Небольшой обзор о влиянии терапевтического альянса на исход терапии (подготовлен с использованием больших языковых моделей).
Изучать тему не просто, есть даже идейные противники мысли о важности терапевтического альянса, однако даже если бы его значение было низким - терапевту и пришедшему за помощью работать вместе долго - а работать в альянсе в любом случае продуктивнее.

1. Ключевые мета-анализы: устойчивая связь
Наиболее авторитетным на сегодня является мета-анализ Flückiger, Del Re, Wampold & Horvath (2018), основанный на данных PubMed. Альянс между клиентом и терапевтом остаётся одной из наиболее изученных переменных, связанных с успехом психотерапии, вне зависимости от теоретической ориентации.

По данным этого исследования (DOI: 10.1037/pst0000172), охватившего 295 независимых исследований и более 30 000 пациентов (публикации 1978–2017 гг.), связь альянса с исходом терапии составила r = .278 — умеренная, но высоко достоверная величина (p < .0001, 95% ДИ [.256, .299], что эквивалентно d = .579). При этом аналогичная величина была обнаружена и для интернет-терапии (r = .275).
Аналогичный результат был получен Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds (2011) (DOI: 10.1037/a0022186) в мета-анализе 190 независимых выборок (более 14 000 пациентов): совокупная связь альянса с исходом составила r = .275 (95% ДИ [.25–.30], p < .0001).
Ещё ранее Martin, Garske & Davis (2000) на базе 79 исследований установили, что связь терапевтического альянса с исходом носит умеренный, но устойчивый характер и не зависит от типа используемой шкалы оценки альянса, времени его измерения, типа терапии или статуса публикации.
Корреляция между терапевтическим альянсом и исходом психотерапии устойчиво составляет около r = 0.28 (это умеренный эффект, сопоставимый или превосходящий многие эффекты в клинической психологии) и остаётся значимой при разных видах психотерапии, что позволяет считать её пантеоретическим фактором.

2. Альянс как медиатор изменений
Важный вопрос — не просто «связан ли альянс с исходом», а «является ли он механизмом терапевтических изменений». Связь альянса с позитивными исходами лечения стабильно подтверждается вне зависимости от модальности психотерапии, однако остаётся менее ясным, выступает ли альянс специфическим медиатором изменений и возможным механизмом терапевтического ответа.
Систематический обзор Baier, Kline & Feeny (2020) по 37 исследованиям показал, что альянс опосредовал терапевтические исходы в 70,3% изученных работ, однако авторы отметили значительную гетерогенность методологии. Но доказательства медиаторной роли остаются ограниченными из-за методологической гетерогенности и трудностей установления временной последовательности изменений.

3. Разрывы альянса и их восстановление
Eubanks, Muran & Safran (2018) провели мета-анализ, посвящённый разрывам альянса (DOI: 10.1037/pst0000185). Разрыв — это ухудшение терапевтических отношений, выражающееся в разногласиях по целям лечения, нехватке сотрудничества или напряжении в эмоциональной связи.
По результатам 11 исследований (1 314 пациентов), связь между восстановлением разрыва и позитивным исходом составила r = .29 (d = .62, p = .003) — умеренный эффект. То есть не только сила альянса, но и способность терапевта работать с его ухудшением предсказывает результат терапии.

4. Онлайн-терапия и телетерапия
Первый систематический обзор и мета-анализ, посвящённый исключительно синхронной телетерапии для взрослых (через видеосвязь), охватил 31 статью, 34 выборки и 4 862 пациента. Его выводы согласуются с данными для очной терапии: альянс остаётся значимым предиктором исхода и в дистанционном формате.

5. Специфические популяции и диагностические группы
Дети и подростки.
Мета-анализ Karver et al. (2018) по 28 исследованиям выявил связь альянса с исходом r = .19 (DOI: 10.1037/pst0000176) — меньше, чем у взрослых, но значима (p < .01). Более свежий мета-анализ Roest et al. (2022) по 99 исследованиям (DOI: 10.1007/s10802-022-00986-2) подтвердил эту величину (r = .17 для ребёнок–терапевт, r = .24 для родитель–терапевт).

Продолжение 👇🏼

Психоз.
Bourke, Barker & Fornells-Ambrojo (2021) провели первый мета-анализ для психологической терапии при психозах (DOI: 10.1111/papt.12330). Оценённый клиентом и терапевтом альянс был связан с вовлечённостью в терапию (r = .36 и r = .40 соответственно), а также со снижением глобальных симптомов и психотических симптомов.
Расстройства пищевого поведения.
Мета-анализ Graves et al. (2017) по 20 исследованиям (DOI: 10.1002/eat.22672) показал малые и умеренные размеры эффекта (β = .13–.22). При этом раннее улучшение симптомов усиливало альянс, а сам альянс предсказывал дальнейшее снижение симптоматики — взаимная связь.

6. Основные выводы и клинические импликации
Совокупность данных позволяет сформулировать следующее:
Величина эффекта устойчива: r ≈ 0.27–0.28 во взрослой выборке независимо от метода оценки, типа терапии, диагноза и страны.
Пантеоретический характер: альянс коррелирует с лучшим исходом в КПТ, психодинамической, гуманистической терапии и других подходах.
Причинность: вопрос о направлении причинности (альянс → улучшение или улучшение → лучший альянс) остаётся открытым; скорее всего, связь двунаправленная.
Разрывы — не катастрофа: умение своевременно распознавать и восстанавливать ухудшение альянса само по себе является предиктором хорошего исхода.
Форматы терапии: онлайн и видеосвязь не снижают значимости альянса.

Источники: на основе данных PubMed (Flückiger et al., 2018; Horvath et al., 2011; Eubanks et al., 2018; Karver et al., 2018; Roest et al., 2022; Bourke et al., 2021; Graves et al., 2017) и дополнительных научных баз (Frontiers in Psychology, 2024; ScienceDirect, 2020/2024).

Несмотря на устойчивость обнаруживаемой связи между терапевтическим альянсом и исходами психотерапии, интерпретация этих данных требует методологической осторожности. Большинство исследований в данной области имеют корреляционный дизайн, что ограничивает возможность делать выводы о причинности: остаётся открытым вопрос, способствует ли более сильный альянс улучшению состояния пациента или же раннее снижение симптоматики приводит к более высоким оценкам отношений с терапевтом. Значительная часть работ опирается на самоотчётные методы измерения альянса, что повышает риск эффектов общей методической вариативности и субъективных искажений. Дополнительную сложность создаёт выраженная гетерогенность исследований — различия в используемых шкалах, времени оценки альянса, типах психотерапии, диагностических группах и критериях исхода лечения. Современные исследования также подчёркивают необходимость различать межличностные различия между пациентами и колебания альянса внутри одного терапевтического процесса, поскольку эти уровни могут быть связаны с исходом по-разному. Наконец, существенное влияние могут оказывать так называемые «эффекты терапевта» — устойчивые различия между терапевтами, связанные с их способностью формировать рабочие отношения независимо от применяемой техники.

В догонку ко вчерашней заметке о вкладе терапевтического альянса в терапию скажу для прояснения скучных цифр:

Цифра r = .278 — это коэффициент корреляции Пирсона между двумя переменными: качеством терапевтического альянса и результатом психотерапии. Если бы это было 1, то была бы абсолютная корреляция до единства (два события происходят всегда вместе), если бы -1, то отрицательная: если есть одно, то нет другого, если 0 - то полный рандом, то есть отсутствие какой-либо связи.

Значение r = 0.278 означает, что связь положительная; связь умеренной силы; при более высоком качестве альянса результаты терапии статистически лучше.

Это НЕ означает:
«альянс объясняет 27,8% успеха терапии»;
«если альянс хороший, терапия точно поможет»;
«альянс — главный фактор терапии».

Если возвести корреляцию в квадрат: r^2 = (0.278)^2 \примерно 0.077
То есть 7,7% общей вариации исходов терапии статистически связаны с вариацией качества альянса.
Что можно интерпретировать примерно так: альянс — важный фактор, но далеко не единственный.

На результат терапии также влияют:
тяжесть расстройства
мотивация
внешняя среда
навыки терапевта
методы терапии
ожидания
личностные особенности
социальные условия
И т.д.

Какие возможны выводы? Например такие:

Альянс — активный механизм изменений.
Альянс — условие применения техник.
Альянс — показатель вовлечённости пациента.
Альянс — следствие раннего улучшения.
Альянс и улучшение взаимно усиливают друг друга.

Современная литература скорее склоняется к последнему варианту: связь двунаправленная и динамическая. Но, ещё раз акцентирую - это не главный (этот святой Грааль пока не обнаружен) и не единственный фактор терапии, однако важный, поэтому отдельно над ним работать необходимо.

Сделал методичку-мануал - как использовать кино для развития наблюдающей позиции (и экспозиции). С небольшим обоснованием и ссылками на исследования.

Аутсорсинг мышления.

Нейросети, безусловно, наступают. Точнее - ширится их использование человеком (или ими человека). Одна из форм такого сим-техноза (пора вводить такой термин вместо более расплывчатого трансгуманизма по аналогии с симбиозом) - это использование ИИ в дискуссиях, когда человек генерит сетью ответы и рассуждения. Вроде бы его ответы это делает шире и сложнее, но часто - ригидными и теряющими линию рассуждения. Но куда глубже последствие, как я вижу, это - аутсорсинг мышления, делегирование ответственности за смысл сети. Шаг за шагом, маленькими шажками снятие небольшой тревожности от ощущения некоторого проигрыша в дискуссии. Которая в таком свете вовсе и не дискуссия (как поле где можно разобраться в ходе мысли), а спор, где важно победить, обрести превосходство.
Эти две формы часто смешиваются, даже на уровне устойчивых фразеологизмов вроде "в споре рождается истина" (нет, она умирает в споре).
И тут прячется одно противоречие, которое какие-нибудь старные школы назвали бы невротическим: спор - это некоторая борьба за статус, в данном дискурсе статус определяется способностью порождать и доносить смысль (извините за ещё один неологизм). Но для достижения статуса порождением мысли используется аутсорсинг мышления - порождение смысла нейросетью и постепенную атрофию собственной способности (чем не пользуемся - то атрофируется)...

Полным ходом идёт в Перми конференция АКБТ 2026, где я имею честь слушать и иногда выступать. Всех докладов и потоков не охватить физически (если нет прибора как у Гермионы, а у меня нет).
Разумеется мой взгляд будет предвзятым и заинтересованным (у кого такого нет - путь камнями покидается) - стараюсь попасть в первую очередь туда, где можно обсуждать не какие-то расстройстапатологииболезни с высоты какого-то подхода или протокола, а где есть интенция посмотреть на саму эту высоту, увидеть своё зрение, увидеть "клинические" метакогниции. Очень благодарен поднимающим эту тему (вчера это были Дмитрий Дьяков, Никита Зорин и Михаил Бурдин).

И некоторое рассуждение совершу в сторону от этой линии, но строго по ней. Был упомянут Роберт Мертон (влиятельный американский социолог, 1910-2003), который сформулировал четыре норматива научного этоса, известных под аббревиатурой CUDOS:

1. Communalism (коммунализм/общность) — результаты науки принадлежат всему сообществу.
2. Universalism (универсализм) — истинность утверждений не зависит от личности автора.
3. Disinterestedness (бескорыстие) — учёный не преследует личной выгоды.
4. Organized Skepticism (организованный скептицизм) — любое утверждение подлежит критической проверке.

Звучит прекрасно и вдохновляюще! И утопически (напомню - "утопия" это место (топос), которого нет)...
По сути это дисциплинарные правила (по Фуко), которые создают "научного индивида", некоторый абстрактный субъект, который не достижим в принципе. И поэтому может вызывать стыд и фрустрацию от этого вечного недостижения.
Например, безкорыстие, отсутствие личной выгоды - это игнорирование личных мотиваций и, додумываю, предпочтение мотивации коллективной. Это фиксированная для всех "учёных" оплата (вне зависимости от их труда)? Но тут сразу два вопроса: а не тот ли, кто платит им, заказывает музыку исследвоание. И второй - не похоже ли это на эксперимент, проведённый в другой стране? Успешный в некоторых очень военно-прикладных областях, но в целом - провальный.
Это было приложение организованного спектицизма (4 принципа) к 3 принципу.
А что про первый? Про общность? Опять про некий единообразный и выдуманный коллектив, который уже весь святой и принимает все достижения с радостью и тут же направляет на благо человечества (при учёте, что все благо понимают строго единообразно).
Про универсализм и истину тоже можно порассуждать. как минимум в ключе, что речь опять о безликости, безответственности, аппеляции к некой внечеловеческой истине. Во-первых. А во-вторых, будь она где-то (или, особеено, не будь) - тут же найдуться желающие говорить от её имени, те, кого Фуко называл "операторы истины".
Организованный скептицизм - я согласен, что для науки это полезный принцип. Но есть одно слепое пятно - как будто этот принцип не может быть сам подвергнут организованному скептицизму, как будто он высший судья.
Кажется в перечисленных принципах не взгляд на свой взгляд, не рассматривание своего зрения, а слияние с идеей, что должно быть вот так. Мне же подход Бруно Латура к науке кажется более продуктивным - он подошёл к её исследованию как современный антрополог: не навязывал что должна делать наука, а изучал её, не колонизировал новое племя, а следил за его жизнью, оставаясь незаметным. И результаты его антропологического исследования очень не понравились учёным, которые предполагали, что они жили по правилам Мертона или по чему-то в таком духе, а оказались буквально племенем, которое изучает истину (что очевидно), которую само же и порождает своей методологией и техникой (этот аргумент и вызвавал протест).

Вчера в Перми завершилась конференция АКБТ 2026. Насыщенно, интересно и профессионально.
Персональное спасибо Михаилу Бурдину за приглашение!!!

На философский секции я рассказывал о формирующейся власти жертвы или виктимократии. Проводя подготовку темы я обнаружил, что социологи тоже обратили на это явление своё внимание.

Брэдли Кэмпбелл и Джейсон Мэннинга в книге «Восхождение культуры жертвы» (2018) описали три вида культуры (которые сменяют друг друга, но и существуют параллельно):

• Культура чести — человек чувствителен к оскорблениям и реагирует агрессивно; репутация зависит от готовности драться.
• Культура достоинства — человек игнорирует оскорбления, обращается к закону лишь в крайних случаях; внутренняя ценность личности не зависит от чужого мнения.
• Культура жертвенности — человек крайне чувствителен к малейшим обидам, публично демонстрирует свою виктимность и апеллирует к третьим сторонам (администрации, общественному мнению).

И восхождение последней мы наблюдаем повсеместно. Они на своей почве, но мы можем наблюдать её у себя со своими особенностями (в России, например, это всё растущее оскорбление чувств верующих или моральная травма полицейскому от брошенного стаканчика).

Начиналось всё с внимания к слабым пострадавшим от сильных. Но социальный маятник продолжил движение, и теперь часто мы видим формирование идентичности через жертвенность. Причём терапевт может вольно или невольно поддерживать её тем самым затрудняя терапию - он перестаёт видеть всю широту человека, а видит лишь одну его роль.

Доклад на 1,5 часа - тут выжимки и фрагменты.

Также отмечаются "спирали чистоты". Внутри самого движения жертвенности идёт конкуренция за наивысший статус жертвы: геев обвиняют в недостаточной угнетённости по сравнению с трансгендерами, белых женщин — по сравнению с женщинами тёмного цвета кожи и т.д.
Блестящей иллюстрацией этой "спирали" было кулуарное высказывание после доклада - что как могут белые мужики средних лет рассуждать о власти и жертвах? По сути констатируется, что у нас нет морального капитала (мы недостаточно угнетены), чтобы иметь право высказаться! Эдакая негативная или обратная дискриминация.
Но что уж есть...

И важно не путать - признавать уязвимость (в том числе чужую) и совершать поступки, чтобы её защитить или требовать особых преференций на основе демонстрируемой роли "жертвы".

Ещё одной важной книгой по поднятой выше теме можно назвать "Оружие слабых" Джеймса Скотта".

Скотт рассуждает, что
традиционная политическая наука и марксистская социология (и расхожие популярные представления) сосредотачивались на открытом, организованном сопротивлении — восстаниях, революциях, забастовках. Скотт утверждает, что это систематически искажает картину: подавляющее большинство сопротивления подчинённых групп происходит в повседневных, незаметных, неорганизованных формах, которые исследователи просто не замечают.

Скотт описывает арсенал тактик, доступных тем, у кого нет ресурсов для открытого противостояния:
. Симуляция подчинения при фактическом саботаже.
. Намеренная медлительность и некачественная работа.
. Мелкое воровство и присвоение.
. Притворство — разыгрывание лояльности
. Сплетни и дискредитация господствующих.
. Анонимные угрозы и порча имущества
. Уклонение от повинностей и налогов.
. Умышленное непонимание приказов.

Напоминает, отчасти, наше прошлое и прогнозирует будущее, кстати. В противостоянии с машиной государства. И чем сильнее оно гайки закручивает, тем шире арсенал подобных тактик.

Восхождение культуры жертвенности также можно отнести к оружию слабых, точнее инициирование этого восхождения. А дальше случается бодрияровский симулякр - слабость начинает подделыватся, как несущая в моральном поле выгоды.
И дальше этот процесс начинает жить уже как самоподдерживающийся цикл социальной регуляции. Маятник разгоняется.
Можно даже ввести красивую метафору: "Маятник Фуко 2.0".
Или "Маятник Фуко (но не Умберто Эко)".

Я пугаюсь немного терминов, чтобы они не стали заглушкой мышления (делая вид всеобъяснительной силы), не превратились в мёртвую структуру, чтобы они не сработали по механизму нижепредлагаемого термина.

Придумал «Маятник Фуко 2.0» (употребил его в предыдущем посте) — процесс, в котором освободительный дискурс (в узком и широком смыслах), создавая новые формы чувствительности и критики власти, постепенно начинает автономно воспроизводить собственные режимы контроля, подозрения и нормализации.
Например, революция 1917 года. - борьба против тирании, которая быстро породила её новые формы. Или качание от сексуальной революции к неопуританству теперь.
Или (наблюдал) появляется новое сообщество психотерапевтов, которые за новые порядки, свободу и демократию, что быстро превращается в диктат новой нормальности и жёсткую дисциплинарность.

Лентой принесло возможную иллюстрацию маятника Фуко 2.0.
И! Этот процесс будет формировать само и понятие расстройств, и их течение. Так как часто расстройства психики это не отдельные сущности, а сформированное полисом отношение к текущему статусу.

Полицейские дубинки. Британия.
До появления значков и удостоверений, расписанные полицейские дубинки служили удостоверением личности констеблей. Если на дубинке стоял символ "VR" (Victoria Regina), то это означало, что полицейский имеет право лупить вас от имени короны.

Во-первых, это красиво...
А во-вторых - это и атрибут представителя власти (символ, элемент дискурса), и одновременно инструмент физического насилия и принуждения (то есть уже вовсе не символ).
Любопытно, что иероглиф 威(wēi), который означает авторитет, престиж, угрозу, силу, мощь, величие, состоит из двух частей (если посмотреть его происхождение). Одна часть - клевец, оружие наподобии алебарды, другая часть человек, над которым это оружие нависает.

Говоря о насилии я ощущаю, что в этом вопросе русский язык обладает слабой различительной силой. И violence, и abuse - всё в русском обычно переводиться как "насилие".
Тогда как поведенечески violence можно определить как направленный поведенческий акт нанесения физического воздействия, являющегося мощным аверсивным стимулом. Внеязыковое событие. «Реальное».
Аbuse (поведенчески) - направленное создание символического контекста потенциальных аверсивных стимулов. Языковое событие или дискурс. «Символическое».

Когда констебль бьёт дубинкой - это violence, а когда мы повинуемся его указанию, опасаясь удара, то это abuse. И violence - это ещё не власть, это может быть точкой её установления. Аbuse же - уже форма власти через аверсивный контроль.

Часто развитие каких-то качеств становиться самоцелью, когда обнаруживается их полезность в каком-то контексте. Но развитие их вне контекста делает их бесполезными. Скажем, уметь плавать полезно, если бываешь на море. А если нет?
Мало того, такая внеконтекстуальная тренировка или их развитие будут медленны.
Например, вдруг осознанность стала полезной - и её тут же начали тренировать саму по себе, вне конкретной деятельности, тогда как для разных видов занятий это будут разные навыки. Появились даже мастера и чемпионы осознанности, даже целый рынок осознанности (впрочем - как и многие другие рынки).
С другой стороны - навык полезный.
Пример на видео развития телесной комплексной осознанности (жонглирование на подвижном основании), который можно развивать бесконечно, но тогда придётся выступать в цирке.
Где остановиться?

Помните некоторое время здесь был опрос о том, делают ли сомнения терапевта в своём профессионализме его более или менее эффективным?
Конечно, это немного манипулятивный вопрос, как и заметили. Сами по себе такие сомнения не будут влиять на качество терапии!
И это очень наглядная для контекстуальной философии ситуация.
На терапию будет влиять не сама идея сомнения в своей эффективности, а взаимодействие с ней!
Из статьи (ссылка внизу): "Терапевты, в большей мере ставящие под сомнение собственную эффективность и (!!!) сохраняющие открытость к неопределённости, формируют более прочный альянс и получают лучшие результаты." Одно "и" меняет всё...

Если алгоритмизировать, то:

Самосомнение + самопринятие
→ терапевтическая скромность
→ чувствительность к клиенту
→ открытость к разрывам (умение заметить начечающийся разрыв отношений и обсудить это - тоже предиктор успешной терапии)

Изолированное самосомнение
→ хроническая тревога
→ снижение эффективности
→ выгорание

См. например, статью: Nissen-Lie, H. A., Monsen, J. T., Ulleberg, P., & Rønnestad, M. H. (2013). Psychotherapists' self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome. *Psychotherapy Research, 23*(1), 86–104.

Не бежим срочно избавляться от самосомнения, а находим ему сообразное место!
Несомневающийся терапевт вызывает большие вопросы...

治[zhì] в китайском языке обозначает три на первый взгляд несвязанных понятия: лечить болезни, управлять государством и обуздывыать наводнения.
Сам иероглиф восходит именно к последнему значению - управление токами воды, укрощение воды. И это очень интересное поле значений - в нём встреча естественных свойств воды, которая всегда естественно течёт вниз и действий человека, который направляет это естественное течение в необходимую сторону в нужный момент создавая или препятствия, или, наоборот, проходы.

Интересно, что Мишель Фуко в работе «Дискурс и истина» / «Бесстрашная речь» (1983) рассматривал понятие "паррезия" (греч. parrhēsia, иногда парресия в русском): бесстрашное, откровенное говорение истины, сопряжённое с риском для говорящего. Но! Важным умением парресиаста он указал умение воспринимать кайрос (решающий или благоприятный момент использования парресии).
При этом он сравнивал судоходство, политику и врачевание - как три области, где умение уловить этот кайрос и воспользоваться им - ключевое.

Не так ли и в психотерапии?

На прошлой неделе выпустил студентов двух курсов по терапии принятием и ответственностью - из курса в МГУ (который веду с коллегами) и курса в минском центре КПТ. Фото с последнего - очно-онлайновое занятия в Минске и новые реалии коллективной фотографии с экраном тех, кто в Zoom.
Персональный юбилей - выпуск уже 10-го курса, пора и сделать некоторую рефлексию об игнорируемом.

Может быть один самоподдерживающийся цикл возвеличивающего поведения в системе преподаватель-студент (что не значит, что есть только он!): конечно студент скорее будет говорить, что это лучший преподаватель (учиться у лучшего это же лучше, чем у другого?), а преподаватель скорее скажет, что это были лучшие студенты (ведь они у лучшего преподавателя!). И все очень довольны, что немного подозрительно.

Также не исключён и своего рода импринтинг (впечатывание) - что этот предмет выглядит именно так, как показывает преподаватель. В этой связи для развития гибкости несколько преподавателей скорее принесут пользу, с другой стороны слишком разные взгляды могут и запутать.
И, кажется важным, преподавателю нужно оставаться студентом всегда: перестал быть студентом - умер как преподаватель...

Сделал небольшую инфографику про то, что я - это особое поведение, которое можно назвать "селфинг" (в дискурсе контекстуально-поведенческого взгляда).

И в хорошем качестве:

Вот было про доклад о власти жертвы. А здесь можно почитать статью-интевью с авторами книги о восхождении культуры жертвенности.
Важная и интересная статья!

Короткое лингвистически-мнемоническое обоснование АСТ.

Латинские термины actio (действие) и passio (претерпевание) образуют любопытную пару, которую философы в разные периоды трактовали по своему.
Passio родственны в языке и страсти/страдания (passion), и пациент (patient) и пассивность. Претерпевание, одним словом.
Задача - осуществить сдвиг от passio к actio, а для этого важно найти направление, actio к чему именно?