Разгорается эпидемия кори в России. По несколько раз в неделю узнаю через московских пациентов о карантине в детском саду, стационаре, близком контакте и тд. У меня стойкое дежавю с 2019м, когда была примерно такая же вспышка в Москве, перекинулась на Иваново, было много тревог и вопросов, но "подоспел" ковид, всех рассадили по домам, и если обычно для остановки вспышки нужно срочно вакцинировать большое количество людей (ну или дать переболеть большому количеству людей, со всеми вытекающими) чтобы кори не на кого было перекидываться, то в этот раз вспышка затихла только из-за беспрецедентно жёстких мер ковидной самоизоляции. Разумеется, это решение могло помочь только в короткой перспективе, слишком много осталось неиммунных людей, и при первой же возможности корь снова начала полыхать, заражая непривитых.

Сегодня приходил на вакцинацию парень из этого ВУЗа:
https://ria.ru/20230412/kor-1864786330.html
У него оказались при себе документы о сделанных в детстве двух дозах против кори, третья в таком случае не требуется, отпустил его со справкой что защищен.

Новостные сайты, как ни стараются валить все на завоз из других стран, как ни уверяют что выполняются все необходимые меры, все же замалчивать проблему уже не могут, рост заболеваемости серьезный, и пока не видно сопоставимых по масштабу мер сдерживания, которые могли бы остановить дальнейший рост инфекции.
https://www.vedomosti.ru/society/articles/2023/04/11/970345-v-rossii-rastet-zabolevaemost-koryu
https://v1.ru/text/health/2023/03/15/72132848/

А значит, возвращаемся к инструкциям 2019го года, они лежат здесь:
https://vk.com/wall-141911698_1827
https://t.me/DrButriy/2284
Ответы на все вопросы можно найти в этой подборке, и в ссылках внутри постов об этой подборке.

Не слушайте идиотов, разгоняющих идеи про "корью лучше переболеть чем вводить в себя химию" или "перенесенная корь защищает от рака"; вакцинируйте детей (и себя, если нет данных что вы привиты ранее дважды), корь - не игрушки, корь это главная убийца детей до 5 лет во всем мире:
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/measles

Фотографии коревой сыпи можно посмотреть здесь:
https://dermnetnz.org/topics/measles-images
Симптомы почитать здесь
https://dermnetnz.org/topics/measles

О нулевой дозе вакцины против кори, апдейт

У меня дежавю, сегодня меня по разным каналам связи весь день спрашивают о нулевой дозе (то есть вводимой с 6 до 11 месяцев жизни, и не засчитываемой как "первая", потому что первая не может быть введена ранее 12 мес).

ПРЕДЫСТОРИЯ

Четыре года назад, в прошлую эпидемию кори, меня уже спрашивали об этом, и я тогда написал этот пост (прочтите его чтобы понимать о чем дальше пойдет речь):
https://vk.com/wall-141911698_1806
https://t.me/DrButriy/2235

Разница с постом времен прошлой волны заболеваемости в том, что
1) тогда в России была импортная тривакцина Приорикс (по ней есть прямые западные исследования и рекомендации "подходит для нулевой дозы", хоть и не вошедшие в ее русскоязычную инструкцию); сейчас импортных коревых вакцин в стране больше нет, только отечественные: моновакцина против кори, дивакцина против кори и паротита, и тривакцина корь+паротит+краснуха (Вактривир).
2) тогда я не был главврачом, и отвечал только за себя.

МАТЧАСТЬ

Итак, еще раз: если смотреть позицию ВОЗ по вакцинам против кори https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255149/WER9217-rus.pdf

то она допускает введение нулевой дозы с 6 мес, вне зависимости от бренда (тем более, что в инструкции к моновакцине и дивакцине есть фраза "Препарат соотстветствует требованиям ВОЗ"):


Цитата

...В следующих случаях дополнительная доза ВСК (вакцины, содержащей коревой компонент) должна быть введена младенцам в возрасте 6 месяцев и старше:

1. во время вспышки кори в рамках усиленного оказания услуг;
2. во время кампаний в условиях, когда риск заболевания корью среди младенцев в возрасте младше 9 месяцев остается высоким (например, в эндемичных странах, где регулярно наблюдаются вспышки);
3. среди международных перемещённых лиц или беженцам, а также среди населения в зонах конфликтов;
4. младенцам высокого риска в отношении заболевания корью (например, имеющим контакты с известными случаями кори или живущим в условиях повышенного риска заражения во время вспышек, таких как дневных стационаров);
5. младенцам, путешествующим в страны, где наблюдаются вспышки кори;
6. ВИЧ-инфицированным младенцам или рожденным ВИЧ-инфицированной женщиной.


Иммуногенность и эффективность коревых вакцин ниже в возрасте 6 месяцев, чем в более старшем возрасте, и существуют опасения по поводу долгосрочной эффективности раннего календаря прививок из 2-х доз и его потенциала в отношении последующего ослабления иммунитета. Введение ВСК в возрасте до 9 месяцев следует рассматривать поэтому, как дополнительную дозу и записывать в прививочную карту ребенка как “ВСК0”, пока страна не получит данные, демонстрирующие высокий уровень сероконверсии, в случае проведения вакцинации в возрасте младше 9 месяцев. Дети, получающие ВСК0, также должны получить ВСК1 и ВСК2 в рекомендованном возрасте, согласно национальному календарю."

Конец цитаты.

Таким образом, международные регулирующие документы подтверждают эффективность и безопасность практики введения нулевой дозы российской вакциной.

Но есть и плохие новости:


Цитата по той же Позиции ВОЗ

"...Вакцинация младенцев в возрасте 6 месяцев или раньше часто приводит к неудаче в отношении индуцирования сероконверсии в силу "незрелости" иммунной системы, а также наличия нейтрализующих материнских антител. Неудачи при первичной вакцинации в возрасте 9 месяцев наблюдаются у 10-15% вакцинированных...Авидитет антител к вирусу кори в целом ниже у детей, вакцинированных в возрасте 6 или 9 месяцев, по сравнению с авидитетом, полученным у детей, вакцинированных в возрасте 12 месяцев. Поэтому рекомендуемый возраст для вакцинации должен принимать во внимание баланс между риском неудачи при первичной вакцинации, который снижается с повышением возраста и риском возникновения заболевания корью до вакцинации, который возрастает с возрастом"

Конец цитаты.

Более того, нулевая доза иногда способна снижать эффективность первой дозы (по сравнению с эффективностью первой дозы без предварительного введения нулевой): https://t.me/necrosisfaktor/72

Второй плохой новостью является тот факт, что никаких отечественных клинических рекомендаций по введению нулевой дозы против кори по-прежнему не существует. Врач может (если захочет!) пользоваться лазейкой в инструкции к моновакцине про 8 мес (см скриншот под постом: разрешена либо по контакту, либо при недостаточном уровне противокоревых антител у матери), но она противоречит нацкалендарю, а значит 99.9% отечественных педиатров откажут во введении нулевой дозы при любых обстоятельствах. Поэтому нулевая доза была и остается прерогативой редких информированных и мотивированных семей, посещающих "доказательные" частные клиники, или посещающих редких многочитающих/смелых педиатров вне зависимости от места работы последних.

Третьей плохой новостью является то, что даже российские вакцины стало трудно покупать частным клиникам. Государственные поликлиники имеют приоритет при закупках лекарств, а значит найти препарат, входящий в нацкалендарь, гораздо вероятнее в поликлинике, чем в частном центре; но именно там вероятность получить нулевую дозу (при её необходимости) - исчезающе мала. 


ВЫВОДЫ

Таким образом, мое скромное мнение по этому вопросу, и консенсусная практика педиатров клиники Рассвет, на сегодняшний день таковы:

1) вводить нулевую дозу целесообразно только в случае очевидного контакта младенца с больным корью, в целях постконтактной профилактики с 6 мес (монокорь, дивакцина или Вактривир), офф-лейбл.

2) вводить нулевую дозу без очевидного контакта, но при высоком риске (планируется перелет в Турцию, например - то есть аэропорты, скопления людей, и замкнутая система циркуляции воздуха в самолете), при настойчивом желании родителей и низких антителах против кори у матери (монокомпонентная вакцина против кори, с 8 месяцев жизни).

3) предупреждать всех желающих ввести своему ребенку нулевую дозу - о риске снизить качество его иммунного ответа на первую дозу, наличием этой нулевой; взвешивать пользу/риск, учитывая обстоятельства каждой семьи.

4) для защиты врача от нападок проверяющих за такие вольности с использованием вакцины - на каждый случай получать подписи родителей в информированном согласии на введении препарата оффлейбл, а также проводить каждый такой кейс через врачебную комиссию клиники.

Лекция о запоре (Леонтьева) и лекция о недержании кала (Бутрий), с конференции "Мама знает" в Тамбове.

На прошлых выходных принял участие в молодом амбициозном проекте "Мама знает", команда которого проводила конференцию в городе Тамбов. "Мама знает" это проект, который ломает стереотип что прикольные врачебные конференции бывают только в столицах. Организаторы делают выезды в некрупные города России, приглашают туда крутых врачей-спикеров, проводят лекции (как для врачей, так и для пациентов), организуют прием пациентов этими врачами и тд. Если хотите следить за новостями проекта, можно подписаться на их группу: https://vk.com/mamochkaznaet

...Я читал несколько лекций, одна из них про энкопрез. Моя лекция является логическим продолжением лекции гастроэнтеролога Екатерины Леонтьевой про запор. Знаю, что слишком часто поднимаю эту тему в блоге и рискую всех утомить, но вы просто не представляете, как часто ко мне на прием приходят дети с запущенными запорами, с тяжелым энкопрезом и дневным энурезом. Но это даже не самое дурное - самое дурное, что родители не видят эту проблему в упор (их иногда надо УБЕЖДАТЬ что это вообще-то не норма), а врачи в упор не умеют лечить это (хочется по башке им настучать кипами бессмысленных анализов которые они назначали; и справками с прописанными ими желчегонными, пробиотиками и прочей лабудой). Поэтому кто о чем: вшивый о бане, а Сережа про энкопрезы, не опять а снова.

...Все лекции с конференции можно приобрести за символическую сумму и посмотреть, здесь:
https://vk.com/wall-217406779_350

Но я попросил разрешения у руководителей проекта выложить эти две лекции в открытый доступ: слишком уж важной мне представляется эта информация, хочу сделать ее максимально доступной. Призываю коллег и родителей изучить эти материалы, и впредь правильно и своевременно лечить запор и энкопрез.

Вот эти две лекции:
запор
https://youtu.be/B_Q29TZAH9M
энкопрез
https://youtu.be/Wt8OjBS_OzU