ال hypothetical deductive method هو ببساطة من اسمه بيعتمد على وضع فرضيات واختبارها يعني أنت بتحط differentials بناء على ال history وال exam findings وتقعد تختبر الفرضيات ده وتقوي حاجات وتستبعد حاجات. وده الطريقة الأقل عرضة للخطأ وده اللي بيستخدمها كل ال clinicians من أول الnovice لحد ال expert لما يخيب معاه ال pattern recognition أو يستخدم الإثنين في وقت واحد لما ال pattern recognition برضه يطلعه في differentials لإن في أمراض بتبقى متقاربة جدا في ال presentation بتاعها.
في مودلز تانية من ال clinical reasoning لكن دول أشهر اثنين .

خلاصة الكلام الكتاب ده ABC of clinical reasoning كتاب صغير ٦٦ صفحة بس في الجول هيعلمك كيف تبقى دماغك وتفكيرك دماغ clinician محترم بعيدا عن الهبد كيف تاخد evidence based history وأهمية الhistory اللي مذكور في الكتاب ده إن رغم تطور الفحوصات والكمية ال investigation اللي متوفرة حاليا إلا إن ما زال ٨٠٪ من الحالات بيتم تشخيصها من التاريخ المرضي بس.
في شباتر مهمة جدا من أهمهم شابتر how to interpret tests الشابتر ده مهم جدا جدا لإن أغلب الدكاترة للأسف متعرفش كيف تتعامل مع التحاليل بمنهجية سليمة( على درجات متفاوتة) هيعلمك كيف تفسر investigation هل ال investigation بيأثر على التشخيص اللي أنت عامله مسبقا من قبل ما تعمل التحليل ده وعلى أي مدي بيأثر يعني هل بيخليك تفكر في تشخيص تاني وتنسى الأول ولا مجرد بيقلل احتمالية الأول بس والكلام ده كله بناء على test accuracy اللي مفروض تبقى عارفها وال حاجه اسمها ال pretest probability يعني احتمالية إن الشخص يكون عنده المرض ده من قبل ما تعمل ال test وال post test probability يعني احتمالية يكون عنده المرض من بعد ما عملت ال test في حالة كان نيجاتيف ولا بوزيتف وشوية مصطلحات تاني مهمة هتتعلمهم وتعرفهم في الشابتر ده .

ملحوظة : الكتاب محتاج يتقرأ اكتر من مرة علشان يتهضم وتطلع بإستفادة كعادة أي كتاب عامة وهو كده كده صغير.
#أرجو_الدعاء_لوالدي_بالرحمة
#important_for_clinical_practice

تروح للمستشفى شهر كامل تور ع المرضى متلگه كيسات قويه ، تروح للكافتريا تاكل فلافل تلگه كدامك
كيس neurofibromatosis 😂
typical case
بس ما قبل بلتصوير

Important note about celiac disease complications

•suspect T cell lymphoma if symptom not resolved even with restriction of gluten diet.

•Hyposplensim( splenic atrophy) seen in 50% of cases even with restriction of gluten diet, so frequent immunisation is a must

Notes and notes, MRCP

تره ما تلگون هيج دعافيس بمكان ثاني🌝

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022 - Pediatric Diabetes Journal - Collected 2022 #ISPAD_Guidelines

مش هتلاقي مصدر تتعلم منه dka in pediatrics
أعظم من ispad guidelines
منظمة ال ispad أكبر وأعظم منظمة مختصة في type one diabetes
ده dka في الأطفال من أحدث جايدلاينز نزلت ليهم 2022
ولو ناس عاوزة فيديوهات شرح
في فيديوهات د. عمرو عمر amr omar على قناة eup
عل اليوتيوب

Algorithm for DKA management in adults according to ADA guidelines

Algorithm source: dynamed

#endocrinology_diabetes
#أرجو_الدعاء_لوالدي_بالرحمة

افضل مكان نقره بي الdm؟؟

بلمناسبة ماكو افضل وماكو احسن
أي كتاب بلدنيا ما يكدر يلملك كل الموضوع لازم اكو نقوصات لذلك غلط انت تعود نفسك على مصدر واحد بعذر انو تعتمد على ذاكرتك الصورية لا طبعا انت من راح تفهم بعد ما راح تلگه اي مشكله بأي مصدر واي بحث تقراه لان انت عندك بيسك ودتفتهم شديصير خليك flexible

Oxford nephrology 2 edition
هل هاي اخر طبعه والي عنده طبعه جديده يدزلي يرحمكم الله

ياريت هلكلام واضح

Recognizing the Basics of Medicine
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
افهم اساسيات الطب 👌👌👌

Liver function tests
°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°
وظايف الكبد !! ايه هيا ؟ وازاى تفهمها ؟ وايه دلالاتها وكيف تساعدك فى الوصول لتشخيص مرض الكبد ؟

Liver function tests include the following ⤵️

A] Liver Enzymes (SERUM
AMINOTRANSFERASES ) ALT & AST
انزيمات الكبد

B] BILIRUBIN ( Total , indirect & direct) & Alkaline Phosphatase ALP & Gamma Glutamyl Transferase GGT)
الصفراء والتحاليل الملحقه بيها

C] ALBUMIN & Total protein & globulins
الالبيومين والجلوبين

D] Coagulation profile ( PT & INR)
تحليل السيوله المرتبط بوظيفة الكبد

••••••••••••••••••••••••••••••

♻️ Liver Enzymes (SERUM
AMINOTRANSFERASES )
(ALT & AST) انزيمات الكبد

Most labs in Egypt
Normal ALT & AST levels < 40

4O is the value of upper limit of normal ( ULN) اعلى رقم لانزيم الكبد طبيعيا

ملحوظه هناك اختلاف فى اعلى رقم من معمل لاخر ( ولكن اكثر رقم متداول هو 40 )

✅ These intracellular enzymes are released from injured hepatocytes and are the most useful marker of hepatic injury (inflammation or cell necrosis)

يعنى من الاخر انزيمات الكبد بتعبر عن اى مرض بيعمل التهاب او تلف فى خلايا الكبد نفسها بشكل مباشر او غير مباشر
⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️
Direct injury = hepatitis = hepatocytes inflammation

- acute : acute rise of liver enzymes due to acute disease that induces inflammation of the hepatocytes within the period of 3 months
التهاب حاد فى خلايا الكبد لاسباب متعدده مع ارتفاع الانزيمات لمدة اقل من ٣ شهور ( خلى بالك من المده كويس)

امثله ⤵️
- Acute viral hepatitis
------------------------------------
* Hepatotropic like ( HVA , HBV , HEV , rarely HCV)
* Non-hepatotropic ( EBV , CMV , HSV)

- Autoimmune hepatitis

- Metabolic ( like Wilson's disease)

- Pregnancy related
* Acute fatty liver of pregnancy AFLP
* HELLP & pre-eclampsia)

- Toxic ( drug induced liver injury DILI)
Example : Paracetamol toxicity & INH toxicitiy

- Vascular ( like Budd Chiari syndrome BCS)

- Systemic ( like shocked liver or ischemic hepatitis in shock states especially cardiogenic shock and SEPSIS

- Infiltrative diseases ( metastatic malignancy & systemic Amyloidosis )

- Indeterminate for search 🔎

فى الامراض دى هتلاقى فى ارتفاع واضح فى انزيمات الكبد وله درجات تختلف من سبب للتانى كالاتى 👇

Acute viral hepatitis & DILI and less often AFLP , auoimmune hepatitis & Wilson & shocked liver

هيكون فيها shooting liver enzymes غالبا اكتر
10 - 15 fold
يعنى اكثر من ١٠ الى ١٥ ضعف من اعلى رقم فى ال baseline ALT اللى هو 40 يعنى اكتر من 400 - 600
وقد تكون الارقام اقل من ذلك ولكن غالبا لا تقل عن 5 fold ،، يعنى لا تقل عن 200 ،، ونادرا ما تكون قيمتها ما بين 40 - 200

ملاحظات هاااامه جدااااااا
==================


☸️ اى مرض من اللى بيعملوا acute hepatitis دول ممكن يؤدى الى ما يسمى بال (acute liver failure ALF ) او fulminant hepatitis لو تطورت الحاله او لم يتم علاجه او السيطره عليه بسرعه .. وعلامات الALF هنذكرها لاحقا

☸️ Any case of acute hepatitis ( hepatocelular injury ) often has associated jaundice and rise of ( ↑total biliuribin &↑ direct bilirubin &↑ indirect bilirubin )

وده لان خلايا الكبد فى الالتهاب الحاد بتقل قدرتها على
⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️

- uptake of unconjugated bilirubin ( indirect) --> ↓ uptake
- conjugation of indirect bilirubin & excretion of direct bilirubin ) ---> ↓ conjugation & ↓ excretion )

✅ وبالتالى بتؤدى الى حدوث ما يسمى بال ⤵️⤵️
Hepatocellular Jaundice
وبيكون كل انواع ال bilirubin مرتفعه فيه بشرط ان يرتفع ال direct bilirubin بمقدار اكثر من ١٥ ٪ الى ٣٠ ٪ ( طبقا لاختلاف مصادر المعلومه دى) او اكثر من القيمة الاجماليه لل total bilirubin والباقى بيكون indirect bilirubin ،، و ارتفاع الصفراء دى بيكون بالاضافه طبعا لارتفاع الانزيمات ،، وبيحدث شئ مماثل فى ال
Cirrhosis due to chronic hepatitis
بس مع ارقام ودرجات اقل و كمان ارتفاع بسيط فى الانزيمات او عدم ارتفاع فى انزيمات الكبد اصلا نتيجة لما يسمى بال 👇👇👇👇👇👇👇👇👇
exhausion of chronic damaged hepatocytes

- Subacute :persistent rise of liver enzymes more than 3 months upto 6 months ( often due to unresolved and/or untreated acute liver disease ( causes of acute hepatitis )

Subacute ده 🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰
هو غالبا acute hepatitis ممتد ولم يتم علاجه ولا السيطره عليه

- Chronic hepatitis :
التهاب مزمن فى خلايا الكبد لمدة تزيد عن ٦ شهور

chronic rise of liver enzymes with chonic necroinflammatory activity with chronic hepatocellular injury for a period ≥ 6
months due to the following diseases 🔰

- Viral hepatitis : like Chronic HCV ( predominant in Egypt ) & chronic HBV

- Metabolic
° steatohepatitis :
#Alcoholic steatohepatitis
#Non-Alcoholic steatohepatitis( NASH)
° Wilson's disease
° hemochromatosis
° alpha 1 anti-trypsin deficiency

- Autoimmune
° Autoimmune hepatitis

ملحوظه هااامه : اى مرض بيعمل chronic hepatitis لو لم يتم علاجه هيؤدى الى حدوث ما يسمى بال LIVER CIRRHOSIS تليف الكبد ،، وطبعا اشهر سبب فى مصر هو ال chronic HCV hepatitis واشهر سبب بيختلف من بلد لاخرى ( خلى بالك من النقطه دى ) ... وقد يؤدى ال liver cirrhosis الى ما يسمى ال ⤵️⤵️⤵️⤵️⤵️
decompensation & liver cell failure
وهنذكر علامتها لاحقا

⏳ مرض فيروس سى طبعا قل كتير عن الاول بعد الحمله القوميه لعلاج المصريين فى 2019 ولكن ما زال موجود .

ولكن ماذا عن كل انزيم ؟
=================

★ ALT ( SGPT)
Alanine aminotransferase (ALT, serum glutamic pyruvic transaminase [SGPT])
■ Found in cytosol of hepatocyte
■ Highest concentration in liver (more sensitive and specific than AST for liver inflammation and hepatocyte necrosis)

[[ ALT ]]
هو الانزيم المعبر بشكل حقيقى عن تلف خلايا الكبد بالمقارنه ب ال AST اللى موجود فى خلايا الكبد وخلايا اخرى من اعضاء اخرى بالجسم

★ AST ( SGOT)

Aspartate aminotransferase (AST, serum glutamic oxaloacetic transaminase [SGOT])
■ Found in cytosol and mitochondria
■ Found in liver as well as skeletal muscle, heart, kidney, brain, and pancreas

■ Aminotransferase elevations are often the first biochemical abnormalities
detected in patients with viral,autoimmune, or drug-induced hepatitis; the degree of elevation may correlate with the extent of hepatic injury but is generally not of prognostic significance

وفى حالات ال acute hepatitis ايا كان السبب بيكون ال ALT قيمته اعلى من ال AST لكن فى حالة ال Alcoholic hepatitis بيحدث العكس 🔰

■ In alcoholic steatohepatitis, the serum AST is usually no more than 2 to 10 times the upper limit of normal, and the ALT is normal or nearly normal, with an AST:ALT ratio >2
يا ترى ايه السبب ؟
Relatively low ALT levels may result from a deficiency of pyridoxal 5-phosphate, a necessary cofactor for hepatic synthesis of ALT.

ولكن فى مرض الالتهاب الكبدى الدهنى المزمن وده السبب الاشهر لدهون الكبد اكثر من الكحول بردو ال ALT بيكون اكتر من ALT 👇👇👇👇👇

In contrast, in nonalcoholic fatty liver disease, ALT is typically higher than AST until cirrhosis develops.

📎 هل بتعلى الانزيمات بارقام عاليه جدااا ؟

الاجابه فى الحالات الاتيه ⤵️⤵️⤵️
■ Aminotransferase levels may be higher than 3000 U/L in acute viral hepatitis
or drug-induced liver injury; in acute liver failure or ischemic hepatitis (shock liver), even higher values (>5000 U/L) may be found.

ملحوظه هامه :
فى الامراض اللى بتعمل chronic hepatitis بتعلى الانزيمات بدرجه بسيطه الى متوسطه غالبا ( 5 - 10 folds ) ويمكن اقل من 5 folds كمان ،، انما غالبا ما بتعلاش اكثر من 10 folds بالذات فى ال chronic viral hepatitis C .

■ Mild-to-moderate elevations of aminotransferase levels are typical of chronic viral hepatitis, autoimmune hepatitis, hemochromatosis, alpha-1 antitrypsin deficiency, Wilson disease, and
celiac disease

سؤال مهم ؛
هل ال hepatocellular Injury هو النوع الوحيد لل pathology اللى بيحدث فى الكبد ؟

الاجابه ؛

لا طبعا ،، هناك نوع اخر هام اسمه Cholestatic Injury وده pathology بيحدث فى ال biliary tract وده جزء منه كبير يقع خارج الكبد اسمه ال extrahepatic biliary tract زى ال Common bile duct وتفريعاتها ،، وجزء صغير داخل نسيج الكبد اسمه intrahepatic biliary tract ،، وبيحدث نوع من انواع الانسداد سواء كان خارجى او داخلى لاسباب متنوعه ومختلفه مما يعوق افراز ال conjugated bilirubin ومعاهم ال bile والمحتوى على ال bile salts فيؤدى الى احتباس وارتجاع ال
Conjugated bilirubin + bile salts in biliary tract then they are regurgitated into the blood
وده فى النهايه بيعمل cholestatic jaundice
ودى طبعا هيكون فيها ال total bilirubin عالى والنسبه الاكثر فيه لل direct bilirubin وهنشرحه اسبابه لاحقا مع ال bilirubin والتحاليل الملحقه بيه مثل ال [ALP; Alkaline Phosphatase] وال GGT

السؤال المهم هنا ؟
هل الانزيمات بتعلى مع ال cholestatic injury ؟

الاجابه :
ايوه طبعا وارد جدااا ارتفاع انزيمات الكبد فى حالات ال cholestasis لانه ده غالبا ما يؤثر على ال hepatocytes ضمنيا بالرغم من ان الباثولوجى الاصلى مش بادئ منها

📎 طبعا بيكون فى الحالات دى الاتى 👇👇👇👇
Total bilirubin ↑
direct ↑
ALP ↑
GGT ↑
📎 وعلو ال ALP وال GGT هنشرحه بعدين .

# لكن ما هى درجة ارتفاع الانزيمات فى حالة ال 🔰
Cholestatic diseases ?
👇👇👇👇👇

■ In obstructive jaundice,aminotransferase values are usually lower than 500 U/L;
rarely, values may reach 1000 U/L in acute choledocholithiasis followed by a rapid decline to normal.

📎 هل هناك طريقه دقيقه لمعرفة نوع ال liver injury ؟
- hepatocellular injury ?
Or
- cholestatic injury ?

حديثا ،، تم اعتماد معادلة ال R factor لمعرفة نوع ال liver injury سواء كان hepatocellular او cholestatic او mixed ،، وده وان كانت المعادله كانت معموله اصلا لل drug induced liver injury
ولكن اتضح انها مفيده جدااا فى الامراض الكبديه الاخرى .. وتم اعتمادها من
American Collegue of Gastroenterology ACG

ودى بتتحسب على طريق application زى ال MDcalc وغيره بادخال ارقام ال ALT و ال ALP دون الحاجه للاعتماد على ارقام ال bilirubin

وبتطلع الارقام كالاتى 👇

R - factor > 5 = pure hepatocellular injury

R - factor < 2 = pure cholestatic injury

R - factor 2 - 5 = mixed pattern

وممكن تحسبها مباشره بسهوله دون الحاجه لل application

Step 1
اقسم رقم ال ALT بتاع المريض على 40 ،، هيطلع رقم هنرمز له ب A ... A ده اى رقم هيطلع حاصل القسمه

Step 2
اقسم رقم ال ALP بتاع المريض على 120،، هيطلع رقم هنرمز له بالرمز B ... B ده اى رقم هيطلع حاصل القسمه

Step 3
اقسم A على B يعطيك ال R factor

Example 1

Patient has ALT : 800
ALP : 240

A = 800 ÷ 40 = 20
B = 240 ÷ 120 = 2
R - factor = 20 ÷ 2 = 10 > 5
So , it is hepatocellular often acute hepatitis
لاى سبب كان ،، وبعدين هتطلب ال workup بتاع ال acute hepatitis باسبابه وتوصل للسبب بسهوله وهنشرح ال workup ده بعدين

Example 2

Patient with ALT : 120
ALP : 480

A = 120 ÷ 40 = 3
B = 480 ÷ 120 = 4
R factor = 3 ÷ 4 = 0.75 < 2 = pure cholestasis لاى سبب كان
وبعدين هتطلب ال workup بتاعه وتوصل للسبب بسهوله وهنشرحه لاحقا باذن الله

للحديث بقية باذن الله ..... تابعونا