Книга «Военный врач. Хирургия на линии фронта» Дэвид Нотт

Еще в августе я прочел рецензию на эту книгу у Никиты Жукова.
https://vk.com/wall-68800917_1151
Заинтересовался, купил ее, начал читать, но рабочий график осенью был настолько плотным, что я просто возил книгу в рюкзаке много недель, планируя читать, но так и не открыв.

Когда наступил отпуск, я вырвался на несколько дней в сплав, и там на стоянках наконец смог ее прочесть. Она написана английским хирургом, который в качестве волонтера побывал во многих горячих точках планеты, оказывая там помощь пострадавшим, и обучая местных хирургов высокотехнологичной хирургии. Это книга об ужасах войны в XXI веке, о сострадании к людям, о любви к хирургии. Есть описания операций и трагедий войны, отрезвляющие, но без чрезмерной шокирующей детализации.

Книга подходит как для медиков, так и для всех остальных. Она учит ценить то что мы имеем. Она имеет неожиданно приятный финал. Она правда стоит того, чтобы вы ее прочли.

Вчера побывал в одном из филиалов Фонд «Антон тут рядом» , читал там лекцию (про РПП) для коллег. Я давно подписан на этот фонд и восхищаюсь их работой: они помогают социализироваться и трудоустроиться людям с аутизмом, которые вышли из "милого" детского возраста, и стали подростками или взрослыми (это новые трудности и вызовы). Тут можно прочесть о них подробнее https://antontut.ru/about/

Меня очень тепло приняли, провели экскурсию: по гончарной мастерской, по переплетной, швейной и другим. В помещении неповторимая атмосфера, сотрудники увлечены своим делом, это чувствуется во всем. Их "студенты" (подопечные фонда) производят уникальную продукцию, ее можно приобрести здесь: https://shop-antontutryadom.ru/

Если вам интересно следить за жизнью фонда и участвовать в их мероприятиях:
Сайт: http://antontut.ru
Фб: https://facebook.com/centreanton/
Вк: https://vk.com/antontutryadom
Телеграм: https://t.me/tutryadom (странный и неформальный, осторожно)
Инстаграм: https://instagram.com/antontutryadom

Их пост о нашей вчерашней встрече
https://t.me/tutryadom/93
https://www.facebook.com/1384221195177521/posts/2966254303640861/
https://vk.com/wall-62672621_12164

PS Мою лекцию про расстройства пищевого поведения у младенцев и детей раннего возраста) снимали профессионалы с Первый медицинский канал и транслировали онлайн, кажется через неделю будет готова и опубликована запись, сразу размещу ее в блоге.

Отличное интервью о состоянии психиатрической помощи в РФ, статистике, и возможности психиатров предотвращать массшутинг и другие трагедии.

https://www.pravmir.ru/on-vse-ravno-dobudet-oruzhie-hot-doma-na-3d-printere-napechataet-psihiatr-o-permskom-strelke/

Про отечественную статистику вот тут еще попалось интересное и пессимистичное

https://www.facebook.com/rickky.spirewanderer/posts/4529982227069719

Уважаемые коллеги, дорогие друзья! Приглашаем вас принять участие в конференции «Нарушения нейроразвития, поведения и эмоциональной сферы у детей (на примере пациентов с миодистрофией Дюшенна)». Данная конференция организована благотворительным фондом «Гордей» в партнерстве с детской клиникой «Рассвет».

Так получилось, что редкое генетическое нейромышечное заболевание (с ним рождается 1 из 5000 мальчиков) – миодистрофия Дюшенна – полиморбидно с целым рядом часто встречающихся нарушений и расстройств нейроразвития, интеллектуального развития, поведения и эмоциональной сферы: нарушения речевого развития (39%), дислексия (40%), интеллектуальные нарушения (34%), синдром дефицита внимания и гиперактивности (32%), тревожное расстройство (29%), депрессия (27%), расстройства аутистического спектра (21%), оппозиционно-вызывающее расстройство (21%), обсессивно-компульсивное расстройство (15%) и нарушения сенсорной обработки (дисфункция сенсорной интеграции).

При этом каждое из указанных расстройств и нарушений достаточно часто диагностируется и у соматически здоровых детей, встречаются и их сочетания. Говорить о нарушениях нейроразвития важно по нескольким причинам: во-первых, правильная диагностика избавляет семью от многолетней изматывающей диагностической одиссеи, во-вторых, раннее вмешательство и коррекция улучшают прогноз по течению большинства указанных нарушений (например, РАС, СДВГ, дислексии, нарушений развития речи), в-третьих, правильно поставленный диагноз и вмешательство является профилактикой психологической инвалидизации и выгорания родителей, в-четвертых, развитие информированности врачей и общества снижает стигматизацию особого детства, способствуют развитию инклюзии.

Экспертизу клиники «Рассвет» на конференции представит детский психиатр Артем Новиков, который выступит с докладами по расстройствам аутистического спектра и оппозиционно-вызывающему расстройству. Ждем вас!

Дата проведения конференции: 27 ноября 2021 г.
Формат проведения конференции: онлайн.

Зарегистрироваться на конференцию и ознакомиться с программой можно на сайте фонда «Гордей»: https://dmd-russia.ru/konferentsiyadyushennimozg/

Участие в конференции: для врачей, помогающих специалистов, родителей пациентов и сотрудников некоммерческих организаций бесплатное.

Цель конференции: информирование сообщества семей и врачей-клиницистов о часто встречающихся нарушениях нейроразвития, поведения и эмоциональной сферы, наиболее распространенных в детском возрасте и коморбидных диагнозу «миодистрофия Дюшенна».

Много говорят сейчас о дестигматизации ментальных расстройств через творчество известных людей, в контексте нашумевшего трека репера Oxxxymiron "Кто убил Марка". Вот эта статья мне понравилась больше других:

https://daily.afisha.ru/music/21606-ot-oksimirona-do-zemfiry-kak-muzykanty-destigmatiziruyut-mentalnye-problemy/

Если вы не погружены глубоко в рэп-среду, то вряд ли поняли более 10% из текста клипа. Понять больше поможет эта статья:

https://tjournal.ru/internet/466428-trek-oksimirona-kto-ubil-marka-10-minutnaya-ispoved-i-publichnyy-seans-psihoterapii-razbor-otsylok-i-priznaniy

Сам ролик тут, кто не видел но заинтересовался теперь:

https://youtu.be/q92DWs1MwRA

Ранее я писал об Оппозиционно-вызывающем расстройстве у детей
https://t.me/DrButriy/4676

Есть еще один диагноз, похожий на ОВР. Речь о Патологическом избегании требований (ПИТ), перевод с английского Pathological Demand Avoidance (PDA).

Это диагнозы разной "весовой категории", ОВР входит в DSM-V как самостоятельная нозологическая единица, разновидность нарушений развития детей, а ПИТ не входит даже как подвид РАС (хотя есть группа экспертов, которая за это борется), и рассматривается пока лишь как возможный вариант РАС, довольно редкий и необычный.

В чем разница между ПИТ и ОВР? Дети с ОВР принимают сознательное решение утвердить свою волю и оспорить чужой авторитет. Эти дети имеют (!) врождённое понимание иерархии и ожиданий. А дети с ПИТ (еще раз: они находятся в аутистическом спектре) не понимают субординации в принципе. Идея о том, что взрослый имеет больше полномочий или контроля, чем ребенок, не осознается теми, у кого ПИТ. В сочетании с этим, главная мотивация избегания требований в ПИТ - основанная на тревоге потребность автономии от контроля окружающих, тогда как для ОВР неповиновение ожиданиям осуществляется ради своего собственного блага. Разделение двух этих диагнозов представляется весьма важным, так как стратегии терапии и копинга сильно отличаются между первым и вторым диагнозом.

Основные сведения о ПИТ можно почерпнуть из этой брошюры https://t.me/DrButriy/5065. Ее оригинал: https://www.pdasociety.org.uk/resources/what-is-pda-booklet/ И из этой группы ВК (активистка переводит с английского ключевые материалы по ПИТ) https://vk.com/club208421335

Дорогие коллеги, педиатры и ЛОРы, а можно вас попросить перестать назначать гомеопатические дозы амоксициллина (15-20 мг/кг/сут) на средние отиты детям, а? И курсы пенициллинов по 3 дня тоже. При недостаточной дозе и длительности курса риск осложнений и рецидива отита не изменяется, и кроме поноса и антибиотикорезистентности вы ничего в организме ребенка не меняете.

Возьмите ЛЮБОЙ западный фармсправочник, BNF, RXlist, Drugs.com и тд - вы везде найдете дозы в 90 мг/кг/сут и курсы 5-7-10 дней. Например https://www.drugs.com/dosage/amoxicillin.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Otitis_Media
Возьмите ЛЮБОЙ западный учебник, Нельсона, emedicine, BMJ BP, uptodate - там написано то же самое
https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=acute-otitis-media-in-children-treatment#H11
Откройте хотя бы российские клинреки
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-otit-srednii-ostryi-utv-minzdravom-rossii/
Да, там все еще есть устаревшая доза 40-50 мг/кг/сут (ну вот такие у нас клинреки, других нет), но посмотрите чуть ниже, Аугментин ES же они разрешают по 90 мг/кг/сут давать, раз амокси с клавуланатом можно по 90 давать, почему амокси без клавуланата нельзя по 90? А вообще, современный российский врач должен иметь привычку перепроверять российские клинреки в релевантных источниках (се ля ви).

Пожалуйста, если уж назначили антибиотик при отите - назначайте в правильной дозе. Простите что лезу с поучениями, но достали назначения таблеток флемоксина по 125 мг школьникам, чесслово.

PS А для более точной диагностики отита, напоминаю, педиатру совершенно необходим отоскоп
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1639129542811544
https://vk.com/wall-141911698_759
https://t.me/DrButriy/687

PPS Пациентам о среднем отите писал тут
https://vk.com/wall-141911698_777
https://vk.com/wall-141911698_1093
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1645040948887070

Меня поправляют, что клинреки по отиту которые я процитировал - устаревшие, вышли новые в 2021
http://disuria.ru/_ld/10/1049_kr21H65H66MZ.pdf
Но дозы там те же, так что суть не меняется

Еще меня поправляют, что в Австралии гайд также рекомендует 50 мг/кг
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/
Швейцария, Германия, Дания, Нидерланды - также рекомендуют 50 (пруфов не предоставлено). Так что Россия, как минимум, не последняя держится за дозу 50. Но ок, хотя бы 50 то назначать нужно, не 15 же.

И все же я своим пациентам предпочитаю давать 90, это снижает риск рецидива, как по данным исследований, так и по личному опыту.

Про визуальную шкалу боли

Я успел поработать со взрослыми пациентами, когда был врачом общей практики, первые пару лет работы (спойлер - нет, не мое). И вот перед тобой взрослый человек, разумный, опытный, в трезвой памяти. Зашел своими ногами, неизмененной походкой, без вынужденного положения какой-либо части тела, без гримасы боли. Сидит ровно, беседует спокойным голосом, жалуется на боль.

И ты задаешь ему простой вопрос, среди прочих:
- Как сильно болит по 10-бальной шкале? Где 1 балл едва ощутимая боль, а 10 баллов совершенно непереносимое страдание?
- Девять баллов
- Серьезно? Девять? Это очень высокий уровень, уверены что точно ответили?
- Ну, может восемь..
И так не раз и не два, почти всегда 9 или 8, "иначебынепришел". Но многие люди, видимо, просто не представляют себе что такое уровень боли в 9 баллов. Это, например, почечная колика, при которой на стену лезут самые пассивные, и матерятся самые интеллигентные.

Но если перед этим вопросом положить человеку на стол шкалу боли, простецкий детский рисуночек с рожицами и простыми пояснениями - ответы становятся более реалистичными даже у ипохондричных пациентов. Так это у взрослых. Дети - тем более.

Мораль проста: когда уточняете у ребенка степень боли, используйте простые пятибалльные или десятибалльные визуальные шкалы боли (распечатать или показать со смартфона). Это нужно вовсе не только для детей с аутизмом или умственной отсталостью - это нужно даже для взрослых серьезных людей. Особенно важно (и особенно удобно) это сделать при дистанционной консультации в мессенджере.