Сперто из чатика у умных коллег:

Вот для родителей местный роспотребнадзор отвечает на частые вопросы о туровой вакцинации: http://06.rospotrebnadzor.ru/content/provedenie-dopolnitelnoy-immunizacii-protiv-poliomielita-otvety-na-chasto-zadavaemye-voprosy

Вот постановление главного санитарного врача республики: http://06.rospotrebnadzor.ru/sites/default/files/postanovlenie_dmi.pdf

Из него следует, что есть случай острого вялого паралича, связанный с вакцинородственным вирусом полиомиелита 1 типа и обнаружение этого вируса в сточных водах. Цель туровой вакцинации — создать кишечный иммунитет у местного населения, чтобы затормозить распространение вируса. Это может быть достигнуто только с помощью ОПВ.

На сайте местного роспотребнадзора пишут что «в некоторых случаях, таких как наличие противопоказаний против вакцинации ОПВ, в закрытых детских организациях, не привитым ранее детям вне зависимости от возраста, вводят инактивированную вакцину»

postanovlenie_dmi.pdf

В апреле планирую впервые побывать в городе Тамбов, принять участие в образовательной конференции для активных родителей и коллег. Буду рад пообщаться с единомышленниками, приезжайте.
https://vk.com/wall-217406779_197

Туровая вакцинация от полиомиелита в Ингушетии и Дагестане

Вопрос назрел. Собрала мысли и ссылки на этот счет в телеграфе.

https://t.me/ninavaccina/510
21.02.23

Возможно, вы помните вспышку кори в малоизвестном островном государстве Самоа (около Новой Зеландии примерно), она бурно обсуждалась в 2019 году в новостях, так как привела к большому количеству детских смертей.
https://pikabu.ru/story/v_samoa_bolee_50_detey_umerli_izza_masshtabnoy_yepidemii_kori_mladentsev_v_strane_pochti_ne_privivali__izza_antivaktsinatorskoy_kampanii_7079603
https://www.pravmir.ru/v-samoa-bolee-50-detej-umerli-iz-za-epidemii-kori-vspyhnuvshej-posle-massovogo-otkaza-ot-privivok/

Кто не помнит, расскажу в двух словах: там накануне медсестры вводили прививки детям и по ошибке развели две дозы не водой для инъекций (как полагается), а миорелаксантом, да еще и просроченным (то есть препаратом, который останавливает дыхание пациенту во время операции, чтобы дыхательная мускулатура не мешала хирургам работать; в это время за пациента дышит аппарат искусственной вентиляции легких), дети сразу после введения прививки перестали дышать, а так как были не на ИВЛ - умерли от остановки дыхания. Причина смерти двоих детей после прививок от кори - стала понятна не сразу (а только по результатам долгого расследования), государство маленькое (200 000 человек, половина моего родного Иваново) слухи поползли быстро, один страшнее другого, и разумеется диванные эксперты быстренько пришли к выводу что прививки убили двоих детей. Антиваксеры мгновенно сориентировались, оседлали этого коня "амываспредупреждалиопобочках", разогнали панику и родители в единодушном порыве поотказывались от прививок против кори своим детям чуть менее чем все, разом во всей стране (!) В это время в страну въехал больной корью турист и тут все заверте...

К чему это привело? [догадайтесь с трех раз] - к общенациональной вспышке кори с умопомрачительной (для масштабов маленькой страны) детской смертностью: погибло 83 человека, в основном непривитые дети. При этом в соседних островных государствах паники не было, привитость не падала, вспышка там тоже случилась но болели немногие, а умерло совсем мало. Правительство Самоа прибегло к самым решительным мерам: ввело чрезвычайное положение, объявило комендантский час, максимально прекратило общение детей/людей между собой, все сидели дома, по домам ходили вакцинные бригады и срочно вводили прививки от кори всем непривитым. Это сейчас, когда мы видели пандемию ковида, такие меры не кажутся нам чрезмерными, а до ковида это был ого-го какой прецедент. Родители, надо сказать, весьма впечатлились жестокостью дикой кори которую увидели во всей красе, и активно вывешивали красные тряпки на свои двери (знак для прививочной бригады что "в доме есть непривитый ребенок, обязательно зайдите к нам!") Главный антиваксер страны был арестован и предан суду, привитость населения против кори подняли до 90% и вспышка была остановлена. Самоанскому кризису 2019 года посвящена вот эта статья в Википедии, например:
https://en.wikipedia.org/wiki/2019_Samoa_measles_outbreak И еще много материалов в сети, кому интересно - легко нагуглит.

Чем "хорош" этот кризис для нас? Наглядностью. Это клинический эксперимент, который невозможно создать в XXI веке, потому что он предельно неэтичный. Ну нельзя сегодня взять громадную группу детей, лишить их прививок против кори, потом заразить их корью и посмотреть сколько из них умрет; параллельно заразить корью группу где большинство привито, и сравнить число умерших в первой группе с числом умерших во второй - такой дизайн исследования будет признан геноцидом, нелепо даже думать что какой-то этический комитет сможет его одобрить, что какой-то фонд может выдать на него грант. Польза и безопасность вакцин слишком очевидны чтобы их доказывать настолько топорными и бесчеловечными методами - слишком всем очевидно что ценой этого будут десятки и сотни детских жизней. Но это специально такую ситуацию смоделировать невозможно, а вот случайно - именно она и получилась. Именно с тем результатом, который можно было ожидать.

А теперь представьте как бомбануло в антивакс-сообществах от этой истории. Они ведь уверяют что корь - это легкая болезнь (реально, прямо так и говорят; игнорируя тот скромный факт что корь убивает в среднем каждого сотого ребенка в возрасте до 5 лет, а в странах с плохой медициной и плохим питанием детей - каждого десятого!) http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/241410/WER8435_RUS.PDF;jsessionid=077A61EBC822491FA554641ADD08C7DA?sequence=1 , призывают непривитых детей водить на коревые вечеринки, говорят что вакцины против кори вызывают аутизм, при этом не защищая от кори вовсе, и прочую дичь. Представляете, как они заерзали, когда мир получил настолько железобетонное доказательство пользы коревых вакцин, и вреда от дикой кори?

Разумеется, они взвились, как ужи на сковородках, и начали придумывать десятки разных альтернативных версий почему в Самоа в 2019 году погибло так много людей от кори. И каких только там версий не было: и то что там бедная страна и дети от голода и дефицита витамина А умирали, а вовсе не от кори. И то что это сама массовая иммунизация убивала детей. И то что сама эта вспышка была искусственно завезена в Самоа ради пиара вакцины (мировым правительством золотого миллиарда, не иначе, ага), и что из-за закрытой территории и близкородственных браков у этого народа сложилась национальная уязвимость против кори, которой нет у других народов и тд и тд. Все что угодно, лишь бы не признавать что 1) корь - одна из главных убийц маленьких детей, а может и взрослого свалить замертво, если не повезет, и 2) прививки против кори работают, и защищают от кори если не полностью, то точно лучше чем любая другая профилактическая или терапевтическая тактика.

...Так вот, к чему я вспомнил в ночи про ту историю? А потому что прочел в ТГ-канале врача, биохимика и ученого Кирилла Скрипкина отличную подборку ссылок с разбором/опровержением каждого из этих, на коленке состряпанных, антивакс-оправданий Самоанской трагедии. Мне кажется, многим будет это интересно, а кому-то может пригодиться в спорах с антивакс-активистами; да и просто полезно когда все они собраны в одном месте. Энджой:
https://t.me/necrosisfaktor/357
https://t.me/necrosisfaktor/373
https://t.me/necrosisfaktor/374

PS Дорогие родители, время когда можно было отсидеться за коллективным иммунитетом и общим благополучием - закончилось. Массовая миграция населения, крупные зоны гуманитарных катастроф, перебои с поставками вакцин - все это неизбежно приводит к локальным вспышкам инфекций, и даже крупным эпидемиям. Сейчас - не самое лучшее время отказываться от вакцин своим детям, честное слово.

Перечитайте книгу Пола Оффита "Смертельно опасный выбор"
https://www.corpus.ru/products/pol-offit-smertelno-opasnyj-vybor-new.htm
https://vk.com/wall-141911698_900
https://t.me/DrButriy/868

Посмотрите мой скромный труд о борьбе с антивакцинаторством
https://vk.com/wall-141911698_1681
https://t.me/DrButriy/2062

И многие другие можно поиском по этой группе найти, например:
https://vk.com/wall-141911698_3196
https://t.me/DrButriy/4655

PPS При всем том, что я активно и последовательно выступаю за вакцинацию детей, убежден в пользе прививок и вижу в практике множество свидетельств вреда от отсутствия вакцин, я все же был и остаюсь противником идеи принудительной вакцинации. Это очень болезненная тема, ее не решить тупым принуждением, все гораздо тоньше и сложнее:
https://vk.com/wall-141911698_1944
https://t.me/DrButriy/2402

Синтетический vs Натуральный

Пост взять из ВК-сообщества "Белгород Психиатр Маначинская Каролина" https://vk.com/wall-182484469_1042

Доктор, пожалуйста, только без "химии"!

Такая частая и естественная просьба от пациентов. Кивай, назначай "природные" антидепрессанты и противотревожные препараты и будь в тренде.

Постараюсь объяснить, какими критериями руководствуются врачи, назначая те или иные препараты. И почему препараты с действующим веществом синтезированным искусственно, чаще всего, никаким образом не проигрывают в глазах практикующих врачей, в сравнении с природными/натуральными/естественными препаратами.

Сравнивать будем искусственно синтезированный сертралин со зверобоем обыкновенным, или продырявленным (Hypericum perforatum).
Начнём с сертралина. Сертралин изучен вдоль и поперёк. О его эффективности говорят множественные РКИ (рандомизированные контролируемые исследования), назначая препараты с действующим веществом сертралин, врач знает спектр возможных побочных эффектов и что с ними делать, возможность применения данного препарата с другими лекарственными средствами и особенности их взаимодействия, точно понимает диапазон терапевтического окна (эффективной дозировки препарата, без проявления токсических эффектов) для разных расстройств. Помимо непосредственного фармакотерапевтического эффекта, есть масса подтверждений о его безопасности, в том числе, у детей.

Анализируя запрос пациентов, я пришла к выводу, что по-сути, всё вышеперечисленное (эффективность, безопасность и т.д.) для многих пациентов приравнивается к тому, какого происхождения действующее вещество: синтетического (синтезировано в лабораторных условиях) или природного (минеральное, растительное или животное). Интересно, что слово "природный" в этом контексте волшебным образом приобретает такие неожиданные значения, как "более эффективный", "естественный", "безопасный".

Предположу, что, возможно, перекос в сторону "естественности" происходит у обывателя в тот момент, когда он представляет растение, выросшее на на лугу под лучами яркого солнышка и бездушные цистерны, трубки, колбы благодаря которым появляется на свет синтетический препарат.

Обдумывая этот пост, я нашла одно, на мой взгляд, интересное решение, как можно несколько иначе показать пациентам столь востребованный критерий, как "натуральность".

Просто продемонстрировать химические структурные формулы основных действующих веществ – искусственно синтезированного и натурального – и предложить сделать вывод об их эффективности и безопасности на основании индифферентных картинок. Попытка воспользоваться таким, своего рода, увеличительным стеклом, которое поможет исключить когнитивные искажения.

Сейчас предлагаю выбрать, что больше вызывает у вас доверия, нарисованное на Картинке 1 или на Картинке 2?
Уточню, что на одной из картинок химическая формула вещества сертралин (родившегося в лаборатории), на второй картинке химическая структурная формула гиперицина – пигмента красного цвета, который вместе с гиперфорином содержится в зверобое продырявленном (натурэль).

Выбрали?

Ну и славно. Я-то уже давно выбрала😂 И, как практикующий врач, не вижу ни одной причины, чтобы назначить пациенту гиперицин – один из активных компонентов зверобоя (Картинка 2), вместо препарата с действующим веществом сертралин (Картинка 1),даже если речь идёт не об оригинале, а о дженерике. Если коллеги внесут какие-то аргументы в пользу зверобоя в сравнении сертралином, с любопытством их послушаю.

Почему же я так строга к этому милому растению?
Действительно, есть РКИ, подтверждающие эффективность применения зверобоя при депрессии лёгкой и умеренной степени тяжести, но ни одно из клинических испытаний не длилось более 12 недель. Поэтому под вопросом долгосрочная эффективность зверобоя.

При одновременном применении зверобой может значительно влиять на концентрацию в плазме крови многих лекарственных средств, метаболизирующихся при участии ферментов системы цитохрома P450 (индуцирует активность CYP3A4, CYP2D9, CYP2C19 и Р-гликопротеина),поэтому применение зверобоя с другими препаратами, может сделать их токсичными (дигоксин) или неэффективными (пероральные контрацептивы), а с некоторыми препаратами он вовсе несовместим.

Гиперицин, о котором я уже упоминала, фототоксичен и может вызывать симптомы, подобные солнечным ожогам; поэтому следует избегать пребывания на солнце или косметических лазерных процедур, при приёме зверобоя.

Таким образом, из-за многих взаимодействий с другими препаратами и возможных побочных эффектов, назначая препараты зверобоя продырявленного, я должна довольно тщательно проинформировать пациентов о его "особенностях". Плюс ко всему, проинформировать – это одно, а выполнить...
Стану ли я заморачиваться и рисковать здоровьем пациента? Нет.
Стану ли я заморачиваться и рассказывать пациенту, почему волшебные таблетки, привезённые друзьями из Китая "мы попробуем в следующий раз"?) Да.
Регулярно это делаю)

Принимайте препараты, прошедшие качественные исследования – это то, на что действительно нужно ориентироваться. А искусственно они синтезированные или более "благородного" естественного происхождения – особой роли не играет.

Длиннопост про PFD и ARFID

Закончилось обучение на курсе по этим темам,
https://vk.com/wall-141911698_3701
https://t.me/DrButriy/6063
в открытом доступе на русском критически мало информации, поэтому хочется суммировать основные сведения в этот пост. Ранее я уже писал в блоге об этом свой личный опыт, но мои знания были бессистемными, и многое из сказанного мной ранее – ошибочным, поэтому сделаю новый пост, а не апдейты.

Итак, давайте определимся с понятиями. Расстройства питания у детей (Pediatric feeding disorder, PFD) это разнородная группа заболеваний детского возраста, которая проявляется затруднениями и нарушениями приема пищи; это объединяющее понятие, сравнимое, например, с понятием «острый живот» в хирургии; в него входит целый ряд как самостоятельных диагнозов, так и осложнений других болезней.

Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ИОРПП, Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID) это психическое расстройство с четкими диагностическими критериями (см слайд 3), которое может встречаться в любом возрасте, но начинается обычно в детстве. У этих диагнозов многие механизмы патогенеза являются общими, лечебные подходы и прогнозы нередко совпадают, поэтому имеет смысл рассматривать их в одном посте. Как они между собой соотносятся – см 1 слайд под постом.

§§ ПРО PFD §§

PFD складывается из четырех групп проблем: медицинских (например, трахео-пищеводный свищ приводит к частым аспирациям, и ребенок начинает уменьшать объем и вид съедаемой пищи, боясь удушья), навыков приема пищи (например, ребенок имеет гиперчувствительность к текстуре и запаху пищи, она вызывает у него рвотные позывы и он изобретает метод питания, минимизирующий эти проявления, скажем, питается только фруктовыми пюре из «пакетиков-давилок»), нутритивных (вне зависимости от причин PFD, ребенок с PFD может иметь серьезные дефициты питательных веществ, или отдельных компонентов пищи, что само по себе приводит к проблемам со здоровьем), и психо-социальных (вне зависимости от причины, наличие PFD или ARFID приводит к трудностям функционирования в обществе, добавляет тревог/ограничений ребенку и семье). См слайд 1

ARFID является частным случаем PFD, затрагивающим два из четырех доменов: нутритивный и психо-социальный. Обычно ARFID становится значимой проблемой после 1,5-2 лет жизни. Если PFD возникает раньше, то его классифицируют в одну из шести групп, предложенных Ирэн Шатур в статье Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment от 2002 г Слайд 2.

В большинстве случаев, причину этих шести групп PFD удается выяснить при детальном обследовании, в большинстве случаев выявление причины становится основой для помощи таким детям и семьям, и к 1-2 годам проблема начинает уменьшаться, а жизнь ребенка и семьи налаживаться. Реже PFD связана с неизлечимым стабильным или даже прогрессирующим неврологическим нарушением, тогда его прогноз зависит от прогноза основного заболевания, с которым он коморбиден.

На начальных этапах в самодиагностике семьям может помочь эта простая анкета:
http://questionnaire.feedingmatters.org/questionnaire
Она на английском, но автопереводчик встроенный в браузер легко решит проблему языкового барьера. Структурированные вопросы помогут лучше понять в какой сфере лежит проблема, а всплывающие подсказки дадут первичные советы по улучшению ситуации. Обсудите результаты этой анкеты с врачом, имеющим опыт работы с PFD/ARFID (это может быть педиатр, гастроэнтеролог, невролог или психиатр).

ARFID стоит особняком, оно и не связано с очевидной и выявляемой соматической проблемой, и не проходит к 1-2 годам, напротив - именно в это время ARFID обычно появляется, либо усиливается до степени которую семья уже не может воспринимать как просто особенность ребенка или небольшую трудность.

§§ ПРО ARFID §§

Дети и подростки с ARFID едят только небольшое количество пищи, и имеют очень ограниченный перечень продуктов, которые соглашаются есть. Из-за дефицита калорий и ассортимента ARFID может приводить к дефициту веса, роста и физического здоровья, потому что ребенок не получает всех необходимых ему питательных веществ. См слайд 3.
Дети и подростки с ARFID также могут чувствовать себя очень расстроенными во время еды или испытывать трудности с едой в социальных ситуациях.

Причины того, что дети и подростки с ARFID могут ограничивать себя в еде (См слайд 4):
- у них патологически низкий аппетит или полное отсутствие интереса к еде
- они очень чувствительны к сенсорным аспектам еды — например, к цвету, запаху, текстуре или вкусу определенных продуктов, или даже большинства продуктов
- у них может быть страх, что во время еды произойдет что-то плохое – например, боль, тошнота, рвота или удушье.

В отличие от детей и подростков с расстройствами пищевого поведения, дети с ARFID отказываются от еды не потому, что хотят потерять вес, и не потому, что чрезмерно озабочены внешним видом своего тела.

У некоторых детей или подростков ARFID может развиться в раннем детстве. У других детей или подростков он может развиться в более позднем возрасте после стресса или плохого опыта с едой. ARFID может продолжаться во взрослой жизни.

§ Придирчивое питание (неофобия) и ARFID: в чем разница?

Для детей младшего возраста характерно быть придирчивыми или подозрительными к пищевым продуктам. Большинство детей постепенно едят все больше видов пищи, исследуют новые продукты по мере взросления. Это происходит, когда дети видят, что вы и другие люди наслаждаетесь разными продуктами, и сами пробуют эти продукты, подражая вам. Дети с неофобией обычно пробуют новые продукты 10–15 раз, прежде чем они примут их как безопасные, и начнут получать от них удовольствие.

Но ARFID - это больше, чем просто придирчивое питание. Дети и подростки с ARFID нуждаются в большой поддержке, чтобы пробовать новые продукты и есть достаточно пищи для хорошего развития.

Дети и подростки с ARFID могут:
- кушать очень медленно, или не доедать порцию до конца
- кушать только очень небольшой набор продуктов (обычно с очень предсказуемым вкусом, цветом и текстурой; существует даже такое устойчивое выражение как «бежевая диета» - почти все эти продукты имеют бежевый цвет: творожки, макароны, сыр, банан, белый хлеб, печенье, хлопья для завтрака с молоком и тд)
- легко испытывать отвращение к разным продуктам питания
- не есть с другими членами семьи, или избегать общественных мероприятий или школы, потому что они не хотят там есть с другими людьми
- избегать школьных лагерей или совместных поездок, потому что они беспокоятся о еде, которую им предложат.

§ Лечение, терапия и поддержка при ARFID

Если у вашего ребенка ARFID, ему может потребоваться психологическая терапия. Это могут быть сеансы семейной терапии или индивидуальные занятия с ребенком. Эта терапия направлена на:
- создание приятных впечатлений от еды, нормализация пищевой атмосферы в семье
- постепенное введение в рацион ребенка новых продуктов
- специалист помогает ребенку справляться со своими эмоциями во время еды
- специалист помогает ребенку понимать сигналы своего тела во время голода или насыщения
- специалист помогает семье создать правильную рутину приема пищи, чтобы дети, которые не ощущают голод в полной мере, ели по привычке (также, как мы чистим зубы – просто вписали это в рутину дня утром и вечером, без особой внутренней потребности).

Лекарственных препаратов, помогающих при ARFID, не существует. Но если у вашего ребенка, помимо ARFID, есть еще и депрессия или тревога, врач может назначить лекарства, которые облегчат эти состояния.

В некоторых случаях детям и подросткам с ARFID требуется госпитализация для лечения физических последствий расстройства. Это будет зависеть от дефицита веса, тяжести симптомов, и других проблем со здоровьем.