Фото из моего архива. У описанной девушки таких темных очажков было раза в 3 больше.

ЧТО ЛЕЧАТ ВМЕСТЕ ПРОКТОЛОГ И ОФТАЛЬМОЛОГ

- Доктор, вы с ума сошли? Я к вам с красным глазом пришла, а вы меня про понос спрашиваете! Да лучше к другому врачу пойду!

На месте пациентки я бы не спешила. Потому что воспаление глаза может быть быть спутниками множества недугов. В том числе и Болезни Крона.

Согласно клиническим рекомендациями, основными её симптомами являются:
‼️хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев без примеси крови;
‼️боль в животе;
‼️лихорадка;
‼️анемия неясного генеза;
‼️признаки кишечной непроходимости;
‼️перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки).

Причем практически у половины пациентов встречаются и внекишечные проявления болезни Крона. Чаще всего это воспаление различных суставов, реже - поражение кожи, например, узловатая эритема.

Глазные осложнения - эписклериты и увеиты - встречаются не часто.
Но протекают тяжело и могут приводить к слепоте. Иногда они возникают даже раньше, чем кишечные проявления. И уж точно пациент не свяжет "туалетные проблемы" с воспалением глаза.

Поэтому офтальмолог, обнаружив воспаление радужки, подробно расспрашивает о симптомах, которые вроде как совсем отношения к глазам не имеют. А опытный проктолог смотрит еще и в глаза пациенту. И только командная работа врачей разных специальностей помогает пациенту сохранить здоровье. стати, именно внимательный проктолог помог однажды пациентке спасти глаз от удаления. Подробности здесь: https://dzen.ru/a/Ywnl6EHjxiu5JdKh

ПСОРИАЗ УДАРИЛ В ГЛАЗ

- Красота какая! - невольно восклицаю я, осматривая глаза молодого человека за щелевой лампой.
Преципитаты (=воспалительные отложения на внутренней поверхности роговицы) образуют причудливый сетчатый рисунок, похожий на нейроны мозга. Правда, пациенту эта "красота" ничего хорошего не обещает.

- У вас ревматическое заболевание?

- Да, псориатический артрит - подтягивает он штанину, показывая воспаленный голеностоп.

О том, что при псориазе бывают артриты (воспаление суставов) помню смутно - была в практике такая пациентка лет 20 назад. Про увеиты (воспаление сосудистой оболочки глаза) на фоне этого заболевания раньше не слышала. Пришлось перечитать книгу по ревматическим болезням глаз - и не зря: по закону парных случаев это редкое заболевание мне вскоре встретилось ещё раз.

Нину, 40-летнюю блондинку с замашками принцессы, я расспрашивала дотошно: и про системные заболевания, и про кожные, и про боли в суставах - она отрицала всё. Единственное, в чем призналась - в молодости контактные линзы "занашивала до дыр", из-за чего развилась их непереносимость.

А в очках кружится голова (астигматическая коррекция действительно требует терпения и привыкания), поэтому Нина ходит без них. Точнее - сидит дома и ждет, когда муж вернется из командировки и отвезет куда нужно. Поэтому и ко мне попала не сразу, терпела несколько дней.

Осматриваю за щелевой лампой - и вновь вижу "красивую" сетку преципитатов.

- Я такое только у пациента с псориатическим артритом видела, - делюсь с пациенткой задумчиво.

И Нина вдруг начинает кричать:

- Вы что, хотите сказать, что у меня ОПЯТЬ псориатический артрит? Я же тогда целый год лежала, вставать не могла!

Тут приходит мой черед возмущаться:

- А почему вы мне не сказали про него? Я же спрашивала про воспаление суставов!

- Ну, забыла! Это 10 лет назад было. И вообще, какое отношение он имеет к глазам!

Имеет! Уже который пост рассказываю вам, что к глазам практически каждая болячка отношение имеет. И чем больше пациент про свои недуги расскажет, тем лучше будет подобрано лечение.

С Ниной я порядком намучилась - она то безбожно опаздывала, то "забывала" следовать назначениям, то изображала обмороки перед уколами гормона в окологлазную область. Но мы все же справились: воспаление прошло, спайки зрачка оторвались, зрение восстановилось.

Но на последнем приёме Нина ошарашила меня вопросом:

- А это воспаление беременности никак не помешает? Мы с мужем мечтаем об ЭКО, денег вот никак не накопим.

Работая в клинике высоких репродуктивных технологий, я уже не удивляюсь когда возраст вступления в беременность продлевается почти до 50 лет. Вот только в случае Нины с этим явно будут проблемы.

- Сам по себе увеит не помешает - он уже прошел. Но воспаление глаза - это тревожный звоночек: значит, обострилось основное заболевание. А его лечение потребует длительного приема препаратов, с беременностью несовместимых. Так что мечту придется отложить. И все же обратиться к ревматологу - я вас с первого дня к нему направляю.

Нина ушла обиженная, словно я придумала ей эту болезнь. К ревматологу, кстати, дошла только через несколько месяцев - и доктор выявил воспаление уже нескольких мелких суставов. Очень надеюсь, что лечиться пациентка станет ответственно: очень не хочется вновь увидеть ее с обострением увеита.

P.S. для коллег: описание такой структуры преципитатов при увеитах, связанных с псориатическим артритом, я нигде в литературе не нашла. Видимо, мне так дважды "повезло"

Меня весь день бомбит от истории, которую рассказала коллега.

На приёме пришел мальчик 14 лет в сопровождении отца. Последний раз очки выписаны в 7 лет. Больше к офтальмологу не обращались - парнишка так в них и ходит ( детская оправа, которая даже до ушей не достает, держится на честном слове).

Впрочем, не факт, что носит все время, а не только перед родителями. Потому что в очках и без них он видит одинаково - по 4 строчки из 10 каждым глазом.

При осмотре коллега выявила катаракту (помутнение хрусталика) - она в этом возрасте может быть либо врожденной, либо результатом травмы или воспаления. Разумеется, доктор поинтересовалась: звучал ли такой диагноз раньше?

- Да, говорили, но мы не поверили, - флегматично ответил папаша.
Не поверили - и за 7 лет ни разу не перепроверили. Самое печальное: даже при успешной операции зрение мальчика вряд ли будет полноценным.

Мутный хрусталик 14 лет преграждал путь света к сетчатке. В результате она не развивалась нормально, а мозг не научился качественно видеть. Такое состояние называется обскурационной амблиопией и очень тяжело поддается лечению. Особенно когда время так безвозвратно упущено

Конечно, коллега потратила все свое время и красноречие, чтобы уговорить родителя на срочную операцию - пока еще можно спасти зрение. Но когда родители к ней прислушаются - неизвестно. Возможно, ещё через 7 лет.

Все же Дзен хорош тем, что можно вставлять пояснительные картинки по ходу повествования: https://dzen.ru/a/ZvQ9uC0WWAR1_lfa

МОЯ ЛЮБИМАЯ БОЛЕЗНЬ

- О чем лекцию читать будете? - спрашивает меня коллега накануне круглого стола.
- Про свою любимую эндокринную офтальмопатию.
- А почему любимую?

И вот тут я реально зависла: и правда, почему? Любить эту болезнь не за что - тяжелый, уродующий недуг, который выбивает человека из нормальной жизни на несколько лет - а то и на всю жизнь.

Пучеглазие, отеки и покраснение век и глаз, ухудшение зрения, косоглазие - и все это на фоне нарушения работы щитовидной железы. Поэтому пациенты оказываются в зоне ответственности двух врачей - офтальмолога и эндокринолога.

Казалось бы - хорошо, две головы лучше, чем одна. Но на практике каждый специалист старается переложить эту ответственность на другого - лечить офтальмопатию (она же болезнь Грейвса) на самом деле сложно. В итоге пациенты остаются неприкаянными, никому не нужными.

Лет 5 назад и у меня была каша в голове из устаревших институтских знаний и современных клинических рекомендаций. Пациенты с болезнью Грейвса задавали вопросы, на которые я не знала ответов. Никто из коллег тоже не мог помочь. Потому решено было отправиться на учебу в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

С тех пор вот уже 5 лет я продолжаю изучать эту коварную болезни: книги, вебинары, стажировки, публикации в зарубежных журналах - отовсюду по крупинкам собираю информацию. А потом делюсь ею с коллегами - и с офтальмологами, и с эндокринологами.

Ведь самый лучший способ глубоко изучить любую тему - научить других. Тут и материал структурировать важно, и "воду" из него отжать, и подать нескучно. Я каждый раз кайфую от процесса создания презентаций и лекций.

- Наконец-то все в голове по полочкам разложилось!
- Теперь я поняла, почему лечение не помогло моей пациентке!
- Вебинар бомба-пушка, смотреть всем!

Такие отзывы я получаю после каждого выступления. Приятно, но дело не только в этом: каждый врач, который понял, как правильно диагностировать и лечить болезнь Грейвса, теперь сможет помочь десяткам своих пациентов. А значит, запущенных больных, потерявших здоровье и время в поисках грамотной помощи станет гораздо меньше. И пусть пафосно звучит, именно в этом я вижу свою миссию.

Смотрела ролик - и вспомнила случай из практики, о котором давно обещала вам рассказать.

Иногда я все же принимаю подростков: не могу отказать коллегам. Проверить зрение школьника, порекомендовать методы контроля миопии - привычная работа. Вот и в этот раз ничто не предвещало неожиданностей.

Улыбчивого вежливого Никиту я не раз встречала в коридорах клиники, когда он забегал к маме.
- У меня три дня назад в глазу вдруг темно стало, я аж напугался, но потом посветлело. Но не до конца.

Анамнез странный, конечно, не кровоизлияние же у 12-летнего парня случилось. Проверяем зрение. Правым глазом бодро читает все 10 строчек. левым застревает на 3-й. Все еще надеясь на дебют близорукости, усаживаю за рефрактометр. Но вместо диоптрий прибор пишет "катаракта". Он так любое помутнение в глазу расценивает

Холодеет под ложечкой - как всегда в предчувствие беды.
- Мячиком на физре в глаз не получал случайно? - пытаюсь я шутить, чтобы не напугать мальчишку своим озабоченным видом.
- Нет, - смеется он в ответ, мы бегаем в основном.

Свечу офтальмоскопом - в глазу и правда туман. Усаживаю за ретинальную камеру, фотографирую глазное дно. И выдавливаю улыбку:
- Никит, ты иди пока в коридоре погуляй, - там в аквариум рыбок новых завезли. Я сейчас маме объясню, что делать - и домой поедете.

- Светлана! -окликаю я коллегу, как только дверь за парнишкой захлопывается.
Она с улыбкой выныривает из бурной рабочей переписки:
- Что? Очки пора?
- Нет, Света. У вас тут полный трэш. Нужно в стационар. И лучше прямо сегодня.

Не жалейте сердечек - они мотивируют меня дописать и выложить продолжение побыстрее

КОГДА РЕБЕНОК СЛЕПНЕТ БЕЗ ПРИЧИНЫ (продолжение вчерашней истории)

Удивительно, как ярко порой сохраняются в памяти не важные вроде моменты. Я отчетливо помню безмятежную улыбку Светланы - ни одна мама не ждет опасных проблем у здорового, которому регулярно проводят чек-ап у хороших врачей. И холодок у себя между лопатками. И звенящую тишину, на секунду повисшую в кабинете. Которую пришлось разорвать осипшим от волнения голосом:

- Света, тут полный трэш. Нейроретинит - показываю ей на снимке воспаленный диск зрительного нерва и обширный отек сетчатки под флером воспалительного выпота в стекловидное тело - Это только в стационаре лечить, причем немедленно.

В Клинике, куда я их направила, ставят диагноз "задний увеит" - воспаление сосудистой оболочки глаза. Расхождение в диагнозах есть, но тактика не меняется - системное назначение гормонов и поиск причины, чтобы воздействовать на неё.

Через три дня улучшения нет. Причины тоже - анализы на все возможные инфекции и ревматические факторы отрицательны. Специалистов по детским увеитам в стране единицы - Светлана подключает все свои связи и срочно летит с ребенком в столичный НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

В Москве Никите делают гормональные уколы "под глаз" (он реально герой, вытерпел 10 инъекций, которые и взрослым нелегко даются). И обследуют, обследуют, обследуют. Причиной может стать все, что угодно: бактерии, вирусы, рассеянный склероз и прочие аутоиммунные процессы, укус клеща, болезнь кошачьих царапин - и многое другое.

Ко мне Никита вернулся на проверку недели через три - с улучшением зрения до 8 строчек и круглыми щеками. Нет, не от фастфуда и вынужденного безделья - на гормональном лечении появляется такое осложнение, как "кушингоидное лицо" .Оказалось, у детей осложнения возникают гораздо быстрее. И чаще - повышение глазного давления Никиту тоже не миновало, пришлось добавлять капли для его снижения.

Спустя полгода болезнь отступила: зрение восстановилось до прежнего, отек сетчатки практически прошел. Семья радостно выдохнула и поехала на весенние каникулы в Турцию. По возвращении обследование показало усиление отека сетчатки.

И снова гормоны внутривенно, капли, страх рецидива. Мы с коллегами даже умудрились пригласить на консилиум профессора Е.А. Дроздову, приехавшую с лекцией в Уфу. Она подтвердила мой изначальный диагноз нейроретинита, но прогнозов давать не стала: возможно, болезнь больше не повторится. Возможно - будет рецидив.

И Светлане теперь всегда носить в себе это тревожное "возможно". А пока Никита живет свою счастливую мальчишескую жизнь, полную родительской любви, спортивных достижений и мелких шалостей. Желаю ему больше никогда не вспоминать о пережитой болезни.

Рассказ получился неожиданно длинным, весь сюда не уместился. Кому интересно прочесть с подробностями и фотографиями - переходите в Дзен: https://dzen.ru/a/ZvjxOWzSPE2fSOWv

- А вы взрослых смотрите? - спрашивает меня пациентка
- В смысле? Я только взрослых и смотрю!
- Я имела в виду совсем взрослых, за 70...

Вопрос, мягко говоря, удивил. Возможно, где-то и не любят принимать пожилых. Но я начинала свой профессиональной путь в ЦРБ городка, где средний возраст жителей стремился к пенсионному. И основными пациентами у меня были бабули (изредка - и дедули) с катарактой, глаукомой и прочими возрастными болезнями.

Поэтому, как говорится, умею, практикую. И очень радуюсь, когда пациенты, побывав на приеме, приводят ко мне потом не только детей, но и родителей. А иногда доверяют отзывам настолько, что приезжают сразу целым семейством из другого города (см. отзыв).

Общий язык найти получается со всеми. Но пожилых пациентов я люблю больше остальных. Почему - расскажу в следующий раз, не переключайтесь! И не забывайте оставлять свои честные отзывы, чтобы помочь другим пациентам выбрать врача: https://prodoctorov.ru/ufa/vrach/125262-aboimova/

ПОЧЕМУ БАБУЛИ РУЛЯТ

- Я на работу красилась и вот эту шишку на веке нащупала, - объясняет мне пациентка.

На работу?! Смотрю на неё, в компьютер. Надеваю очки - нет, не ошиблась, 78 лет.

- Эм, а кем вы работаете, если не секрет?
- В музыкальной школе преподаю.
- Сложно, наверное? Говорят, дети сейчас неуправляемые...
- Нет, что вы! - глаза дамы зажигаются радостью. - У меня всего 6 учеников, но такие чудесные ребята! Стараются, в конкурсах побеждают! Я так ими горжусь!

А я сижу и тихонько завидую. Мечтаю вот так же сохранить к преклонному возрасту ясный ум и силы на любимое дело.

Распространенный стереотип: услышав, что пациентке за 70, ожидаешь увидеть седую сморщенную старушку с букетом болезней. А вместо неё вдруг заходит элегантная дама в модном клетчатом костюме. И просит выписать очки для вождения машины - они с подружкой привыкли проводить выходные на даче, причем не на грядках, а в шезлонге. Но лето нынче жаркое, в привычных очках солнце слепит, нужны фотохромные.

Собственно, у кого-то интересная жизнь только на пенсии и начинается.

- Какая оригинальная у вас брошка! - делаю комплимент пациентке. У нее и впрямь необычное украшение в виде швейной машинки.
- Да, ученицы подарили. Я как на пенсию вышла - организовала в нашем поселки курсы кройки и шитья. Даже не думала, что столько девушек захотят этому научиться. Вроде и магазинов полно, но удобная одежда по фигуре лучше ширпотреба.

Дедули, впрочем, не отстают от своих ровесниц. Вижу как-то в записи пациента хорошо за 80. Ну, думаю, приведут сейчас родственники под белы рученьки, придется кричать в ухо, как обычно.

А приходит энергичный, ухоженный мужчина - даже не с жалобами, просто зрение проверить. Ибо много времени приходится сидеть в ноутбуке: преподает в вузе, консультирует частные фирмы. С восторгом рассказывал о новых технологиях в разработке шельфовых месторождений нефти.

Да, я любопытничаю - мне интересно знать, чем живут такие люди. (Жаль, что не узнать, кем же работает бабушка из объявления, что ее и там до этих лет держат, и дома удержать не могут)

Глядя на них понимаешь: жизнь не заканчивается в любом возрасте. Да, с генетикой и здоровьем везет не всем. Но какими событиями, эмоциями, впечатлениями будет наполнена наша жизнь в "серебряном" возрасте - зависит только от нас самих. Согласны?

КОГДА ПАЦИЕНТ ОТКАЗЫВАЕТСЯ ЛЕЧИТЬСЯ

- Не буду я ваши таблетки пить!

Маленькая сухонькая пациентка 70 лет улыбается мне, но упорно стоит на своем. Дочь, которая привела её ко мне, только вздыхает устало:

- Я уже объясняю, объясняю, что нельзя без лечения, когда сахара до 16 доходят - бесполезно, только народные методы использует. Может, хоть вас послушает.

Эх, бесперспективное это дело - уговаривать упрямых пенсионеров. Не зря есть теория: природой заложено, чтобы у подростков и стариков характер становился невыносимым - чтобы легче было с ними расставаться, когда первые уходят в самостоятельную жизнь, а другие - в мир иной.

Но взрослые дети хотят для своих родителей долгой, а главное - качественной жизни. Врачи тоже стараются поддержать здоровье немолодых пациентов. И так же расстраиваются, когда все усилия разбиваются о тупое упрямство.

Я все же пытаюсь хотя бы нащупать причины отказа:
- Что мешает вам принимать препараты?
- Таблетка большая, глотать неудобно.
- Но препаратов от диабета несколько, можно поменять...
- Муж пил таблетки, а я нет, сахар был одинаковым!
- Неправда! - встревает дочь.- Папе подобрали терапию, у него теперь отличные анализы и состояние улучшилось.

Пытаюсь зайти с другой стороны.
- Вы понимаете, что диабет - это тяжелые осложнения? Слепота, отказавшие почки, ампутированные ноги...
- Ой, да знаю. Соседу две ноги сразу отняли - он и ушел сразу. Легкая $м&рть.
- Легкая? Вы даже не представляете, как он намучился в ожидании операции. Сколько мучились с ним близкие. Пожалейте детей! Разве легко ухаживать за слепым лежачим человеком?

В памяти сразу всплывает история N*. Она тоже не заботилась о своем здоровье, отмахивалась от плохих анализов, не ограничивала себя в сладком и жирном. Потом вдруг (хотя какой вдруг - врачи давно предупреждали) развилась гангрена. Пришлось отнять стопу. Потом и полностью ногу выше колена. Следом пропало зрение - диабет разрушил сетчатку. А неудачное падение и перелом шейки бедра второй ноги сделали N* совсем нетранспортабельной.

И единственная дочь стала заложницей маминой болезни. Какая там личная жизнь, если из дома некогда выйти: больную надо регулярно умывать, растирать, делать по часам инсулин, давать таблетки, купать. Таня сорвала спину, поднимая тучную маму - и в доме появился дорогущий громоздкий подъемник.

Хорошо хоть на удаленку перевели со времен карантина - совмещать уход с полноценной работой Таня бы не смогла. Во время моих визитов N* сетует на судьбу, жалуется, что "Танечка совсем с ней измучилась", но взять на себя хоть малую часть заботы о собственном здоровье не хочет - ей так удобнее.

Но вернемся к сегодняшней пациентке.
- Я лежать не буду, - улыбается она, - веревку куплю - и на люстру.
- Вы же будете парализованы
- Все будет хорошо, - смеётся она. И смех этот такой ... как у человека в легком подпитии.

"Диабетическая энцефалопатия", - произношу я вполголоса. Дочка пациентки - медик, она меня поймет. А вам объясню: избыток глюкозы в крови действует на мозг, как токсин, нарушая умственные функции. Пациент теряет критику к своему состоянию - он в эйфории и полной уверенности: все будет хорошо, плохое может случиться только с другими, его оно никогда не коснется.

Я правда не знаю, как правильно объясняться с такими пациентами. Людей среднего возраста можно заставить написать отказ от лечения под диктовку: о последствиях в виде слепоты и летального исхода предупрежден - это многих отрезвляет.

С пожилыми в ход идут все методы: уговоры, неумолимая статистика, пугающие рассказы об ослепших пациентах. Увы, убедить получается не всегда. Но врач может отойти в сторону и поберечь свои нервы и красноречие для других, более вменяемых пациентов. А дети тех, кто упорно отказывается от лечения, такой моральной возможности не имеют. И мне их искренне жаль.

А САМОЕ ГЛАВНОЕ ТАК И НЕ ВЫЛЕЧИЛИ!

- Я уже года полтора мучаюсь, - скромная 70 летняя женщина аккуратно кладет на край стола стопочку медицинских заключений. - Постоянно пелена кая-то перед глазами, все время протереть их хочется. И выделения, каждое утро. Липкие, иногда жгучие.

Я уже пробовала - она перечисляет почти весь современный арсенал антибиотиков и противовоспалительных капель. Легче не было. От одного препарата даже аллергия пошла страшная, и глаза и веки красными были неделю.

Ходила, конечно, к офтальмологу. Даже вот в самый главный центр. Сначала сказали, что это отек сетчатки от диабета. Делали каждый месяц уколы в глаз 3 раза, сказали - больше не надо, отек прошел. Только вот выделения так и не прошли.

Потом сказали, что это от катаракты, один глаз прооперировали - ничего не изменилось. Пошла туда вчера опять с теми же жалобами - врач разговор незаметно перевела опять на катаракту, со вторым глазом на январь записали. Но какой смысл, если меня лечили-лечили, а самое главное так и не вылечили?

Собственно, диагноз я предположила диагноз уже по жалобам. Задала пару уточняющих вопросов: усиливаются ли симптомы от горячей воды и облегчают ли состояние гормональные капли?

Осмотр за микроскопом мою догадку подтвердил: нарушение работы мейбомиевых железок век. В норме они постоянно вырабатывают смазку, которая удерживает слезу на поверхности глаза и облегчает скольжение век. С возрастом, при различных болезнях, в результате приема некоторых лекарств (и еще полдюжины причин) работа желез нарушается, секрет в них густеет и застаивается.

Без удерживающей масляной пленки слеза быстро испаряется, глаз некомфортно себя чувствует, начинает чесаться и краснеть. Застоявшийся секрет со временем все же выделяется на поверхность глаза, но из-за изменения состава не приносит облегчения, а вызывает ощущение "липкой" жгучей слезы.

"Поломанные" железы уже не исправить, но можно заметно облегчить состояние с помощью регулярной гигиены век, теплых компрессов и массажа. И помочь глазкам увлажняющими каплями с масляным компонентом - раз со своей смазкой проблемы.

Все это я подробно на картинке объясняю пациентке.
- Почему же мне никто раньше об этом не говорил?
- Доктора видели более серьезные проблемы и боролись с ними.
- Но ведь меня-то ни отек сетчатки, ни катаракта не беспокоили! Я бы из-за них даже в больницу не пошла! Если бы мне хоть кто-то вот так объяснил, я бы просто успокоилась и не мучала целый год глаза каплями до аллергии!

Ну что сказать? Врачам и правда порой нужно быть внимательнее к жалобам пациентов: незначительные, на наш взгляд, возрастные изменения пациенту могут казаться пугающей серьезной проблемой. Давайте слушать и слышать друг друга!

А если вам или вашим родителям нужна обстоятельная консультация - приходите в Клинику Фомина: здесь у меня есть целых 45 минут на прием, а 10% скидка станет приятным бонусом для пенсионеров