После моих постов и загадок о сыпях от коллег приходят вопросы по каким книгам педиатру лучше учить/повторять дерматологию. Не знаю, по каким лучше - расскажу какими пользуюсь я сам.

1) Вне всякой конкуренции, книга Детская дерматология, Манчини
https://www.labirint.ru/books/638982/
Учебник по дерматологии, каким он должен быть: с хорошими фото, минимумом описания, удобным и интуитивно понятным оглавлением и поиском. Из минусов: маловато диагнозов, многое не упомянуто. Но это базис

2) Атлас Детская дерматология, Хегер
https://www.fkbook.ru/prod_show.php?object_uid=2182240#
Потрясная книга, большая, с шикарнейшими дифдиагностическими таблицами. Из минусов: совершенно отвратительное оглавление, вообще ничего не найти. Лайфхак: когда будете читать - делайте собственный указатель, в начале книги записывайте важные вам главы и номер их страницы, потом пригодится

3) Педиатрическая дерматология, Коэн
https://www.ozon.ru/product/pediatricheskaya-dermatologiya-2-e-izdanie-koen-bernard-a-323331202/?sh=f-O-jBXnTw
Просто добротная книга

4) Сайт https://dermnetnz.org
Бесплатный, очень крутой и современный.
На английской, но есть встроенный автопереводчик на русский
Вбиваете в гугле любой диагноз и дописываете dermnet, сразу найдется все, типа https://tugle.ru/?q=Erythema%20multiforme%20DermNet

5) Русскоязычный сайт дерматолога Агапова
https://agapovmd.ru
Входите на сайт, поиском по сайту вбиваете диагноз на русском, читаете.
Из минусов - есть устаревшие методики, некоторые статьи давно пора обновить. Но из русскоязычного качественнее все равно ничего не знаю

Лайфхакер обратился к нам в клинику Рассвет, с просьбой чтобы наш педиатр дал комментарий о правильном купании новорождённого. Я подумал: "Боже, какая скучная тема", и делегировал это педиатру Алине Корф. А вот доктор Алина эту тему скучной не посчитала, подошла к вопросу тщательно, перерыла кучу современной литературы и написала крутую статью с кучей интересных гиперссылок внутри, я сам с интересом почитал и посмотрел видеоролики.

Родителям маленьких детей - рекомендую к изучению.

https://lifehacker.ru/kak-kupat-novorozhdyonnogo/

PS в российской практике врачи обычно очень настаивают протирать глаза по ходу слезы, от виска к носу - а тут наоборот. Странно было это узнать, но думаю это равноценные способы.

Милосердиеру спросило меня, почему все настолько плохо с педиатрией в российских поликлиниках, и как это исправить. В этом интервью я рассказал как сам это вижу.

Не претендую на обладание полнотой истины, наоборот - убежден, что у меня куча искажений, потому что я сейчас работаю в уютном кабинете комфортной частной клиники, а не на участке по вызовам бегаю, отбиваясь от бездомных собак. Но начинал свою карьеру я именно с участка, проработал на нем 2,5 года, чуть не сломался там окончательно из-за бесперспективности и нищеты, сбежал оттуда без всяких гарантий что на новом месте будет лучше, и сейчас много общаюсь с поликлиническими педиатрами, веду параллельно с ними детей; полагаю, у меня все же есть моральное право высказывать свое видение современных проблем государственной амбулаторной педиатрии.

https://www.miloserdie.ru/article/horoshij-pediatr-pochemu-ih-tak-malo/

Немного нелепо, кажется, в наше время говорить о проблемах мирной жизни, всем сейчас не до этого. Но я верю, что эпоха разрушений пройдет, и мы снова начнем созидать. И первое за что нам придется взяться - это заброшенная и разрушенная социальная сфера, в том числе амбулаторная педиатрия. А для этого нужно сохранить побольше нормальности в это ненормальное время; нормальность когда-нибудь снова вырастет в цене, она еще обязательно пригодится.

Пост о бронхоспазме

На приеме был ребенок трех с половиной лет с впервые возникшим бронхоспазмом. Ребенок на фоне легких симптомов ОРВИ вдруг стал задыхаться, возникли дистанционные хрипы, включилась вспомогательная дыхательная мускулатура, не мог говорить от одышки - доставлен в стационар бригадой “скорой помощи”, приступ снят, выписан под наблюдение педиатра с остаточными симптомами.

Это частая ситуация на педиатрическом приеме, дети дошкольного возраста нередко страдают от свистящих хрипов и одышки. Обычно причина этих хрипов - вирусы (в западной литературе это называется “virus-induced wheezing”или “вирус-индуцированные хрипы”), реже причина в аллергических триггерах (астма) или физических триггерах (холод, пыль, резкий запах краски, физическая активность или сочетание нескольких из этих факторов). Но у этого ребенка причиной стало применение двух популярных спреев “от боли в горле”, и случай примечателен тем, что семья впервые услышала объяснение и методы профилактики от меня, а не от участкового педиатра, бригады скорой или врачей стационара.

Довольно странно, что такая типовая ситуация настолько плохо освещается на просветительских ресурсах и в родительских сообществах, и даже на приемах у врачей. Многие родители знают наизусть всякую редкость: они боятся синдрома Веста если младенец пару раз вздрогнул во сне, они подумают о болезни Кавасаки при лихорадке с пересохшими губами, спросят о болезни Гиршпрунга у ребенка с впервые возникшим запором и тд. Но те же самые родители часто понятия не имеют что спреи для горла, если их случайно вдохнуть, могут вызвать тяжелый бронхоспазм у ребенка дошкольного возраста, и обеспечить семье несколько незабываемых дней в стационаре; или что пассивное курение, вторичное (то есть курение в комнате при ребенке), или даже третичное (курение папы на улице, но затем вдыхание ребенком запаха от его одежды и из его рта) усиливают склонность ребенка к бронхообструктивному синдрому (БОС), или утяжеляют уже имеющийся БОС.

С описанной выше семьей я завел профилактический разговор о том как снизить риск того что это повторится, и попал в цель аж трижды: “Если у ребенка случился один бронхоспазм, значит до школы он еще может повторяться, поэтому вот главные правила”
- Избегайте применения спреев в горло, типа Тантум Верде (“о, мы как раз его применяли!”), Мирамистин, Ингалипт, Гексорал, ИРС-19 и тд
- Избегайте накуренных мест и помещений с ярко выраженным запахом краски (“о, как раз в тот день нам покрасили подъезд, вот это совпадение!”)
- Избавьте ребенка от любого воздействия табачного дыма, даже косвенного, от одежды или на остановке общественного транспорта (“у нас папа курит, но всегда на улице или хотя бы на балконе”).
Эти правила хорошо бы применять у всех детей, но после первого приступа бронхоспазма это особенно важно.

§ Что же такое бронхообструкция (wheezing, свистящие хрипы, бронхообструктивный синдром, бронхоспазм)?

Бронхи - это трубочки, по которым воздух попадает в легкие и обратно при дыхании. Крупные бронхи снабжены хрящевым каркасом, а вот мелкие его лишены, зато имеют малый диаметр и мышечную ткань в стенках; если что-то вызывает раздражение стенки мелкого бронха - эти мышцы сокращаются, слизистая оболочка внутри бронха отекает, и просвет сужается настолько, что воздуху трудно проходить по бронху. Если в процесс вовлечено сразу большое количество бронхов - это приводит к одышке (затруднению дыхания, которое компенсируется учащением дыхания). Это и есть бронхообструкция.

Механизм бронхообструкции всегда один, а вот триггеры разные, а в зависимости от разных триггеров разным становится и прогноз. Принципиально все причины БОС до 7 лет удобно делить на вирус-индуцированные и все остальные (мультритриггерные). Если БОС вызывают только респираторные вирусные инфекции, у ребенка не было тяжелого атопического дерматита, и нет тяжелой пищевой и ингаляционной аллергии - то скорее всего, он просто перерастет склонность к БОС к младшим классам школы.

Если же у ребенка БОС вызывается чем-то помимо вирусов, например физической активностью на холоде, или одышка во время весеннего поллиноза, или бронхоспазм на лекарства; да еще и личный/семейный аллергический анамнез отягощен - то у такого ребенка мы с большей вероятностью будем ожидать бронхиальную астму, а значит будем раньше обследовать ребенка, учить родителей экстренной помощи при приступе бронхообструкции, и назначать базисную терапию.

§ Как проявляется бронхоспазм?

Бронхоспазм - это затруднение выдоха. Вдох - активный процесс, в здоровом состоянии мы делаем его сокращая куполообразную мышцу диафрагмы (граница между грудной и брюшной полостью; купол уходит вниз, объем грудной полости растет), и некоторые межреберные мышцы (они поднимают и раздвигают в стороны ребра). На выдохе в здоровом состоянии мы не используем вообще никаких мышц, он совершается пассивно: сократившаяся диафрагма расслабляется и ее купол поднимается вверх, тяжелая грудная клетка давит собственным весом с боков, а эластичные сухожилия брюшных мышц давят на смещенные вдохом органы, возвращая их на место - все это повышает давление в грудной полости более атмосферного, и часть воздуха изгоняется из бронхов наружу.

Поскольку бронхи сужены при спазме, активная часть дыхательного цикла (вдох) проходит относительно легко, а вот с пассивной (выдохом) возникают проблемы, от едва заметных дистанционных хрипов, до выраженной эмфиземы (вздутия легочной ткани), одышки (учащенного дыхания) и подключения всей возможной дополнительной мускулатуры (чтобы высвободить межреберные мышцы для интенсивного дыхания, от функции удержания позы туловища - ребенок садится, опирается на свои руки, а межреберные мышцы изо всех сил активно помогают вдоху, и главное - выдоху; выдох заметно удлинен, в 2-4 раза длиннее вдоха).

Затруднение дыхания делает невозможным для ребенка сказать больше 3-4 слов на одном выдохе, пугает ребенка в начале одышки (может метаться и просить помощи словами и всем своим видом), и приводит к апатии и подавленности спустя некоторое время (организм уходит в “режим энергосбережения”). Поскольку все силы ребенка брошены на дыхание - он не играет, отказывается есть, у него западают надключичные и межреберные мягкие участки, и раздуваются крылья носа.

Если БОС у ребенка вызван вирусной инфекцией - дополнительно могут быть насморк, повышение температуры, боль в горе и др. Если он вызван аллергией - дополнительно может быть крапивница, зуд в глазах и слезотечение, заложенность носа и зуд в носу. Если он вызван физическими факторами (раздражением перепадами температуры, резкими запахами, или взвесью лекарства во вдыхаемом воздухе) - это обычно легко выявить при сборе анамнеза, если знать что именно нужно спросить у родителей.

§ Как лечится бронхоспазм?

Столкнувшись с ним впервые - родителям лучше вызывать скорую помощь, вряд ли у них хватит знаний и самообладания действовать адекватно ситуации. Если ситуация совсем проста (услышали дистанционные свистящие хрипы и немного участилось дыхание) - диспетчер скорой может дать простой совет и уладить все без выезда; если ситуация критическая (одышка более 60 в покое, было возбуждение и паника, но теперь ребенок сонлив и теряет сознание) - диспетчер выдаст этому вызову высший приоритет срочности и направит туда бригаду с мигалками и сиреной, сквозь все красные светофоры.

Про экстренную помощь при приступе БОС писал тут
https://vk.com/wall-141911698_2857
https://t.me/DrButriy/3977

А вот после первого приступа педиатр даст вам памятку с алгоритмом действий при следующем приступе.

Я обычно даю такую:
ПРИ ТЯЖЕЛОМ ПРИСТУПЕ ОБСТРУКЦИИ (при частоте дыхания в покое более 35 вдохов в минуту, невозможности сказать более 3-4 слов на одном выдохе, но без нарушений сознания и без посинения) принять меры экстренной помощи: