⏺درمان دیابت نوع یک و انسولین - سی و هشتمین همایش بیماریهای کودکان - شهریور 1405


🗣آقای دکتر رضا توکلی زاده (فوق تخصص غدد و متابولیسم کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

توضیحی مهم برای پزشکان، اما مهم‌تر برای غیرپزشکان

مدتی پیش نوجوانی به من مراجعه کرد که به گفته خودش از درد معده شکایت داشت. بعد از اینکه شرح‌حال را گرفتیم و شکایتش را بررسی کردیم، شروع کردم به معاینه پزشکی.

طبیعتاً معاینه پزشکی هر بیماری دو بخش دارد: معاینه موضعی ناحیه‌ای از بدن که بیمار در آنجا شکایت دارد، که اینجا می‌شود ناحیه شکم، و معاینه عمومی سایر دستگاه‌های بدن مثل قلب و ریه و از جمله علائم حیاتی مثل فشارخون، نبض و غیره.

خوب این‌ها اصول پزشکی هستند که هر پزشکی باید آن‌ها را یاد بگیرد و اجرا کند. خلاصه شروع کردم همین کار را برای این نوجوان انجام بدهم، دیدم تعجب کرد و گفت: «دکتر، من معده‌ام درد می‌کند، چرا قفسه سینه‌ام را معاینه می‌کنید و چرا با گوشی پزشکی گوش می‌دهید؟!»

نه فقط با تعجب، بلکه با نوعی اعتراض می‌پرسید که «این دیگر برای چیه؟ شما دارید هر کاری دلتان می‌خواهد انجام می‌دهید!» با وجود توضیحی که فکر می‌کنم درباره اهمیت این معاینه به‌طور کامل به او دادم.

از همین‌جا می‌خواهم روی این نکته تأکید کنم که هیچ‌چیز جای اصول پزشکی را نمی‌گیرد؛ اصولی که اگر بر اساس آن‌ها پیش بروید، چیزی از قلم نمی‌افتد.

اجازه بدهید دو مثال مهم بزنم.

در بیماران مبتلا به پسوریازیس:
Psoriatic patient may be presented by skin lesions and may be presented by arthritis or both together or one of them may proceed the other.

یعنی بیمار مبتلا به پسوریازیس ممکن است با ضایعات پوستی مراجعه کند یا با التهاب مفاصل دست یا هر دو را با هم داشته باشد، یا یکی از آن‌ها زودتر از دیگری ظاهر شود.
یعنی ممکن است التهاب مفاصل ابتدا به‌تنهایی ظاهر شود و بعداً ضایعات پوستی ایجاد شوند؛ ضایعاتی که تشخیص پسوریازیس بدون آن‌ها دشوار است. بنابراین بیمار ممکن است بدون ضایعات پوستی و با شکایت از التهاب مفاصل دست مراجعه کند که البته معیارهای مشخصی دارد، اما باز هم در بعضی موارد پزشک را دچار تردید می‌کند که این آرتریت ناشی از پسوریازیس است یا روماتوئید یا چیز دیگری؟!

در چنین مواردی بسیار مهم است که به دنبال ضایعات پوستی در نواحی پنهان و غیرقابل مشاهده بگردید؛ مثلاً پوست سر یا ناحیه پرینه.

تصور کنید ممکن است ضایعه پوستی فقط در همین نواحی وجود داشته باشد و شما با پیدا کردن آن بتوانید تشخیص بیمار را مطرح کنید.
یعنی بیماری که از مفاصل دستش شکایت دارد و به او می‌گویید «لازم است ناحیه اطراف اندام تناسلی را معاینه کنم»، کاملاً طبیعی است.

مثال دوم، و این یکی واقعاً برای بیماری اتفاق افتاد که مجبور شدیم بستریش کنیم؛ بیماری ۱۶ ساله و غیرایرانی

تمام شکایتش درد مکرر شکم، در قسمت بالای معده، بود و هر بار با داروهای ضداسید درمان می‌شد تا اینکه به ما مراجعه کرد.

حالا تصور کنید یک دختر ۱۶ ساله با لخته در قلب مراجعه کند که باعث نارسایی عضله قلب شده و EF قلبش به ۳۰٪ رسیده باشد، همراه با خون در مدفوع و ادرار و تنگی نفس:
(ACS + HFrEF + melena + Hematuria + dyspnea and wheezy chest)

او را بستری کردیم و وقتی شرح‌حال دقیق گرفتیم، مشخص شد قبلاً هم حملاتی شبیه این داشته؛ تنگی نفس خفیف، تغییر رنگ مدفوع و... البته نه با همان شدت که این بار مراجعه کرده بود، اما تمام تمرکز روی درد شکم بود، چون علامت واضح و شدید او بود و هر درد شکمی اگر کمی شدید باشد، به‌طور طبیعی می‌تواند باعث تنگی نفس و نفس‌نفس‌زدن شود.

وقتی بیمار را دیدیم و تمام اطلاعات را کنار هم گذاشتیم:
(ACS + Wheezy chest + recurrent melena + hematuria + blood film revealed significant Eosinophilia)

و وقتی بررسی های بیشتری انجام شد، مشخص شد این یک مورد واسکولیت ایمنی است؛
Vasculitis, mainly Churg-Strauss syndrome, which is newly called Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis
و تأیید شد که ANCA مثبت است.

طبیعتا نمی‌خواهم بگویم این وضعیت چقدر دشوار بود و درمانش چقدر پیچیده بود. تصور کنید بیمار دچار لخته در قلب شده و نیاز به دادن داروی ضدانعقاد دارد، اما هم‌زمان خونریزی در مدفوع و ادرار دارد. خب، آیا باید همین الان برایش کاتتریزاسیون انجام شود یا نه؟ ما صبر کردیم تا درمان شود و به لطف خدا حالش کاملاً خوب شد، به خانه رفت و سالم به کشورش برگشت.

ممکن است بگویی: «ولی دکتر، این‌ها بیماری‌های نادری هستند...»

می‌گویم اگر کارهایی را که گفتم انجام ندهی، هیچ‌وقت نمی‌توانی این بیماری‌های نادر را تشخیص بدهی.

اگر از همان ابتدا در این دختر، علاوه بر بررسی درد شکم، قفسه سینه را معاینه می‌کردی و صدای ویز را می‌شنیدی و شرح‌حال بیشتری می‌گرفتی و متوجه می‌شدی که مدفوع خونی داشته، همین‌ها حتماً باعث می‌شدند مسیر فکری‌ات تغییر کند و بیماری زودتر تشخیص داده شود و بیمار تا مرحله لخته قلب پیش نرود.

پس دوباره و سه‌باره و ده‌باره می‌گویم: چیزی به نام «بیمار با شکایت شکمی آمده، پس فقط شکمش را معاینه می‌کنم» یا «با شکایت قفسه سینه آمده، پس فقط قفسه سینه‌اش را معاینه می‌کنم» نداریم.

وقتی گفتی «معاینه پزشکی»، یعنی باید معاینه دستگاه‌های بدن به‌طور کامل انجام شود؛ شکم، قفسه سینه، قلب و علائم حیاتی.

⬅️و هرگز تسلیم خواسته بیمار نشو. اگر از تو خواست معاینه‌اش نکنی و آن را رد کرد، به او بگو: «بسیار خوب، متشکرم؛ من نمی‌توانم شما را درمان کنم» و از انجام معاینه عذرخواهی کن؛ چون اگر مشکلی وجود داشته باشد و آن را کشف نکنی و تشخیص اشتباه بدهی و برای بیمار اتفاقی بیفتد، از نظر قانونی مسئول خواهی بود و امتناع بیمار از معاینه، به‌هیچ‌وجه برای تو عذر و توجیه محسوب نمی‌شود.

منقول است از پیامبر اسلام، آنجا که فرمودند اگر عضوی از بدن دچار درد و شکایت شود، سایر اعضای بدن نیز به آن واکنش نشان می‌دهند؛ یعنی یک بدن واحد است و همه‌چیز در آن به یکدیگر مرتبط است.

پس چه به‌عنوان پزشک و چه به‌عنوان بیمار، معاینه پزشکی باید طبق اصول پزشکی شناخته‌شده انجام شود.

معاینه پزشکی هم حق تو به‌عنوان پزشک است و هم حق تو به‌عنوان بیمار.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺چه زمانی EEG کمک کننده نیست؟


🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

🔥 «همسرم فکر می‌کنه دیوونه شدم... ولی به خدا دکتر، آب داغ دوش تنها چیزیه که منو آروم می‌کنه!» 🚿

«حرفم براتون عجیب به نظر می‌رسه دکتر... ولی هیچ‌چیزی منو آروم نمی‌کنه جز اینکه برم حمام و دوش آب داغ رو باز کنم. خیلی داغ. بعضی وقت‌ها یک ساعت یا بیشتر زیر دوش می‌ایستم. بعضی وقت‌ها هم روزی سه چهار بار این دوش رو می‌گیرم.»

این جمله را در مطب از بیماری شنیدم که در اواخر دهه بیست زندگی‌اش بود. پیش شش پزشک رفته بود، دو بار آندوسکوپی فوقانی و دو بار کولونوسکوپی شده بود، سی‌تی‌اسکن شکم و لگن با ماده حاجب انجام داده بود و همه‌چیز طبیعی بود؛ اما از درد بسیار شدید شکم همراه با استفراغ‌های مکرر و شدید شکایت داشت که به هیچ درمانی پاسخ نمی‌داد.

در پزشکی جمله‌ای هست که بیشتر از هر نتیجه نگران‌کننده‌ای من را می‌ترساند:
«همه آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و آندوسکوپی‌ها طبیعی هستند، دکتر.»
چون گاهی معنایش این است که بیماری واقعاً وجود دارد، اما پنهان مانده و ما هنوز سرنخ آن را پیدا نکرده‌ایم.

بگذارید شما را به اولین لحظه‌ای برگردانم که این بیمار وارد مطب شد.
با هر دو دست شکمش را گرفته بود و از شدت درد خم شده بود. خستگی و درد روی صورتش مشخص بود، چشم‌هایش گود افتاده و لب‌هایش خشک بود و صدایش از شدت استفراغ‌های مداوم گرفته بود. رنگش مثل کاغذ کهنه بود.
به‌سختی نشست، یک پرونده قطور روی میز گذاشت؛ انگار آرشیو یک جنگ بود.
«دو بار آندوسکوپی فوقانی. دو بار کولونوسکوپی. سونوگرافی شکم و لگن. سی‌تی‌اسکن با ماده حاجب از شکم و لگن. کلی آزمایش. شش پزشک.

و هر کدام با همان نگاه به او نگاه کرده‌اند: تو سالمی!»
اما همه‌چیز سالم بود، جز خود بیمار.

می‌توانستم همان کاری را بکنم که پزشکان قبلی کرده بودند: یک داروی ضدتهوع بنویسم، یک داروی ضداسید تجویز کنم و به او بگویم: «این سندرم روده تحریک‌پذیر است.»
اما سال‌ها تجربه، کار و مطالعه مداوم یک چیز به من یاد داده بود:
خیلی وقت‌ها بیمار در شکایتش اغراق نمی‌کند. اما گاهی این ما هستیم که بلد نیستیم سؤال درست را بپرسیم.

پرونده را بستم و کنار گذاشتم و به او گفتم:
«آزمایش‌ها و تصویربرداری‌ها و این کاغذها رو فراموش کن. داستان رو از اول برام تعریف کن، انگار اولین باره که داری تعریفش می‌کنی.»

گفت که استفراغ‌ها به‌صورت حمله‌ای اتفاق می‌افتند. دو سه روز نمی‌تواند حتی آب بخورد بدون اینکه آن را بالا بیاورد؛ استفراغ بسیار بسیار شدید و مقاوم به هر نوع آمپول یا درمان، همراه با درد غیرعادی شکم... بعد ناگهان همه‌چیز آرام می‌شود و یک هفته کاملاً طبیعی زندگی می‌کند و سپس دوباره حمله تکرار می‌شود.

گوش می‌دادم و یادداشت می‌کردم:
«حمله چه زمانی شروع می‌شه؟ صبح؟»
بله، قبل از شروع حمله، صبح‌ها تهوع شدیدی دارد.
«غذای خاصی قبلش مصرف می‌کنی؟»
نه.
«وزنت؟»
خیلی کم شده بود.
همه جواب‌ها منطقی بودند، اما هنوز هیچ سرنخ واضحی وجود نداشت.

❓اینجا سؤالی پرسیدم که آن را در ترتیب سؤالات هیچ کتاب داخلی پیدا نمی‌کنید:
«هنگام حمله... چه چیزی بیشتر از همه حالت رو بهتر می‌کنه؟ دارو نه، هر چیزی.»

ساکت شد. با تردید به من نگاه کرد؛ مثل کسی که از گفتن چیزی که خودش آن را عجیب می‌داند خجالت می‌کشد.
بعد همان جمله‌ای را گفت که داستان را با آن شروع کردم:
دوش آب داغ، یک ساعت زیر آب ماندن، روزی سه چهار بار و همسری که فکر می‌کرد او دیوانه شده است.

در آن لحظه احساس کردم اتاق تغییر کرد.
این فکر مثل روشن شدن ناگهانی یک چراغ نبود. انگار در تاریکی راه می‌رفتم و ناگهان حس کردم زمین زیر پایم قرار گرفت.

دوش آب داغ یک جزئیات معمولی نیست. معده سالم برای درمان خودش به حمام آب داغ پناه نمی‌برد. این برای من علامت مهمی بود و سؤال دیگری را مطرح می‌کرد؛ سؤالی سخت‌تر از سؤال اول.

اما این سؤال را در دقیقه اول و با لحن بازجویی نمی‌پرسیم.

به او نزدیک شدم و آرام گفتم:
«من بابت هیچ چیزی قرار نیست قضاوتت کنم. فقط حقیقت رو لازم دارم تا بتونم درمانت کنم، نه اینکه قضاوتت کنم. چیزی هست که سال‌ها به‌طور منظم مصرف می‌کنی؟ یا عادت خاصی که بهش پایبند باشی؟ هر چیزی؟»

مدتی ساکت ماند و به زمین نگاه کرد. زمان زیادی گذشت، بعد گفت:
«سیگار، دکتر.»

گفتم:
«همراهش چیز دیگه‌ای هم هست، درسته؟»
لحظه‌ای سکوت کرد و بعد گفت:
«بله دکتر... هفت ساله که گل رو همراه سیگار مصرف می‌کنم. اول فقط هفته‌ای یک بار بود، ولی مدتیه هر روز شده. بیشترش کردم چون اوایل احساس می‌کردم این حالت تهوع وحشتناک رو برام بهتر می‌کنه... ولی مدتیه دیگه اصلاً آرومم نمی‌کنه، فقط بهش عادت کردم.»

و این چیزی است که واقعاً این داستان را دردناک می‌کند.

چیزی که فکر می‌کرد دارد او را آرام می‌کند... خودش منشأ مشکل بود.
نام این بیماری Cannabinoid Hyperemesis Syndrome یا به اختصار CHS است.

و تناقضی که پزشکی را عجیب‌تر از خیال می‌کند این است: همان ماده‌ای که در شرایط خاص می‌تواند تهوع را کاهش دهد، در بعضی افراد و پس از سال‌ها مصرف مداوم، می‌تواند برعکس عمل کند و باعث حملات مکرر و شدید استفراغ شود.

چرا دقیقاً؟ حقیقت این است که مکانیسم آن هنوز به‌طور کامل مشخص نشده است. فرضیه‌هایی درباره اختلال در سیستم endocannabinoid، حرکات معده، تنظیم دمای بدن و محور ارتباطی مغز و دستگاه گوارش مطرح شده‌اند. همچنین این فرضیه وجود دارد که آب داغ از طریق گیرنده‌هایی به نام TRPV1 که با حرارت مرتبط هستند، علائم را کاهش می‌دهد؛ اما این فقط یک توضیح احتمالی است و اثبات نشده است.

حمام آب داغ به‌تنهایی تشخیص را ثابت نمی‌کند. این حالت ممکن است در بیماری‌های دیگری مانند سندروم استفراغ دوره‌ای نیز دیده شود و پیش از تشخیص CHS باید سایر علل را کنار گذاشت. در مورد این بیمار، پزشکان قبلی بسیاری از این علل را واقعاً رد کرده بودند.

آنچه موضوع را روشن کرد، کنار هم قرار دادن تصویر کامل بود:
مصرف مزمن و طولانی‌مدت، حملات تیپیک و تکرارشونده استفراغ و رفتار وسواس‌گونه برای گرفتن دوش آب داغ.
هیچ آزمایشی وجود ندارد که بگوید «CHS مثبت است».

تشخیص بالینی است و تأیید واقعی و نهایی آن بعداً اتفاق می‌افتد؛ زمانی که بیمار مصرف ماده را قطع می‌کند.

حقیقت را بدون موعظه به او گفتم:
«درمانش دارو نیست. درمان اینه که این ماده رو کاملاً قطع کنی، نه اینکه فقط کمترش کنی. و اول باید مطمئن بشیم کم‌آبی و اختلالات الکترولیتی روی کلیه‌ات اثر نگذاشته.»

چشمانش برق زد.
«یعنی تمام این مدت خودم داشتم به خودم آسیب می‌زدم؟»

قدم‌به‌قدم پیش رفتیم: مایعات، آزمایش الکترولیت‌ها و عملکرد کلیه، پیگیری و صحبت‌های زیاد؛ نه فقط درباره پزشکی.
چند ماه بعد به مطب برگشت.

دیگر همان چهره قبلی را نداشت. رنگش برگشته بود و وزنش شروع به افزایش کرده بود.

«دکتر... چهار ماهه که حتی یک حمله هم نداشتم. حتی یکی. و همسرم دیگه نمی‌گه دیوونه شدم.»

بعد جمله‌ای گفت که چند روز در ذهنم ماند:
«می‌دونی دکتر، فکر می‌کردم به یک بیماری ناشناخته مبتلا هستم. معلوم شد بیماری شناخته‌شده است... فقط هیچ‌کس سؤال درست رو ازم نپرسیده بود.»

خیلی به این جمله فکر کردم.
تمام پزشکان قبلی پزشکان خوبی بودند و تمام بررسی‌ها مهم بودند. اما تفاوت در یک جزئیات کوچک بود:
هیچ‌کس از او نپرسیده بود:
«چی حالت رو بهتر می‌کنه؟»

در پزشکی، گاهی گران‌ترین دستگاه بیمارستان هم نمی‌تواند شما را به تشخیص برساند. چیزی که شما را به تشخیص می‌رساند، زمانی است که به بیمار می‌دهید تا صحبت کند و سؤالی است که باعث می‌شود احساس نکند متهم است.

و البته، پیش از همه این‌ها، توفیق خداوند است وقتی صادقانه تلاش می‌کنید.

پس اگر روزی احساس کردید بدنتان دارد داستانی را تعریف می‌کند که هیچ‌کس آن را نمی‌فهمد و همه پزشکان می‌گویند «همه‌چیز طبیعی است»...

ساکت نمانید. جزئیات کوچک را بگویید، حتی چیزهایی را که از گفتنشان خجالت می‌کشید.
ممکن است دقیقاً همان چیزی باشند که گره کل این معما را باز می‌کند.


🚩🚩@TebeAtfal

🐕فیتیش جنسی مرگبار؛ از لیس سگ تا گانگرن فورنیه


خلاصه‌ نویسی از یک پرونده بالینی

بیمار یک سگ مادهٔ چوپان 4 ساله داشت که همراه او کار می‌کرد و در محل سکونت نیز می‌خوابید. بیمار به‌صورت ارادی و مکرر اجازه می‌داد یا سگ را هدایت می‌کرد که ناحیه اینگوینال و پرینه او را به‌طور مداوم لیس بزند، زیرا این کار برای او لذت جنسی ایجاد می‌کرد و بخشی از فِتیش جنسی او بود؛ به‌ویژه زمانی که پس از کار روی زمین یا تخت استراحت می‌کرد...

✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

🩺 وقتی تازه وارد بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) شده بودم...

اعداد آزمایش‌ها برای من شبیه رمز زودیاک بودند... به عدد خیره می‌شدم، در حالی که متوجه خطر آن نبودم. 🤯

👨‍⚕️ وقتی پتاسیم را بالا می‌دیدم، با خونسردی می‌گفتم:
«خب، آزمایش را دوباره تکرار کنید تا مطمئن شویم.»

و استاد وارد می‌شد و داد می‌زد:
«چی را دوباره بگیریم، هنرمند؟ بیمار دارد آریتمی می‌کند! 😅»

تا اینکه فهمیدم این پتاسیم، دینام برقِ عضله است و اگر از حد خودش بالاتر یا پایین‌تر برود، نمایش بلافاصله شروع می‌شود:

🔥 هایپرکالمی (پتاسیم بالا) – بمب ساعتیِ فریبکار (K⁺ > 5.5)

– این حالت، حالتِ «بمب ساعتی» است. علل معروف آن: نارسایی کلیه (Acute/Chronic Kidney Injury)، یا تخریب عضلات (Rhabdomyolysis)، یا داروهایی مانند ACE inhibitors.

– اثر آن در نوار قلب: آن را با Tall Peaked T-waves (خیمه نوک‌تیز) می‌بینی، بعد QRS پهن می‌شود و اگر رهایش کنی، به Sine wave تبدیل می‌شود و بعد VF/Asystole و بیمار را بدرود می‌گویی!

🚨برنامه نجات سریع (پروتکل ۳ مرحله‌ای):

🔵اول محافظت از قلب: یعنی آمپول Calcium Gluconate را فوراً به‌صورت وریدی بدهی (این پتاسیم را پایین نمی‌آورد؛ بلکه دیواره سلول قلب را از سکته سریع محافظت می‌کند).

🟣وارد کردن پتاسیم به داخل سلول‌ها (Shift):Regular Insulin همراه با گلوکز ۲۵٪ و همراه با آن جلسات استنشاقی سالبوتامول (Salbutamol) با دوز بالا.

🟢خارج کردن کامل آن از بدن: از طریق دیورتیک‌ها (Furosemide) اگر کلیه کار می‌کند، یا داروهایی که آن را از روده بیرون می‌کشند (مانند Calcium Polystyrene Sulfonate).

🟢یا دیالیز اورژانسی (Emergency Dialysis) اگر عدد خطرناک باشد.

❄️ هیپوکالمی (پتاسیم پایین) – بی‌هوشِ تنبل (K⁺ < 3.5)

– این حالت، مودِ «افت شدید» است... بیمار با ضعف شدید عضلانی می‌آید و ممکن است به فلج موقت یا انسداد روده (Paralytic ileus) برسد و معمولاً به دلیل استفراغ شدید، اسهال یا استفاده از دیورتیک‌ها بدون جبران است.

– اثر آن در نوار قلب: می‌بینی که T-wave شروع به ضعیف شدن و ناپدید شدن می‌کند و به‌جای آن یک شاهدخت جدید به نام U-wave ظاهر می‌شود، همراه با ST depression.

🚨 برنامه نجات:

– با داروهای پتاسیم (Potassium Chloride) جبران می‌کنیم.

رازِ سریعِ مراقبت‌های ویژه: اگر از اینجا تا صبح بنشینی و پتاسیم را جبران کنی و عدد در آزمایش بالا نرود، فوراً دنبال منیزیم (Magnesium) بگرد! اگر منیزیم پایین باشد، کلیه همچنان پتاسیم را در کوچه می‌ریزد... اول منیزیم را اصلاح کن، پتاسیم فوراً با تو تنظیم می‌شود!


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

💥 افسانه ایسکمی تدریجی: چرا آسیب‌های فشاری در ICU در کمتر از ۲ ساعت ایجاد می‌شوند (و مقیاس Braden دارد به شما دروغ می گوید).

بیماری با شوک سپتیک، لوله‌گذاری‌شده و تحت دوزهای بالای نورآدرنالین وارد ICU می‌شود. تیم پرستاری مقیاس برادن را انجام می‌دهد و بیمار امتیاز بسیار بالایی از نظر خطر می‌گیرد؛ اتفاقی که تقریباً برای ۹۵٪ بیماران ICU به‌صورت غیرانتخابی رخ می‌دهد. تغییر وضعیت هر دو ساعت یک‌بار برنامه‌ریزی می‌شود، اما روز بعد، بیمار در ناحیه ساکروم دچار اریتم غیرقابل سفید شدن با فشار شده که به‌سرعت به نکروز پیشرفت می‌کند.

🔥 اشتباه مرگبار: اعتماد کورکورانه به مقیاس برادن در بیمار بدحال و این فرض که زخم فقط در اثر انسداد مداوم مویرگ ایجاد می‌شود. در ICU، ایجاد آسیب‌های فشاری (Pressure injury) یک فرایند پیچیده و چندعاملی است که در آن تغییر شکل مستقیم سلول‌ها در اثر فشار مکانیکی (strain مکانیکی)، ایسکمی-رپرفیوژن میکروواسکولار و محیط بافتیِ به‌شدت التهابی در کنار یکدیگر نقش دارند. 📉

🔬 پاتوفیزیولوژی آسیب بافتی (فراتر از ۳۲ mmHg):
آسیب پوستی در بیمار بدحال، بسیار فراتر از فشار استاتیک ساده روی برجستگی‌های استخوانی است.

🔵 تغییر شکل مستقیم سلول‌ها: بارهای مکانیکی و نیروی برشی مداوم، تنش‌هایی ایجاد می‌کنند که موجب پارگی غشای سلولی، آسیب برگشت‌ناپذیر و آپوپتوز سلول‌های عضلانی در کمتر از دو ساعت می‌شوند. این پدیده تخریبی بسیار سریع‌تر از نکروز صرفاً ایسکمیک رخ می‌دهد.

🟢 آسیب ناشی از وازوپرسورها: داروهایی مانند نورآدرنالین و آدرنالین گیرنده‌های آلفا-۱ پوستی را تحریک کرده و باعث انقباض عروقی شدید محیطی می‌شوند؛ در نتیجه، پرفیوژن درم را برای محافظت از اندام‌های مرکزی قربانی می‌کنند. این پاسخ، بافت‌ها را حتی در برابر سطوح ناچیز فشار خارجی، به‌شدت مستعد نکروز می‌کند.

🟣 نقص مقیاس برادن: خرده‌مقیاس‌های برادن برای بیماران بخش‌های عمومی طراحی شده‌اند؛ در ICU، متغیرهای تعیین‌کننده‌ای مانند مصرف اینوتروپ‌ها، اکسیژناسیون و وضعیت همودینامیک را به‌طور کافی در نظر نمی‌گیرند. برای شناسایی واقعی اختلال حاد در میکروسیرکولاسیون، استفاده از مقیاس‌های معتبر برای بیماران بدحال، مانند Cubbin-Jackson یا COMHON، ضروری است.

🚨 نکات کلیدی در مراقبت‌های ویژه:

🔵 تغییرات ظریف وضعیت بدن در شوک: در بیماران با ناپایداری شدید همودینامیک (شوک مقاوم یا افزایش فشار داخل جمجمه)، چرخاندن کامل بیمار به پهلوی ۴۵ درجه می‌تواند باعث افت برون‌ده قلبی شود. راهکار صحیح، ایجاد تغییرات ظریف ۱۰ تا ۱۵ درجه‌ای در وضعیت بدن، با استفاده از گوه‌های ویسکوالاستیک، هر ۶۰ تا ۹۰ دقیقه است.

🟢 دشمن پلاستیکی (MDRPI): بین ۳۰ تا ۶۰ درصد آسیب‌های فشاری در ICU، یاتروژنیک هستند و مستقیماً توسط تجهیزات پزشکی ایجاد می‌شوند. باید محل لوله تراشه در گوشه لب هر ۴ تا ۶ ساعت جابه‌جا شود و پیش از تنظیم ماسک تهویه غیرتهاجمی (NIV)، همیشه روی پل بینی از پانسمان‌های هیدروسلولار یا سیلیکونی نرم استفاده شود.

🟣محافظت پیشگیرانه از ناحیه ساکروم: باید به‌طور سیستماتیک از پانسمان‌های پیشگیرانه فوم پلی‌یورتان چندلایه با لبه سیلیکونی در ناحیه ساکروم و پاشنه‌ها استفاده شود. این پانسمان‌ها می‌توانند تا یک‌سوم نیروهای مماسی ناشی از برش را کاهش دهند و میکروکلیمای موضعی را کنترل کنند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⭕️ خبر خوب (البته قدیمی) برای خانم‌ها؛ بالاخره یک دلیل علمی برای خرید طلا!

نتایج مطالعه: در این پژوهش، ۳۰ بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید که انگشتر طلا در دست چپ خود داشتند، بررسی شدند.

نتایج نشان داد میزان فرسایش استخوانی در مفاصل انگشت حلقه و انگشت میانی دست چپ آنها به طور قابل توجهی کمتر از دست راست همان افراد یا افراد بدون انگشتر بود!

❓فرضیه عجیب و جالب مقاله چه بود؟

نویسندگان مطرح کردند که شاید مقدار بسیار کمی از طلا از طریق پوست و عروق لنفاوی موضعی عبور کند و به مفاصل MCP نزدیک برسد و در آنجا اثر ضدالتهابی داشته باشد.

این فرضیه کاملاً بی‌سابقه نبود، چون در آن زمان ترکیبات طلا به‌صورت سیستمیک برای درمان RA استفاده می‌شدند و شواهدی از کاهش پیشرفت رادیولوژیک RA با درمان طلا وجود داشت.


https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9306874


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

این عکس (یا این تصویر) از مجموعه کتاب‌های Visual Mnemonic تألیف Dr. Nazmul Alam که توسط آکادمی Medinaz منتشر شده‌ است.

https://medinaz.com/shop

این مجموعه برای دانشجویان و فارغ‌التحصیلان رشته‌های پزشکی، داروسازی، پرستاری و کلیه رشته‌های پیراپزشکی تدوین شده است.

محتوای کتاب‌ها بر اساس روش یادگیری تصویری-رمزی (Visual Mnemonic) طراحی شده که موجب افزایش ماندگاری مطالب، درک بهتر مفاهیم و تسهیل یادگیری می‌شود.

طبق توضیحات ارائه‌شده این آکادمی،مطالعه این کتاب‌ها حتی با یک بار مرور، به تثبیت مطالب کمک کرده و انگیزه ادامه مطالعه را در خواننده ایجاد می‌کند.

⭕️ در کانال VIP کانال طب اطفال اخرین چاپ این کتاب های الکترونیکی بارگذاری شد.


⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP هستید، لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:
🔽
https://t.me/TebeAtfal/31360

سپس برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:
🔽
🔤@inPediatric