجام وظایف دینی‌اش کوتاهی نمی‌کند و نمازش را حفظ می‌کند.

اگر از درس خواندن خسته شود و احساس کند به دلیل نامناسب بودن حال و حوصله‌اش دیگر فایده‌ای ندارد، بلند می‌شود و کمی قدم می‌زند؛ چه تنها و چه با دوستانش. سعی می‌کند برای مدتی از درس یا مشکلاتی که درگیرشان است فاصله بگیرد.

مدام خودش را سرزنش نمی‌کند که «من کوتاهی کردم» یا «دوستانم دارند درس می‌خوانند و من نمی‌خوانم». برعکس، با خودش و دیگران مدارا و آشتی دارد و می‌داند که همه‌چیز روزی‌هایی است که خداوند تقسیم کرده و هیچ‌کس روزیِ دیگری را نخواهد گرفت.

اگر کسی جلوی او بگوید فلانی خیلی درس‌خوان است یا فلانی رتبه می‌آورد و اصلاً حقش نیست، سعی می‌کند با شوخی و به شکلی محترمانه موضوع را عوض کند و درباره چیز دیگری صحبت کند؛ چون ذهنش را درگیر این مسائل نمی‌کند و نمی‌خواهد خودش را با دخالت در روزیِ دیگران یا قضاوت درباره نیت‌هایشان خسته کند.

این آدم کسی است که دانشکده و زندگی را درست فهمیده است.

کسی که هم موفق و ممتاز فارغ‌التحصیل می‌شود و هم از نظر روانی سالم و متعادل باقی می‌ماند.
و به نظر من، این همان برد و موفقیت واقعی است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

❓چرا ویال تزریقی اتانول برای بهبود مسمومیت با متانول وجود ندارد؟

اتانول خشک یا Dehydrated Ethanol به صورت ویال تزریقی 5 میلیلیتری در دنیا وجود دارد.

در آمریکا فقط یک برند از ویال تزریقی اتانول خشک و احتمالاً چند ژنیک وجود دارد. نکته مهم این است که این داروها فقط اندیکاسیونی برای القای سکته کنترل شده سپتوم میوکاردی دارند. کاربرد آن برای بهبود مسمومیت با متانول در آمریکا و برخی دیگر از کشورهای دیگر کمتر ترجیح می‌شود یا کلاً وجود ندارد.

هرچند اتانول در زمانی که فومپیزول در دسترس یا مناسب نیست، آنتی‌دوتی مناسب برای مسمومیت با متانول است، اما تجویز آن نیازمند پایش‌های سختگیرانه‌ای است.

چالش‌های تولید اتانول، شامل تنظیم دوز دقیق و پایداری فیزیکوشیمی و میکروبی آن به عنوان یک محصول تزریقی است.

اتانول به شدت فرار است، بنابراین نگهداری آن ممکن است دشوار باشد. استاپرهای ویال باید کاملاً مهر و موم شوند. ویال یا آمپول اتانول به راحتی با اتوکلاو یا روش‌های حرارتی قابل استریل کردن نیست. استریل کردن با فیلتراسیون نیز نیازمند دقت و معتبرسازی بالایی است.

به دلیل تبخیر سریع، تنظیم حجم دقیق ویال دشوار است. حجم اتانول به راحتی با دما تغییر می‌کند و حین پرکردن ویال‌ها امکان دارد مشکلاتی ایجاد شود که نیازمند کالیبراسیون باشد.

🔥اشتعال‌پذیر و فرّار بودن آن ممکن است در خط تولید حادثه‌ساز باشد. همچنین ممکن است ایمنی پرسنل را تحت تاثیر قرار بدهد.

اتانول خالص، به شدت جاذب رطوبت است. حفظ شرایط تولید عاری از رطوبت کمی دشوار است. گاهی اتانول، ناخالصی‌های متانولی نیز دارد که در این صورت ممکن است خطرناک نیز باشد. اگر از منبع غیر دارویی یا غیر تزریقی تهیه شود، این مشکل جدی‌تر خواهد بود. پیش از تولید باید برابری آن با استاندارد، به صورتی سختگیرانه تایید شود.

⬅️تزریق اتانول در مسمومیت با متانول نیازمند تنظیم دوز دقیقی است. گاهی مصرف خوراکی آن امکان‌پذیرتر است.

بنابراین تنها موردی که توصیه به تجویز اتانول می‌شود، موقعیتی است که دستیابی به فومپیزول مشکل باشد.

در آمریکا و هیچ کدام از کشورهای کانادا، بریتانیا، استرالیا و نیوزیلند (که بررسی شدند) محصول تزریقی اتانول برای مسمومیت با متانول تأییدیه ندارد، اما برای القای سکته کنترل شده سپتوم میوکاردی در تمام این کشورها (به جز کانادا) تأییدیه دارد. در آمریکا فقط یک برند Ablysinol وجود دارد.
در بریتانیا یک برند وجود داشت که هر دو اندیکاسیون روی برچسب آن درج شده و اکنون دیگر تولید نمی‌شود.

براساس جمیع موارد گفته شده، در شرایط اضطرار و موقعیت ICU که شرایط همودیالیز نیز فراهم است، امکان تزریق یا خوراندن اتانول وجود دارد. چنانچه محصولات اتانول تزریقی با اندیکاسیون درمانی القای سکته کنترل شده سپتوم میوکارد وجود داشته باشد، هرچند مطابق قوانین، ادعایی وجود ندارد، اما می‌توان برای مسمومیت با متانول نیز تزریق کرد.

نکته مهم در این استفاده، عدم دسترسی به موقع به فومپیزول است.

ترجیح فومپیزول، حجم کم موارد مصرف، نبود بازار پایدار، مسائل رگولاتوری، خطرات تولید، ملاحظات اقتصادی و وجود پروتکل‌های تهیه بیمارستانی ممکن است از جمله دلایلی باشد که این دارو در کشورهای دیگر نیز وجود ندارد.

در کشور ما با توجه به محدودیت دسترسی دارویی، تهیه چنین محصولی میتواند کمک کننده باشد، به شرطی که ملاحظات اقتصادی آن برای تولید کننده رعایت شود.


✍️ آقای دکتر صالح رخشانی (متخصص داروسازی صنعتی)

🚩🚩@TebeAtfal

❓چرا گاهی احساس می‌کنیم کف پا سوزن سوزن میشود؟

⬅️پارستزی (Paresthesia) شامل نشانگانی از بی حسی، سوزن شدن و سوزش بدن است که معمولاً کف پا یا دست را درگیر می‌کند.

چرا رخ می‌دهد؟
ممکن است در پی تغییرات اعصاب حسی رخ بدهد. گاهی اوقات این تغییرات ممکن است به دلیل کمبود ویتامین‌های گروه ب باشد. اگر این کمبود طولانی باشد، ممکن است منجر به آسیب دائمی به عصب گردد. اما گاهی علت‌های دیگری مانند دیابت، سندرم تونل کارپال، سکته یا عواملی مانند MS و آسیب عروق تغذیه کننده اعصاب (Vasa nervorum) نیز ممکن است باعث این احساس شوند.

چطور مشخص می‌شود؟
باید اول علت شناسایی گردد. گاهی در یک آزمایش خون، کمبود ویتامین ب یا افزایش قند خون مشخص می‌گردد. اما گاهی مجبور به بررسی‌های X ray، MRI یا CT scan هستیم. گاهی آزمایشهای عملکردی عصب نیز کارساز است.

چطور درمان می‌شود؟
درمان کاملاً وابسته به علت است. معمولاً اولین علت، کمبود ویتامین‌های گروه ب است و با مصرف آن ممکن است بهبود یابد (اگر مشکل دائمی نشده باشد). اما باید توجه داشت که علت دقیق باید مشخص شود و مصرف سرخود ویتامین مناسب نیست. در صورت دیابت، ابتدا بیماری باید کنترل شود. گاهی برای تونل کارپال جراحی لازم است.
در عین حال داروهایی مانند گاباپنتین، کارنیتین، کاپسایسین و موارد دیگر نیز به عنوان کنترل کننده وضعیت عصبی تجویز می‌شود.
بنابراین نقش ویتامین، فقط در صورت کمبود آن مهم خواهد بود.

آسیب عروق تغذیه کننده اعصاب یا vasa nervorum تنها یکی از ده‌ها علتی است که باعث حس سوزن شدن پا می‌شود؛ چرا که با کاهش تغذیه رسانی به اعصاب، ممکن است منجر به آسیب به اعصاب شود.

آلفا لیپوییک اسید چه نقشی دارد؟
برخی از مطالعات اثرات آلفا لیپوییک اسید را بر روی نوروپاتیهای محیطی دیابتی اثبات می‌کنند. مکانیسم احتمالی آن بهبود خون‌رسانی مویرگی به اعصاب است. برخی از مطالعات هم نقش آن را در کاهش فاکتورهای التهابی اعصاب نشان داده‌اند.

مطالعاتی نیز وجود دارد که اثبات می‌کند متیل کوبالامین و الفا لیپوییک اسید، احتمالاً با افزایش متابولیسم سلولهای اندوتلیال عصبی و عروقی و ظرفیت آنتی اکسیدانتی، علائم نوروپاتی دیابتی را بهبود می‌دهد. به نظر می‌رسد آلفا لیپوییک اسید با افزایش ظرفیت آنتی اکسیدانتی و متیل کوبالامین با بهبود وضعیت رفلکسی عصبی جلوی پیشرفت مشکل را می‌گیرند. بنابراین نمیتوان این دو دارو را با یکدیگر مقایسه کرد و تجویز آن باید منوط بر شواهد و علت باشد. در تنها مطالعه بالینی مرتبط، گزارش شده است که احتمالاً آلفا لیپوییک اسید با افزایش خونرسانی مویرگی به سلولهای عصبی، اثرات نوروپاتی دیابتی را تا حدودی کاهش می‌دهد. باید توجه داشت که تغذیه و سایر عوامل نیز لازم است کنترل شوند.

آیا می‌توان گفت آلفا لیپوییک اسید نقش بهتری در رفع سوزن شدن پا دارد؟
با توجه به موارد ذکر شده، نمی‌توان با قاطعیت گفت درمان قطعی حس سوزن شدن پا، آلفا لیپوییک اسید است، اما می‌توان انتظار داشت یکی از درمانهای پیش رو باشد، به شرطی که علت اصلی آن، مشکلات خونرسانی مویرگی به عصب یا اکسیدانتی باشد. در عمل باید علت اصلی شناسایی و داروی مناسب تجویز گردد.


✍️ آقای دکتر صالح رخشانی (متخصص داروسازی صنعتی)

🚩🚩@TebeAtfal

😦 در موارد Child Abuse دقت داشته باشید که مطابق با نص صریح قانون، ارجاع به پزشکی قانونی منوط به درخواست والدین نبوده و مطابق با ماده ۴۱ آیین‌نامه اجرایی ماده (۶) قانون حمایت از اطفال و نوجوانان، بیمارستان باید برای ثبت و نگهداری کلیه آثار و شواهد موارد مشکوک به سوءرفتار اقدام نماید و در صورت اصرار والدین به ترخیص زودهنگام، موارد به بهزیستی کتباً اعلام شود.

آيين نامه اجرايي ماده (۶) قانون حمايت از اطفال و نوجوانان مصوب سال ۱۴۰۰

ماده ۴۱ ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مكلف است از طريق بيمارستان ها، درمانگاه ها، مطب ها، سازمان اورژانس كشور و ساير مؤسسات درماني اعم از دولتي، عمومي، غيردولتي، خصوصي و خيريه:

۱ ـ نسبت به پذيرش و درمان فوري اطفال و نوجوانان آسيب ديده و ثبت و نگهداري كليه آثار و شواهد موارد مشكوك به سوء رفتار اقدام و در موارد درخواست والدين، اوليا يا سرپرست قانوني جهت ترخيص يا تحويل طفل و نوجوان پيش از پايان دوره درمان، موضوع را به بهزيستي محل كتباً يا از طريق تماس با اورژانس اجتماعي و خط ارتباطي (۱۲۳) اعلام كند.

۲ ـ در هر مورد كه دلايل و قراين بر بزه ديدگي طفل و نوجوان دلالت نمايد، موضوع را فوراً به دفتر حمايت از اطفال و نوجوانان دادگستري و در صورت نياز به حمايت، به ادارات بهزيستي گزارش نمايد.

⭕️ هشدار داده می‌شود عدم ارجاع به پزشکی قانونی توسط مسئولین بیمارستان برای ثبت و حفظ شواهد و یا همچنین عدم گزارش به بهزیستی و دفتر حمایت از اطفال و نوجوانان دادگستری در خصوص بزه کودک آزاری می‌تواند، حسب مورد، مطابق تبصره ماده ۱۷ قانون حمایت از اطفال و نوجوانان، موجب اعمال دو یا هر سه مجازات درجه شش قانون مجازات اسلامی و حسب مورد انفصال موقت از خدمات دولتی یا عمومی یا محرومیت از فعالیت در آن حرفه به مدت شش ماه تا دو سال گردد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

۱۰ نکته مهم درباره فشار خون که باید همیشه در ذهن داشته باشید

1️⃣وقتی بیمار مبتلا به فشار خون بالا به اورژانس مراجعه می‌کند، مجاز هستید فشار خون را حداکثر حدود ۲۰٪ از Mean Arterial Pressure (MAP) کاهش دهید. دلیلش این است که اگر فشار را بیش از حد پایین بیاورید، ممکن است پرفیوژن اعضا کاهش یافته و بیمار را وارد ایسکمی کنید.

2️⃣بیمار مبتلا به فشار خون که در آن می‌توان فشار را سریع‌تر کاهش داد، در دو وضعیت مهم مطرح است: خونریزی مغزی (Cerebral hemorrhage) و دیسکسیون آئورت (Aortic dissection)؛ در این موارد فشار خون را برای کاهش خونریزی پایین می‌آورید، حتی اگر این کار به قیمت کاهش پرفیوژن سایر ارگان‌ها تمام شود.

3️⃣دقت کنید اگر بیمار مبتلا به فشار خون بالا با Chest pain مراجعه کرد، همیشه Aortic dissection را در ذهن داشته باشید؛ حتی اگر بیمار با تابلوی STEMI مراجعه کند، چون دیسکسیون آئورت هم می‌تواند چنین تابلویی ایجاد کند و Cardiac enzymes نیز ممکن است بالا باشند. درمان این دو وضعیت کاملاً متفاوت است و درمان یکی برای دیگری می‌تواند کشنده باشد.

4️⃣اگر بیمار مبتلا به فشار خون سن پایینی، به‌خصوص کمتر از ۴۰ سال دارد، علل Secondary hypertension را در نظر بگیرید؛ از جمله Renal artery stenosis، Polycystic kidney disease و علل قلبی.

5️⃣بسیاری از بیماران مبتلا به فشار خون، دیابت و Peripheral vascular disease نیز دارند. بنابراین در مورد استفاده از Beta-blockers (BB) دقت کنید، چون ممکن است در برخی بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی، ایسکمی محیطی را تشدید کنند و در موارد شدید به مشکلاتی مانند گانگرن منجر شوند.

6️⃣اگر فشار خون بیمار خودبه‌خود تنظیم شود، بدون اینکه تغییر سبک زندگی، رژیم غذایی یا ورزش داشته باشد و بدون اینکه داروی ضد فشار خون مصرف کند، باید احتمال Heart failure (HF) را در نظر بگیرید.

7️⃣بهتر است هنگام اولین اندازه‌گیری فشار خون در هر بیمار، فشار را در هر دو بازو اندازه‌گیری کنید تا اختلاف فشار بین دو اندام و مواردی مانند Coarctation of aorta را از دست ندهید.

8️⃣قبل از شروع ACE inhibitor (ACEI) باید از وضعیت Renal function بیمار مطمئن شوید و پس از شروع دارو نیز عملکرد کلیه و الکترولیت‌ها را مجدداً بررسی کنید تا عوارض احتمالی مشخص شوند. بیمار نباید صرفاً دارو را شروع کند و بدون پیگیری ادامه دهد.

9️⃣اگر بیمار دچار سرفه مداوم و بدون علت مشخص شده است، حتماً درباره داروهای مصرفی او سؤال کنید؛ زیرا ACEIها از علل شناخته‌شده و شایع سرفه خشک هستند.

🔟رحم کن! به بیمار فشارخونی در اورژانس Lasix نده؛ Lasix درمان فشار خون نیست، داروی آب است و آب را از بدن خارج می‌کند. بنابراین حواست باشد که فشار را به‌طور موقت پایین می‌آورد، چون کمی حجم را کاهش داده‌ای، اما در نتیجه کاهش مقدار مایع داخل عروقی (intravascular fluid)، پرفشاری خون برگشتی (rebound hypertension) ایجاد می‌شود؛ چون بدن واکنش نشان می‌دهد، انگار آب را از دست می‌دهد و باید آن را حفظ کند، بنابراین دوباره فشار را بالا می‌برد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

افت ناگهانی اشباع اکسیژن در NICU

۲۰ بررسی اولیه که می‌تواند از یک بحران پیشگیری کند

اول به نوزاد نگاه کنید، نه به مانیتور.
ابتدا مشخص کنید که آیا افت اشباع اکسیژن واقعی است یا خیر؛ با ارزیابی رنگ پوست، الگوی تنفس، ضربان قلب، پرفیوژن و سطح فعالیت بالینی نوزاد.

🔹 ۱. پوزیشن و عملکرد پروب پالس‌اکسیمتر

محل قرارگیری پروب، چسبندگی مناسب آن و شکل موج (Waveform) را بررسی کنید، پیش از آنکه افت اشباع را به‌عنوان هیپوکسمی واقعی تلقی کنید.

🔹 ۲. کیفیت پرفیوژن محل پروب

بررسی کنید که آیا پروب جریان خون ضربانی کافی دریافت می‌کند و آیا ضربان قلب نمایش‌داده‌شده با ECG یا ضربان قلب بالینی نوزاد مطابقت دارد یا خیر.

🔹 ۳. باز بودن راه هوایی

به‌طور فوری احتمال انسداد راه هوایی را بررسی کنید؛ از جمله انسداد ناشی از ترشحات، وضعیت نامناسب لوله تراشه، فلکسیون گردن یا پوزیشن نامناسب راه هوایی.

🔹 ۴. بررسی لوله تراشه در نوزاد انتوبه

در صورت وجود لوله تراشه، محل قرارگیری، عمق، فیکساسیون، باز بودن لوله و احتمال جابه‌جایی ناگهانی را بررسی کنید.

🔹 ۵. انسداد لوله تراشه و تجمع ترشحات

اگر افت اشباع همراه با افزایش فشار راه هوایی یا کاهش حرکات قفسه سینه است، به انسداد لوله تراشه یا تجمع بیش از حد ترشحات شک کنید.

🔹 ۶. بررسی مدار تنفسی

بررسی کنید که مدار ونتیلاتور یا CPAP دچار قطع‌شدگی، پیچ‌خوردگی، انسداد یا نشتی قابل‌توجه نشده باشد.

🔹 ۷. بررسی اکسیژن تحویلی

اطمینان حاصل کنید که غلظت اکسیژن تجویزشده واقعاً به نوزاد می‌رسد و بلندر، تیوبینگ و منبع اکسیژن به‌درستی کار می‌کنند.

🔹 ۸. بررسی فشار CPAP یا ونتیلاتور

فشار ایجادشده توسط CPAP یا ونتیلاتور را بررسی کنید؛ کاهش فشار اتساع‌دهندهٔ ریه می‌تواند موجب بازشدن ناكافي الوئول ها (Alveolar Derecruitment)، افزایش کلاپس آلوئولی و در نتیجه هیپوکسمی شود.

🔹 ۹. مقایسه با وضعیت پایه نوزاد

تعداد تنفس، میزان تلاش تنفسی، حرکات قفسه سینه و صداهای تنفسی را با وضعیت قبلی نوزاد مقایسه کنید.

🔹 ۱۰. احتمال پنوموتوراکس

کاهش ناگهانی و یک‌طرفه صداهای تنفسی همراه با بدترشدن حاد وضعیت نوزاد باید فوراً احتمال پنوموتوراکس را مطرح کند.

🔹 ۱۱. بررسی آتلکتازی حاد

به‌ویژه پس از تغییر پوزیشن، ساکشن، اکستوباسیون یا از دست رفتن فشار راه هوایی، احتمال آتلکتازی حاد را در نظر بگیرید.

🔹 ۱۲. بررسی علل ریوی پیشرونده

در صورت تداوم یا تشدید افت اشباع، به ادم ریوی، تشدید بیماری زمینه‌ای ریه، پنومونی یا خونریزی ریوی (Pulmonary Hemorrhage) توجه کنید.

🔹 ۱۳. بررسی وضعیت قرارگیری نوزاد

پوزیشن نوزاد را بررسی کنید؛ فلکسیون یا چرخش گردن و وضعیت نامناسب بدن می‌تواند راه هوایی را تحت تأثیر قرار داده یا مکانیک ریه را مختل کند.

🔹 ۱۴. بررسی اتساع ناگهانی شکم

اتساع حاد شکم می‌تواند حرکت دیافراگم و تهویه را مختل کند، به‌ویژه در نوزادانی که تحت تهویه مکانیکی قرار دارند.

🔹 ۱۵. بررسی کم‌خونی حاد یا خونریزی

اگر افت اشباع همراه با رنگ‌پریدگی، تاکی‌کاردی، هیپوتانسیون یا تشدید اختلال پرفیوژن است، احتمال کم‌خونی حاد یا خونریزی را بررسی کنید.

🔹 ۱۶. بررسی دما و قند خون

هیپوترمی و هیپوگلیسمی می‌توانند ناپایداری تنفسی و قلبی‌عروقی را تشدید کنند؛ بنابراین دمای بدن و گلوکز خون را بررسی کنید.

🔹 ۱۷. ارزیابی قلبی‌عروقی

ضربان قلب و فشار خون را بررسی کنید و به هیپوتانسیون، برادی‌کاردی یا کاهش برون‌ده قلبی توجه داشته باشید؛ زیرا هر افت اشباعی الزاماً منشأ ریوی ندارد.

🔹 ۱۸. احتمال PPHN

در صورت هیپوکسمی شدید یا نوسان‌دار (Labile) که با شدت بیماری ریوی نوزاد تناسب ندارد، هیپرتانسیون ریوی پایدار نوزاد (PPHN) و ایجاد شانت راست به چپ را در نظر بگیرید.

🔹 ۱۹. ارزیابی مجدد ABCDE

اگر علت افت اشباع مشخص نیست، هم‌زمان با بررسی‌های تکمیلی، ارزیابی سیستماتیک Airway, Breathing, Circulation, Dextrose, Equipment (ABCDE) را مجدداً انجام دهید.

🔹 ۲۰. بررسی‌های تکمیلی هدفمند

در صورت باقی‌ماندن ابهام، گاز خون مناسب و بررسی‌های تشخیصی تکمیلی را انجام دهید؛ اما در تمام مراحل، وضعیت بالینی نوزاد را به‌طور مداوم مجدداً ارزیابی کنید.

این چک‌لیست بر اساس اصول مطرح‌شده در Fanaroff & Martin و با بهره‌گیری از منابع احیا و مراقبت تنفسی نوزادان تدوین شده است


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

دیشب دوباره این پست پارسال را خواندم و باز هم حالم را دگرگون کرد. بعضی چیزها را واقعاً باید بارها به خودمان یادآوری کنیم؛ چون ظاهراً یکی از ویژگی‌های ما آدم‌ها این است که خیلی زود چیزهایی را که یک روز عمیقاً فهمیده‌ایم، فراموش می‌کنیم.

به بهانه همین پست، می‌خواهم یک نکته درباره دیالیز بنویسم؛ نکته‌ای که به نظرم دانستنش برای کسانی که با بیماران دیالیزی سروکار دارند، خالی از لطف نیست.


🥊💔 قلب زیر آتش: «Stunning» میوکارد، دشمن نامرئی دیالیز

بیمار متصل است، مانیتور یک ثبات فریبنده را نشان می‌دهد: فشار خون ۱۱۰/۷۰ میلی‌متر جیوه. همه‌چیز تحت کنترل به نظر می‌رسد. با این حال، اگر در همان لحظه یک اکوکاردیوگرافی در کنار تخت انجام دهیم، واقعیتی نگران‌کننده خواهیم دید: بخش‌هایی از بطن چپ که به‌طور ناگهانی دیگر منقبض نمی‌شوند. 📉

ما با Stunning میوکارد (Myocardial Stunning) القاشده توسط دیالیز مواجه هستیم. پدیده‌ای که در تا ۶۰٪ جلسات رخ می‌دهد و به‌شکل هشداردهنده‌ای اغلب خاموش است، بدون افت فشار خون سیستمیک که به ما هشدار دهد.

🔬 پاتوفیزیولوژی آسیب:

1️⃣ چالش اولترافیلتراسیون (UFR):
وقتی یک نرخ تهاجمی اولترافیلتراسیون را برنامه‌ریزی می‌کنیم، توانایی بدن برای جایگزین‌کردن حجم داخل عروقی از فضای بینابینی (Plasma Refill Rate) را پشت سر می‌گذاریم. این هیپوولمی نسبی باعث یک افت بحرانی در پرفیوژن می‌شود.

2️⃣ میکروایسکمی در یک میوکارد آسیب‌پذیر:
جریان کرونر به خطر می‌افتد. قلب بیمار کلیوی، که معمولاً هیپرتروفیک است، ذخیره کرونری محدودی دارد. در برابر عدم تعادل عرضه/تقاضا، میوکارد یک مکانیسم دفاعی را فعال می‌کند: «هیبرناسیون». بخش‌های کاملی از میوکارد حرکت خود را متوقف می‌کنند تا انرژی را ذخیره کنند و از ایسکمی گذرا جان سالم به در ببرند.

3️⃣ از اختلال عملکرد به فیبروز:
مشکل یک جلسه منفرد نیست، بلکه تکرار آن است. سه حمله ایسکمیک در هفته طی سال‌ها، Stunning عملکردی را به مرگ سلولی و فیبروز برگشت‌ناپذیر تبدیل می‌کند. به این شکل است که «استرس دیالیز» در نهایت به نارسایی قلبی با کاهش LVEF منجر می‌شود.

🛡️ راهبردهای محافظت از میوکارد:

✅ رعایت نرخ اولترافیلتراسیون:
شواهد پیشنهاد می‌کنند از نرخ‌های بیش از ۱۰–۱۳ میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت اجتناب شود. تلاش برای خارج‌کردن ۴ لیتر در تنها ۳ ساعت، یک تهاجم مستقیم به میکروسیرکولاسیون کرونر است. کلید کار، زمان بیشتر یا دفعات بیشتر، و هرگز شدت بیشتر نیست.

✅ دیالیز سرد (Cool Dialysis):
تنظیم دمای دیالیزات بین ۳۵٫۵ تا ۳۶ درجه سانتی‌گراد تون عروقی محیطی و ثبات همودینامیک را بهبود می‌دهد و اپیزودهای Stunning را به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌دهد.

✅ فراتر از کاف فشار خون:
ثبات همودینامیک ماکروسکوپی، سلامت میکروواسکولار را تضمین نمی‌کند. در واحدهای بیماران حاد، استفاده از اکوکاردیوگرافی برای پایش انقباض‌پذیری طی آخرین ساعت جلسه می‌تواند پیش‌آگهی بیمار را تغییر دهد.

تأملی برای تیم کشیک:

در واحدهای شما، آیا نرخ اولترافیلتراسیون را بر اساس کیلوگرم/ساعت و بر مبنای فیزیولوژی محاسبه می‌کنید، یا از اینرسیِ «آنچه اضافه است را در زمان استاندارد خارج کن» پیروی می‌کنید؟

کلیه هدف است، اما قلب محدودیت است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

چرا توجه به علائم هشدار در نورولوژی کودکان اهمیت دارد؟


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal