​​Не мог не спросить у Эдуарда Алексеевича- Главного внештатного специалиста анестезиолога- реаниматолога МЗ Калужской области о подходах к клиническому питанию у пациентов в критическом состоянии с коронавирусом. Болезнь сопряженная с микротромбозом ЖКТ- будет ли это поводом к использованию парентерального питания для обеспечения потребности в протеинах?

​​ЭКМО и свободный гемоглобин- в чем проблема?

Исследователи из Берлинской клиники Шарите проанализировали 154 пациента с клиническими признаками ОПП из 273 пациентов находившихся на ВВ-ЭКМО в связи с РДСВ. Они выявили высокую независимую ассоциацию ОПП с повышенным уровнем свободного гемоглобина (уже более 0,4 г/л) и уровнем гаптоглобина менее 2,4 г/л. Это в общем объяснимо гаптоглобин не успевает нейтрализовать свободное железо при гемоглобинурии , таким образом запускаеся каскад продукции нефротоксичных свободных перекисных радикалов. Нужно отметить что газообменные экстракорпоральные контуры как ЭКМО, так и ИК высоко-ассоциированы с механическим повреждением эритроцитов и высвобождением свободного гемоглобина. Не так давно и мы опубликовали свои данные по ассоциации гаптоглобина и свободного железа с тяжестью ОПП- мы даже описали точную топографию повреждения нефрона при вовлечении клубочков с потребностью в ЗПТ при свободном гемоглобине больше 1 г/л при гаптоглобине менее 1 г/л. И если в случае ИК- это кратковременная процедура, то продолжительность ЭКМО значительно больше. Вопрос лишь в том как разработать превентивную стратегию в данных условиях?

Ссылка: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-022-03894-5

​​Когда Вы услышите 7 пунктов KDIGO, то Вам покажется, что ничего нового тут нет. Исследование The PrevAKI randomized controlled trial (DOI: 10.1007/s00134-016-4670-3) доказало, что KDIGO Bundle уменьшает развитие острого повреждения
почек. Исследователи изначально знали, как не допустить ОПП... А значит они доказали эффективность самого подхода, что правильно разработанный протокол – приводит к лучшей реализации знаний.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/), русскоязычная версия от 2017 года (https://nephro.kz/images/download/kdigo/1.KDIGO_AKI_Russian.pdf)

​​Может ли УЗИ предсказать тяжесть эндотелиальной дисфункции?

Очень интересные данные опубликовали коллеги из Мексиканского национального института кардиологии о предиктивной роли оценки индекса резистивности междолевых артерий почек у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. У пациентов, с развившимся ОПП 68% RRI (renal resistive index) был больше 0,7,из которых 75% потребовали диализ. Также когорта пациентов с высоким RRI (>0,7) была ассоциирована с неблагоприятным исходом (HR 2.86, 95% CI: 1.19–6.82, p = 0.01). Нужно отметить, что RRI напрямую указывает на тяжелую эндотелиальную дисфункцию, и в качестве прямой причины ее авторы называют высокий уровень медиаторов системного воспалительного ответа. Но ведь в общем понятно, что подобная картина в той или иной степени развивается и в других органах, но данную взаимосвязь еще предстоит изучить.

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/517469

​​Риск выжить после сепсиса!

В только что опубликованном канадском исследовании сравнили 5-летние риски сердечно-сосудистой смерти после перенесенного сепсиса. Исследование проведено на большой популяции пациентов (254 241 пациент) из которой исключены были пациенты с исходными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выводы: в когорте пациентов 40-60 лет риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний был на 30% выше, чем у пациентов более старшего возраста (61-80 лет). Причем популяции выживших после эпизода сепсиса риски тромбоэмболических осложнений были значительно выше.
Собственно эти два факта и сопоставили авторы в дискуссии в контексте выявления причин высокой смертности в группе моложе 60 лет. Конечно сепсис сопровождается расстройством коагуляции, но мы привыкли рассматривать коагулопатию именно в момент критического состояния и после стабилизации пациента, считать что все восстановилось к норме- судя по всему это не так и возможно этим пациентам еще требуется антикоагуляционная терапия в постгоспитализациооном периоде. 1,7% пациентов получали диализную терапию и с учетом сложных расстройств коагуляции у этих пациентов, как никогда актуален вопрос: а где у нас лежит коробка с цитратом?

Ссылка: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-022-06634-z

​​Антибиотики-новые рекомендации!

Уважаемые коллеги!
25.03.2022 г. на совместном заседании Ассоциации анестезиологов-реаниматологов, Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и общественной организации «МР АБТ» утвержден обновленный вариант рекомендаций «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов (обновление 2022 г.)». Хотя данные рекомендации относятся к категории «методических», они будут весьма полезны в повседневной клинической практике, поскольку в них нашли отражение самые современные междисциплинарные консенсусные решения по проведению антимикробной терапии. Следует также обратить внимание на включение в схемы средств, отсутствующих в перечне жизненно важных лекарственных препаратов и, соответственно, в трех КСГ, включенных в «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи … на 2022 г.». Данное обстоятельство может служить важным аргументом для Врачебной комиссии, принимающей решение об использовании этих препаратов вне КСГ, а также для экспертов Территориальных фондов обязательного медицинского страхования, оценивающих обоснованность примененной тактики антимикробной терапии.

Ссылка: https://association-ar.ru/wp-content/uploads/2022/03/МР-АБТ.pdf

​​Несмотря на то, что наши ресурсы в основном посвящены проблемам пациентов в критическом состоянии в условиях клиник, тем не менее мы всегда должны уметь оказать правильно первую помощь и вне ее стен. Понятно, что в основном мы знаем как оказать первую помощь в экстренной ситуации, однако там есть много тонкостей, которые проговорить снова будет делом не лишним. Наши коллеги, Зарипова Зульфия Абдулловна и Акмалова Регина Валерьевна специально для Вас очень профессионально и максимально доступно рассказали как оказать грамотно и эффективно первую помощь в любой непонятной ситуации! Огромное им спасибо!

​​ Никакого ПЗПТ-только ЭМП!!!

Опубликованы результаты итальянского исследования CICERO: 22 пациента с СМОД- тяжелой ДН с потребностью в ИВЛ (ОРДС и ХОБЛ) и ОПП (в основном 2 стадия по AKIN) получили комбинированную терапию гемофильтрации на высокосорбционных мембранах+ ЕССО2R (удаление СО2). Авторы доказали эффективность и безопасность такой Экстракорпоральной Мультиорганной Поддержки (ЭМП)- НО самым главным выводом стало то, что с такой ЭМП пневмопротективная вентиляция с ДО 5 мл/кг теперь не осложняется значимой гиперкапнией и ацидозом!

Ссылка: https://www.karger.com/Article/Abstract/517280

​​Другая сторона иммобилизированного гепарина

Коллеги из Хатисбергской университетской клиники недавно описали свой опыт применения фильтра, удаляющего вирусные частицы напрямую уз кровотока Seraph-100 Microbind Affinity (Seraph-100) у 4 пациентов с COVID-19 с тяжелой дыхательной недостаточностью без признаков мультиорганного повреждения. Индекс оксигенации (отношение P/F) был <150, все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, включающую пероральные витамины С и D и цинк в дополнение к внутривенному введению дексаметазона и ремдесивира. Пациенты получали однократный 5-7-часовой сеанс гемоперфузии на обычном диализном аппарате с целью обработки не менее 100 л крови. Авторы описали улучшение клинической картины пациентов. Принцип элиминации картриджем вирусных частиц в общем в литературе описан- это взаимодействие иммобилизированного гепарина, или в современной концепции гепарин 2.0, с S-протеином на поверхности вируса. В России пока такого картриджа нет, но есть некоторые колонки, покрытые гепарином, возможно они тоже способны элиминировать вирус напрямую из крови, но это пока вопрос дискусионный.

Ссылка: https://www.karger.com/Article/FullText/517430

​​Ну сколько можно уже про сбалансированные растворы???

И правда про сбалансированные растворы чего уже только не сказано, но тут очередное большое (5037 пациентов) рандомизированное исследование было опубликовано в NEMJ. Сравнивали Plasma-Lyte 148 и физ. раствор. Вывод неутешительный: сбалансированные растворы не влияют на общую смертность и частоту развития ОПП у пациентов в ОРИТ. Казалось бы ОК! Расходимся!

Однако не все так просто: в группе, получившей сбалансированный раствор ниже хлориды в крови и выше рН, а что касается смертности, то в группе с APACHE II более 25 она была ниже в сравнении с группой физ. раствора. Собственно в дискуссии авторы и указывали на целесообразность применения сбалансированных кристаллоидов у пациентов в критическом состоянии и дальнейшие исследования фокусировать на данной группе пациентов.

Ссылка: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2114464?articleTools=true

​​Всероссийский Конгресс ААР!!!

Уважаемые коллеги!
Совсем скоро начнется конгресс Ассоциации Анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы медицины критических состояний». Очень интересная программа- много чего, начиная от первой помощи, аспектов сердечной недостаточности, иммунокомпрометированного состояния и до тарификации методов ЭГК: для ординаторов российских медицинских вузов- интерактивные ЭГК соревнования 11 мая, ну и 14 мая целый день посвящен ЭГК- мастерклассы и лекции. Мы постарались быть креативными и взглянуть на проблему с позиций максимально практических, поэтому будет очень интересно! Ждем вашего активного участия!!!

Регистрация: https://association-ar.ru/prodolzhaetsya-registraciya..

​​Не все комбинации полезны…

Довольно занятный анализ о методике CPFA (coupled plasma filtration and adsorption- плазмосорбция сочетанная с гемофильтрацией плазмосорбция в российской номенклатуре) недавно опубликовали итальянские коллеги. 3 проспективных исследования COMPACT-1 и 2, ROMPA были прекращены из-за повышенной летальности в группе с использованием методики в сравнении с контрольной. Авторы проанализировали причины данного феномена- развитие значимой гемодинамической нестабильности с потребностью в ЗПТ при дозе обработки плазмы более 0,18 л/кг/день, что примерно в среднем составляет обработку более 5,7 литров крови в сутки, что согласитесь с точки зрения объема не так уж много. Среди причины такой гемодинамической нестабильности возможна гиперактивация брадикинина при увеличенных площадях искусственных поверхностей в 2х параллельных экстракорпоральных контурах в комбинации с гидрофобным сорбентом!

Ссылка: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-022-06632-1

​​Опасно!TRALI!

Квинслендский университет (Брисбен, Австралия) решил оценить насколько клинически эффективны новые дефиниции самых грозных осложнений в трансфузиологии TACO 2018 года (Transfusion-associated circulatory overload)- перегрузка ОЦК связанная с трансфузией и TRALI 2019 года (Transfusion-related acute lung injury)- трансфузионно-ассоциированного поражения легких. Среди 99 изученных ретроспективно случаев, исследователи установили, что пересмотренное определение TACO, по-видимому, охватывает больше случаев, чем прежнее определение. Однако нет существенной разницы в количестве случаев TRALI в соответствии с предлагаемым новым определением по сравнению с определением, используемым в настоящее время. Если с TACO все более менее понятно- новая дефиниция увеличила настороженность к осложнению, то c TRALI изменение определения внесло меньше ясности. Напомним TRALI- редкое осложнение сопровождающейся резкой гипоксемией после эпизода переливания компонентов крови, скорее всего обусловленное как прямым поражением антителами из гемотрансфузионных препаратов легочной ткани, так и опосредованным поражением активированной системой комплемента. А основные изменения в дифиниции TRALI заключались в следующем:
Термин “возможный ТРАЛИ” был исключен.
TRALI был разделен на два типа: TRALI типа I (без фактора риска острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)) и TRALI типа II (с фактором риска ОРДС или с легкой формой ранее существовавшей ОРДС).
Примечательно, что наличие либо фактора риска ОРДС, либо легкой степени ОРДС не исключает диагноз TRALI, как это было в соответствии со старым определением.
3) Случаи с фактором риска ОРДС, которые соответствуют диагностическим критериям ОРДС и в которых ухудшение дыхания за 12 часов до переливания указывает на фактор риска как на причину, должны классифицироваться как ОРДС, а не как тип II.
4) Обновленное консенсусное определение ОРДС 2012 года (именуемое берлинским определением) было оценено на предмет его соответствия TRALI, и в новое определение TRALI были включены существенные обновления (включая руководство по диагностике гидростатического отека легких).
Однако смена определения трансфузионно-ассоциированным поражением легких не дала существенной разницы в исследовании, потому что врачи весьма насторожены к появлению дыхательной дисфункции у таких пациентов… но стоило ли менять дефиницию будет понятно только через какое-то время, нам нужно больше исследований!

Ссылка: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0006497121051831?token=D79B5BA7A1DC963066461B6E7E62369DDFC87A4D71685F0FCBA4849EF9D765633A0D27C29C7F727691E713E3A922EFC4&originRegion=eu-west-1&originCreation=20220414142801

​​Сертификационный цикл ЭГК!!!

Уважаемые коллеги, свершилось!
Мы запустили 36 часовой сертификационный цикл по методам ЭГК, включающий широкую практическую часть!
Тематики:
1. Правовые основы ЭГК
2. Физические основы ЭГК
3. Методы ЭГК
4. Современная концепция ОПП
5. Системное воспаление и ЭГК
6. Протоколы инициирования и прекращения ЭГК
7. Антикоагуляционная терапия
8. Внепочечные показания к ЭГК
9. Клиническое питание при ЭГК
10. Аферез в терапии критических состояний
11. ЭГК поддержка печени
12. Катетеры для ЭГК
Курс основан только на современных данных и подходах! Вы станете настоящим специалистом в области ЭГК с точки зрения профстандарта анестезиолога-реаниматолога!!!
Учебная часть кафедры анестезиологии и реаниматологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова- (812)338-60-77

​​Так ставить катетер сюда или туда?

Все из нас задавались вопросом: если в пациенте стоит катетер для диализа, можно ли в туже вену имплантировать обычный центральный катетер для инфузии?
В группе с диализным катетером и центральным венозным инфузионным катетером было 97 пациентов, а в группе только с диализным катетером - 63 пациента. Не было обнаружено существенных различий в частоте тромбоза (1,0 % против 0,0%, р > 0,999), инфекции катетеров (2,1% против 0,0%, р = 0,519) или сбоев в работе (2,1% против 0,0%, р = 0,516). В группах не было разницы в частоте пневмотораксов.
Выводы на самом деле радуют, но есть еще один вопрос! А есть ли разница в распределении препаратов, введенных в одну и ту же или разные вены при проведении ЭГК процедур?

Ссылка: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1129729820938209?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

​​Кровное родство при сепсисе- это еще что?!

Свежие данные от китайских коллег: при исследовании 282 пациентов, половина из которых соответствовала критериям Sepsis-3, тесты геномов микробиоты кишечника, а также культур из крови и легких показали интересные результаты!
1. В микробиоте кишечника больных сепсисом, как правило, начинают преобладать полирезистентные Грам (-) клебсиеллы или энтерококки при лечении антибиотиками широкого спектра действия.
2. Идентичность генома из разных локусов показала, что кишечные Грам (-) клебсиеллы и энтерококки МОГУТ переноситься из кишечника в кровоток или легочную систему, что приводит к системной инфекции и увеличивает риск смертности у пациентов с сепсисом!

Ссылка: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-022-03943-z

Уважаемые коллеги!

У нас организовался сертификационный цикл 18 часов по всем методам ЭГК с 20 по 22 июня. Можно записаться на бюджет через сайт НМО, название: «Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии».

И теория и практика - все будет интенсивно и очень бодро! Готовьтесь!

Ассоциация анестезиологов - реаниматологов - сообщество специалистов, которые:

- делятся друг с другом знаниями и практическими навыками;

- используют только современные подходы к лечению пациентов в критическом состоянии и в операционной;

- поддерживают развитие научных исследований.

Каждый год мы встречаемся на майском конгрессе: интерактивные соревнования для команд ординаторов из всех регионов, мастер-классы и, конечно, богатая научная программа!

#ААР ✅Мы вместе!
#МайААР ✅My@AR!!!!

Ссылка: https://www.youtube.com/watch?v=5Fc6flJ5PMw