PS См также пост Антонины Обласовой по этой теме
https://t.me/ninavaccina/258

Чем заменить Аугментин ES и его аналог Амоксиклав 600+42.9мг?
Пост взят из ВК-сообщества "Педиатр Поляков"

В России появился дефицит этих антибиотиков, они практически исчезли.

Два этих препарата не просто содержат комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (препаратов с такой комбинацией больше чем два https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/244 ), они содержат эти компоненты в особом соотношении 14:1, что позволяет использовать их для лечения состояний, требующих высоких доз по амоксициллину (90мг/кг/сутки); если же использовать для этого препараты, содержащие амоксициллин и клавуланат в другом соотношении – мы неизбежно сделаем передозировку по клавулановой кислоте. Наиболее частыми примерами, когда требуется такая доза амоксициллина, и такое соотношение клавуланата – являются острый средний отит и пневмония.

Однако, несмотря на отсутствие оптимальных пероральных форм-все еще можно добиться необходимого соотношения с помощью других препаратов, содержащих эти действующие вещества в другом соотношении. Суть идеи достаточно проста: препаратами с неоптимальным соотношением покрывается необходимое количество клавулановой кислоты и частично покрывается необходимое количество амоксициллина, а недостающее количество последнего добавляется другим, монокомпонентным препаратом.

Большинство пероральных препаратов (которые еще можно найти в аптеках) содержащих амоксициллин и клавулановую кислоту можно поделить на категории, в зависимости от соотношения активных компонентов:
1) 2 к 1: Содержат 250мг амоксициллина и 125мг клавуланата
2) 4 к 1: Содержат 250мг амоксициллина и 62.5мг клавуланата, или 500 и 125 соответственно, или 125 и 31.25 соответственно
3) 7 к 1: Содержат 875мг амоксициллина и 125мг клавуланата или 400 и 57 соответственно или 200 и 28.5 соответственно

Далее опишу способ кратко (для тех кому нужна только суть), и подробно (для тех, кто хочет разобраться детально).

КРАТКО

Путем нехитрых расчетов можно получить формулу, отражающую покрытие доз амоксициллина (и его недостающее количество до оптимальной 90мг/кг/сут) препаратами с разным соотношением компонентов (немного округлил, это некритично):
1) 2 к 1: 13 мг/кг/сутки амоксициллина покрыто, 77 мг/кг/сутки необходимо добавить
2) 4 к 1: 25 /кг/сутки амоксициллина покрыто, 65 мг/кг/сутки необходимо добавить
3) 7 к 1: 45 мг/кг/сутки амоксициллина покрыто, 45 мг/кг/сутки необходимо добавить


ПОДРОБНО

Соотношение компонентов в Аугментине ЕС (14 к 1) оптимально для дозирования компонентов: 90 мг/кг/сутки по амоксициллину и 6.4мг/кг/сутки по клавулановой кислоте. Именно такого соотношения, хотя бы примерно, с небольшими погрешностями-и стоит добиваться, пытаясь их заменить имеющимися лекарствами, таким вот «кустарным методом». Но рабочим, проверено неоднократно. При этом можно использовать любые формы выпуска: таблетки, суспензию, диспергируемые таблетки, содержимое НЕкишечнорастворимых капсул.

Исходить при расчете стоит именно из имеющегося количества клавуланата-им стоит «подогнать» дозу до необходимых 6.4мг/кг/сутки. При этом будет покрыта и некоторая часть в необходимом количестве амоксициллина, в зависимости от того, к какой категории по соотношению относится исходный препарат, но дозировка все равно будет недостаточная. Покрывать необходимое количество амоксициллина (90мг/кг/сут) другим соотношением компонентов нежелательно, т.к. это неминуемо приведет к передозировке клавулановой кислоты (это резко увеличивает вероятность побочных эффектов, в основном связанных с ЖКТ). Поэтому необходимое количество стоит добавить обычным монопрепаратом амоксициллина до необходимых 90мг/кг/сут.

Кому интересно как считал формулу из раздела «кратко»:
брал искомое соотношение 14 к 1. Сопоставлял имеющуюся комбинацию, например, 4 к 1. Делил 14 на 4. Получал 3.5. Т.е. 3.5 раза отличие от оптимального количества амоксициллина. Далее делим оптимально 90мг/кг/сут. на 3.5, получаем 25.7. Такое вот количество амоксициллина можно покрыть в этом соотношении (4 к1). Округлил до 25 для простоты. Вычел из оптимального (90) получившиеся 25: итого 65. Вот столько необходимо «чистого» амоксициллина до нужной дозы добавить монопрепаратом.

Приведу пример:
Ребенок весом 19.5 кг.
Требуемое количество амоксициллина в сутки: 19.5кг (вес)*90мг/кг/сут(суточная доза)=1755мг
Требуемое количество клавулановой кислоты в сутки: 19.5(вес)*6.4мг/кг/сут.(суточная доза)=124.8мг
Требуемое количество клавуланата легко покрыть одной таблеткой, содержащей её 125мг.

Допустим, имеется препарат в соотношении 7 к 1 (например: Амоксициллин+Клавулановая кислота Экспресс или Амоксиклав или Аугментин, в дозировке875+125).
Оставшееся количество амоксициллина нужно добрать монопрепаратом (например: Амоксициллин Экспресс, Флемоксин Солютаб): Из суточной дозы (1755мг) вычитаем имеющееся в нашей таблетке (875) получаем 880мг. Это количество можно компенсировать монокомпонентными таблетками, опять же для примера, 250мг: это 3,5 таблетки). Итого получится около 875мг, почти 880. Отмечу, что незначительные отклонения некритичны для терапевтического.
И в завершение-полученное кропотливым путем еще нужно будет разделить на 2 приема, вот так:
Утро: ½ комбинированной таблетки 875+125, а также 1.5 таблетки монокомпонентной таблетки амоксициллина 250мг
Вечер: ½ комбинированной таблетки 875+125, а также 2 таблетки монокомпонентной таблетки амоксициллина 250мг.
Есть разница в половинку таблетки амоксициллина между утренним и вечерним приемом-это тоже допустимо.


Минусами такой замены являются кропотливые манипуляции с разделением таблеток, попытками растолочь нерастворимые таблетки, подмешав их в еду (или иной другой хитростью пытаясь ребенка проглотить невкусное лекарство), невозможность в некоторых ситуациях добиться «идеальной» дозы, а также вынужденная необходимость использовать дженерики, которые часто и рядом не стоят по качеству с оригинальными препаратами по оказываемому эффекту. Да и при дроблении таблетки возможна погрешность, но с такими приходится мириться, увы. Для простоты деления можно покупать несколько видов таблеток разных дозировок (125мг, 250мг, 500 и т.д.), отдавая приоритет тем, которые имеют риски для деления (проще делить, более точная доза) и имеют растворимую (диспергируемую) форму (многие дети ни при каких обстоятельствах не будут глотать таблетки, а вот выпить сладковатую жидкость-могут вполне).

Но несмотря на эти минусы-это лучше, чем давать низкие дозы по амоксициллину в ситуациях, когда нужны высокие, либо давать высокие, игнорируя передозировку клавуланата-слишком уж часто в таких ситуациях развиваются очень выраженные побочные эффекты (диарея, например), порой требующие замены препарата на менее оптимальный.

Кстати, хорошая статья на тему того, какие таблетки и как делить можно, а какие-нельзя: https://journal.tinkoff.ru/pills-use/

P.S. Очень соблазнительной казалась идея применить для такой замены диспергируемые (растворимые) таблетки-но она оказалась нежизнеспособной: часто при использовании такой таблетки в получившейся при растворении таблетки жидкости образуется осадок, что может говорить о неравномерном распределении действующего вещества. Поэтому не стоит так дозировать эту лекарственную форму: возможно только деление самой таблетки, но не получающегося раствора.

P.P.S.Для тех, кто неуверенно себя чувствует, применяя режим высоких доз, боится передозировки:

-Максимальная суточная доза по амоксициллину при использовании для детей при отите-3г в сутки, при пневмонии-4г в сутки. Естественно, при условии применения либо монопрепарата, либо адекватной комбинации с клавуланатом (14к1).
-Токсические эффекты при передозировке амоксициллина в основном опасны при дозах выше 250мг/кг/сут.
-Передозировка клавулановой кислоты обычно не представляет угрозы жизни. Тем не менее не рекомендуется применять её в количестве больше 375мг в сутки (или 10мг/кг/сут.). Но если нет возможности найти препарат для оптимальных 6.4мг/кг/сут.-это не страшно, можно ориентироваться на вышеуказанные цифры максимальных доз, просто для лечебного эффекта столько не нужно, а вот риск побочного действия подрастет.

Оригинал поста: https://vk.com/wall-211075654_10

На всякий случай поясню: другие соотношения, помимо 14:1, не являются вредными, неэффективными или какими-то еще неправильными. Они просто используются для других целей, для дозировок 30-50 мг/кг/сут.

При отитах и пневмониях большинство современных руководств рекомендуют повышенную дозу амоксициллина, 90 мг/кг/сут, иногда в комбинации с клавуланатом, и вот только для этой конкретной цели желательно добиваться соотношения амоксициллина к клавуланату 14:1

Про 90 мг при отитах писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_3393
https://t.me/DrButriy/5066

Еще раз о синдроме раздраженного кишечника (СРК)

Уже писал о нем, но недавно приходила "почти взрослая" девушка с типичным СРК, хотел дать ссылку на свои старые посты - и они мне разонравились, как-то куце и мутно, ей точно не подойдут. Решил сделать новый пост.

Примечательно то, что она больна около года, была у многих врачей до меня, сдала (по обыкновению) толстую папку анализов, попробовала довольно много лекарств, ее анамнез словно списан из учебника, из главы по СРК, и при этом диагноз СРК от меня услышала впервые; его врачи не озвучивали даже как версию (видимо, "детские" врачи осведомлены о нем гораздо хуже "взрослых" докторов). Рассказал что это, откуда берется, как лечится, конвертировал в pdf и выслал статьи из UpToDate по диагностике и лечению СРК (девушка готовится поступать в медицинский, знает английский, и это был ее запрос: изучить тему детально) - ушла "со сложившимся паззлом" и воодушевленная.

...Выложу новую подборку ссылок (чтобы впредь было что выслать пациенту или его родителям на емейл на приеме)

Что такое СРК
https://vk.com/wall-211539194_5025
https://t.me/kharitonov_ag/2701

Еще про СРК
https://vk.com/wall-211539194_209
https://t.me/kharitonov_ag/323

Что такое low FODMAP диета?
https://expert-clinica.ru/blog/dietalowfodmap

Какое место занимают антидепрессанты в лечении СРК?
https://vk.com/wall-211539194_4419
https://t.me/kharitonov_ag/2528

Телеграм-бот по lowFODMAP диете
https://t.me/lowFODMAP_bot

Что конкретно МОЖНО и что конкретно НЕЛЬЗЯ при lowFODMAP диете:
https://www.ibsdiets.org/fodmap-diet/fodmap-food-list/

Очень люблю читать белорусского педиатра Ольгу Лойко, не только за ее медицинские знания, но и за общую эрудицию, за ее взгляд на жизнь. При этом у нее незаслуженно мало подписчиков в Телеграм, ИМХО.

Заметка о недостатках "родительских чатиков" и в целом категоричного черно-белого мышления:
https://t.me/lekar_loiko/145

Оффтопо-пост, или Фото/видео с рождественских выходных

Мне тут периодически приходит обратная связь о том, что мои туристические увлечения тоже интересны подписчикам моего вродебымедицинского блога. Поэтому позволю себе изредка разбавить просветительский/информационный контент тем, что я называю "перезагрузка и борьба с выгоранием".

Провел выходные вдали от цивилизации, в последней жилой избе отдаленной умершей деревушки, с близкими друзьями, гитарой, физическим трудом, лыжами/снегоступами и русской баней. В ивановской области ударили крепкие морозы, ночами опускалось до -32 С, печи приходилось топить почти непрерывно.

Гуляя по окрестным лесам, мы заметили как много там свежих следов зверей (лосей, лис, зайцев, косуль). Друг летал на дроне, и в лесу недалеко от избы нашел одинокого лося, завис над ним, и снял его вместе с птичкой, которая составляет ему компанию, греясь на его теплой спине (см первое видео). На следующий день мы решили зайти на лыжах в центр леса, найти наиболее истоптанное место и поднять дрон там - вдруг увидим зверей сверху. И нам повезло: в 69 метрах (!) от места где мы решили поднять дрон, отдыхала мама-лосиха, с двумя подростками-лосятами. Она не планировала уходить от нас, ждала что мы пройдем мимо и не помешаем им, но я разве что на спину им дрон не посадил, а потом еще и покричали чтобы их спугнуть - тогда мать все же решила увести лосят подальше, а мы сняли их отход (см второе и третье видео).

Получился очень клевый видеоролик, посмотрите как грациозно двигаются эти красивые животные, как лосята доверяют и слушаются, как лосиха их бережет и показывает пример. Я очень доволен этими кадрами, как и в целом чудесными выходными. Смотреть лучше на большом экране (хотя бы с ноутбука), не на смартфоне.

Одинокий лось
https://youtu.be/cpf0NC3c3q4
Взлет дрона, обнаружение лосиной семьи
https://youtu.be/bMMEwXnhFJU
Спугивание и преследование лосиной семьи
https://youtu.be/dnlDSVyKJhI
Координаты леса, разумеется, никому не дам - хватит уже наконец оружия и смертей, дайте людям и животным жить так как им хочется самим.

PS пять лет назад, когда я написал в блоге что открываю прием в Москве, среди моих ивановских пациентов только ленивый не прогнозировал мой скорый переезд в столицу. Однако я до сих пор живу в Иваново и не планирую переезд - я деревенщина, мне комфортно работать в мегаполисе (там крутая команда, у которой постоянно можно чему-то учиться, с которой можно обсуждать сложные кейсы и тд), но я совершенно не понимаю, как там отдыхать и переключаться. Лично я могу отдохнуть только здесь, где дикая природа, не ловит интернет, и требуется много физической нагрузки и хорошее туристическое снаряжение. Где нет людей вовсе, или есть только самые близкие.

Следы лося, запись с GoPro
https://youtu.be/mKsmtzW-6Gk
Гуляю на снегоступах, вид с дрона
https://youtu.be/d42bQs623zY

Желаю нам всем в новом году чтобы люди перестали убивать друг друга, чтобы все это безумие наконец закончилось. Потом начнутся другие трудности, их будет намного больше чем мы сейчас можем себе представить. Но сперва необходимо главное - чтобы люди перестали умирать от рук людей (((