Пост о тепловой болезни (тепловом ударе и тепловом истощении) у детей. Повтор прошлогоднего поста.

Мы с вами, как и все млекопитающие (ну ок, кроме голых землекопов https://youtu.be/B20PjdrjQt8), относимся к гомойотермным животным, или, проще говоря, к теплокровным. Это означает, что мы установили для себя оптимальную температуру тела, тратим массу внутренних и внешних ресурсов для ее поддержания около отметки 37С в любых условиях, и плохо себя чувствуем, болеем и умираем, когда нам это не удается. Так вот, в жару иногда случаются ситуации, когда наши механизмы снижения избыточной температуры тела истощаются и дают сбой - в таком случае температура начинает бесконтрольно расти, а здоровье и самочувствие резко ухудшается; если это состояние развилось быстро (минуты-пара часов) - может наступить тепловой удар, а если медленно (часы-дни) может наступить тепловое истощение; симптомы последнего такие же как при ударе, но помягче. Дети расположены к тепловому удару/истощению больше взрослых, поэтому родителям хорошо бы знать об этой опасности и стараться детей (и себя) от нее оберегать.

Главное отличие тепловой болезни (гипертермии) от повышения температуры в ответ на инфекцию (лихорадки) в ПОЛНОМ отсутствии эффекта от жаропонижающих препаратов; антипиретики и нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол/ибупрофен и др) стимулируют собственные/внутренние механизмы снижения температуры, а тепловая болезнь возникает как раз тогда, когда собственные механизмы уже полностью истощены, и стимулировать уже нечего.

§ Каковы симптомы теплового истощения у детей?

Тепловой удар почти никогда не появляется внезапно (только что все было хорошо, и вдруг *БАЦ*), перед ударом дети часто проявляют симптомы теплового истощения, и их следует знать. Удар наступает только если долго игнорировали признаки теплового истощения и не принимали меры к снижению температуры тела, и/или если ребенок занимался спортом в жару, и/или если ребенок был обезвожен (потерял слишком много воды и/или солей из-за обильного потоотделения).

Признаки теплового истощения у детей таковы:

* Повышенная температура тела (но, как правило, менее 40С)
* Прохладная, липкая кожа, несмотря на жару
* Гусиная кожа
* Обморок, головокружение или слабость с "дурнотой"
* Головная боль
* Необычно выраженное потоотделение
* Повышенная жажда
* Раздражительность, гневливость, агрессия
* Локальные мышечные спазмы и судороги
* Тошнота и/или рвота

Дети могут подвергаться более высокому риску теплового истощения, если они:
* имеют избыточный вес или ожирение
* принимают некоторые лекарства
https://www.consumermedsafety.org/medication-safety-articles/item/809-certain-medicines-increase-the-risk-of-heatstroke
* имеют солнечные ожоги
* болеют в данный момент.

Важно немедленно лечить тепловое истощение при первых его признаках, так как оно может перерасти в тепловой удар.

§ Как лечить тепловое истощение у ребенка?

* Приведите/унесите своего ребенка в прохладное, затененное место
* Поощряйте его пить прохладные жидкости, содержащие соль (например, спортивные напитки, или Гидровит, или Регидрон Био, или Хумана Электролит, как при гастроэнтерите)
* Положите на его кожу холодное влажное полотенце, или намочите холодной водой его одежду
* Если ваш ребенок жалуется на болезненные мышечные судороги в ногах, руках или животе, вы также можете мягко растягивать эти мышцы, или массировать больные мышцы
* Если ваш ребенок не может пить или кажется, что теряет сознание, позвоните своему врачу или обратитесь за неотложной медицинской помощью.

§ Симптомы теплового удара у детей

Тепловой удар это наиболее тяжелая форма тепловой болезни, который возникает, когда тело ребенка создает/накапливает больше тепла, чем он может отдать в окружающую среду. Это приводит к быстрому чрезмерному повышению температуры тела, что приводит к стойкому повреждению мозга или смерти, если его своевременно не лечить.

Признаки теплового удара у детей:

* Температура тела, которая поднимается до опасных цифр (более 40-42С)
* Отсутствие потоотделения
* Растерянность, дезориентация
* Покрасневшая, горячая и сухая кожа (иногда кожа может быть влажной)
* Потеря сознания
* Тошнота, рвота, диарея
* Учащенное сердцебиение и дыхание
* Сильная головная боль
* Генерализованные (всех мышц) судороги
* Слабость и/или головокружение

Тепловой удар требует неотложной медицинской помощи.

Если ваш ребенок был на улице или в любой жаркой среде, а затем у него развились симптомы теплового удара - немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью (вызовите скорую или отвезите его в приемное отделение больницы). Но перед этим как можно скорее выполните следующие действия:
* Приведите/принесите своего ребенка в дом или в тень, и разденьте его
* Начните быстрое охлаждение, погрузив его в ванну с холодной водой
* Если ванна недоступна, то обложите ребенка полотенцами, смоченными в холодной воде, часто меняйте их чтобы не успели нагреваться
* Не вливайте ему в рот жидкость, если он без сознания, или сознание сильно спутанно (если он не пьет сам)

§ Тепловой удар у спортсменов

Тепловой удар у спортсменов не так распространен, как тепловое истощение у них, но также представляет угрозу для жизни. Спортсмены подвергаются более высокому риску, когда они участвуют в интенсивных спортивных мероприятиях между полуднем и 6 часами вечера, в самую жаркую часть дня. Если ваш ребенок является спортсменом, убедитесь, что он:
* Часто и много пьет, делает адекватные перерывы между тренировками на жаре (чтобы успеть передохнуть и не обезводиться)
* Носит правильную одежду, которая имеет светлый цвет, легкий вес и легко отдает влагу
* Избегает упражнений на свежем воздухе в часы пикового солнца (если это возможно)

Спортсмены подвергаются более высокому риску теплового истощения, если они плохо акклиматизированы к жаре, или если у них есть серповидноклеточная анемия. Если у вашего ребенка есть такие проблемы, поговорите с тренерами и убедитесь, что у них есть план для поддержания гидратации и план на случай чрезвычайных ситуаций.

§ Тепловой удар у младенцев

Тепловой удар у дошкольника встречается редко, но он очень опасен. Если вы позволите ребенку слишком долго находиться на улице в жаркую погоду, ездить в горячем автомобиле или сидеть в припаркованном автомобиле на жаре, то это может привести к быстрому повышению температуры его тела.

Поскольку младенцы и очень маленькие дети не могут сказать вам, когда им неудобно, следите за необычным поведением или косвенными симптомами, такими как:
* Плаксивость, дурное настроение, раздражительность
* Учащенное дыхание
* Летаргия (пугающая заторможенность, невозможность разбудить)
* Рвота
https://youtu.be/XNDWN8KDVSM

§ Как предотвратить тепловую болезнь у детей?

Родители могут предпринять простые шаги, чтобы защитить детей от теплового истощения и теплового удара. Вы можете следить чтобы ребенок пил достаточно жидкости в жару (70-100 мл/кг/сут). Вы можете сместить активный отдых на свежем воздухе на менее жаркие части суток (утро или вечер), а пик жары переждать в прохладе. Старайтесь пребывать в тени как можно больше, когда вы находитесь на улице в жару. Старайтесь выбирать свободную светлую одежду. Избегайте употребления кофе, газированных напитков и алкоголя в жару. Наконец, запланируйте частые купания, так как в воде ребенок легко отдает избыточное тепло, а после купания более охотно пьет.

Пост составлен по следующим материалам:
https://www.cdc.gov/disasters/extremeheat/faq.html
https://www.childrens.com/health-wellness/heat-stroke-symptoms-in-children
https://www.parents.com/health/heat-exhaustion-heat-stroke-and-your-toddler-what-parents-need-to-know/

PS Частый вопрос "не опасно ли мыть младенца в бане". Ответ на него прост: не опасно, если в бане не настолько жарко/долго, чтобы у младенца начались признаки теплового истощения.

Друзья, моя вчерашняя лекция в Школе Рассвета по РПП у младенцев и детей уже готова!

Качество картинки и звука оставляет желать лучшего, знаю (мы закупаемся оборудованием, будем делать лучше), в этой записи еще и уведомлялки ватсапа откуда-то взялись (не понимаем, мистика какая-то, все было отключено), но надеюсь польза от содержательной части лекции перевесит минусы оформления.

https://youtu.be/hXPVMnkplHw

PS Кто записался на очные места в зале и не пришел - тот редиска. Вы не дали возможность прийти другим. Мест было всего 18 (зал маленький), пришло в итоге 6 человек. Зато после лекции, когда я принял одного последнего пациента, меня дождались два психолога и врач, и мы "сообразили на четверых" - сидели до темноты и обсуждали как в нынешних условиях разрозненности/редкости толковых смежных специалистов можно создавать хоть какое-то подобие команды и помогать таким семьям (а еще самим не выгорать при этом, ага). Классно пообщались. Завидуйте теперь )))

ТРАВМА ГОЛОВЫ (ТГ). Выбор тактики. Алгоритм PECARN.

Травма головы для родителя - это вопрос, куда бежать и как быстро?
Для врача – выбор тактики. В частности, необходимости КТ.
При этом выбор тактики в обычных случаях - работа педиатра или врача приемного отделения.

Золотой стандарт – нейровизуализация (КТ). Имеет высокую лучевую нагрузку, потребность в ней должен уметь определить специалист.
Простые рентгенограммы черепа не дают информации о наличии внутричерепного повреждения.

Вот для такого «первичного» обращения (к педиатрам, парамедикам, неотложникам) и был придуман алгоритм PECARN.
Цель его – сформулировать, кому нужна нейровизуализация, куда направить пациента, определить объем действий, кого отпустить и какие дать рекомендации по наблюдению.
А также – снизить необоснованную лучевую нагрузку при первичной оценке ТГ.

Алгоритм представлен по типу светофора. Красная, желтая, зеленая зона.
В «красной зоне» – КТ обязательно – высокий риск клинически значимой травмы, в «зеленой» – нет.
Есть приложение MD+CALC, простое и удобное.


Как выглядит низкий риск, при котором КТ не показано.

До 2 лет:
- Механизм травмы не тяжелый
(падение с высоты менее 1-1.5 метра, без участия ДТП)
- нормальное психическое состояние
- обычное, знакомое постоянному опекуну, поведение
-не было потери сознания
- нет гематом (кроме лобной)
- нет признаков перелома черепа (см ниже)

2-18 лет
-Механизм травмы не тяжелый (падение с высоты менее 1-1.5 метра, без участия ДТП)
-Нормальное психическое состояние
-Не было потери сознания
-Нет рвоты
-Нет сильной головной боли
-Нет знаков перелома основания черепа


Отпуская без КТ, родителю обязательно поясняют «красные знаки». Критерии НАБЛЮДЕНИЯ последующие 24- 56 часов. При наличии следующих признаков, связаться с врачом или ехать в больницу:
• Постоянные сильные головные боли
• Изменение поведения или психического состояния
• Нарушение координации, неуклюжесть, «пьяная» походка
• Судороги/потеря сознания
• Кровянистые или прозрачные выделения из уха, носа
• Слабость локальная или онемение конечностей
• Необычная раздражительность
• Рвота
• Нарушение сна/ трудности пробуждения


Как работает алгоритм.
Классификация травм головы разработана НЕ для узких специалистов и нужна для целей первичной оценки, описанных выше.
1. Незначительная травма (сотрясение)
2. Легкая ЧМТ
3. Клинически значимая ЧМТ

Классификация разделяет по возрасту 2 группы.
Дети до 2 лет и старше 2 лет.
Малыши - более волнительная группа из-за сложностей оценки и коммуникации.

Алгоритм должен учитывать:

1. Механизм травмы.
В буклете его напоминают картиночки внизу – тяжелый механизм, риск клинически значимой ЧМТ.
• Падение с высоты больше 1.5 метра
• ДТП, падение с велосипедов, самокатов с участием транспорта

2. Психическое состояние.
Оцениваем по шкале Глазго три компонента (реакция глаз, вербальный ответ, двигательная активность).
Максимальный балл 15.
Шкала разделена с учетом детей до 2 лет

3. Наличие гематом.
На лбу- наименнее тревожны, почти всегда безопасны.
Затылочные, теменные, височные – знак беспокойства.

4. Рвота. Количество эпизодов не коррелирует с тяжестью.
Но сочетание с другими симптомами, хотя бы одним – критерий высокого риска.

5. Головная боль и ее сила.
Сопровождает 46% незначительных и легких травм.
Алгоритм учитывает сильную головную боль у детей 2 лет и старше как «желтый признак»
У малышей до 2 лет оцениваем раздражительность и беспокойство как возможные проявления боли.

6. Утрата сознания.
В алгоритме (LOC) больше 5 секунд – критерий риска.
В исследованиях: 10-15 сек утрата сознания при отсутствии других симптомов чаще незначительная или легкая ЧМТ.

7. Судороги.
Показатель высокого риска развития клинически значимой ЧМТ.

8. Переломы черепа ( «красная зона»).
Высокая вероятность клинически значимой ЧМТ.
Пальпация черепа и отоскопия обязательна.
Чаще случаются линейные переломы.
Могут сочетаться с гематомой. Почти никогда с лобной.
Другие симптомы: глаза енота, заушная гематома, гемотимпанум, рино/ оторея.

При оценке – учесть данные истории - наличие заболеваний, способных провоцировать тяжесть ТГ:
нарушение свертываемости крови, артериовенозные мальформации.

N.B! Всем детям с предполагаемой насильственной ТГ показана нейровизуализация, не зависимо от клинических проявлений.
(«Картинки» uptodate переведены автоматическим переводом)


💗Родителю, что можно сделать. Если травма была несерьезной:
●Попросите ребенка лечь, сделать что-нибудь тихое или вздремнуть.
●Дайте ребенку пить прозрачные жидкости, если его вырвало.
●Надавите на рану чистой тканью или марлей, если есть кровотечение. Держите давление в течение 10 минут.
●Положите лед или холодный компресс на опухшие участки. Держите его там в течение 20 минут.
●Дайте ребенку обезболивающее, например, парацетамол или ибупрофен
Внимательно следите за ребенком после травмы головы. Если травма ухудшается или ребенок начинает вести себя странно, немедленно позвоните детскому врачу. Вы также можете сразу обратиться в отделение неотложной помощи.

Будни педиатра (мысли вслух)

Приходила мама без ребенка (сейчас ребенок здоров, везти издалека неудобно), которая заподозрила у сына синдром Маршалла (и фебрильные судороги на нем) после робкого предположения одного из врачей, начиталась блога Бутрия и Киберленинки, стала расспрашивать своих врачей “может это PFAPA”, - они все наотрез "нет". Я собрал анамнез - мать, скорее всего, права. Дождемся нового приступа, проведем преднизолоновую пробу, подтвердим, будет больше ясности, дальше уже проще, дальше понятно что делать. Ну, или опровергнем и будем копать дальше.
https://vk.com/wall-141911698_1727
https://t.me/DrButriy/2105

Привозили малыша с пигментной крапивницей, из другого города. Элементы сыпи появлялись с первых месяцев жизни, симптом Унны-Дарье “проверялся” непроизвольно много раз, родители ездили по педиатрам, дерматологам, генетикам, неврологам - врачи им ставили нейрофиброматоз, много всего другого, истощали ненужными анализами, отговаривали от прививок и пугали до чертиков прогнозами. Мать нагуглила мой пост сама, заподозрила диагноз сама, спрашивала врачей - не мастоцитоз ли это, смотрите, все сходится - ей говорили чтоб не умничала. Приехала ко мне просто чтобы убедиться в диагнозе и немного обсудить прогнозы и терапию
https://vk.com/wall-141911698_1597
https://t.me/DrButriy/1921

Приходила мама, мальчик 7 лет с рецидивирующими ангинами. Сама освоила Стрептатест, сама перепроверила правильность своей техники мазка из зева, сдав антигенный тест в сетевой лаборатории. У нее куча вопросов к врачам: каждый ли раз при таких ангинах ребенку угрожает ревматизм? Как избавиться от рецидивов? Что делать с носительством? Какие риски для других детей и членов семьи? Если ангина переносится легко, но Стрептатест положительный - ее тоже лечить? А если стрептатест положительный между ангинами, на фоне полного здоровья - с этим что делать? Отличные вопросы, толковые, без воды и лишних эмоций. Обратилась к педиатру по месту жительства - угадайте с трех раз, получила ли она ответы? Нет, даже антибиотик только на 7 дней назначили (такой курс не предотвращает ревматическую атаку, нужно строго 10 дней). Мать сама нагуглила мой пост на эту тему, узнала ответы на многие вопросы, те что не поняла сама - пришла задать лично.
https://vk.com/wall-141911698_1900
https://t.me/DrButriy/2345

Про то, что после моих постов об РПП приходят семьи, которые сами ребенку поставили РПП, не получили понимания от своего педиатра и пришли ко мне - даже и рассказывать не нужно, полагаю.

И таких случаев у меня в практике много. Что их объединяет? То что родители оказались умнее врачей в данном конкретном случае. То что родители оказались единственными заинтересованными в реальной помощи ребенку, и вынуждены делать круги по специалистам, в том числе иногородним, читать и разбираться сами - вместо получения помощи там где имеют полное право рассчитывать на такую помощь - у медицинских профессионалов.

Иногда на меня накатывает тоска от низкого уровня российской педиатрии, и такие случаи очень ей способствуют. Но я вспоминаю горящие глаза молодых (и не только) коллег на медицинских конференциях и на обучающих курсах, вспоминаю что у меня ошибка выборки (те случаи когда врачи смогли помочь семье сразу - до меня ведь не доходят, зачем им? поэтому я неадекватно часто вижу провалы коллег), и мне становится легче. А еще я вспоминаю “спасибо за блог, я очень много нового из него почерпнул(а)” от многих и многих докторов и студентов-медиков, и эта награда дает силы продолжать, и надежды на перемены. Поэтому когда журналисты спрашивают меня, какая педиатрия в России, я отвечаю “разная”, а не “плохая”. Все очень (даже слишком, к сожалению) зависит от мотивированности к самообучению у врача.

*******
…Привозили девочку дошкольного возраста, со странными утренними приступами тошноты, слабости, потливости, рвоты, раз в 1,5 месяца, все развивается и проходит по одному и тому же сценарию каждый раз, между приступами здорова. Тоже из другого города. Обращались в своем городе, предположили/обследовали все что угодно (эпилепсию, сердечные аритмии, неясный генетический синдром и проч), кроме самого очевидного: синдрома циклической рвоты. Ребенок лежал в стационаре, посещал с десяток узких специалистов разного масштаба и профиля - но диагноз СЦР родители услышали от меня в первый раз.
https://vk.com/wall-141911698_3036
https://t.me/DrButriy/4280

Приходили родители, попавшие в цугцванг: ребенку в возрасте менее 2 лет нужна плановая хирургическая операция, откладывать ее очень нежелательно, но гемоглобин 80, анестезиолог отказывается с такой анемией давать наркоз. Полечили дома пероральными препаратами железа - очень плохо пьет, отказывается глотать, рвотные позывы. С грехом пополам подняли гемоглобин до 90 - но дальше все, тупик, ребенок отказался глотать железо окончательно. Анестезиолог непреклонен. Есть еще и внутривенное железо, но дома его не введешь, а педиатры обычно боятся его вводить амбулаторно из-за риска плохой переносимости, отказывают не дослушав. Я взял их на внутривенные вливания Венофера (мой любимый Феринжект разрешен с 14 лет, а Венофер возрастных ограничений не имеет). Подростков и взрослых капать несложно, там расчет дозы прост, и весь дефицит нетрудно восполнить за 1-2 капельницы. А вот таких малышей я еще не капал. Долго читал инструкцию к препарату, западные гайды, советовался с детскими гематологами клиники, разобрались, капаем, переносит отлично. Вены только трудно искать.
https://vk.com/wall10208768_5696

Приходил мужчина на Гардасил. По инструкции вакцина уже запрещена в этом возрасте (профилактику проводить уже поздно), но у него на пенисе обильные кондиломы, которые дерматолог удаляет с завидной регулярностью уже несколько лет а они все появляются и появляются, качество жизни страдает. Дерматолог назначил Гардасил off-label, отправил прививаться с лечебной (а не профилактической) целью, но все клиники и врачи отказались нарушать инструкцию к вакцине. Дерматолог сказал идти ко мне, мол педиатры меньше терапевтов боятся вакцин, а Бутрий еще и западные кейсы читать умеет. Почитал, действительно полно кейсрепортов где четырехвалентный Гардасил использовался при упорных рецидивах ВПЧ-кондилом с хорошим эффектом; провел через ВК, ввел препарат.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500585/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6541142/
https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/421281

Приходила мать с малышом 6 мес, которая через месяц идет в большой сплав по Карелии, и берет малыша с собой (да, матери бывают и нетревожными, это не грех). Обсудили спасжилеты (не только по размеру, но и чтобы младенец плавал в нем не головой вниз), попросила привить ребенка от клещевого энцефалита. Вакцина официально разрешена с 1 года. Но Карелия, сон в палатке несколько ночей, много клещей, эндемичный регион. Почитал, в Европе есть необщепринятая практика прививать детей с 6 месяцев именно в случае поездки в эндемичный регион. Оформили через врачебную комиссию, получили от матери добровольное информированное согласие на офф-лейбл ребенку, ввели вакцину по экстренной схеме.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877959X18302504
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3859759/

А эти случаи что объединяет? Потребность от врача мыслить чуть шире официальных инструкций и устоявшихся практик, наличия умения гуглить и рисковать, когда риск оправдан. Суббота для человека, а не человек для субботы (с). Гайды и инструкции хороши для стандартных ситуаций, но иногда приходится от них отступать. Тоже дефицитное качество нынче у коллег, особенно учитывая регулярные уголовные преследования российских врачей за непредумышленные и непредотвратимые осложнения от их вмешательств.

PS А еще в Рассвете наконец появились бомбические прививочные сертификаты. Мы много времени и сил вложили в их создание (хотя казалось бы, такая простая вещь). На плотной бумаге, красивые, с интересными памятками на полях, в руках приятно держать. Кому мы раньше писали старые невзрачные - приходите, перепишем при случае, на следующем приеме у педиатра))

PPS Последнюю неделю июля и первую неделю августа буду в отпуске. Тоже в Карелии, без интернета. Устал от рабочей суеты и постоянных апокалиптичных новостей, нужно проветрить мозги. Не теряйте.