Когда удалять ребенку аденоиды?

Этот вопрос постоянно задают педиатру. Терпеть не могу залезать на территорию узких специалистов, и предпочел бы чтобы на этот вопрос отвечали ЛОР врачи, но последние так часто злоупотребляют запугиванием родителей сопливых дошкольников, и рекомендацией "резать к чертовой матери" (https://youtu.be/NfwlL3BfrLA), что имею потребность высказаться хотя бы кратко.

1) аденоиды - нормальный орган (а не новообразование!), часть лимфоглоточного кольца, они приносят много пользы, но при определенных условиях они могут чрезмерно увеличиваться и мешать функции других органов и структур. Прежде всего, они могут закрывать хоаны (задние/внутренние "ноздри"), и приводить к длительному храпу (это полбеды), осложненному синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) https://t.me/DrButriy/8475 , либо к повторным средним отитам https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/ostryy-sredniy-otit/ либо к снижению слуха после затяжных экссудативных отитов https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/ekssudativnyy-sredniy-otit/ и др. Только наличие этих осложнений является показанием к удалению аденоидов (аденотомии).

2) Аденоиды не видны врачу, когда он светит фонариком в рот ребенка. Они видны или на рентгенограммах головы (старый, ненадежный и малоинформативный метод), или при "непрямой аденоскопии" - осмотре методом введения в глотку круглого "стоматологического" зеркальца на длинной ножке (чуть менее чем все дети при этом вырываются, блюют, и ничего не видно), или при фиброскопии носовой полости (современный метод, максимально щадящий и максимально информативный). Если светить фонариком в нос - аденоиды тоже почти никогда не видно, даже если расширить ноздрю носовым зеркалом.

3) Есть дети, предрасположенные к чрезмерному росту аденоидов, этот рост обусловлен частыми ОРВИ, и нет способа предотвратить этот рост. То есть если лечить сопли и ОРВИ списком из 15 препаратов, ходить на все физиотерапии, запретить детский сад, и каждое утро мазать нос щипучей оксолинкой - это совсем не гарантирует что аденоиды не вырастут.

4) "Аденоидит" - плохой термин, правильный термин - "гипертрофия аденоидов". Градация увеличения аденоидов на 4 степени - устаревшая и только сбивает всех с толку, у одного ребенка даже маленькие аденоиды 1 степени могут требовать удаления, а у другого и 4 степень требует только выжидания; правильнее делить гипертрофированные аденоиды на 2 категории: "пора удалять" или "все еще наблюдаем".

5) Есть два способа лечения гипертрофии аденоидов: наблюдение (ничегонеделание) и удаление (аденотомия). Назальные стероиды - временная мера, позволяющая уменьшить отек аденоидов, но это почти то же самое что совсем ничего не делать. Все остальное: физиотерапия, ингаляции, капли в нос с маслами, антибиотиками, гомеопатией, травами и тд - или имеют более чем скромный эвиденс и соотношение польза/риск (как у лазеротерапии), или вообще не имеют никаких доказательств пользы. В то же время физиотерапия требует времени, денег, и частого посещения медицинского учреждения (а значит увеличивает риск новых ОРВИ).

6) Подавляющее большинство детей с гипертрофией аденоидов с возрастом "перерастают" эту болезнь: носоглотка увеличивается в размерах быстрее чем аденоидная ткань, и проблема уходит сама собой. Летом всегда легче (реже ОРВИ, влажнее воздух), зимой всегда тяжелее.

7) Все вышесказанное не означает, что аденотомия - вообще никогда не нужна. Очень нужна, и показана при:
- тяжелом СОАС, грубо нарушающем качество сна (ребенок с утра всегда невыспавшийся, съезжают оценки, портится эмоциональный фон)
- повторных средних отитах (более 3-4 курсов антибиотиков из-за отитов за полгода)
- снижении слуха из-за экссудативных отитов (не слышит шепотную речь с 5 метров более 2 недель подряд)
- упорном ротовом дыхании (днем и ночью, 20 часов в сутки дышит только ртом, губы и рот пересыхают)
- специфические показания, определяемые только ЛОР врачом (которые, однако, последний может четко и убедительно объяснить семье).

Подробнее:
https://www.nhs.uk/conditions/adenoids-and-adenoidectomy/
https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/15447-adenoidectomy-adenoid-removal
https://www.medicalnewstoday.com/articles/323016#adenoids

UPD Обструктивные апноэ сна выглядят так, словно в носоглотке что-то "залипает" и мешает вдохнуть. Ребенку нужно сделать вдох с усилием и/или изменить положение головы чтобы раздышаться. Качество и глубина сна при этом страдают

https://youtu.be/H38S4rVvVE8
https://youtu.be/3GON9iqIH9A

После длительного перебоя с наличием вакцины ММР II (корь + паротит + краснуха), кажется, возобновляются ее регулярные поставки. В клинике Рассвет она появится в ближайшие дни.

Следите за новостями на канале клиники: https://t.me/rassvetclinic/

Аллерген-специфическая иммунотерапия, сокращенно АСИТ, что это?

Это единственный метод лечения аллергии на аэроаллергены (пыльцу, клещей домашней пыли, аллергены животных*, плесени*) и аллергии на яд жалящих насекомых.
* звездочкой обозначены аллергены, не зарегистрированные в РФ.
Механизм лечения состоит в точечном обучении иммунной системы не сражаться с аллергенами. Суть АСИТ в исправлении ошибки: аллергия развивается из-за неправильного восприятия иммунной системой безвредных белков окружающей среды в качестве опасных, а в ходе АСИТ мы демонстрируем клеткам иммунной системы аллергены таким образом, что она воспринимает их правильно, такими, какие они есть - безопасными, и постепенно перестает с ними сражаться. Эффективность АСИТ пыльцевыми и клещевыми аллергенами в лечении аллергического ринита и бронхиальной астмы очень высока - достигает 96%. Это означает, что у большинства людей развивается ремиссия или очень значительно уменьшаются симптомы аллергии и растет качество жизни.

Как проводят АСИТ?

Используют два вида препаратов: инъекциионные и подъязычные растворы или таблетки для рассасывания.
В России сейчас зарегистрированы качественные препараты для подъязычной терапии:
аллергены клещей домашней пыли: сталораль клещи домашней пыли (Франция), акаризакс (Дания)
аллергены березы: сталораль береза (Франция), появится к концу года итулозакс (Дания)
аллергены луговых злаковых трав: оралейр (Франция), гразакс (Дания)
аллергены амброзии: рагвизакс (Дания)
аллергены полыни компании Stallergenes проходят регистрацию, с нетерпением ждем их к следующему сезону.
Инъекционные аллергены для АСИТ остались только российского производства, да и то остановилось около года назад, поэтому препараты можно найти из последней произведенной партии в пределах срока годности. Основные сложности с российскими инъекционными препаратами - их упрощенная стандартизация. Для того, чтобы терапия была безопасной и эффективной, важно, чтобы препарат содержал строго определенный диапазон аллергенных белков. При производстве перечисленных выше аллергенов определяют количество и активность определенных молекул - мажорных (главных) аллергенов в каждой таблетке/растворе. Благодаря этому, мы можем быть уверены, что препарат будет достаточно активным, чтобы дать нужный эффект, и аллергена не будет слишком много, чтобы не вызвать бурных побочных реакций. При производстве отечественных инъекционных препаратов для АСИТ определяют концентрацию аллергена с помощью косвенного показателя PNU - единиц белкового азота. То есть, мы знаем, сколько во флаконе белков из определенного источника (например, березы), но не знаем, каких именно. Из-за возможных колебаний концентрации мажорных аллергенов мы чаще можем сталкиваться с побочными аллергическими реакциями на препарат, а при слишком низкой концентрации можем не получить нужного эффекта.

Когда проводят АСИТ?

Если у человека аллергический ринит и/или конъюнктивит, и/или бронхиальная астма, и/или сопутствующий им атопический дерматит, подтвержден аллерген и для этого аллергена есть препарат для АСИТ, терапию можно планировать вместе с вашим врачом.
Пыльцевыми аллергенами проводят терапию по предсезонно-сезонному протоколу (до сезона цветения и весь сезон цветения аллергена) или круглогодично, клещевыми - круглогодично.

О дженериках.

Вероятно, многие сталкивались с публикациями вроде: «Сохрани себе, чтобы не потерять! Зачем платить больше? Список дешевых аналогов дорогих лекарств!».

Тема достаточная злободневная.
Дал интервью «Мелу», ответив на вопросы, в том числе о том, что же это за дешевые аналоги и в чем причина этой дешевизны.

https://mel.fm/zhizn/razbor/9367805-eto-takoye-zhe-lekarstvo-no-deshevle-chto-takoye-dzheneriki-i-kak-oni-rabotayut

Пост взят из группы ВК педиатра Полякова:
https://vk.com/wall-211075654_1

Коллегам, о препаратах железа.

Педиатру часто приходится лечить дефицит железа и анемию. По данным ВОЗ, 20-40% детей в России имеют дефицит железа той или иной тяжести. Недоношенные дети, младенцы из двойни, младенцы с прибавками массы тела более 1 кг в месяц, дети с расстройствами пищевого поведения, анемия у матери и др - все это показания к (как минимум) ежедневной профилактической дозе препаратов железа с 4 мес до года, иногда дольше, иногда позже.

Как отличить железодефицитную (самую частую) анемию от всех других анемий, читать тут: https://www.aafp.org/afp/2010/0615/p1462.html

Расчет ежедневных пероральных доз довольно прост: профилактическая доза 1 мг/кг/сут (единовременно, или разделенная на 2-3 приема в сутки) на латентный железодефицит и для профилактики; лечебная от 2 до 7 мг/кг/сут, в зависимости от тяжести. Курс 3-4 мес, через месяц лечебных доз повторяем общий анализ крови, убеждаемся что резко повысились ретикулоциты, и начал расти гемоглобин, эритроциты, средний объем эритроцитов (MCV). Пьем с запасом, важно не только вернуть в норму показатели ОАК, но и восполнить запасы железа (их можно проверить по уровню ферритина и сывороточного железа, а также трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).

Частая ошибка педиатров: дать препарат в супер-маленькой дозе. Подозреваю что это из-за неумения рассчитывать дозу, и нежелания даже читать усредненные дозы в инструкции. Высокие дозы токсичны, и неуверенные в себе коллеги предпочитают ошибиться в меньшую сторону - но тогда они и не помогают совсем. Нередко вижу картину: анемия, медотвод от прививок дали из-за этой анемии, но коррекцию анемии не назначили вовсе. Сперва удивлялся, возмущался - сейчас привык, глубоко вздыхаю и назначаю сам.

Если препарат плохо переносится - отменяем, ждем когда пройдут побочные эффекты, и снова начинаем, с очень маленьких доз, плавно повышая и подбирая переносимую дозу. Если переносимая доза в 3 раза меньше расчетной - то курс должен быть, соответственно, в три раза длиннее расчетного. Если совсем никак - меняем на другой пероральный препарат, или вводим внутривенный препарат.

Еще до начала главной трагедии XXI века в России было трудно достать капли Актиферрин, и я стал чаще назначать капли Мальтофер. Актиферрин был моим любимчиком всегда, работает надежно, считать удобно (2 капли это 1 мг элементарного железа). Из минусов Актиферрина - чуть хуже переносится (чаще запоры, поносы, боли в животе, тошнота), за пару часов до и пару после нежелательно принимать молочные продукты (замедляют всасывание железа), быстро красит зубы. Поэтому разводить в 30 мл кислого сока, пить через трубочку, сразу чистить зубы, не пить молоко 2 часа. Но в остальном все удобно.

Мальтофер разрешен с молоком, реже дает побочные реакции, гораздо доступнее в аптеках - но эффект оставляет желать лучшего, некоторым детям даешь несколько месяцев - ничего не меняется в крови, переходишь на другой препарат в итоге. Но сейчас и мальтофер и актиферрин становится совсем уж сложно доставать в аптеках.

Поэтому попробовал работать с препаратами Тотема (ампулы по 10 мл) и Ферлатум (флаконы по 15 мл), вполне удобно оказалось, зря их не пробовал раньше. С ферлатумом запутался сперва в дозировках, рассчитал по сукцинилату железа сперва, 800 мг во флаконе (надо по элементарному железу, его 40 мг во флаконе), потом разобрался, позвонил пациентам, исправился. Пить капли ребенку конечно удобнее (объем меньше), чем 3-30 мл неприятной темной жидкости, но пока это единственный обнаруженный мной минус. Хотя нет, стоимость капельных препаратов ниже - тоже минус для некапельных.

...К чему я это все рассказываю. Общаюсь с коллегами из других клиник, вижу что неприлично частой причиной избегания назначения препарата врачом является либо то что он рецептурный, либо то что он сложно дозируется, трудно разбираться - проще назначить старый препарат, и "пусть семья сама разбирается как его достать, не мои проблемы". Не надо так.

Изучайте инструкции, потренируйтесь дома рассчитывать дозу для гипотетических детей (вес ребенка и тяжесть анемии придумываем, и под эти показатели считаем на килограмм массы в сутки; потом сравниваем с примерными возрастными дозами в инструкции - если грубо не сходится - где-то ошиблись, пересчитываем) и на приеме будете во всеоружии. Не у всех рядом есть старший коллега к которому запросто можно подойти и тебе без упреков и раздражения все доступно объяснят; но это не повод не учиться самому.

МАЛЬТОФЕР
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6d8e4e30-b52a-40b2-9959-fc409b5928a9&t=
АКТИФЕРРИН
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=ce4b8235-6899-47d0-94ba-6d50ffe5b5d3&t=
ТОТЕМА
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=cb0b9755-f0d5-46eb-944b-5bc4143ffd1e&t=
ФЕРЛАТУМ
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=81a5813b-8fe0-447e-9f12-35d00ffdb32f&t=

У меня есть небольшой опыт применения внутривенного железа у подростков со среднетяжелой анемией и плохой переносимостью перорального железа: Феринжект творит чудеса. Одна-две капельницы, и ОАК, ферритин и сывороточное железо сразу выравниваются - не нужно пить тошнотные запорные препараты месяцами. В Рассвете взрослым его рекой льют, детям пореже, но тоже приходится. Писал о нем тут: https://vk.com/wall10208768_5696 Но он только с 14 лет разрешен. Коллеги хвалят внутривенный Венофер, он с любого возраста, своего опыта пока с этим препаратом нет.

PS Рецептурные препараты по простым 107 рецептам тоже не нужно бояться выписывать. У меня нередко возникает необходимость выписать Атаракс (при тяжелом зуде, или как противотревожное), или Грандаксин (как противотревожное), или Золофт (как антидепрессант, или как крайнюю меру при упорных функциональных болях в животе). Раньше сиропы с декстраметорфаном любил при коклюше, но сейчас совсем пропали везде. Не нужно бояться рецептов, они не кусаются. В Москве аптеки уже перестают продавать антибиотики без рецептов (наконец-то!), там пишу рецепт всегда, тоже навык развивается; в Иваново продают антибиотики бесконтрольно до сих пор.

PPS Пост не рекламный. Рекламных у меня нет (конфликт интересов у меня только один: чаще прочих размещаю просветительские материалы от клиники Рассвет, по понятным причинам). Торговые названия упоминать в блоге - дурной тон, знаю. Но все эти умные фразочки про "двухвалентное железо", "трехвалентное железо", "полимальтозные комплексы", "соли железа" и тд - путают молодых коллег, поэтому в этом посте сделал исключение.