Ибупрофен при ветряной оспе не рекомендован, или Работа над ошибками

Получил тут критику по поводу своего поста о том что вред от применения ибупрофена при ветрянке не доказан (скриншоты своего поста прикладываю). Не буду касаться остальных частей критики, там полный набор типичных передергиваний, манипуляций на страхах родителей, прямой лжи, антипрививочного бреда, и личных влажных фантазий автора; но ложь особенно сильна когда в нее подмешана правда, а в части корреляции ибупрофена со вторичными бактериальными осложнениями - критикующий оказался прав, к моему сожалению.

Я сослался на один лишь аптудейт (который говорит что предпочтительно давать парацетамол, но и НПВС можно если парацетамол не справляется или противопоказан), а критикующий ссылается на другие, не менее авторитетные источники, которые более категорично предупреждают врачей о повышении риска бактериальных осложнений ветрянки:
https://www.nhs.uk/medicines/ibuprofen-for-children/who-can-and-cannot-take-ibuprofen-for-children/
https://emj.bmj.com/content/35/1/66
Сегодня была полупустая запись в клинике, появилось время, я полез перепроверить себя, и нашел еще массу авторитетных обзоров/исследований/кейсрепортов, также не рекомендующих использовать ибупрофен при ветрянке:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=varicella%20ibuprofen&page=2
Поэтому я удалю декабрьский пост (чтобы он никого не вводил в заблуждение), и опубликую этот, с более корректными акцентами.

Почему я ошибся?

1) Я помню как несколько лет назад, в старых версиях статей на Аптудейте и Медскейпе, а также в старых редакциях учебника "Педиатрия по Нельсону", были ограничения на ибупрофен при ветрянке, а позже эти издания исправили информацию, и уже не стали так категорично запрещать ибупрофен, но использовали формулировки "нежелательно" и "на усмотрение врача".
2) Я помню исследования, которые целенаправленно искали взаимосвязь между применением ибупрофена при ветряной оспе и риском вторичных тяжелых бактериальных инфекций, и не находили ее, например это https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12723748/
3) Помню исследования, в которых авторы, находя взаимосвязь, видели опасность скорее в том, что ибупрофен замаскирует начало гнойного осложнения, а не в том что он напрямую повышает его риск
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18261144/ , к тому же дизайн исследования признавали слабым (метод получения данных ненадежным) даже сами авторы исследования
4) Наконец, помню исследования которые находили взаимосвязь, но готовы были увидеть тут скорее корреляцию, нежели каузацию https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11331694/ (то есть они видели что те кто принимает ибупрофен, особенно в сочетании с парацетамолом - чаще имеют осложнения, но склонны были считать необходимость применения ибупрофена скорее маркером более тяжелого течения ветрянки, а значит и большей вероятности ее осложнений, нежели непосредственной причиной бактериальных осложнений вообще, и некротизирующего фасциита в частности).

...С тех пор я не перечитывал материалы по ветрянке (повода не было), а перед публикацией поста 16го декабря наскоро заглянул в последнее обновление аптудейта, убедился что ничего принципиально не поменялось, и написал тот пост. Однако подборка шести исследований из BMJBP действительно указывает на то что имеется не только корреляция, но и каузация, на то что ибупрофен не только маркирует более тяжелое течение ветряной оспы, но и сам по себе увеличивает риск ее гнойных осложнений, в том числе летальных.

Значит ли это, что мой декабрьский пост содержал ошибочную информацию (или, как минимум, неправильные акценты)? Да, определенно.
Значит ли это, что ребенок, который погиб от осложнений ветряной оспы, и которого я упоминал в этом посте
https://vk.com/wall-141911698_3678
https://t.me/DrButriy/5990
погиб только потому что ему при ветрянке сбивали лихорадку нурофеном? Совершенно нет. Причина смерти ветряная оспа, а не ибупрофен. Этот ребенок мог быть привитым от ветрянки и не заболеть ей совсем, и тогда бы он жил.

Ветрянка в определенном проценте случаев осложняется бактериальной суперинфекцией, вторичная бактериальная инфекция иногда течет крайне тяжело (например, в форме некротизирующего фасциита, осторожно шок-контент: https://dermnetnz.org/topics/necrotising-fasciitis), что, в свою очередь, иногда приводит даже к летальному исходу. Это может произойти с любым ребенком, вне зависимости от того будем мы сбивать ему температуру парацетамолом/ибупрофеном, или не будем. Риск (с ибупрофеном или без оного) крайне мал, но он есть. Вопрос состоял лишь в том, повышается ли ИЗНАЧАЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИЙ риск вторичных осложнений при применении ибупрофена, или остается таким же. Так вот я ошибся, говоря что не повышается - повышение есть, оно разное в разных исследованиях (разброс от 2 до 11 раз, примерно), но итоговый риск все равно очень мал.

Большинство заболевших ветряной оспой перенесет ее без тяжелых бактериальных осложнений, вне зависимости от того, будут родители сбивать лихорадку ибупрофеном, или будут использовать только парацетамол, или вообще откажутся от всяких лекарств. Однако правильным будет признать, что применение ибупрофена при ветряной оспе все же несколько повышает риски, и его следует избегать, или хотя бы строго обосновывать и обсуждать с семьей.

ВЫВОД №1
Ветрянка - не "легкая болезнь", не надо заражать ей детей специально (!), не надо ее недооценивать. От нее не просто так изобретали вакцину. Когда/если в Россию вернутся прививки против ветрянки - введите их своим детям и одной головной болью у вас будет меньше.

ВЫВОД №2
Парацетамол и ибупрофен - очень безопасные и эффективные лекарства. Есть довольно узкий перечень состояний при которых следует ограничивать их применение, и ветряная оспа входит в этот перечень для ибупрофена. Изучить эту тему подробнее можно, например, через этот обзор и ссылки в нем
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5306275/

ВЫВОД №3
Не нужно слепо верить тому что пишут блогеры 😜 Блог - это отражение мыслей и позиции одного человека; даже будучи мега-экспертом в своей профессии (а я таковым не являюсь; не путайте известность с профессионализмом), человек всегда может ошибиться в чем-то. Посты в моем блоге выходят без проверки какими бы то ни было рецензентами, а значит ошибку можно заметить не сразу, или не заметить вовсе. Не говоря уже о том что научные знания быстро устаревают, и пост, верный год назад, может быть ошибочным сегодня. Будьте критичны в своих убеждениях, и скептичны к авторитетам и лидерам мнений.

PS и все же не забывайте о разнице между врачом, который иногда допускает ошибки, и баламутом-антипрививочником, который на ошибках, искажениях, подтасовках, передергиваниях и манипуляциях строит вообще всю свою философию и свой блог. Врач отвечает за свои слова репутацией, а за свои ошибки готов понести ответственность, в том числе уголовную; антипрививочник не отвечает ни перед кем, сколько бы детей ни пострадало от его горе-советов. Никому нельзя верить на 100%, но расставляйте акценты и личный рейтинг доверия правильно.

Коллегам (врачам и другим помогающим специалистам)

Завтра начинается новый, супер-крутой курс по РПП (расстройствам пищевого поведения у детей). И авторы и организаторы - сильные и проверенные спецы, точно будет полезно и интересно. Перекрыл себе приемы по вечерам в даты зумов, предвкушаю. С удовольствием побуду учеником, а не рассказчиком-самоучкой.

В курсе будут подниматься также подростковые/взрослые РПП, которые для меня совсем уж темный лес, колени дрожат от таких пациентов. Надеюсь, после курса стану чуть меньше их бояться.

Помимо самого курса участники будут объединены в общий профессиональный чат с грамотной модерацией, который останется жить и после окончания курса, и в котором можно обсуждать кейсы и дискутировать, это чрезвычайно ценно в российской атомизированной реальности, где доктор доктору волк и "чосамыйумныйштоле?"

Минус у курса только один: его стоимость 30 000 р. Если осилите эту сумму - присоединяйтесь!

Подробный анонс тут:
https://youtu.be/oZ7OWBHHEZQ

Регистрация и подробный план встреч тут
https://doc2docclub.ru/rpp

В Новосибирске вспышка кори, 45 подтвержденных случаев.
https://nsk.rbc.ru/nsk/19/01/2023/63c895499a7947632722719b
Корь крайне заразна и легко распространяется путешественниками, вот на Алтай завезли уже, там плюс 4 случая
https://ngs.ru/text/world/2023/01/19/71987804/
(и это только то что официально подтверждено и отслежено; в реальности случаев всегда больше чем официально учтено - всегда есть пациенты которые скрывают, или врачи которые ошибочно/целенаправленно_скрывая лечат с другим диагнозом)

В столицах и крупных городах, полагаю, скоро появится тоже. Остальным как повезет. Наиболее опасна корь для детей до 5 лет, непривитых, разумеется. Большинство привитых не заболевают, меньшинство болеют очень легко.

Четыре года назад подобная вспышка была в моем родном Иваново, я тогда много о ней писал. Вроде тогда обошлось без детских смертей, но это большая удача (и это опять же, официальная версия).
https://vk.com/wall-141911698_1827
https://t.me/DrButriy/2284

По российскому календарю, дети прививаются от кори в 1 год и в 6 лет, этой защиты хватает, предположительно, пожизненно (этот тезис оспаривают), но на весь детский возраст точно. В России сейчас доступны только три варианта:
1) отечественные ди- и моновакцины против кори, краснухи и паротита
2) отечественная комбинированная тривакцина Вактривир (корь + паротит + краснуха)
3) последние месяцы доступна вакцина ММР II (импортная корь + паротит + краснуха). Ее производитель, MSD, почти год назад объявил об уходе с российского рынка, по закону он должен был поставлять препарат еще год после объявления, скоро вакцина пропадет окончательно.
Любой из этих вакцин привиться лучше чем ничем.

Sapienti sat