Выдыхаем еще на три года, Минздрав таки одобрил "правильные" клинреки (без галоперидола на первой линии терапии, с АВА-терапией и карточками PECS). Хотелось бы конечно избежать этой нервотрепки впредь, и через еще три года просто улучшать существующие клинреки, а не бороться с приверженцами старой школы (в самом плохом смысле этого выражения); но кто сейчас строит планы аж на целых три года вперед (грустный смайлик). Поживем - увидим.

https://www.forbes.ru/forbeslife/515797-pobeda-dokazatel-noj-mediciny-minzdrav-odobril-novye-kliniceskie-rekomendacii-po-ras

Кто не в курсе этой истории, ранее писал о ней тут
https://vk.com/wall-141911698_4001
https://t.me/DrButriy/6745

А начало истории тут
https://t.me/DrButriy/4048
https://vk.com/wall-141911698_2910

Действующие (и одобренные еще на 3 года) клинические рекомендации соответствуют принятым во всем мире, например вот более подробный, но эквивалентный по сути, документ от ААП
https://vk.com/wall-141911698_2455
https://t.me/DrButriy/3313
Вот его перевод на русский
https://vk.com/wall-141911698_3063
https://t.me/DrButriy/4353

Вчера с коллегами в чате врачей обсуждали очередной медицинский треш. Ребенку дошкольного возраста с запорами и небольшим каломазанием (пара случаев в месяц) в хирургическом отделении с лечебной целью сделали частичное надрезание сфинктера (анус разрезали, Карл!), в качестве первой линии терапии! То есть не попробовав перед этим ни слабительные, ни поведенческую терапию, ни ботокс, и никакие запасные методики.

У меня просто не укладывается такое в голове. Я знаю, что у нас плохо лечат детские запоры, я вижу это постоянно в рекомендациях от других врачей моим пациентам: назначают слабительные в микродозах и супер-короткими курсами (штобынебылопривыкания), пробуют лечить запор желчегонными и пробиотиками, лечат одной лишь диетой, пробуют физиотерапию, всем подряд выявляют долихосигму (иногда даже оперируют ее, удаляя часть сигмовидной кишки конец-в-конец), отправляют к психологам не убирая сперва боль при дефекации, лечат только сериями клизм и тд. Это все тоже неправильно, но хотя бы обратимо.

Но разрезать часть сфинктера - это же необратимо совсем! Если чуть перестараться - сделаешь ребенку пожизненное недержание кала (истинную анальную недостаточность). На такие меры если и решаться, то 1) когда до них испробовано ВООБЩЕ ВСЁ, и ничего не сработало; и 2) когда уверен что причина недержания именно в чрезмерном спазме внутреннего анального сфинктера (то есть после проведения ректальной манометрии и других специфических тестов).

Лечение запора и недержания кала - долгий и нудный процесс, надо подбирать дозы слабительных, переобучать привычкам дефекации, вести дневники опорожнения кишечника, изобретать и модифицировать под возраст систему наград и поощрений за регулярное опорожнение кишечника и тд. Запрос родителей “вылечите это как-нибудь быстро, мы очень устали и уже согласны на все” - нелеп, но понятен, родителям это простительно. А вот врачам - непростительно давать обещания вылечить это раз и навсегда одной операцией, это торговля надеждой и спекуляция, которая суть метод шарлатанов и альтернативщиков, врачам опускаться до такого не пристало (((

Вот вам таблица слабительных препаратов, одобренных в педиатрии, коллеги (см первый слайд и приложенный pdf). Составлена на основании этих обзоров:
https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v29/i8/1261.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8007206/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10097737/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9623001/

Пожалуйста, начинайте лечение запора и недержания - с этих препаратов. 90-95% недержания кала связано с функциональным запором (то есть никаких анатомических причин для нее нет), а значит лечится только слабительными и обучением правильной дефекации. Но даже если вы ошибетесь и дадите слабительное там где оно не было показано - это вообще не критичная ошибка, это же не часть волокон анального сфинктера пересечь! Подаете несколько недель, увидите отсутствие эффекта и начнете крутить кейс дальше, ища причину и оптимальный подход.

Завтра я проведу вебинар для коллег и родителей по лечению разных типов недержания кала. Если вам интересно вникнуть в эту тему поглубже - приходите:

https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1065

Минимум раз в месяц пациенты или знакомые задают мне вопрос: "Ребенка/меня укусила собака, надо делать прививку от бешенства? Слышал(а) что она тяжело переносится, что бешенство давно не встречается, что укусившая собака от бешенства привита и вообщенехочется_можномынебудем?" Я всегда отвечаю что надо, что с этим не шутят, что у бешенства стопроцентная летальность, что это тот самый случай когда лучше перебдеть. Прививок шесть, вводятся по схеме 0-3-7-14-30-90й день, животное (если на момент укуса было больным) умрет не позднее 10го дня, а значит если у вас есть возможность наблюдать за собакой - достаточно трех инъекций. Убедитесь воочию что собака жива-здорова на 10й день - тогда прерывайте курс; нет возможности найти и посмотреть что с собакой - лучше введите все шесть доз вакцины.

Очередная смерть от бешенства. В российских новостях такое попадалось с завидной регулярностью, в грузинских вот впервые.
https://t.me/mybatumi_info/5075

Не рискуйте понапрасну.
Подробнее о профилактике инфекций после укусов животных, писал тут
https://t.me/DrButriy/3170
https://vk.com/wall-141911698_2383

UPD коллеги подсказывают, что в Грузии (как и почти везде, кроме РФ) после укуса используется протокол, рекомендованный ВОЗ, где шестая доза отменена, достаточно пяти (Протокол Эссен 0-3-7-14-28 день). Торговые названия вакцин Верораб и Индираб.

В России используется вакцина КОКАВ, она шестидозовая. Так что поправка для подписчиков, не находящихся на территории РФ: вакцинация будет пятидозовой, это нормально, не пугайтесь)

Добрый день!
🎓 Неврологическая библиотека готова! Добро пожаловать!

Хочу сказать большое спасибо всем, кто присылал мне полезную информацию! 🙏🏻

Библиотека создана в помощь врачам и пациентам. В ней собраны видео, памятки, брошюры и книги по самым разным разделам неврологии, включая детскую неврологию.

📚 На канале библиотеки в закреплённом сообщении вы найдете навигатор. Информация аккуратно разложена по полочкам и рассортирована, как я люблю) Библиотека будет постоянно дополняться и расширяться.

Часто на консультации не хватает времени, чтобы всё подробно разъяснить, поэтому врач может давать пациенту QR-код со ссылкой на библиотеку прямо на приёме.

Это бесплатный проект.
Рекламу не размещаю.

Буду признательна, если вы поделитесь ссылкой на библиотеку с коллегами, пациентами и другими людьми, кому это может быть интересно и полезно!

📩 Также жду от вас обратную связь об удобстве пользования!
Давайте вместе делать нашу медицину лучше!

Навигатор по библиотеке

🤕 Головная боль

😵‍💫 Головокружение

🧠 Инсульт

🧎🏻‍♀️ Боль в спине

💪🏻 Боль в плече

🦵🏻Боль в ноге

🤌 Нейропатии периферических нервов

😜 Нейропатия лицевого нерва

🚶🏻‍♂️ Полинейропатии

📈 Эпилепсия

👋🏻 Болезнь Паркинсона

🤔 Цервикальная дистония

😬 Бруксизм

👂🏻 Шум в ушах

🥱 Нарушение сна

🔪 Опухоли

🙏🏻 Ментальное здоровье (помощь при стрессе, тревожное расстройство, депрессия)

👌🏻 Прочие полезные материалы (взрослые)

Детская неврология
👶🏻 Нормальное развитие

😴 Детский сон

🤸🏻‍♀️ Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

🙆🏻‍♂️ Расстройство аутистического спектра (РАС)

👨🏻‍🦽Детский церебральный паралич (ДЦП)

📉 Эпилепсия у детей

😞 Гидроцефалия

👍🏻 Прочие полезные материалы (дети)

Пост о “ложных” болях в сердце у детей (о Precordial catch syndrome, PCS)

Нередко приходится успокаивать родителей, взволнованных жалобами ребенка на сжимающие/колющие боли в области сердца, учащенное сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца. Мы привыкли что подобные жалобы у взрослых людей, особенно пожилого возраста - обычно связаны с чем-то опасным и игнорировать их нельзя. В педиатрии опасные причины таких симптомов тоже возможны, но гораздо менее вероятны. Приступы тахикардии у детей и подростков обычно вызваны психосоматическими расстройствами или паническими атаками. А неприятные/болевые ощущения в области сердца - чаще являются синдромом прекардиального захвата.

“Синдром прекардиального защемления” - кривой, но лучший из возможного перевод английского Precordial Catch Syndrome, остальные переводы на русский мне нравятся еще меньше (такие как “синдром прекардиального захвата”, “улова” или простигосподи “зацепления”).

Синдром прекардиального защемления (то есть “защемления” тканей перед сердцем) — это доброкачественное, но пугающее состояние, которое приводит к внезапной и резкой боли в груди. Хотя это не опасно для жизни, оно может вызывать значительный дискомфорт, и семья может ошибочно принять его за симптомы опасного сердечного заболевания. Пик встречаемости приходится на период с 6 до 12 лет, а продолжительность одного приступа обычно от 10 секунд до 3 минут.

PCS может возникнуть в любое время, но обычно он ощущается при глубоком дыхании, или после резкого движения или кашля. Боль интенсивная, часто локализуется в определенной области груди, как правило, в левой части (над сердцем), и длится от нескольких секунд до нескольких минут.

Причины PCS до сих пор не полностью изучены. Медицинские специалисты подозревают, что острая боль возникает из-за мышечных спазмов в межреберных мышцах и/или диафрагме. Это состояние может также быть вызвано раздражением нервов передней грудной стенки.

Хотя PCS является доброкачественным и самокупирующимся состоянием, внезапность и тяжесть боли могут пугать, особенно если диагноз неясен пациенту. Важно отличать PCS от других более тяжелых сердечных заболеваний, таких как стенокардия, аритмия или перикардит, которые могут проявляться схожими симптомами.

Процесс диагностики PCS не особенно сложен. Обычно врач изучает историю болезни пациента, проводит физикальный осмотр и назначает несколько диагностических тестов, включая электрокардиограмму (ЭКГ) и рентгенограмму грудной клетки, чтобы исключить сердечные заболевания.

После постановки диагноза PCS врачи рекомендуют несколько стратегий, помогающих облегчить симптомы, например медленное, глубокое дыхание во время приступа боли. Попытка сделать медленный, глубокий вдох и задержать его на несколько секунд перед выдохом может помочь расслабить межреберные мышцы и уменьшить симптомы.

Другая стратегия облегчения симптомов — использование теплых или холодных компрессов. Тепло или холод могут помочь уменьшить воспаление, и являются отвлекающей терапией, что может помочь облегчить симптомы PCS.

Также считается что избегание резких скручивающих или наклонных движений, соблюдение правильной осанки и ношение хорошо подобранного поддерживающего бюстгальтера для женщин (чтобы избежать давления на ребра) помогает предотвратить спазмы, приводящие к PCS.

Обычно нет необходимости принимать какие-либо лекарства. Но если боль сохраняется дольше 10 минут или становится частой, врач может назначить безрецептурное обезболивающее лекарство.

Дети школьного возраста мнительны и тревожны, поэтому важно поставить диагноз в кратчайшие сроки и успокоить семью. Если этого не сделать, если начать проводить на такую безобидную причину навязчивые обследования и регулярные наблюдения у кардиолога - это повышает тревогу, нередко приводит ребенка к домашнему обучению, снижению социализации и падению успеваемости и самооценки.

Я уже писал, почему важно ставить и “легкие” диагнозы тоже, и относиться к ним серьезно, не лениться разъяснять семье/пациенту что происходит, и не насмехаться высокомерно над “тревогами по пустякам”:
https://vk.com/wall-141911698_3848
https://t.me/DrButriy/6436

Подробнее о синдроме прекардиального защемления можно почитать тут:
https://khealth.com/learn/precordial-catch-syndrome/what-is/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/precordial-catch-syndrome
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12602711/

🦊 Странные увлечения детей и подростков: квадроберы и остальные

Для начала разберёмся в терминологии:

✅ Квадроберы — подражают животным и копируют их повадки. Это своего рода спорт, но искусство здесь не в «войти в воду без брызг», как в прыжках в воду, или «красиво станцевать с лентой», как в художественной гимнастике, а в максимальном копировании повадок животного на поведенческом уровне: как животное прыгает, охотится и т.д.

✅ Териантропы — заявляют о духовной связи с подражаемым животным. Это своего рода «духовная практика».

✅ Фурри — интересуются антропоморфными животными, но не считают себя воплощением животного ни на поведенческом, ни на духовном уровне. Они делают костюмы, рисунки и т.д. Это своего рода «мода + косплей».

Закрепим:

✔️ Если вы видите человека в костюме животного, но очевидно, что это не животное, перед вами фурри. В России их часто не встретишь, да и в других странах они скорее встречаются на фестивалях. Обычно это старшие подростки и взрослые.

✔️ Если вы видите в парке ребенка лет 9-13 с ушками животного, возможно маской, хвостом, заправленным в штаны, и прыгающего как животное, перед вами квадробер. Обычно это дети и младшие подростки. Если этим летом при свете дня, как минимум в крупных городах РФ, вы выходили в парк или на детскую площадку, вы почти наверняка их видели.

✔️ Если персонаж из предыдущего абзаца подходит к вашему ребёнку или вам и кусает его/вас, то вероятно это квадробер-териантроп.

❓ Главный вопрос: это вообще нормально?

‼️ Ответ: это нормально!

С тех пор как услуги детей и подростков на полях (запрягать лошадь, сажать картошку) утратили актуальность, а семьи стали преимущественно нуклеарными и городскими, они начали искать себя в различных субкультурах: эмо, панки и т.д.
* Детские антропологи (такие же бывают?) наверняка могут лучше осветить эти и другие сопутствующие процессы.

И это абсолютно нормально в большинстве случаев.

Когда это «ненормально»?

❌ Когда нарушаются требования законов.

❌ Когда действие ребенка/подростка являются симптомом того или иного ментального расстройства.

Во всех остальных случаях это абсолютная норма, нравится нам это или нет.

Когда-то (лично таких не видел) мне рассказывали, что некоторые профессора ставили шизофрению, опираясь на то, что у подростка татуировки. Татуировки или изображения повадок животных не являются критериями какого-либо ментального расстройства!

Что делать, если ребенок стал квадробером?

Если нет признаков, по которым можно сказать, что увлечение “ненормально”, то ничего делать не нужно. Разве что заинтересоваться? Попросить рассказать что-нибудь про увлечение? Помочь снять тик-ток?

Маленькая зарисовка с приёма в начале 2024 года, когда я впервые узнал про квадроберов. Девочка лет 10:

Девочка: Мой старший брат считает меня сумасшедшей, потому что я занимаюсь квадробикой.

Я: А это…

Д.: Это такое занятие, когда бегаешь на четвереньках, как животное, и нужно…

Я: Фурри?

Д.: Неее! Квадробика! Мы можем делать разные вещи, каждый выбирает животное и копирует его повадки, двигается как это животное.

Я: Забавно. Звучит необычно.

Д.: Нет. Это абсолютно нормально!

Я: А кто этим обычно занимается?

Д.: Обычно это дети от 9 до 15 лет.

Я: Только дети?

Д.: Да! Только детям можно, это не для взрослых!

Что ж, если дети нашли себе такое увлечение, которое “не для всех”, а особенно не для “этих взрослых”, пусть! Я, как психиатр, не вижу здесь ничего критичного. Всяко лучше, чем хвастаться новым айфоном или заказывать ботокс на Вайлдберриз с последующей целью закачать его себе куда-нибудь (и такое бывает).

Пост про ночное недержание мочи у детей

Ночное недержание мочи (энурез) может быть как моносимптоматическим (без всяких указаний на дневное недержание), так и немоносимптомактическим (то есть сочетающимся с дневным недержанием). Первостепенной задачей врача при жалобах семьи на энурез - является выявить сочетание с дневным недержанием мочи, выявить сочетание с запорами (обследовать/пролечить запоры, если сочетается), и проверить красные флаги органической патологии (нарушения иннервации органов малого таза, нарушения анатомии мочевыделительной системы и тд). Для этого врач использует сбор анамнеза (истории болезни), физикальный осмотр и некоторые несложные лабораторные анализы и тесты (анализы мочи, крови, УЗИ почек и мочевого пузыря); изредка ему могут потребоваться более сложные тесты (МРТ пояснично-крестцовой области, урография, цистография и др).

Если врач выявит дневное недержание мочи, наличие в анамнезе инфекций мочевых путей, изменений анатомии мочевыделительной системы и тд - он начнет применять ту же тактику, что и при дневном недержании мочи (уротерапию, прежде всего - а позже, возможно, и другие методы). Если же врач убедится что энурез именно моносимптоматический, тогда он может предложить семье три пути.

Путь первый: выжидание. Важно понимать, что неосложненный энурез бывает у многих ребят, по причине слишком глубокого сна и плохих навыков самопробуждения при переполнении мочевого пузыря. Нередко имеется семейный анамнез позднего установления контроля над ночной функцией мочевого пузыря у папы или у мамы ребенка. Поэтому начинать разговор о лечении энуреза нужно с объяснения, что он точно пройдет сам, если подождать до 14 (редко до 16 или дольше) лет - это снижает тревогу и позволяет правильно расставить акценты при взвешивании пользы/вреда от выбора остальных двух путей лечения.

Здесь следует отметить, что сон в подгузниках в любом возрасте не является фактором, замедляющим выздоровление от энуреза. Никакого “педагогического” или “обучающего” компонента в том чтобы ребенок или подросток просыпался (а нередко и вовсе спал, не просыпаясь) в луже собственной остывшей мочи - нет. Если вас ругает за подгузники родственник или даже врач - знайте, что он просто транслирует бездоказательный миф.

Минусом этой стратегии является психологическая неготовность семьи к пассивному выжиданию, нарастающее раздражение семьи из-за необходимости постоянных стирок, испорченных матрасов и диванов, огорчение из-за несоответствия ребенка ожиданиям семьи, и разочарование в официальной медицине (родители могут решить: “Если все что хваленая доказательная медицина может предложить - это просто ждать, тогда не обратиться ли к альтернативной медицине?”)

Путь второй: поведенческая терапия. Основными методами ее являются: переворачивание питьевой пирамиды (не запрет питья жидкости на ночь - потому что такие дети часто не хотят пить утром, не имеют возможности достаточно пить днем в саду/школе, а вечером отпиваются за весь день; нельзя просто взять и запретить им пить еще и вечером, не увеличивая объем выпитого утром и днем), мочевые будильники (1-3 будильника за ночь, которые мы заводим для родителей или для самого ребенка, за полчаса до обычного времени ночных “аварий”, чтобы довести ребенка до туалета и он помочился туда, а не в постель), мочевая сигнализация (специальное устройство на пояс или на край кровати, от которого идет проводочек с датчиком намокания, располагающийся в трусах или на матрасе под промежностью; оно призвано громко сигнализировать при намокании, чтобы ребенок проснулся, домочился в унитаз, сменил постельное и нательное белье, перезарядил устройство и заново лег спать), упражнения по растяжению мочевого пузыря, систему наград за сухие ночи, и некоторые другие поведенческие стратегии. Поведенческая терапия снижает количество мокрых ночей, и способствует более раннему дозреванию центров регуляции удержания мочи в ночное время.