ВОТ ЧТО МНЕ С НИМИ ДЕЛАТЬ?

С людьми, которые с ноги влетают в личные сообщения группы и начинают вываливать на меня выписки и свою историю болезни. Или засыпают расспросами по препаратам/диагнозам. Особенно по вечерам и выходным.

- Если уж вышли в общее инфополе - любой может написать что хочет и когда захочет, - заявила мне одна пациентка.

А вот и нет! Потому что:

1. Я работаю врачом в клинике - вот там и должна давать исчерпывающие ответы на ваши вопросы, вы за это заплатили (из личного кармана или по ОМС/ДМС - не важно). А блог - это хобби, мое добровольное желание уберечь вас от шарлатанов и мошенников от медицины. Рассказать достоверную информацию ШИРОКОЙ аудитории ( а не вам лично). И я здесь никому ничего не должна.

2. Я не имею права консультировать в директ, ставить диагнозы и назначать лечение, обследование, корректировать чужие назначения. Потому что это расценивается как НЕЗАКОННАЯ медицинская деятельность, за которую предусмотрено УГОЛОВНОЕ наказание. Оно мне надо?

3. Воспитанные люди соблюдают этикет: не писать поздно вечером и по выходным. Не возмущаться на рекомендацию приехать на очный прием - мои последние несколько постов как раз о ом, как легко ошибиться в диагнозе оценив ситуацию "со слов пациента".

Отдельная боль - любители голосовых сообщений (не слушаю, даже не пытайтесь так связаться) и те, кто свою мысль даже сформулировать не могут

"Меня очень беспокоит аллергия на нарощенные ресницы. Каждый раз глаза краснеют на следующий день", - пишет девушка. Ни вопросительного знака, ни запроса. Что я должна делать с этой информацией? Сказать "Узбагойтесь?" Могу, конечно, рассказать, как избегать подобных последствий. Но в рамках платной онлайн-консультации. От которой девушка обиженно отказалась.

Я не закрываю директ, потому что иногда - 2-3 раза в год - требуется именно моя срочная помощь.

Я понимаю, что иногда очень хочется получить достоверную информацию про болезнь или препарат от врача, которому доверяешь. Тут 2 варианта:
- поискать по ключевым словам на этой странице - за 5 лет я много о чем уже написала;

- оставить вопрос под специальными постами. Только не пишите "про глаукому" или "про дистрофию сетчатки" - получите ссылку на главу учебника. Что беспокоит больше всего: как не пропустить, чем предупредить, где найти лечение? Вот об этом и спрашивайте.

Раньше такие посты для ваших вопросов выкладывала регулярно. Но популярностью они не пользовались: то ли все все знают, то ли писать стесняются. Попробую возродить традицию: каждое последнее воскресенье месяца буду собирать ваши вопросы и постепенно на них отвечать.

Вот прямо здесь в комментариях и пишите.

НАЧАЛЬНАЯ КАТАРАКТА: ОПЕРИРОВАТЬ ИЛИ ЖДАТЬ?

Как мало нужно пациенту с катарактой для счастья! Просто прооперировать ее. Или наоборот: узнать, что до операции еще очень далеко. И все это в рамках одной семьи.

- Я за 60 лет ни разу так хорошо не видел! Низкий вам поклон, что порекомендовали не тянуть с операцией! До сих пор привыкнуть не могу, что мир такой яркий! - делится мужчина своими ощущениями.

Действительно, с хорошим зрением он себя и не помнит - с 7 лет начала развиваться близорукость, которая быстро выросла до высокой степени. И до последнего времени он постоянно носил очки в -6.5 диоптрий. А год назад для хорошего зрения потребовалось уже 9 диоптрий.

Но это не прогрессирование истинной близорукости, а "шалости" начальной катаракты - хрусталик не столько мутнеет, сколько утолщается, становится более сильной линзой. Процесс этот непредсказуем: "минус" может остановиться. Но может и усиливаться каждый месяц (была пациентка, у которой зрение за год упало до -10).

Поэтому год назад я предложила прооперировать начальную катаракту, а заодно вместе с мутным хрусталиком избавиться от высокого минуса. Как все мужчины, он ужасно боялся операции, но все же "решил послушать любимого доктора" и обратился к хирургу.

И вот уже третий месяц после операции наслаждается прекрасным зрением (каждый глаз без очков видит вдаль 120%). Правда, пришлось немного привыкать: ведь минусовые очки уменьшают изображение. Без них мир оказался крупнее и ярче.

- Каждый листочек на дереве видно? - задаю я любимый вопрос офтальмологов.
- Да! И грязь тоже. Раньше не замечал, сколько вокруг мусора. - Это тоже любимый ответ "прозревших" пациентов.

Вслед за мужчиной на прием зашла его супруга. Она тоже постоянно носит очки, но уже плюсовые. Для дали нужны +2,5 диоптрии, для компьютера - посильнее, для работы вблизи - все 5 диоптрий.

Диагноз "катаракта" впервые поставили лет 8 назад, с тех пор не обращалась. Казалось бы, пример мужа должен вдохновить на операцию, но нет: женщина панически боится хирургии. И я поддержала ее решение подождать. Ведь катаракта за несколько лет так и осталась на начальной стадии, а "плюс" после 60 лет не прогрессирует так сильно.

При 90% зрении можно не спешить с операцией. В таком случае это не обязательное вмешательство, а вариант улучшения качества жизни. Поэтому мы просто подобрали оптимальные очки для разных расстояний и препараты от "сухого глаза".

Ушла она от меня не менее счастливая, чем супруг. На то и существует в медицине индивидуальный подход: лучшее решение для каждого будет своим. Приходите на прием, будем разбираться с болезнью вместе!

ДО ЧЕГО Я ВЧЕРА РАЗОЗЛИЛАСЬ НА РАБОТЕ - НЕ ПЕРЕДАТЬ!

Даже писать об этом не стала в надежде, что эмоции за ночь улягутся. Но сегодня проблема повторилась, хоть и в меньшем объеме.

Начнем с того, что у меня сейчас полная запись по 14 мая. А я, в отличие от многих врачей, не люблю, когда она забита больше, чем на три дня. В офтальмологии все симптомы начинаются/прекращаются очень быстро. И пациенты по итогу приходят со словами:
- Когда записывался - было покраснение, а сейчас все прошло...
или, гораздо хуже:
- Пока дождался приема, зрение совсем пропало...

Но обиднее всего, когда они просто не приходят. И не считают нужным потратить пару минут своего драгоценного времени на отмену записи. Зато от души тратят мое - вчера я ровно половину смены просидела впустую. Сегодня не пришли двое.

Уверена: среди записанных на будущую неделю немало тех, кто хотел бы попасть к врачу побыстрее. Разве они виноваты, что НеХодяи отнимают у них такую возможность? Понимаю, что подобные посты звучат, как очередное нытье. Но если однажды записаться ко мне на прием получится только по предоплате - вы должны понимать почему.

Ухудшение зрения вдаль, выраженная утомляемость глаз к вечеру - девушка пришла на прием с обычными жалобами, таких пациентов у поликлинического врача - полприема.

И даже в истории "в очках -0,5 Д, выписанных год назад, как будто и не лучше" нет ничего удивительного: возможно, близорукость спрогрессировала за год или астигматизм в первых очках не учли. А вот дальше началось странное:

При проверки зрения провожу "растуманивание" - приставляю поочередно плюсовые стекла разной силы. Как правило, вначале едва видно вторую строчку, потом все лучше и лучше.

Однако пациентка даже с +2,5 бойко читает полтаблицы. Но вот после 7 строчки - как отрезало! Ни увеличение минусовой линзы, ни танцы с цилиндрами зрения не улучшают.

Причины может быть две: 1) проблемы с сетчаткой или хрусталиком - маловероятно в 22 года, да и последующий осмотр патологии не выявил.

2) под "маленьким минусом" прячутся большие проблемы с рефракцией. Выявить их можно после применения специальных капель, выключающих работу внутриглазных мышц.

Это не "капельки на ночь для расслабления" - они только расширяют зрачок - а более долгоиграющий и сильный препарат.

С пациенткой обсудили, что зрение будет туманить до утра, а то и больше. И придется подождать 30 минут, пока подействует препарат, зайти еще раз уже после следующего пациента.

Повторный осмотр мои догадки подтвердил: вместо минусовых диоптрий аппарат показывал уже +2Д. Так бывает: небольшая врожденная дальнозоркость хорошо компенсируется постоянным напряжением внутриглазных мышц и человек уверенно читает вдаль "единичку".

Однако это мышечное напряжение вызывает астенопию - выраженную утомляемость, глазные и головные боли, невозможность долго работать вблизи. А попытки "разглядеть изо всех сил" уводят зрение в ложный минус.

- Мне ведь пришлось перейти на аудиокниги, я больше не могу долго читать, - призналась девушка в конце осмотра. При этом текст она сносно видела, только быстро уставала от работы вблизи, потому и жаловалась лишь на плохое зрение вдаль.

Что делать? В идеале - корректировать зрение на всех расстояниях. Но человек, который и так видит "единицу" вдаль вряд ли станет носить очки постоянно. А вот вблизи они помогут девушке избавиться от утомляемости и вернуться к любимым книгам.

Какие еще "тайны" открываю на приеме с помощью капель, расскажу в следующей истории, не переключайтесь!

На самом деле я очень люблю разбираться в случаях на стыке офтальмологии с другими специальностями. И порой я первая выявляла у пациента "неглазные" заболевания - от диабета и ревматоидного артрита до лейкоза и опухоли мозга.

Если с вашими глазами "что-то не то" - по ходите на приём в Клинику Фомина Уфа, будем разбираться с болезнью вместе.

Когда-то я прописывала его сама - так научили старшие коллеги, а интернета не было.

Потом накопился многолетний опыт: что с каплями, что без них катаракта развивается одинаково. И я стала с возмущением отменять его в чужих назначениях.

Потом стала мудрее. Если рассказать древней бабуле, что тауфон - бесполезное развлечение и она много лет тратила деньги впустую, то пациентка очень расстроится. И выберет верить не мне, а рекламе.

Поэтому если закапывание "волшебной водицы" - это ежедневный ритуал, на котором держится психика пожилого человека, я не стану отменять эти капли. Но шепну по секрету: можно капать не каждый месяц - экономия пенсии получится. И есть ещё более волшебные "заморские" увлажняющие капли - попробуйте их взамен привычного "тайфуна" в следующий раз, потом расскажете - какие лучше.

А вам врачи назначают "витаминные капли"? Есть эффект?

ЛЕЧИЛИ СЕТЧАТКУ, А ПОТЕРЯЛИ ДРУГОЙ ОРГАН

Так резко я своих рекомендаций еще никогда не меняла.

Пациентка в свои 80 с большим хвостиком была в абсолютно здравом уме и хорошей памяти. Но на прием пришла с двойной поддержкой: соседка для физической помощи и внучка из другого города на громкой связи. Хотела получить второе мнение: продолжать ли уколы в глаз, если нет эффекта.

"Мне даже ОКТ последнее не распечатали, видно, совсем никакого улучшения нет", - сетует она. На остальных снимках - грубые изменения сетчатки и отек под ней.

Поначалу ответ очевиден: продолжать! Для получения эффекта принято вводить 3 "загрузочные" дозы с интервалом в месяц, дальше интервал увеличивается в зависимости от состояния сетчатки. Две из них пациентка уже получила, причем за свои деньги (а это десятки тысяч). На третью, наконец, получила квоту по ОМС, так зачем от нее отказываться?

На этом встречу можно было закончить: запрос выполнен, а консультация "только спросить" стоит дешевле приема. Но многолетняя практика научила не доверять на 100% даже самым современным аппаратным методам. И мое "второе мнение" всегда строится на собственноручном осмотре. Договариваемся с внучкой о повторной связи после обследования, обсуждаем с пациенткой особенности осмотра с широким зрачком - и приступаем.

Со зрением на одном глазу совсем плохо - едва считает пальцы у лица. По выпискам оно было лучше, но совсем чуть-чуть. Левый уверенно видит 7 строк, что и приводит бабулю к мысли не мучиться из-за правого - "на мой век хватит".

При осмотре за микроскопом все спокойно, среды прозрачны - искусственные хрусталики установлены больше 10 лет назад. Только радужка в правом как-то непривычно подрагивает. Оставляю это наблюдение в уголке сознания. А пока ждем расширения зрачка, пытаюсь выяснить у пациентки, почему вдруг пропала мотивация долечиваться.

- Там же каждый раз гору обследований проходить нужно - и анализы, и ЭКГ, и терапевт. А я за городом живу, одна, у нас в поселке ни фельдшера, ни лаборатории. Приходится в Уфу на такси ездить или автобус ждать. Тяжело мне.

Один раз даже упала без сознания. Потому и в терапию попала, пропустила свою очередь на укол. Вот и думаю - надо ли так мучиться, раз зрение все равно пропало.

- Почему упали? Поскользнулись, споткнулись или голова закружилась?
- Да нет, стояла - и вдруг понимаю, что лежу на снегу. Хорошо люди на остановке были, помогли подняться, скорую вызвали.

Тут у меня в голове щелкает. То же мне, опытный офтальмолог - чуть не пропустила "студенческий" симптом.

Продолжение допишу завтра, не переключайтесь!

ЛЕЧИЛИ СЕТЧАТКУ, А ПОТЕРЯЛИ ХРУСТАЛИК

"Тоже мне, опытный офтальмолог, в сложных случаях разбираешься, а "студенческий" симптом чуть не пропустила", - ругаю себя. Радужка дрожит, когда у нее нет опоры - хрусталика. Встряски при резком падении вполне достаточно, чтобы слабые от возраста связки порвались и внутриглазная линза сместилась.

Зрачки у пациентки очень узкие, сразу разглядеть не удалось. А после расширения стало понятно: ИОЛ* действительно нет на месте.

Пока искусственные внутриглазные линзы не вошли в широкую практику, катаракту "лечили" просто удалением собственного мутного хрусталика. И для компенсации его диоптрий пациенты потом носили очки примерно +10Д. Такие я и надеваю нашей пациентке - и мир для нее становится четче.

Как же можно было не заметить потери бойца ухудшения зрения на 10 диоптрий? Центральная, самая эффективная часть сетчатки разрушена болезнью, пациентке просто нечем смотреть, потому она и не почувствовала разницы. Правда, после моих объяснений сказала:

-Я ведь раньше и правда боковым зрением вблизи этим глазом видела, а после падения перестала. Но думала, что из-за головы.

И хотя потеря хрусталика не влияет на зрение, оставлять его внутри глаза нельзя - может развиться воспаление и вторичная глаукома.

Объясняю по телефону внучке, что бабушке нужны УЗИ глаза и консультация хирурга. Доставать "уплывшую" ИОЛ гораздо сложнее, чем ставить ее в нетронутый глаз.

- А уколы-то в глаз нам продолжать? - беспокоится она.
- Они для вас теперь точно не в приоритете...

На врачебных конференциях все чаще говорят про "бремя болезни" - цену, которую пациент и его близкие платят за лечение и реабилитацию. И это не только стоимость препаратов и операций, но и трудности "добывания" медицинской помощи, психологические проблемы на пути к выздоровлению.

"Вылечить любой ценой" - порой плохая идея. Особенно когда результат лечения ожидаемо низкий, а возраст больного - преклонный. Может иногда лучше отстать от пациента, просто обеспечив ему хорошее качество жизни и достойный уход? Для меня это вопрос сложный и до конца не решенный. А вы как считаете?

*ИОЛ - интраокулярная линза, общепринятое в офтальмологии обозначение искусственного хрусталика

Да, у тяжёлых и сложных пациентов есть мой телефон. И я всегда стараюсь найти для них возможность попасть в @fominclinic_ufa пораньше, сверх записи.
Взамен прошу только одного: регулярно отчитываться в чате о результатах лечения.

Как думаете, сколько из них выполняют просьбу? Единицы! Мотивирует ли это снова идти навстречу? Разумеется нет.

Для тех, кто не ценит усилия и время врача, прием впредь будет на общих основаниях: с недельным ожиданием и без личной связи.

А что из этого делаете вы? Рассказать, почему нельзя ?

Что делать с глазами в воскресенье?
Конечно же показывать их офтальмологу, который специально встал с утра пораньше, приехал на работу и с нетерпением ждёт пациентов, которым в будни некогда добраться до врача.

Сегодня все молодцы, дошли на прием вовремя, даже из других городов в @fominclinic_ufa приехали. Вот такую работу по выходным я люблю! Спасибо!

В ЧЕМ КОСЯЧАТ ВРАЧИ

при эндокринной офтальмопатии?

Офтальмологи не видят специфичных признаков и месяцами безуспешно лечат "конъюнктивит" и "аллергию"

Эндокринологи не знают, что офтальмопатия бывает и при нормальных гормонах щитовидной железы, потому не назначают должного обследования.

Вместе они футболят пациента друг другу, считая, что лечить офтальмопатию должен кто-то другой.

Не направляют к специалистам, которые выстраивают грамотную траекторию лечения.

Вчерашняя пациентка собрала комбо из этих врачебных ошибок. Но не отчаялась, а взяла ситуацию в свои руки. (Спасение утопающих - ну, вы поняли). Нагуглила себе диагноз - обычно я против, но тут сработало. Сама записалась на КТ, которая подтвердила диагноз. Сама нашла меня в интернете и приехала из соседнего региона.

Диагноз мы с ней разобрали по косточкам. План лечения наметили. Надеюсь, коллеги на месте к моим рекомендациям прислушаются. Иначе придется пациентке ездить на лечение к нам - она, кстати, и на это готова, лишь бы вернуть поскорее прежний облик.

Потому что в Клинике Фомина мы с эндокринологами, узистами и даже хирургами по щитовидной железе работаем в тесном сотрудничестве и вместе приводим пациентов к выздоровлению. Приходите и вы к нам - будем справляться с болезнью вместе!

Понимаю негодование девушки, которой не помогли обычные методы лечения - эндокринная офтальмопатия сильно бьёт по здоровью и психике. Но зачем врачу скрывать информацию о лечении?

Чтобы бесконечно возиться с человеком, который никак не выздоравливает? Переживать за него, не спать ночами в поисках выхода? Гораздо проще вылечить и заняться другими пациентами.

Проблема в том, что мы не можем назначать все, что вычитали в зарубежных гадлайнах: если в инструкции к препарату не указано конкретное заболевание - назначать это лекарство НЕЗАКОННО. А судебные иски к медикам и так множатся с каждым годом, никому не нужны лишние проблемы и нервотрепка.

Ну и справедливости ради: микофенолат - не волшебная таблетка. И EUGOGO, которая ввела его в рекомендации при ЭОП, спустя год в совместном заявлении с Американской ассоциацией щитовидной железы указала : "ограниченные данные и противоречивые результаты на сегодняшний день были сочтены недостаточно убедительными".