⏺دستورالعمل مدیریت و درمان کووید-۱۹ در کودکان

برگرفته از توصیه‌های انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA) ـ ۲۰۲۶

🚩🚩@TebeAtfal

⏺کیس بیماری هِک (Heck’s Disease)

پ ن: بیماری اپی‌تلیال هِک (Heck’s epithelial disease) یا هیپرپلازی چندکانونی اپی‌تلیال، ناشی از HPV تیپ‌های ۱۳ و ۳۲ است و به‌صورت ضایعات پاپولار سفیدرنگ و متعدد تظاهر می‌کند. این بیماری معمولاً در کودکان و بزرگسالان با تبار اینوئیت (Inuit) یا سرخ‌پوستان آمریکایی مشاهده می‌شود.

بیشتر عفونت‌های دهانی HPV در کودکان با تماس جنسی ارتباط ندارند و تعیین مسیر دقیق انتقال ویروس در بسیاری از موارد دشوار است.

ضایعات را می‌توان با جراحی یا کرایوتراپی برداشت. اینترفرون آلفای موضعی نیز می‌تواند یک روش درمانی جایگزین باشد. بااین‌حال، گزارش‌های اندکی درباره اثربخشی ایمی‌کیمود در درمان عفونت دهانی HPV وجود دارد.

Walker's Pediatric Gastrointestinal Disease

💫با سپاس از آقای دکتر سلمان داود از کشور عراق 🇮🇶 برای ارائه کیس


👏 اولین پاسخ صحیح: خانم دکتر نهال خلفیان (اکسترن)

🚩🚩@TebeAtfal

امروز می‌خواهم دربارهٔ استفراغ (Vomiting) صحبت کنم؛ یکی از شایع‌ترین علائمی که باعث مراجعهٔ بیمار به اورژانس می‌شود.

۱- هر بیماری که با استفراغ به اورژانس مراجعه می‌کند، نباید فوراً متوکلوپرامید، آندانسترون ... دریافت کند. مهم‌ترین چیزی که باید در ذهن داشته باشید این است: بیمار اصلاً چرا استفراغ می‌کند؟ چه شکایت دیگری همراه استفراغ دارد؟ آیا این مشکل به دستگاه گوارش (GIT) مربوط است یا به موضوع کاملاً متفاوتی ارتباط دارد؟!

۲- بیماری با استفراغ مراجعه کرده و سابقهٔ بیماری قلبی دارد و داروهای قلبی مصرف می‌کند. اگر اسهال و درد شکم (Abdominal pain) نیز داشته باشد، به مسمومیت با دیگوکسین (Digitalis toxicity) فکر کنید.

اولین کار، بررسی داروهای بیمار است. اگر دیگوکسین مصرف می‌کند، آن را قطع کنید، فوراً نوار قلب بگیرید، سطح دیگوکسین خون (Digoxin level) را اندازه‌گیری کنید. این بیمار نباید به خانه فرستاده شود.

۳- بیماری با استفراغ و درد قفسهٔ سینه مراجعه کرده است؛ فوراً نوار قلب و آنزیم‌های قلبی (Cardiac enzymes) را بررسی کنید.

۴- بیماری استفراغ می‌کند و سردرد شدید و تاری دید دارد. اولین چیزی که باید به آن فکر کنید، مغز است؛ به‌خصوص اگر استفراغ از نوع جهنده (Projectile vomiting) باشد.

در این شرایط، درخواست سی‌تی‌اسکن مغز می‌کنیم، زیرا به تظاهرات افزایش فشار داخل جمجمه (Increased intracranial tension) مانند تومورهای مغزی یا خونریزی داخل جمجمه (Intracranial hemorrhage) مشکوک هستیم.

۵- بیماری با استفراغ مراجعه کرده و سابقهٔ دیابت دارد. قند خون را اندازه می‌گیرید و می‌بینید بالاست. سپس گازهای خون را بررسی می‌کنید و اسیدوز وجود دارد؛ همچنین استون در ادرار دیده می‌شود.

در این صورت، بدون تردید به کتواسیدوز دیابتی (DKA) فکر کنید. بیمار باید در بیمارستان بستری شود و در صورت وجود اندیکاسیون بالینی، در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شود؛ نباید او را به خانه فرستاد.

۶- اگر بیماری با استفراغ مراجعه کرد و متوجه شدید خارش یا آثار خراشیدگی پوست، سکسکهٔ مداوم (Persistent hiccups) یا درد شکم دارد، حتماً از او بپرسید: «وضعیت ادرارت چطور است؟»

اگر گفت حجم ادرارش کم شده است، اولین تشخیصی که باید در نظر بگیرید نارسایی حاد کلیه (Acute renal failure) است. فوراً آزمایش‌های عملکرد کلیه را درخواست کنید و سونوگرافی شکم و لگن انجام دهید.

۷- اگر بیماری با استفراغ مداوم، تاری دید و سردرد شدید مراجعه کرد و سی‌تی‌اسکن انجام دادید، اما هیچ خونریزی، تومور یا یافتهٔ غیرطبیعی دیگری در تصویربرداری دیده نشد، به حملهٔ میگرنی (Migraine attack) فکر کنید.

۸- بیماری با استفراغ، تب بسیار بالا و سردرد شدید مراجعه کرده و نمی‌تواند نور را تحمل کند (Photophobia). گردن او را معاینه کنید و ببینید آیا سفتی گردن (Neck stiffness) وجود دارد یا خیر.

اگر سفتی گردن وجود داشت، فوراً به مننژیت (Meningitis) فکر کنید.

۹- اگر بیماری با استفراغ، تب و درد شدید در قسمت جلویی شکم، به‌خصوص در سمت راست، مراجعه کرد، معاینهٔ بالینی دقیقی انجام دهید؛ زیرا احتمال دارد دچار آپاندیسیت حاد (Acute appendicitis) باشد. فوراً با تیم جراحی تماس بگیرید.

۱۰- اگر بیماری با استفراغ، تب و درد شدید در سمت راست یا چپ پشت، نه قسمت جلویی بدن، مراجعه کرد، فراموش نکنید که به پیلونفریت حاد (Acute pyelonephritis) فکر کنید.

سونوگرافی و آزمایش ادرار انجام دهید و بررسی کنید که آیا سنگ وجود دارد یا التهاب.

۱۱- اگر زنی با استفراغ مراجعه کرد، از او بپرسید آیا باردار است یا خیر؛ به‌خصوص اگر در اوایل بارداری باشد و استفراغ در ساعات اولیهٔ صبح رخ دهد. در این صورت، ممکن است دچار تهوع صبحگاهی بارداری (Morning sickness) باشد.

۱۲- اگر فردی با استفراغ و عدم تعادل مراجعه کرد و گفت: «دکتر، احساس می‌کنم سوار تاب هستم یا کسی مرا به اطراف هل می‌دهد و باعث می‌شود تلوتلو بخورم»، فوراً به مشکلات گوش داخلی (Inner ear problems)، مانند بیماری منییر (Ménière’s disease) و لابیرنتیت (Labyrinthitis) فکر کنید.

۱۳- بیماری با استفراغ و اختلال سطح هوشیاری مراجعه کرده است؛ ممکن است تب داشته باشد یا نداشته باشد، اما دچار تشنج نیز شده است. به مننژیت (Meningitis) یا تومور مغزی که باعث تشنج شده است (Brain tumor causing seizures) فکر کنید.

۱۴- بیماری با استفراغ مراجعه کرده و تمام علل احتمالی را بررسی کرده‌اید، اما به نتیجه‌ای نرسیده‌اید. لطفاً سطح سدیم، پتاسیم و کلسیم خون را اندازه‌گیری کنید؛ ممکن است مشکل در یکی از این الکترولیت‌ها باشد.

۱۵- بیماری با استفراغ مراجعه کرده و هیچ‌یک از علل قبلی را پیدا نکرده‌اید؛ حتی پس از انجام بررسی‌های بند چهاردهم.

در این صورت، فوراً به او بگویید داروهایی را که مصرف می‌کند بیاورد. ممکن است داروهای روان‌پزشکی مصرف کند که باعث استفراغ می‌شوند، یا داروهای مسکن مانند اپیوئیدها (Opioids)، یا...

۱۶- بیماری با استفراغ مراجعه کرده که هیچ علامت دیگری، سابقهٔ بیماری یا مشکل مشخص دیگری در بدنش ندارد و فقط استفراغ و درد شکم دارد. هنگام گرفتن شرح حال، می‌گوید از دست‌فروش یا بیرون از خانه غذا خورده یا غذای نامناسبی مصرف کرده است.

در این صورت، ممکن است دچار گاستروانتریت (Gastroenteritis) شده باشد.

بااین‌حال، معاینهٔ دقیق و گرفتن شرح حال کامل، از جمله شرح حال غذایی، اهمیت زیادی دارد.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

«این همسر من است که پرستار است و اکنون چرت می‌زند... یک ساعت دیگر بیدار می‌شود، لباس پرستاری‌اش را می‌پوشد، موهایش را مرتب می‌کند و آرایش ملایمی می‌کند. سپس شکایت می‌کند که دیگر مثل گذشته زیبا نیست؛ و من، البته، این را انکار می‌کنم، چون از نظر من درست برعکس است...

بعد از آن برایش قهوه آماده می‌کنم و پسرمان می‌آید تا با او بازی کند. کمی می‌خندد، پیش از آنکه آرام‌آرام از میان ما بلند شود و برود؛ ما را می‌بوسد و با ما خداحافظی می‌کند تا از آدم‌هایی مراقبت کند که امروز، احتمالاً بهترین روز زندگی‌شان نخواهد بود...

همسرم پرستار اورژانس و حوادث است. مطمئناً امروز با تصادف‌های رانندگی، جراحت‌های ناشی از اصابت گلوله، کودکانی که یتیم شده‌اند و والدینی که فرزندانشان را از دست داده‌اند، روبه‌رو خواهد شد. اما هر اتفاقی هم که بیفتد، مطمئنم که از آن‌ها مراقبت خواهد کرد...

۱۲ ساعت بعد، از سر کار برمی‌گردد و کفش‌هایش را درمی‌آورد؛ کفش‌هایی که خون زیادی روی آن‌ها ریخته شده و اشک‌های بیشتری... اما پیش از ورود به خانه، همهٔ این‌ها را بیرون از خانه می‌گذارد.

گاهی اصلاً حرف نمی‌زند... گاهی داستان‌های بسیار خنده‌داری تعریف می‌کند... و گاهی بدون اینکه حتی یک کلمه بگوید، گریه می‌کند.

اما در نهایت، هر بار که بیدار می‌شود، آماده است تا دوباره برود و همان تلاش را از نو به کار بگیرد...

این قهرمان، یک پرستار است... این قهرمان، همسر من است!

ــــــــــــــــــــــــــــ

نوشتهٔ «بابی ویسون» در حساب کاربری‌اش؛


🚩🚩@TebeAtfal

💉دوره همه‌چیز درباره درمان چاقی در سال ۲۰۲۶

✅اصول درمان چاقی با آگونیست‌های GLP-1

✅اندیکاسیون‌ها، محدودیت‌ها و احتیاطات

✅آموزش دوزینگ، سوییچینگ و نحوه قطع دارو

✅مدیریت عوارض شایع و پرخطر

👩‍🏫دکتر هانیه رادخواه

⭐️متخصص بیماری‌های داخلی

⭐️بورد تخصصی طب داخلی

⭐️عضو هیئت علمی دانشگاه‌ علوم پزشکی تهران

⭐️عضو انجمن دیابت و گوارش اروپا

⏰تاریخ برگزاری: ۲۸ و ۲۹ مهرماه به صورت آنلاین و سپس آفلاین

⭐️به همراه امکان پرداخت اقساطی با اسنپ‌پی

⭐️تخفیف ویژه ۵۰ درصدی فقط برای ۲۰ ثبت‌نامی اول

ثبت‌نام⬇️
🔤@poshttibandore

🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️
فهرست مطالب کانال
فهرست دوره‌های قابل تهیه مِدیرا
پیج اینستاگرام تیم مِدیرا
کانال بله
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

💊مِدیرا، آموزش تخصصی فارماکولوژی و فارماکوتراپی
@mediraedu

ازدواج فامیلی؛ آیا خطرات آن بیش از واقعیت بزرگ‌نمایی شده است؟

ازدواج میان خویشاوندان نزدیک، به‌ویژه ازدواج دخترعمو–پسرعمو و پسرخاله–دخترخاله، سال‌هاست عمدتاً از منظر خطرهای ژنتیکی بررسی می‌شود. مقاله جدید دیوید لاوسون در PNAS با عنوان «آیا یک شرّ بیش از حد بزرگ‌نمایی‌شده است؟ پیامدهای ازدواج فامیلی» تلاش می‌کند این موضوع را در چارچوبی گسترده‌تر بررسی کند و هشدار می‌دهد که قضاوت درباره ازدواج فامیلی صرفاً بر اساس خطرهای زیستی، تصویر کاملی ارائه نمی‌دهد.

خطر اصلی از افزایش هموزیگوسیتی و در نتیجه احتمال بروز بیماری‌های ناشی از ژن‌های مغلوب پدید می‌آید؛ اما اندازه این خطر به میزان خویشاوندی، سابقه ازدواج‌های فامیلی در نسل‌های قبل و ساختار ژنتیکی جمعیت وابسته است.

ازدواج فامیلی در بسیاری از جوامع فقط یک انتخاب ژنتیکی یا فردی نیست، بلکه کارکردهای اجتماعی و اقتصادی نیز داشته است؛ از جمله حفظ شبکه‌های خویشاوندی، اعتماد، حمایت متقابل و گاهی حفظ دارایی در داخل خانواده. بنابراین پیامدهای آن را نمی‌توان بدون درنظرگرفتن شرایط فرهنگی و اقتصادی جامعه تفسیر کرد. در عین حال، این دیدگاه به معنای بی‌اهمیت بودن خطر ژنتیکی نیست؛ شواهد پزشکی همچنان نشان می‌دهند که افزایش خویشاوندی والدین می‌تواند احتمال برخی بیماری‌های اتوزومال مغلوب و ناهنجاری‌های مادرزادی را افزایش دهد، به‌خصوص هنگامی که ازدواج فامیلی در چندین نسل تکرار شده باشد.

مهم‌ترین پیام این بحث پرهیز از دو نگاه افراطی است: نه اینکه ازدواج فامیلی را ذاتاً «بیمارکننده» بدانیم و نه اینکه خطر ژنتیکی آن را نادیده بگیریم.

در خانواده‌هایی با سابقه بیماری ژنتیکی، چندین نسل ازدواج فامیلی یا سابقه مرگ نوزادی و ناهنجاری مادرزادی، ارزیابی ژنتیکی و مشاوره پیش از بارداری اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. در واقع، تصمیم بالینی مناسب باید بر پایه سابقه خانوادگی، میزان خویشاوندی، الگوی ازدواج در نسل‌های گذشته و دسترسی به آزمایش‌های ژنتیکی باشد؛ رویکردی که هم خطر واقعی را جدی می‌گیرد و هم از برچسب‌زنی و ساده‌سازی یک پدیده پیچیده انسانی پرهیز می‌کند.

Reference:
Lawson DW. An evil much exaggerated? The consequences of cousin marriage. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2026;123(41):e2630039123.
اصل مقاله در PNAS


✍️ آقای دکتر امیر علی سهراب پور (فوق تخصص گوارش بزرگسالان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

🇿🇼 مصائب طبابت در آفریقا (زیمباوه)

تنها ۱۵ ساعت از زندگی‌اش گذشته بود.

نوزاد پسر ترم، با وزن ۳ کیلوگرم، حدود اواسط بعدازظهر از یک مرکز بهداشتی محلی به بخش ما ارجاع شد. زایمان به‌صورت طبیعی و واژینال انجام شده بود، مادر هیچ عارضه‌ای نداشت و نوزاد هنگام تولد گریه خوبی داشت؛ اما چند ساعت بعد، نوزاد شروع به ناله بازدمی، تنفس سریع و تقلا برای نفس کشیدن کرد و وضعیتش با وجود تحت نظر گرفتن و انتظار، به‌تدریج بدتر شد.

وقتی نوزاد به NICU رسید، پالس‌اکسی‌متر در هوای اتاق عدد وحشتناک ۲۰٪ را نشان می‌داد.

احیای نوزاد بلافاصله آغاز شد. تعداد تنفس او به‌شدت بالا و بیش از ۶۰ بار در دقیقه بود و ناله بازدمی مداوم داشت؛ بااین‌حال، نکته جالب این بود که فرورفتگی قفسه سینه یا فرورفتگی زیر دنده‌ها مشاهده نمی‌شد.

بلافاصله اکسیژن‌رسانی را افزایش دادیم: ۲ لیتر... ۴ لیتر... و سپس جریان اکسیژن را تا ۱۰ لیتر در دقیقه بالا بردیم.

سیستم بهبودیافته CPAP حبابی (Bubble CPAP) با استفاده از بطری را راه‌اندازی کردیم و فشار را تا ۷ سانتی‌متر آب افزایش دادیم؛ یعنی حداکثر تلاش تنفسی را برای بهبود وضعیت ریه‌ها به کار گرفتیم و اکسیژن را نیز با جریان ۱۰ لیتر در دقیقه تجویز کردیم.

توضیحات بیشتر در مورد این مکانیسم
https://t.me/TebeAtfal/32534

بااین‌حال، مانیتور سرسختانه از محدوده ۷۸ تا ۸۰ درصد بالاتر نمی‌رفت.

کم‌کم به اقدامات خودم شک کردم. وقتی اکسیژن‌رسانی بهتر نمی‌شود، اولین چیزی که به ذهن هر پزشک می‌رسد، راه هوایی (Airway) است.

بارها وضعیت راه هوایی را بررسی کردم: سر را در وضعیت خنثی و مناسب برای باز نگه داشتن راه هوایی قرار دادم، دهان را ساکشن کردم، سوراخ‌های بینی را بررسی کردم و دوباره حلق را معاینه کردم تا مطمئن شوم راه هوایی کاملاً باز است و ترشحی آن را مسدود نکرده است.

هیچ انسدادی وجود نداشت. بارها آن را بررسی کردم. راه هوایی کاملاً باز بود.

❗️پس چه چیزی را از قلم انداخته بودم؟!

طبق روال معمول بخش ما، پروب پالس‌اکسی‌متر به پای نوزاد وصل شده بود. وقتی به پاهای برهنه او نگاه کردم، رنگ آن‌ها تیره و تقریباً آبی بود. اما صورت و دست‌های برهنه‌اش به‌وضوح صورتی‌تر به نظر می‌رسیدند. نوزاد هنگام ورود کاملاً لباس پوشیده بود و همین موضوع تفاوت رنگ پوست را پنهان کرده بود.

از صبح در بیمارستان بودم، انرژی‌ام کاملاً تمام شده بود و به‌شدت خسته بودم. آن احساس خفه‌کننده را می‌شناسید؛ وقتی در یک شیفت سنگین، تمام پروتکل‌های نوزادان را برای یک نوزاد بدحال اجرا کرده‌اید، اما مانیتور همچنان با عدد ۸۰ درصد شما را به چالش می‌کشد؟

آیا مشکل از شکست درمان با سورفکتانت بود؟ آیا با پنومونی مادرزادی شدید و نمای سفیدشدگی کامل ریه‌ها مواجه بودیم؟ یا قرار بود یک بیماری پیچیده قلبی مادرزادی سیانوتیک را ببینیم که درست مقابل چشمانمان باعث ایست قلبی شود؟

این پرسش‌ها مدام در ذهنم می‌چرخیدند.

کاملاً فرسوده شده بودم. مجبور شدم واقعاً مکث کنم. برای دو دقیقه از کنار تخت فاصله گرفتم تا نفس بکشم، وحشتم را کنار بگذارم و افکارم را دوباره مرتب کنم.

بی‌صدا ایستاده بودم و ماما را که با او کار می‌کردم، تماشا می‌کردم؛ او علائم حیاتی نوزاد را هر پنج دقیقه ثبت می‌کرد.

درست در همان لحظه بود که برگشتم و تمام لباس‌های نوزاد را درآوردم.

به‌محض اینکه لباس‌ها کنار رفتند، آنچه دیدم مستقیماً توجهم را جلب کرد:

بدنی که گویی به دو نیم تقسیم شده بود؛ نیمه بالایی به‌وضوح صورتی و نیمه پایینی آبی و سیانوتیک بود.

تمام مطالب آناتومی و فیزیولوژی که طی سال‌ها تدریس کرده، آموزش داده و مطالعه کرده بودم، ناگهان در ذهنم زنده شدند.

در بدن هر جنین پیش از تولد، یک مسیر طبیعی برای عبور خون وجود دارد که مجرای شریانی یا داکتوس آرتریوزوس (Ductus Arteriosus) نامیده می‌شود. این مجرا دو رگ خونی بزرگ را به هم متصل می‌کند. محل آن درست پس از قوس آئورت است؛ یعنی شریان بزرگی که خون را به سر و دست‌ها می‌رساند، اما پیش از آئورت نزولی قرار دارد؛ رگی که به سمت پایین امتداد پیدا می‌کند و خون را به شکم و پاها می‌رساند.

ادامه پست🔽🔽🔽

ادامه پست🔽🔽🔽

رو به پرستار مسئول شیفت کردم و گفتم:

«لطفاً همین الان بدو و یک پالس‌اکسی‌متر دوم برایم پیدا کن. به دستگاهی که به پای نوزاد وصل است دست نزن.»

درحالی‌که دستگاه اول همچنان اشباع اکسیژن خطرناک اندام تحتانی را در محدوده ۶۵ تا ۸۰ درصد ثبت می‌کرد، او با عجله به بخش برگشت و دستگاه دوم را آورد.

پروب را گرفتم و به مچ دست راست نوزاد وصل کردم.

صفحه دستگاه موج نبض را ثبت کرد، سیگنال تثبیت شد و اعداد روی نمایشگر ظاهر شدند:

۹۸ تا ۹۹ درصد!

لحظه‌ای را تصور کنید که در آن اتاق گذشت.

دو دستگاه به‌طور هم‌زمان روی یک نوزاد کار می‌کردند و هر دو تعداد ضربان قلب یکسان، یعنی ۱۴۱ ضربه در دقیقه، را نشان می‌دادند؛ اما اشباع اکسیژن اندام فوقانی ۹۹ درصد بود، درحالی‌که اندام تحتانی با اشباع ۷۸ تا ۸۴ درصد مواجه بود!

اختلاف اشباع اکسیژن بیش از ۱۵ واحد درصد در بدن همان نوزاد کوچک!

مشکل هرگز انسداد راه هوایی نبود. ریه‌ها هم در حال از کار افتادن نبودند.

در واقع، ریه‌ها عملکرد قابل‌توجهی در اکسیژن‌رسانی به خون داشتند. خون اکسیژن‌دار وارد سمت چپ قلب می‌شد و با اشباع اکسیژن ۹۹ درصد به سمت مغز و اندام‌های فوقانی پمپ می‌شد.

اما در قسمت پایین‌تر، خون وریدی کم‌اکسیژن و آبی‌رنگ مستقیماً وارد رگی می‌شد که خون را به پاها، شکم و آئورت نزولی می‌رساند.

مجرای شریانی همچنان باز بود و مقاومت عروق ریوی (PVR)، یعنی مقاومت در برابر جریان خون در عروق ریه، از مقاومت عروق سیستمیک (SVR)، یعنی مقاومت عروق بدن، بیشتر بود.

وقتی مقاومت عروق ریوی از مقاومت عروق سیستمیک بیشتر باشد، خون می‌تواند از مسیر میان‌بُر استفاده کند و از طریق مجرای شریانی، از راست به چپ جریان یابد و وارد آئورت نزولی شود.

به همین دلیل پاهای نوزاد آبی بودند.

و به همین دلیل بود که افزایش اکسیژن تا ۱۰ لیتر در دقیقه و بیش‌ازحد متسع کردن ریه‌ها با فشار CPAP تا ۷ سانتی‌متر آب، ظاهراً هیچ بهبودی ایجاد نمی‌کرد.

اقدامات درمانی مجدد

بلافاصله اقدامات خود را اصلاح کردیم:

🟣فشار CPAP را به ۶ سانتی‌متر آب کاهش دادیم تا در محدوده قابل‌تحمل قرار گیرد.

🟡جریان اکسیژن را از ۱۰ لیتر به ۴ لیتر در دقیقه کاهش دادیم.

🔵یک لوله اوروگاستریک (Orogastric Tube) وارد کردیم تا معده تخلیه و فشار روی دیافراگم کمتر شود.

🟢نوزاد را به‌طور دقیق گرم نگه داشتیم، تماس‌های غیرضروری با او را به حداقل رساندیم تا از وازواسپاسم عروق ریوی ناشی از افزایش کاتکولامین‌ها جلوگیری کنیم و مایعات نگهدارنده وریدی (D10W) را با دوز ۶۰ میلی‌لیتر به‌ازای هر کیلوگرم در روز آغاز کردیم. همچنین تصمیم گرفتیم نوزاد طی ۲۴ ساعت آینده از راه دهان چیزی دریافت نکند (NPO).

🟣ازآنجاکه عفونت زودرس نوزادی، به‌ویژه ناشی از استرپتوکوک گروه B، یکی از عوامل شناخته‌شده وازواسپاسم واکنشی عروق ریوی در دوره انتقال از زندگی جنینی به زندگی خارج رحمی است، درمان وریدی با بنزیل‌پنی‌سیلین و جنتامایسین را بلافاصله آغاز کردیم.

آنچه طی دو ساعت بعد رخ داد، زیبایی واقعی طب بالینی بود.

با بهبود جذب و بازشدن آلوئول‌ها و کاهش دیسترس تنفسی، مقاومت عروق ریوی سرانجام کاهش یافت و از مقاومت سیستمیک کمتر شد. مسیر انحرافی عبور خون از مجرای شریانی نیز آرام گرفت.

کنار دستگاه احیا ایستاده بودیم و افزایش تدریجی اشباع اکسیژن را تماشا می‌کردیم:

۸۸٪... سپس ۹۲٪... و بعد ۹۵٪...

تا اینکه سرانجام اشباع اکسیژن اندام فوقانی و تحتانی کاملاً به یکدیگر نزدیک شد و هر دو به ۹۸ درصد رسیدند. نوزاد از سر تا پا صورتی شد.

بدون ارجاع به مرکز فوق‌تخصصی. بدون کاتتریزاسیون اورژانسی قلب.

اینکه وضعیت نوزاد با اقدامات حمایتی و CPAP ملایم تا این اندازه خوب و سریع برگشت، احتمال وجود یک نقص آناتومیک ثابت و کشنده را کمتر کرد و تشخیص‌های کاری ما را تقویت کرد:

یا

تأخیر حاد در انتقال گردش خون جنینی به گردش خون نوزادی همراه با پرفشاری خون پایدار ریوی نوزاد (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn یا PPHN)؛ یعنی گردش خون نوزاد نتوانسته بود از الگوی جنینی به الگوی طبیعی پس از تولد تغییر کند.

یا

پرفشاری خون پایدار ریوی نوزاد ناشی از عفونت زودرس نوزادی (Early-Onset Neonatal Sepsis یا EONS)؛ یعنی عفونت زودرس باعث انقباض شدید عروق ریوی شده بود.

👩‍💻درس بگیریم:

گاهی اوقات، وقتی همه‌چیز به نظر می‌رسد که در حال شکست خوردن است، بارها راه هوایی را بررسی کرده‌اید و خستگی قضاوت بالینی شما را مختل می‌کند، بهترین اقدام بالینی این است که مکث کنید، یک قدم عقب بروید، تمام لباس‌های بیمار را درآورید و اجازه دهید آناتومی و فیزیولوژی خودشان پاسخ را آشکار کنند.


🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

اگر به کار در بیمارستان دولتی‌ات همان اندازه‌ای که به کار خصوصی وقت می‌گذاری، وقت نمی‌دهی، پولت حرام است.

اگر بیمار برای دریافت خدمتی که می‌توانستی در بخش دولتی به او ارائه بدهی، به مطب خصوصی‌ات مراجعه می‌کند، پولت حرام است.

اگر بیماری در زمان کار دولتی از تو آدرس مطبت را می‌پرسد و آن را به او می‌دهی، در حالی که می‌توانستی همان موقع در بخش دولتی خدمت مورد نیازش را ارائه کنی، پولت حرام است.

اگر در روزهایی که باید در محل کار در بیمارستان دولتی باشی، به محل کار نمی‌روی تا برای کار خصوصی وقت داشته باشی، پولت حرام است.

اگر به بیمارِ بخش خصوصی، پیش از پیشنهاد دادن گزینه خصوصی، امکان دریافت همان خدمت در بخش دولتی را معرفی و درباره آن اطمینان‌بخشی نمی‌کنی، پولت حرام است.

اگر بدون دلیل، بیمار را می‌ترسانی تا برای دریافت خدمت خصوصی اقدام کند و منتظر نماند تا آن را از بخش دولتی دریافت کند، پولت حرام است.

اگر هزینه خدمتی را که در بخش خصوصی ارائه می‌دهی، بر اساس وضعیت مالی بیمار تعیین می‌کنی، نه بر اساس هزینه واقعی آن خدمت، پولت حرام است.

اگر به هر دلیلی از انجام یک مورد در بخش دولتی خودداری می‌کنی، اما همان مورد را در بخش خصوصی انجام می‌دهی، پولت حرام است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

⏺معاینه نورولوژیک در سنین مختلف


🗣 آقای پروفسور محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

موج‌های T دِ وینتر (De Winter): «مقلد STEMI»

خلاصه مطلب:

معادل STEMI: حتی اگر بالا رفتن قطعه ST را مشاهده نکنید، قلب دچار یک حمله قلبی بزرگ است.

بیوه‌ساز (Widow Maker): به‌طور مشخص نشان‌دهنده انسداد قسمت پروگزیمال شریان نزولی قدامی چپ (LAD) است.

علت اسم گذاری: شاید چون بیماران اغلب مرد هستند که همسرشان بیوه می‌شود.

خطر پنهان: این الگو اغلب نادیده گرفته می‌شود، زیرا شبیه «فقط افت قطعه ST» به نظر می‌رسد؛ اما در واقع نشان‌دهنده انسداد کامل است.

ترفند حفظی «Winter SLINGSHOT» 🏹

تصور کنید کش یک تیرکمان به عقب کشیده می‌شود و سپس تیر را به سمت بالا پرتاب می‌کند:

🔤 – ST-segment:
افت صعودی قطعه ST
(Upsloping ST Depression)،
مانند کشیده‌شدن کش به عقب.

🔤 – LAD:
شریان مسئول، یعنی شریان نزولی قدامی چپ؛ معمولاً قسمت پروگزیمال آن.

🔤 – Immediate:
نیاز به ارزیابی و بازگشایی فوری عروق کرونر، معمولاً با PCI اورژانسی در کت‌لب.

🔤 – North (Upward):
موج‌های T بلند، نوک‌تیز و متقارن که رو به بالا هستند.

🔤 – G-point (J-point):
افت قطعه ST از ناحیه نقطه J آغاز می‌شود و معمولاً حدود ۱ تا ۳ میلی‌متر است.

🔤 – Sneaky aVR:
به بالا رفتن خفیف قطعه ST در لید aVR توجه کنید؛ این یافته ممکن است وجود داشته باشد.

🔤 – Hyperacute:
موج‌های T دارای ویژگی‌های موج T هایپراکوت هستند.

🔤 – Occlusion:
انسداد حاد شریان کرونر.

🔤 – Two-Part Pattern:
قطعه ST به سمت پایین می‌رود، اما موج T به سمت بالا امتداد می‌یابد.

نکات سریع برای به‌خاطر سپردن

1️⃣. الگوی نوار قلب؛ ظاهر ضروری برای شناخت

* در لیدهای پره‌کوردیال (V1 تا V6) دیده می‌شود.

* افت ST: از نقطه J شروع می‌شود و شیب صعودی دارد.

* موج‌های T: موج‌های T «موشکی»؛ بلند، متقارن و نوک‌تیز.

* لید aVR: اغلب ۰٫۵ تا ۱ میلی‌متر بالا رفتن قطعه ST را نشان می‌دهد.

2️⃣. چرا اهمیت دارد؟

* اگر منتظر بمانید تا بالا رفتن کلاسیک قطعه ST ظاهر شود، ممکن است بیمار مقدار زیادی از عضله قلب خود را از دست بدهد.

* نکته بالینی: اگر این الگو را مشاهده کردید، بلافاصله با کت‌لب تماس بگیرید.

3️⃣. درمان؛ مانند STEMI

اول: MONA/B: که مخفف
مورفین (تسکین درد)، اکسیژن، نیترات‌ها، آسپرین و بتابلوکرها در صورت پایدار بودن بیمار.

دوم: ضدانعقاد: هپارین.

* هدف: برقراری مجدد جریان خون؛ انتقال بیمار به کت‌لب برای گذاشتن استنت، یا تجویز داروهای ترومبولیتیک در صورت در دسترس نبودن کت‌لب.

نکته تصویری: شکل این الگو را مانند علامت تیک (✓) تصور کنید. بخش پایینی تیک، افت قطعه ST است و بخش بلند و صعودی آن، موج T بزرگ است.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

💉دوره همه‌چیز درباره درمان چاقی در سال ۲۰۲۶

✅اصول درمان چاقی با آگونیست‌های GLP-1

✅اندیکاسیون‌ها، محدودیت‌ها و احتیاطات

✅آموزش دوزینگ، سوییچینگ و نحوه قطع دارو

✅مدیریت عوارض شایع و پرخطر

👩‍🏫دکتر هانیه رادخواه

⭐️متخصص بیماری‌های داخلی

⭐️بورد تخصصی طب داخلی

⭐️عضو هیئت علمی دانشگاه‌ علوم پزشکی تهران

⭐️عضو انجمن دیابت و گوارش اروپا

⏰تاریخ برگزاری: ۲۸ و ۲۹ مهرماه به صورت آنلاین و سپس آفلاین

⭐️به همراه امکان پرداخت اقساطی با اسنپ‌پی

⭐️تخفیف ویژه ۵۰ درصدی فقط برای ۲۰ ثبت‌نامی اول

ثبت‌نام⬇️
🔤@poshttibandore

🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️
فهرست مطالب کانال
فهرست دوره‌های قابل تهیه مِدیرا
پیج اینستاگرام تیم مِدیرا
کانال بله
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

💊مِدیرا، آموزش تخصصی فارماکولوژی و فارماکوتراپی
@mediraedu

⏺انسفالیت‌های خودایمن در کودکان


🗣 آقای پروفسور محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال

«گاهی اندوه رازی نیست که در روح‌ها سکونت داشته باشد، بلکه چیزی کوچک است که در سکوت از عمر ما تغذیه می‌کند...»

سخت‌ترین کاری که بیماری می‌تواند با یک انسان بکند، این نیست که سلامتی‌اش را از او بگیرد؛ بلکه این است که اعتمادش را به ذهن خودش از بین ببرد و او را وادار کند که محو شدن تدریجی خودش را تماشا کند، بی‌آنکه بداند چرا!

خطر واقعی، بیماری‌ای نیست که با فریاد و تشنج خودش را آشکار می‌کند؛ بلکه آن شبح بسیار کوچکی است که در عمیق‌ترین نقطه بدن کمین کرده و زندگی انسان را سنگ‌به‌سنگ ویران می‌کند، درحالی‌که پزشکان اطرافش به یکدیگر نگاه می‌کنند و چیزی را درمان می‌کنند که شاید فقط خیال باشد!

او عینکی با قاب قهوه‌ای به چشم داشت؛ از همان مدل‌هایی که در اواخر دهه شصت از مد افتاده بودند. چهره‌اش آرام و خسته بود و وقار روزگاران قدیم را داشت؛ روزگارانی که درخشششان ناگهان خاموش شده بود.

ساعت از یازده شب گذشته بود؛ همان ساعتی که منشی شروع می‌کند چراغ‌های سالن انتظار را یکی‌یکی خاموش کند. همان زمانی که پزشک دلش می‌خواهد آخرین بیمار شبش صرفاً سرماخوردگی ساده‌ای داشته باشد تا نسخه‌ای سریع برایش بنویسد و به خانه برود.

اما بیماری او سرماخوردگی نبود.

روبه‌روی من نشست و همسرش پشت سر او، کیسه آبی و متورمی را در دست داشت که تاریخچه تمام دردهایش را در آن جمع کرده بود. پیش از آنکه نامش را بپرسم، با چشمانی که انگار همه‌چیز در آن‌ها خاموش شده بود، نگاهم کرد و با صدایی آرام گفت:

«آقای دکتر... احساس می‌کنم دستی نامرئی درون بدنم هست که چراغ‌ها را اتاق‌به‌اتاق خاموش می‌کند و تاریکی دیگر به آخرین راهروی مغزم رسیده است.»

در تمام عمرم مردی ندیده بودم که شکستگی درونش را با چنین ادب و متانتی بیان کند.

همسرش کیسه را با احتیاط روی میز من گذاشت؛ درست مثل کسی که شیئی گران‌بها و شکستنی را زمین می‌گذارد. سپس با صدایی که از بغض می‌لرزید، گفت:

«ایشان معلم ریاضی بودند، آقای دکتر... سی‌ودو سال به بچه‌ها می‌گفتند هر مسئله‌ای راه‌حلی دارد؛ اما حالا احساس می‌کنم خودشان همان مسئله‌ای هستند که هیچ راه‌حلی ندارد. پیش پزشکان زیادی رفته‌ایم. هرکدام یکی از مشکلاتش را درمان کرده‌اند، اما او همچنان حالش بد است.»

کیسه را باز کردم. بویی آشنا از آن برخاست؛ بوی نسخه‌هایی که بیست بار تا خورده بودند، عکس‌هایی که زیر تشک نگهداری می‌شدند و رسیدهای داروخانه‌ای که مردم آن‌ها را مثل سند مالکیت دردهایشان حفظ می‌کنند.

شروع کردم به بررسی مدارک؛ درست مانند باستان‌شناسی که تاریخ زندگی مردی را که ذره‌ذره ویران شده، کاوش می‌کند.

ماجرا شبیه غواصی در کف اقیانوس بود.

در لایه نخست، با متخصص اورولوژی روبه‌رو می‌شدیم که سنگ کلیه را پیدا کرده، آن را خرد کرده و پس از توصیه همیشگی «آب زیاد بنوشید»، کارش را تمام کرده بود.

در لایه دوم، متخصص داخلی قرار داشت که سوزش معده و یبوست را مشکلی گذرا دانسته و برایش ملین و داروی ضداسید تجویز کرده بود.

سپس نوبت متخصص ارتوپدی رسیده بود؛ زمانی که مرد از یک پله سر خورده و مچ دستش چنان شکسته بود که انگار تکه‌ای بیسکویت است. پزشک هم با ناامیدی سر تکان داده و همه‌چیز را به پوکی استخوان ناشی از افزایش سن نسبت داده بود.

و سرانجام، سنگین‌ترین لایه از راه رسیده بود: روان‌پزشکی که اندوه و ناامیدی را در حال بلعیدن ذهن مردی دیده بود که زمانی پیچیده‌ترین مسائل حساب دیفرانسیل و انتگرال را بدون کاغذ و قلم حل می‌کرد؛ بنابراین فهرستی از داروهای ضدافسردگی برایش نوشته بود که جز غرق‌تر کردن و سردرگم‌تر کردن بیمار نتیجه‌ای نداشت!

هیچ‌یک از پزشکانی که پیش از من او را معاینه کرده بودند، ناآگاه نبودند و کمبود علم یا تلاش نداشتند. هرکدام بخشی را که پیش رویشان قرار گرفته بود دیده و با دانش و تجربه خود سعی کرده بودند آن را درمان کنند.

اما مشکل اینجاست که بدن انسان یک مغازه قطعات یدکی نیست!

نمی‌توان هر عضو را داستانی جداگانه دانست؛ کلیه را نزد یک پزشک درمان کرد، استخوان‌ها را به پزشک دیگری سپرد و اعصاب را به متخصصی دیگر واگذار کرد و در نهایت فراموش کرد که تمام این اعضا در یک بدن زندگی می‌کنند.

بدن، داستانی واحد است و علائم بیماری، فصل‌هایی پیوسته از همان داستان‌اند.

پزشکی که فقط یک فصل را بخواند، ممکن است تک‌تک کلمات آن را به‌خوبی درک کند، اما شاید هرگز نتواند کل داستان را بفهمد.

اینجاست که ارزش تشخیص دقیق آشکار می‌شود...

ارزش تشخیص در این نیست که درباره عضوی که بیمار را آزار می‌دهد اطلاعات زیادی داشته باشیم؛ بلکه در توانایی پیوند دادن تمام اتفاقاتی است که در بدن او رخ می‌دهند تا به علت واقعی رنجش برسیم.


ادامه پست🔽🔽🔽

ادامه پست🔽🔽🔽

شروع کردم به پرسیدن سؤال‌هایی که احتمالاً برایش عجیب به نظر می‌رسیدند؛ انگار فکر می‌کرد من دیوانه شده‌ام.

شب‌ها چند بار برای رفتن به دستشویی از خواب بیدار می‌شوی؟

گفت: «سه چهار بار... آب هم زیاد می‌نوشم.»

«استخوان‌هایت چطور؟»

گفت: «درد می‌کنند، انگار نود سال دارم.»

«تمرکزت چطور است؟»

گفت: «وارد آشپزخانه می‌شوم و همان‌جا می‌ایستم و فکر می‌کنم اصلاً برای چه به اینجا آمده‌ام!»

سنگ کلیه، استخوان‌هایی که می‌شکنند، روده‌ای که تنبل شده، تشنگی و ادرار مداوم، ذهنی آشفته و اندوهی عمیق...

❓چه چیزی می‌توانست تمام این اعضا را هم‌زمان درگیر کند؟

این‌ها چهار بیماری جداگانه نبودند؛ شاید یک علت واحد وجود داشت که خودش را به چهار شکل متفاوت نشان می‌داد!

دوباره به سراغ کیسه آبی رفتم و در جست‌وجوی سرنخ، تمام مدارک را زیرورو کردم؛ به دنبال هر آزمایش خون قدیمی.

چند دقیقه بعد، برگه‌ای از یک آزمایشگاه کوچک پیدا کردم که لبه‌هایش طی سه سال زرد شده بود.

در میانه آن، عددی وجود داشت که گویی در سکوت فریاد می‌زد:

کلسیم: ۱۱٫۴؛ درحالی‌که حد بالای طبیعی ۱۰٫۵ بود.

مدت زیادی به آن عدد خیره ماندم. نه به این دلیل که به‌خودی‌خود عددی وحشتناک بود، بلکه چون شاید تنها رشته‌ای بود که طی سه سال گذشته کشیده شده بود و هیچ‌کس متوجه نشده بود که می‌تواند ما را به پایان این داستان برساند.

کلسیم بالا فقط فریاد کمک‌خواهی بود؛ سؤال اصلی این بود: چه کسی دکمه هشدار را فشار می‌دهد؟

آزمایش را تکرار کردم و با در نظر گرفتن آلبومین، کلسیم اصلاح‌شده را محاسبه کردم؛ نتیجه ۱۱٫۸ شد.

مطمئن شدم که بیمار دارویی مصرف نمی‌کند که باعث افزایش کلسیم شود. سپس آزمایش تعیین‌کننده را درخواست کردم:

هورمون پاراتیروئید یا PTH.

این چهار غده کوچک که پشت غده تیروئید قرار گرفته‌اند، مانند ترموستات کلسیم عمل می‌کنند.

در حالت طبیعی، وقتی کلسیم خون افزایش می‌یابد، غدد باید ترشح این هورمون را کاهش دهند.

اما اگر کلسیم بالا باشد و هورمون هم همراه آن بالا بماند، یعنی ترموستات از کار افتاده و کارخانه شبانه‌روز بدون توقف کار می‌کند.

نتایج رسیدند:

هورمون بالا بود و فسفر پایین.

وقتی کلسیم ادرار ۲۴ ساعته را نیز اندازه‌گیری کردیم، آن هم بالا بود.

علل دورتر کنار رفتند، احتمال علل ژنتیکی کنار رفت و داروها نیز از فهرست مظنونان خارج شدند.

در اتاق فقط یک متهم باقی مانده بود:

پرکاری اولیه غدد پاراتیروئید.

جمله معروف لاتین را به یاد آوردم که در دانشکده پزشکی بارها تکرار می‌کردیم:

Stones, bones, abdominal groans, and psychic moans

یعنی:

سنگ‌ها، استخوان‌ها، ناله‌های شکمی و رنج‌های روانی.

درخواست اسکن هسته‌ای گردن را دادم تا محل ضایعه مشخص شود.

و تصویر روشن شد!

توده‌ای خوش‌خیم، سال‌های عمرش را می‌دزدید، استخوان‌هایش را تحلیل می‌برد، انرژی‌اش را می‌گرفت و درخشش ذهنش را خاموش می‌کرد!

بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفت. جراحی برای برداشتن آن غده سرکش تنها یک ساعت طول کشید.

چند ماه بعد، در همان ساعت دیرهنگام شب، منشی در اتاقم را باز کرد و او همراه همسرش وارد شد.

دیگر هیچ شباهتی به بیمار سابق نداشت. قامتش راست‌تر شده بود و در چشمانش درخشش زندگی دیده می‌شد؛ همان درخششی که سال‌ها خاموش مانده بود.

او هدیه‌ای ارزشمند برایم آورد که نشان‌دهنده قدردانی عمیق انسانی‌اش بود.

این هدیه برای من صرفاً یک شیء گران‌بها نیست؛ یادآوری روزانه این حقیقت است که گاهی بزرگ‌ترین هدیه‌ای که می‌توان به یک انسان داد، فقط رها کردن او از درد نیست؛ بلکه بازگرداندن اعتمادش به احساسات و ذهن خودش است و اینکه به او ثابت کنیم نور درونش خاموش نشده است.

و بعد با خودم فکر کردم، چند بیمار در اطراف ما وجود دارند که برای علائم پراکنده‌شان درمان می‌شوند، درحالی‌که هنوز کسی به علت واقعی تمام رنج‌هایشان پی نبرده است


🚩🚩@TebeAtfal