Будни педиатра (мысли вслух)

Приходила мама без ребенка (сейчас ребенок здоров, везти издалека неудобно), которая заподозрила у сына синдром Маршалла (и фебрильные судороги на нем) после робкого предположения одного из врачей, начиталась блога Бутрия и Киберленинки, стала расспрашивать своих врачей “может это PFAPA”, - они все наотрез "нет". Я собрал анамнез - мать, скорее всего, права. Дождемся нового приступа, проведем преднизолоновую пробу, подтвердим, будет больше ясности, дальше уже проще, дальше понятно что делать. Ну, или опровергнем и будем копать дальше.
https://vk.com/wall-141911698_1727
https://t.me/DrButriy/2105

Привозили малыша с пигментной крапивницей, из другого города. Элементы сыпи появлялись с первых месяцев жизни, симптом Унны-Дарье “проверялся” непроизвольно много раз, родители ездили по педиатрам, дерматологам, генетикам, неврологам - врачи им ставили нейрофиброматоз, много всего другого, истощали ненужными анализами, отговаривали от прививок и пугали до чертиков прогнозами. Мать нагуглила мой пост сама, заподозрила диагноз сама, спрашивала врачей - не мастоцитоз ли это, смотрите, все сходится - ей говорили чтоб не умничала. Приехала ко мне просто чтобы убедиться в диагнозе и немного обсудить прогнозы и терапию
https://vk.com/wall-141911698_1597
https://t.me/DrButriy/1921

Приходила мама, мальчик 7 лет с рецидивирующими ангинами. Сама освоила Стрептатест, сама перепроверила правильность своей техники мазка из зева, сдав антигенный тест в сетевой лаборатории. У нее куча вопросов к врачам: каждый ли раз при таких ангинах ребенку угрожает ревматизм? Как избавиться от рецидивов? Что делать с носительством? Какие риски для других детей и членов семьи? Если ангина переносится легко, но Стрептатест положительный - ее тоже лечить? А если стрептатест положительный между ангинами, на фоне полного здоровья - с этим что делать? Отличные вопросы, толковые, без воды и лишних эмоций. Обратилась к педиатру по месту жительства - угадайте с трех раз, получила ли она ответы? Нет, даже антибиотик только на 7 дней назначили (такой курс не предотвращает ревматическую атаку, нужно строго 10 дней). Мать сама нагуглила мой пост на эту тему, узнала ответы на многие вопросы, те что не поняла сама - пришла задать лично.
https://vk.com/wall-141911698_1900
https://t.me/DrButriy/2345

Про то, что после моих постов об РПП приходят семьи, которые сами ребенку поставили РПП, не получили понимания от своего педиатра и пришли ко мне - даже и рассказывать не нужно, полагаю.

И таких случаев у меня в практике много. Что их объединяет? То что родители оказались умнее врачей в данном конкретном случае. То что родители оказались единственными заинтересованными в реальной помощи ребенку, и вынуждены делать круги по специалистам, в том числе иногородним, читать и разбираться сами - вместо получения помощи там где имеют полное право рассчитывать на такую помощь - у медицинских профессионалов.

Иногда на меня накатывает тоска от низкого уровня российской педиатрии, и такие случаи очень ей способствуют. Но я вспоминаю горящие глаза молодых (и не только) коллег на медицинских конференциях и на обучающих курсах, вспоминаю что у меня ошибка выборки (те случаи когда врачи смогли помочь семье сразу - до меня ведь не доходят, зачем им? поэтому я неадекватно часто вижу провалы коллег), и мне становится легче. А еще я вспоминаю “спасибо за блог, я очень много нового из него почерпнул(а)” от многих и многих докторов и студентов-медиков, и эта награда дает силы продолжать, и надежды на перемены. Поэтому когда журналисты спрашивают меня, какая педиатрия в России, я отвечаю “разная”, а не “плохая”. Все очень (даже слишком, к сожалению) зависит от мотивированности к самообучению у врача.

*******
…Привозили девочку дошкольного возраста, со странными утренними приступами тошноты, слабости, потливости, рвоты, раз в 1,5 месяца, все развивается и проходит по одному и тому же сценарию каждый раз, между приступами здорова. Тоже из другого города. Обращались в своем городе, предположили/обследовали все что угодно (эпилепсию, сердечные аритмии, неясный генетический синдром и проч), кроме самого очевидного: синдрома циклической рвоты. Ребенок лежал в стационаре, посещал с десяток узких специалистов разного масштаба и профиля - но диагноз СЦР родители услышали от меня в первый раз.
https://vk.com/wall-141911698_3036
https://t.me/DrButriy/4280

Приходили родители, попавшие в цугцванг: ребенку в возрасте менее 2 лет нужна плановая хирургическая операция, откладывать ее очень нежелательно, но гемоглобин 80, анестезиолог отказывается с такой анемией давать наркоз. Полечили дома пероральными препаратами железа - очень плохо пьет, отказывается глотать, рвотные позывы. С грехом пополам подняли гемоглобин до 90 - но дальше все, тупик, ребенок отказался глотать железо окончательно. Анестезиолог непреклонен. Есть еще и внутривенное железо, но дома его не введешь, а педиатры обычно боятся его вводить амбулаторно из-за риска плохой переносимости, отказывают не дослушав. Я взял их на внутривенные вливания Венофера (мой любимый Феринжект разрешен с 14 лет, а Венофер возрастных ограничений не имеет). Подростков и взрослых капать несложно, там расчет дозы прост, и весь дефицит нетрудно восполнить за 1-2 капельницы. А вот таких малышей я еще не капал. Долго читал инструкцию к препарату, западные гайды, советовался с детскими гематологами клиники, разобрались, капаем, переносит отлично. Вены только трудно искать.
https://vk.com/wall10208768_5696

Приходил мужчина на Гардасил. По инструкции вакцина уже запрещена в этом возрасте (профилактику проводить уже поздно), но у него на пенисе обильные кондиломы, которые дерматолог удаляет с завидной регулярностью уже несколько лет а они все появляются и появляются, качество жизни страдает. Дерматолог назначил Гардасил off-label, отправил прививаться с лечебной (а не профилактической) целью, но все клиники и врачи отказались нарушать инструкцию к вакцине. Дерматолог сказал идти ко мне, мол педиатры меньше терапевтов боятся вакцин, а Бутрий еще и западные кейсы читать умеет. Почитал, действительно полно кейсрепортов где четырехвалентный Гардасил использовался при упорных рецидивах ВПЧ-кондилом с хорошим эффектом; провел через ВК, ввел препарат.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500585/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6541142/
https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/421281

Приходила мать с малышом 6 мес, которая через месяц идет в большой сплав по Карелии, и берет малыша с собой (да, матери бывают и нетревожными, это не грех). Обсудили спасжилеты (не только по размеру, но и чтобы младенец плавал в нем не головой вниз), попросила привить ребенка от клещевого энцефалита. Вакцина официально разрешена с 1 года. Но Карелия, сон в палатке несколько ночей, много клещей, эндемичный регион. Почитал, в Европе есть необщепринятая практика прививать детей с 6 месяцев именно в случае поездки в эндемичный регион. Оформили через врачебную комиссию, получили от матери добровольное информированное согласие на офф-лейбл ребенку, ввели вакцину по экстренной схеме.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877959X18302504
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3859759/

А эти случаи что объединяет? Потребность от врача мыслить чуть шире официальных инструкций и устоявшихся практик, наличия умения гуглить и рисковать, когда риск оправдан. Суббота для человека, а не человек для субботы (с). Гайды и инструкции хороши для стандартных ситуаций, но иногда приходится от них отступать. Тоже дефицитное качество нынче у коллег, особенно учитывая регулярные уголовные преследования российских врачей за непредумышленные и непредотвратимые осложнения от их вмешательств.

PS А еще в Рассвете наконец появились бомбические прививочные сертификаты. Мы много времени и сил вложили в их создание (хотя казалось бы, такая простая вещь). На плотной бумаге, красивые, с интересными памятками на полях, в руках приятно держать. Кому мы раньше писали старые невзрачные - приходите, перепишем при случае, на следующем приеме у педиатра))

PPS Последнюю неделю июля и первую неделю августа буду в отпуске. Тоже в Карелии, без интернета. Устал от рабочей суеты и постоянных апокалиптичных новостей, нужно проветрить мозги. Не теряйте.

PS "Храбрая девочка ест" у меня пока только в планах. Эту книгу хвалили многие уважаемые мной коллеги. Там речь о совсем другой проблеме, подростковой нервной анорексии/булимии, те самые которые с дисморфофобией. Я боюсь браться за эту тему, она очень трудна. К счастью, у меня мало таких пациенток, а если вдруг появляются - просто объясняю что происходит, оказываю поддержку, подчеркиваю важность проблемы, и передаю психиатрам - сам не рискую вести даже в Иваново.

Короткие переписки с пациентами в мессенджерах - отдельный жанр. Вот опять про укусы заражённым клещом спрашивали. Типовой вопрос, и мой типовой ответ.

Q: Сергей Александрович, доброе утро!
Ребёнка 2 г укусил в субботу клещ
Сдали на анализ - обнаружены бактерии borrelia
Прочитала пост ваш про клещей только сейчас (юнидокс солютаб поздно принимать?)
Подскажите, что делать?

A: Здравствуйте. Поздно, да.
Ничего не делать, ждать полтора месяца, следить за мигрирующей эритемой и другими симптомами боррелиоза

Q: Спасибо. После ваших статей сейчас это, конечно, понятно. Но когда дело детей касается от волнения мозг отказывается здраво думать. Извините за беспокойство, хорошего вам дня!

A: Клещ, даже заразный, не всегда передает инфекцию. Инфекция, даже переданная, не всегда вызывает болезнь. Болезнь, особенно вовремя замеченная, неплохо лечится. Все будет хорошо

За какими симптомами следить: https://h-clinic.ru/services/infektsionnye-zabolevaniya/lechenie-kleshchevogo-borrelioza-bolezni-layma/

Мой старый пост "что делать при укусе клеща"
https://vk.com/wall-141911698_3247
https://t.me/DrButriy/4759