👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

دو روز پیش، دختر ۱۶ ساله‌ای مراجعه کرد که از یک سال و نیم قبل دچار استفراغ مکررِ «خون» بود.

پدرش گفت: «دو بار برایش آندوسکوپی فوقانی انجام دادیم، بیوپسی و آزمایش‌های مختلف انجام شد و سه بار دوره درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری را دریافت کرد، اما هیچ فایده‌ای نداشت. هر بار که درمان معده را قطع می‌کند، دوباره خون استفراغ می‌کند!!»

گزارش‌های پزشکی او را با دقت بررسی کردم. تقریباً همه‌چیز طبیعی بود، به‌جز وجود اروژن‌های مخاط معده و قسمت تحتانی مری..!!

با دقت به صحبت‌های او گوش دادم و پرسیدم: حملات چه زمانی رخ می‌دهند؟

گفت: «تقریباً هر ماه؛ چند روز ادامه پیدا می‌کنند، متوقف می‌شوند و دوباره برمی‌گردند.»

خب، آیا داروی دیگری مصرف می‌کنی؟ آیا بیماری یا مشکل دیگری داری؟!
گفت: «نه..!!»

چند سؤال از پدرش پرسیدم و متوجه شدم که اطلاعات چندانی از وضعیت دخترش ندارد.

پرسیدم: «مادرش کجاست؟»

گفت: «هفت سال پیش فوت کرده است.»

اینجا شروع کردم به تحلیل چیزهایی که در هیچ‌یک از گزارش‌های پزشکی وجود نداشتند..!!

خجالت شدید، صدای آهسته و نگاه‌های مردد به سمت پدرش پیش از بیان هر کلمه؛ متوجه شدم فاصله بزرگی میان پدر و دخترش وجود دارد..!!

از پرستار خواستم در فضایی آرام و همراه با اطمینان‌بخشی، به‌صورت خصوصی با او صحبت کند.

چند دقیقه بعد، پرستار برگشت و گفت:
«دکتر، چیز دیگری نیست؛ فقط دختر می‌گوید از ابتدای بلوغ دچار دیسمنوره شدید بوده و برای کنترل درد، از دو روز پیش از شروع قاعدگی و در طول آن، مسکن مصرف می‌کند.»

این سرنخ را از صحبت‌های پرستار گرفتم و بررسی بیشتری انجام دادم.
مشخص شد که دختر مقادیر زیادی از یکی از داروهای مسکن شناخته‌شده از گروه داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) را خودسرانه، بر اساس توصیه دوستش، به‌صورت نامنظم و بدون رعایت دوز مناسب و گاهی با معده خالی مصرف می‌کند تا دردهای شدید قاعدگی را کاهش دهد.

او تصور می‌کرد مصرف این داروها هیچ محدودیتی ندارد، چون حتی در سوپرمارکت ها نیز به فروش می‌رسند؛ در حالی که این داروهای NSAID به ایجاد آسیب مخاطی، اروژن و خونریزی گوارشی شناخته شده‌اند..!!

در حقیقت، این دختر دچار بیماری مرموزی نبود، بلکه مصرف طولانی‌مدت و غیرمنطقی مسکن‌های متعلق به گروه داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، موجب آسیب اروزیو در معده و مری همراه با خونریزی‌های مکرر شده بود.

و تأسف‌بارتر اینکه او نمی‌دانست دارو عامل خونریزی اوست و از صحبت کردن درباره دردهای قاعدگی خود با پدرش یا درخواست از او برای بردنش نزد متخصص زنان خجالت می‌کشید؛ حتی در حضور پدرش از گفتن حقیقت به پزشکان نیز خجالت می‌کشید..!!

همه‌چیز را برای پدرش توضیح دادم و گفتم:
«درمان دخترت ساده است؛ قطع فوری مسکن‌ها، درمان موقت آسیب معده و ارجاع او به متخصص زنان و زایمان برای درمان صحیح دیسمنوره.»

در حالی که با او صحبت می‌کردم، مرد صورتش را میان دستانش گرفت و گریه کرد.
گریه کرد و من هم نزدیک بود همراه او گریه کنم.

گفت:
«به خدا دکتر، برای او و خواهرانش بیش از توانم تلاش کرده‌ام تا نبود مادرشان را جبران کنم، اما ظاهراً در بخش‌های دیگری کوتاهی کرده‌ام. واقعاً زندگی فقط تهیه غذا و پوشاک نیست..!!»

و من اینجا نمی‌خواهم کلمات زیادی بر سخنان او اضافه کنم.
فقط به فرزندان خود نزدیک‌تر شوید.
زیرا زندگی واقعا فقط تهیه غذا و پوشاک برای کودکان نیست؛ و چه بسیار کودکان دردهایی دارند که در سکوت خونریزی می‌کنند..!!


🚩🚩@TebeAtfal

🔹علوم پایه داری یا پره؟


وقت: تمومه ⏰ اعصاب: خورد🤕

پول: ندارم 🤦‍♂️ جزوه: ۷۰۰ صفحه

حوصله: یکی باشه کتکش بزنم😡

لوازم آرایش: گرونههههه 💅


🛡 استرس آزمون مال من، قبولیش مال تو🐘

🕦فقط ۳ روز از وقتت رو بده بهم


♥تضمین؟ تو قبول نشی منم تاوان میدم؛ با پس دادن کل پول

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖

💌 علوم پایه داری یا پره؟
@mjghodraty


🦁مدآزمون؛ مرکز تخصصی سوپر خلاصه های شب امتحانی علوم پزشکی
@Med_Azm00n

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

من هیچ‌وقت واقعاً ناراحت نشده‌ام که همراه بیمار از من یک سؤال پزشکی بپرسد، یا حتی بخواهد که خود او را هم معاینه کنم.

گاهی احساس می‌کنم همراه بیمار با خجالت این درخواست را مطرح می‌کند؛ ....

من به‌عنوان پزشک سعی می‌کنم تا جایی که بتوانم جواب او را هم بدهم؛ طوری که انگار خودش بیمار اصلی است.

شروع می‌کنم درباره علائمش سؤال کردن، شرح‌حال می‌گیرم و اگر نیاز باشد، او را هم معاینه می‌کنم.
البته بعد از اینکه معاینه بیمار اصلی را تمام کردم و حق او را هم ادا کردم. ❤️

آخر کار هم ممکن است به او بگویم:
«حالا نسخه‌ات رو قایم کن (یا در این مورد به منشی چیزی نگو) که منشی بیرون بهت نگه برو هزینه ویزیت رو بده!» 😅
برعکس...

احساس می‌کنم تا وقتی خداوند از نظر سلامتی، علم و کار به من نعمت داده، با کمک کردن به یک نفر و دادن یک اطلاعات پزشکی یا خیال راحت کردنش، چیزی از دست نمی‌دهم.

شاید آن شخص نداند علامتی که دارد ارزش این را دارد که بابتش معاینه شود.

شاید فقط نیاز داشته باشد کسی خیالش را راحت کند.

یا شاید اصلاً از معاینه شدن می‌ترسد، چون می‌ترسد یک بیماری جدی پیدا شود.
و من فکر می‌کنم این یکی از زیبایی‌های حرفه ماست:
اینکه خداوند به تو علم بدهد و تو بتوانی با آن علم به کسی فایده برسانی.

در پزشکی قرار نیست همه‌چیز حتماً در ازای پول باشد.

گاهی یک جمله که با آن خیال کسی را راحت می‌کنی،
یک اطلاعات پزشکی که نگرانی را از او دور می‌کند،
یا حتی یک معاینه ساده که برای کسی انجام می‌دهی که خجالت می‌کشیده درخواستش کند...
همین‌ها به‌خودی‌خود نعمتی هستند که ارزش شکر کردن دارند. ❤️

البته حرف من برای پزشکان در حکم توصیه و دستورالعمل نیست.
هر پزشکی آزاد است که زحمت، انرژی و وقت خودش را به روشی که برایش مناسب است اختصاص کند.

من فقط درباره دیدگاه شخصی خودم صحبت می‌کنم.

خداوند به ما در کارمان اخلاص عطا کند و ما را وسیله‌ای برای آرامش و بهبودی مردم قرار دهد. 🙏


🚩🚩@TebeAtfal

وقتی در اورژانس بیمار را معاینه می‌کنید و شما و همکارتان درباره اینکه سیانوز وجود دارد یا نه اختلاف نظر دارید، دو کار را سریع انجام دهید:

از روی آزمایش خون، مقدار هموگلوبین (Hb) را به دست بیاورید.
از پالس اکسیمتر (SpO₂)، میزان اشباع اکسیژن را به دست بیاورید.

⬅️سپس محاسبه کنید:

هموگلوبین بدون اکسیژن (Deoxygenated haemoglobin) =
Total haemoglobin × (1 − SpO₂)

مثال:
Hb = 15 g/dL
SpO₂ = 80%
Deoxy = 15 × (1 − 0.80)

= 15 × 0.20

= 3 g/dL
⬅️اگر حاصل کمتر از 5 باشد:
سیانوز وجود ندارد.

تصور کنید: SpO₂ = 80% و بیمار سیانوز ندارد!

مثال دیگر:
Hb = 20 g/dL
SpO₂ = 75%
20 × 0.25 = 5 g/dL
بنابراین:
سیانوز وجود دارد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

💝پاسخی به یک پرسش


❓برای یاد گرفتن دارو های پوست به خصوص محصولات موضعی با درصد های مختلف و پایه های مختلف از دارو های متنوع با پایه های مختلف ساخته میشه که جهت هر بیمار متفاوت هست این مطالب رو از کجا میشه اصولی تر و پایه ای یاد گرفت و اسم دارو هارو بدونیم؟

همچنین محصولات موضعی بسیار زیاد جهت پوست مختلف چرب و خشک وجود داره از شوینده تا رطوبت بخش ها این ها رو از کجا باید مطالعه کرد؟

در دانشگاه ما هم مثل اکثر جاها این مطالب آموزش داده نمیشه و و تعدادی از اساتید حتی نسخه هارو نمیذارن ببینیم و نمیگن چی مینویسن و صرفا همون دارو های روتین ک در کتاب هم هست گفته میشه فقط به ما در حالی که مثلا یک درمان درماتوفیتی کلی خودشون نسخه های متنوع مینویسن و به ما فقط آزول دادن گفته میشه و تربیتافین


پاسخ🔽

برای بررسی داروها و محصولات موضعی منابع مختلفی وجود دارد. برای یادگیری نحوه تجویز مسیرهای مختلفی وجود دارد‌.

پس از شناسایی بیماری‌ها و عوارض مختلف پوستی باید شکل‌های دارویی مختلف و ترکیبات آنها را شناخت.
ابتدا بهتر است از مطالعه ساختار پوست، آناتومی و بافت‌شناسی آن شروع کرد.

پس از این مورد، می‌توان با مراجعه به متون تخصصی حوزه فارماسیوتیکس، ساختار، تشابه و تفاوت‌های شکل‌های دارویی مختلف را فراگرفت. در این مورد احتمالا کتاب‌های زیر (فصل های مرتبط با پوست) کمک کننده باشند:
- Aulton’s Pharmaceutics
- Voigt's Pharmaceutical Technology
- Practical Pharmaceutics

در مرحله بعد باید به شناسایی ترکیبات موثر و اجزای کمکی (اکسیپیانت) پرداخت. در این باره منبع زیر کمک کننده‌تر است:
- Handbook of Pharmaceutical Excipients

با توجه به این که بسیاری از محصولات مورد استفاده در بیماری‌های پوستی در حوزه محصولات آرایشی و بهداشتی (کازمتیک) قرار دارند، شناسایی ترکیبات موثر در کازمتیک می‌تواند مهم باشد‌. برای این مورد، منابع مختلفی وجود دارد. مهمترین آنها سایت INCIDECODER هست.

توصیه نمی‌شود فهرست محور بررسی شوند، بلکه باید مبتنی بر کیس بررسی گردند. می‌توان براساس کیس‌های واقعی که وجود دارند، یک سناریوی مناسب طراحی شود. این سناریو شامل سن، جنس، نوع ضایعه، علت و هرچیز دیگری که در نسخه‌نویسی ممکن است مفید باشد، است.
سپس سناریو با داروهای مختلف تحلیل گردد. مثلاً اگر ضایعه حاد باشد یا مزمن، اگر پوست مرطوب یا چرب باشد یا خشک، برای هرکدام یک درمان اصلی و یک درمان کمکی توصیه گردد. اینطوری می‌توان از آموخته‌ها بهتر استفاده کرد.

نتیجه:
یادگیری داروهای پوستی باید کیس‌محور، تحلیل‌محور و تصمیم‌محور باشد.
یعنی ابتدا یک سناریوی واقعی طراحی شود، سپس ضایعه تحلیل گردد، بعد داروی اصلی و کمکی انتخاب شود، و در نهایت پایه مناسب تعیین گردد.
این روش باعث می‌شود آموخته‌ها از سطح حفظ‌کردن به سطح تصمیم‌گیری بالینی ارتقا یابد.


✍️ آقای دکتر صالح رخشانی (متخصص داروسازی صنعتی)

🚩🚩@TebeAtfal

⏺درمان دیابت نوع یک و انسولین - سی و هشتمین همایش بیماریهای کودکان - شهریور 1405


🗣آقای دکتر رضا توکلی زاده (فوق تخصص غدد و متابولیسم کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

توضیحی مهم برای پزشکان، اما مهم‌تر برای غیرپزشکان

مدتی پیش نوجوانی به من مراجعه کرد که به گفته خودش از درد معده شکایت داشت. بعد از اینکه شرح‌حال را گرفتیم و شکایتش را بررسی کردیم، شروع کردم به معاینه پزشکی.

طبیعتاً معاینه پزشکی هر بیماری دو بخش دارد: معاینه موضعی ناحیه‌ای از بدن که بیمار در آنجا شکایت دارد، که اینجا می‌شود ناحیه شکم، و معاینه عمومی سایر دستگاه‌های بدن مثل قلب و ریه و از جمله علائم حیاتی مثل فشارخون، نبض و غیره.

خوب این‌ها اصول پزشکی هستند که هر پزشکی باید آن‌ها را یاد بگیرد و اجرا کند. خلاصه شروع کردم همین کار را برای این نوجوان انجام بدهم، دیدم تعجب کرد و گفت: «دکتر، من معده‌ام درد می‌کند، چرا قفسه سینه‌ام را معاینه می‌کنید و چرا با گوشی پزشکی گوش می‌دهید؟!»

نه فقط با تعجب، بلکه با نوعی اعتراض می‌پرسید که «این دیگر برای چیه؟ شما دارید هر کاری دلتان می‌خواهد انجام می‌دهید!» با وجود توضیحی که فکر می‌کنم درباره اهمیت این معاینه به‌طور کامل به او دادم.

از همین‌جا می‌خواهم روی این نکته تأکید کنم که هیچ‌چیز جای اصول پزشکی را نمی‌گیرد؛ اصولی که اگر بر اساس آن‌ها پیش بروید، چیزی از قلم نمی‌افتد.

اجازه بدهید دو مثال مهم بزنم.

در بیماران مبتلا به پسوریازیس:
Psoriatic patient may be presented by skin lesions and may be presented by arthritis or both together or one of them may proceed the other.

یعنی بیمار مبتلا به پسوریازیس ممکن است با ضایعات پوستی مراجعه کند یا با التهاب مفاصل دست یا هر دو را با هم داشته باشد، یا یکی از آن‌ها زودتر از دیگری ظاهر شود.
یعنی ممکن است التهاب مفاصل ابتدا به‌تنهایی ظاهر شود و بعداً ضایعات پوستی ایجاد شوند؛ ضایعاتی که تشخیص پسوریازیس بدون آن‌ها دشوار است. بنابراین بیمار ممکن است بدون ضایعات پوستی و با شکایت از التهاب مفاصل دست مراجعه کند که البته معیارهای مشخصی دارد، اما باز هم در بعضی موارد پزشک را دچار تردید می‌کند که این آرتریت ناشی از پسوریازیس است یا روماتوئید یا چیز دیگری؟!

در چنین مواردی بسیار مهم است که به دنبال ضایعات پوستی در نواحی پنهان و غیرقابل مشاهده بگردید؛ مثلاً پوست سر یا ناحیه پرینه.

تصور کنید ممکن است ضایعه پوستی فقط در همین نواحی وجود داشته باشد و شما با پیدا کردن آن بتوانید تشخیص بیمار را مطرح کنید.
یعنی بیماری که از مفاصل دستش شکایت دارد و به او می‌گویید «لازم است ناحیه اطراف اندام تناسلی را معاینه کنم»، کاملاً طبیعی است.

مثال دوم، و این یکی واقعاً برای بیماری اتفاق افتاد که مجبور شدیم بستریش کنیم؛ بیماری ۱۶ ساله و غیرایرانی

تمام شکایتش درد مکرر شکم، در قسمت بالای معده، بود و هر بار با داروهای ضداسید درمان می‌شد تا اینکه به ما مراجعه کرد.

حالا تصور کنید یک دختر ۱۶ ساله با لخته در قلب مراجعه کند که باعث نارسایی عضله قلب شده و EF قلبش به ۳۰٪ رسیده باشد، همراه با خون در مدفوع و ادرار و تنگی نفس:
(ACS + HFrEF + melena + Hematuria + dyspnea and wheezy chest)

او را بستری کردیم و وقتی شرح‌حال دقیق گرفتیم، مشخص شد قبلاً هم حملاتی شبیه این داشته؛ تنگی نفس خفیف، تغییر رنگ مدفوع و... البته نه با همان شدت که این بار مراجعه کرده بود، اما تمام تمرکز روی درد شکم بود، چون علامت واضح و شدید او بود و هر درد شکمی اگر کمی شدید باشد، به‌طور طبیعی می‌تواند باعث تنگی نفس و نفس‌نفس‌زدن شود.

وقتی بیمار را دیدیم و تمام اطلاعات را کنار هم گذاشتیم:
(ACS + Wheezy chest + recurrent melena + hematuria + blood film revealed significant Eosinophilia)

و وقتی بررسی های بیشتری انجام شد، مشخص شد این یک مورد واسکولیت ایمنی است؛
Vasculitis, mainly Churg-Strauss syndrome, which is newly called Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis
و تأیید شد که ANCA مثبت است.

طبیعتا نمی‌خواهم بگویم این وضعیت چقدر دشوار بود و درمانش چقدر پیچیده بود. تصور کنید بیمار دچار لخته در قلب شده و نیاز به دادن داروی ضدانعقاد دارد، اما هم‌زمان خونریزی در مدفوع و ادرار دارد. خب، آیا باید همین الان برایش کاتتریزاسیون انجام شود یا نه؟ ما صبر کردیم تا درمان شود و به لطف خدا حالش کاملاً خوب شد، به خانه رفت و سالم به کشورش برگشت.

ممکن است بگویی: «ولی دکتر، این‌ها بیماری‌های نادری هستند...»

می‌گویم اگر کارهایی را که گفتم انجام ندهی، هیچ‌وقت نمی‌توانی این بیماری‌های نادر را تشخیص بدهی.

اگر از همان ابتدا در این دختر، علاوه بر بررسی درد شکم، قفسه سینه را معاینه می‌کردی و صدای ویز را می‌شنیدی و شرح‌حال بیشتری می‌گرفتی و متوجه می‌شدی که مدفوع خونی داشته، همین‌ها حتماً باعث می‌شدند مسیر فکری‌ات تغییر کند و بیماری زودتر تشخیص داده شود و بیمار تا مرحله لخته قلب پیش نرود.

پس دوباره و سه‌باره و ده‌باره می‌گویم: چیزی به نام «بیمار با شکایت شکمی آمده، پس فقط شکمش را معاینه می‌کنم» یا «با شکایت قفسه سینه آمده، پس فقط قفسه سینه‌اش را معاینه می‌کنم» نداریم.

وقتی گفتی «معاینه پزشکی»، یعنی باید معاینه دستگاه‌های بدن به‌طور کامل انجام شود؛ شکم، قفسه سینه، قلب و علائم حیاتی.

⬅️و هرگز تسلیم خواسته بیمار نشو. اگر از تو خواست معاینه‌اش نکنی و آن را رد کرد، به او بگو: «بسیار خوب، متشکرم؛ من نمی‌توانم شما را درمان کنم» و از انجام معاینه عذرخواهی کن؛ چون اگر مشکلی وجود داشته باشد و آن را کشف نکنی و تشخیص اشتباه بدهی و برای بیمار اتفاقی بیفتد، از نظر قانونی مسئول خواهی بود و امتناع بیمار از معاینه، به‌هیچ‌وجه برای تو عذر و توجیه محسوب نمی‌شود.

منقول است از پیامبر اسلام، آنجا که فرمودند اگر عضوی از بدن دچار درد و شکایت شود، سایر اعضای بدن نیز به آن واکنش نشان می‌دهند؛ یعنی یک بدن واحد است و همه‌چیز در آن به یکدیگر مرتبط است.

پس چه به‌عنوان پزشک و چه به‌عنوان بیمار، معاینه پزشکی باید طبق اصول پزشکی شناخته‌شده انجام شود.

معاینه پزشکی هم حق تو به‌عنوان پزشک است و هم حق تو به‌عنوان بیمار.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal